呕血
医家：
关幼波症状：
口渴气短吐脓血憔瘦乏力- 关幼波
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- 2.急则虽治标，固本更重要。标本是用以分辨疾病的主次、先后和轻重缓急的基本准则。一般说，“标”是疾病的表象（病象），“本”是疾病的实质（病理），所以在治疗时，必须识别疾病的现象与实质。对于血证来说，出血是病象（标），而瘀血阻络，血行不通，溢经决络渗流而出为其病理实质（本）。然而标本的概念又是相对的、辩证的，在临床应用时，随着具体情况而有所变动，从邪正关系来说，正气为本，邪气为标，从症状本身来分，原发症状为本，续发症状为标；从疾病的发生来分，原发病为本，继发病为标，根据“治病必求其本”的原则应当治本，但是由于疾病是一个复杂的病理生理过程。矛盾有主要矛盾和非主要矛盾。邪正交争，消长变化，矛盾也在发生变化，有时非主要矛盾也可以上升为主要矛盾。所以，对于先后缓急也应当区别对待，采取“急则治其标，缓则治其本”的法则，送是一般遵循的规律。对于血证的治疗，关老医生体会，出血为标，各种因素所引起的瘀血阻络为本，所以为了达到纠正病机，有效地止血的目的，单纯止血（治其标象）虽然可行，如若为了根本有效的止血，就不能局限于单纯使用止血药物，而是应当详细地审视其诱发出血的原因和病理实质而治其本。血证不论病程长短，其势多急，耗伤元气较重，所以唐容川在《血证论》中一再强调止血的重要，且以止血为第一要务，养血继之，并总结出四个治疗大法，他认为寒凉药物泻火即止血，又指出：“食入于胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤是谓血”，故治血必治脾为主，从这些具有实践意义的概述来看，其所以强调止血为第一要务的目的，也不是着眼于单纯使用止血药，而是针对治疗引起血证诱因的整体观念，缪仲淳的治血三大心得中提出的第一条就是“宜行血不宜止血”，表面上与唐容川氏的看法似有矛盾，实际上是针对出血机制的某个侧面的具体措施，其目的都是一致的。关老医生根据自己的体会认识到：治疗血证，特别是对于急性出血的病例，治标虽为急，但是对于患者整体情况的维护更为重要，除了要针对引起出血的诱因和病理实质外，更重要的是固本扶正，否则血虽止而人已亡，止血何益？况且扶正固本，也是求其本，使之达到有效止血的基础。所以，概括为急则虽治标，固本更重要。
- 诸凡以出血为主症的病证，由于血不循经，渗流外溢，最易耗伤元气，以致气血两伤。急性广泛的大出血，病势急骤，往往引起脱证；长期的持续出血，气血耗伤则正气日衰，临证时，都要认真地考虑标本缓急，正确地处理标本的辩证关系。
- 例七 韩某，男，56岁，外院会诊病例。会诊日期：1972年5月3日
- 主诉：术后呕血、便血一周余。
- 现病史：患者因反复发作右上腹部绞痛二年余，诊为胆囊炎，胆结石，于1972年4月11日行胆囊切除术，术中取出结石3块，术后第三天，黄疸逐渐加重，第六天上腹部不适，呕吐咖啡色液体，胃管内抽出同样液体约800毫升，以后有多次黑便，术后第十天血红蛋白下降，腹胀，腹水征明显，穿刺为黑色液体，于当天下午第二次手术，术后发现腹腔内有黑色血液，混有胆汁约5000毫升，肠管水肿呈青紫色，胀气，无蠕动，探查时发现胆总管残端仍有胆汁外溢，经处理，放置“T”形管引流，术后次日引流管及创口均有胆汁外溢，4月23日（第一次术后12天）行第三次手术，术中见肠管广泛粘连，近处肠管壁呈草绿色，已见有肠蠕动，“T”形管虽引流通畅，但仍有胆汁外渗，另置引流而后关腹。
- 4月25日，仍见胃管引流物、呕吐物及大便为咖啡样液体，血色素明显下降，1972年4月28日下午转某医院抢救。当时病人病况：精神萎靡，血压140/90毫米汞柱，脉搏108次/分，呼吸16次/分，全身皮肤、巩膜黄染，腹部平坦，可见有胃肠型及蠕动波，左旁正中切口长约20厘米（未拆线）尚未感染，右中、上腹有两个引流管，右下腹部引流已拔，肝脾未触及，叩之鼓响，肠鸣音活跃，当时印象：胆囊切除术后胆总管损伤，胆汁性腹膜炎，上消化道出血。
- 1972年4月29日，曾服用犀角地黄汤加减。4月30日，联合会诊后，认为消化道出血系因应激性溃疡所造成的广泛消化道黏膜渗血，遂即采取输血，补液，止血，抗感染，抗休克积极措施。
- 5月1日，呕吐约350毫升，尿少（600毫升），便血1233毫升，“T”形管引流液220毫升，腹腔引流50毫升，继续上述治疗。
- 5月2日，患者腰背部及球结膜水肿。5月3日，极度衰弱，两眼无神，黄疸未退，口舌极度干燥，伸吐受限，回答问题困难，当天输血1200毫升，血红蛋白7.3克 ％，血便量稍减，共计输血4800毫升，血浆800毫升。下午4点钟请关老医生会诊：当时症见消瘦、少气、乏力、发烧（38.2摄氏度)，口干舌燥，言语迟微，心慌心跳，呕血、便血（共计2531毫升）。
- 舌象：舌苔黑燥、舌质红。脉象：沉细数。
- 中医辨证：肝胆湿毒热盛，术后气阴大伤，正气欲脱。
- 治法：扶正固脱，清热解毒，凉血活血。
- 方药：
- 大生地30克 玄参15克 鲜茅根60克 麦冬10克 五味子12克 白芍30克 丹皮18克 银花30克 天花粉30克 川军炭10克 石斛10克 青蒿12克 犀角1.5克
- 另煎50毫升兑服
- 另：西洋参10克 红人参10克 同打另煎100毫升频服。
- 治疗经过：5月4日，中西医共同治疗后，病情稳定，精神好转，已有笑容，输血800毫升，血红蛋白8.3克，便血161毫升，浮肿见消，继服上方，体温同前。
- 5月5日，体温37.3摄氏度，便血已止，但汗出较多，入睡则大汗出，鼻如墨染，舌颤，苔心稍褐，少津，脉细数无力。关老医生认为，出血虽暂止，但仍有阳气欲脱，肺气将绝之危候，故以补气养血滋阴清热，佐以和胃为法治之，方药如下：
- 生芪24克 当归10克 白芍30克 生地30克 鲜茅根30克 青蒿10克 地骨皮12克 五味子15克 甘草10克 北沙参24克 麦冬30克 浮小麦10克 天花粉15克 蒲公英15克 生谷稻芽各12克 羚羊角粉1.2克(分冲）西洋参6克 上人参6克 另煎代水饮。
- 5月8日，输血400毫升，血红蛋白10.9克。5月10日，体温37.7摄氏度，脉率108次/分，脉沉弦，较前有力，舌苔白厚、有裂，继服前方一剂，5月11日，上方加鳖甲15克，继服。
- 5月12日，除前症外，兼见恶心燥热，舌苔黄厚，脉沉滑数。改以养阴清热，芳香和胃之剂，方药如下：生地24克 玄参15克 麦冬30克 白芍24克 炒知柏各10克 川连3克 生芪24克 北沙参24克 竹煎10克 石斛24克 青蒿10克 白茅根30克。
- 5月15日，服上方后，粗神明显好转，食欲增加，入睡尚好，体温已正常，出汗已大减，黄疸消退，能进半流食。5月20日查血红蛋白11.7克，开始下地活动，每日能进4~5两，体温正常，吐血、便血已止，—般情况尚好。
- 【按语】患者原系胆囊炎、胆石症，在两周内曾经历3次手术，术后仍发烧，黄疸未退，伴发消化道广泛出血，胆汁性腹膜炎、休克 等并发病。曾采用输血、输液、抗感染及抗休克等积极措施，症状稍缓解，但是，仍有发烧，口干舌燥，消痩，少气无力，心慌心跳，大量呕血，便血，舌苔黑燥、舌质红，病情危急，关老医生临诊时，辨为肝胆湿毒热盛，又因历经3次手术，阴血大伤，正气已脱，当时虽有大量呕血、便血不止，似应急治其标以止血为主，但是考虑到引起出血的原因，是由于肝胆湿热蕴毒；入于血分，以致气血奔腾无羁，热迫血行，壅阻经络，不能顺其常道，外溢渗流，气血亡佚，正气欲脱。治标虽急，但是单纯凉血止血，仅仅是暂时性权宜之计，若正气虚脱，阴阳离决，血虽止而人已亡，况且在这种情况下，单纯凉血止血也无济于事。本例虽曾服过犀角地黄汤，出血也未能止。通过实践更加认识到扶正固脱实是当务之急。所以，用生脉散（红人参、五味子、麦冬）益气阴、固脱生脉，配合生地、玄参、白芍、天花粉、石斛养阴生津，西洋参益气清热生津，气阴双补扶助正气，犀角、鲜茅根、丹皮凉血活血解毒，银花、青蒿、川军炭清热解毒，清胆通里，以固本为主，未用任何止血药，在中西医互相配合的治疗下，病情趋于稳定。虽有大量便血仍用川军炭，取其入血分清理湿热于下，配合其他凉血活血的药物，以釜底抽薪，使之血热得平，气血得宁，流行畅通。四天后便血已止，但汗出较多，鼻黑如墨染，舌颤，苔心稍褐，少津，脉细数无力，血热虽减，已有阴病及阳，而阳气欲脱之势，故在原方的基础上加强补益气血，沿用滋阴清热，佐以和胃为法，方中加当归补血汤（生芪、当归）合白芍补益气血，鲜茅根、生地、沙参、天花粉养阴，青蒿、地骨皮养阴清热，浮小麦敛汗固表，蒲公英清热解毒，谷稻芽和胃，西洋参、羚羊角粉清热养阴生津，继服一剂后，又加用鳖甲育阴清热，未再输血，但出血现象已明显减少，贫血得以纠正，继因肝胆湿热久羁，后天脾胃灼伤，出现恶心、躁热、舌苔黄厚等症，佐以芳香化燥和胃之剂，如青蒿、竹茹、川连等，精神明显好转，食欲增加，体温正常，出汗已减，能进半流食。12天后，出血症状完全消失。从查个治疗过程可以清楚地看出，患者虽然以出血为主症，病情危急，治标虽为急，但是，应当根据具体情况扶正培本，正气得以恢复，通过治本而治其标，机动灵活地运用了中医“急则治其标，缓则治其本”的法则。
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