食管癌
医家：
关幼波症状：
胸膈痞闷胸膈痛噎膈吞咽困难呕吐- 关幼波
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- 例二十六 刘某，女23岁，简易病历初诊日期：1970年1月17日
- 主诉：食后作噎已3个月。
- 现病史：患者于3个月前感觉吞咽困难，食后则发噎，进行性加重。近一个多月以来，自感胸骨后堵闷，灼痛，继而不能吃馒头、米饭等稍硬食物，食则噎堵难下，甚至呕吐，仅能进流食。于1970年1月4日至本市某医院治疗，经X线摄片发现，食道中段外围有一核桃大小肿物，初步诊为结核，经用抗结核药物治疗无效，后又诊为“食道外良性肿物”。造议开胸探查，进行手术治疗，患者未同意，乃来我院就诊。当时症状如前，精神、体力尚好，二便、月经均正常。
- 检查：X线摄片示食道中段左前斜位有约4x5厘米大小之圆形肿物表面光滑，食管呈2x5厘米半月形压迹，钡剂通过呈线状，食管上端轻度扩张。
- 舌象：苔薄白、舌质淡。脉：弦滑。
- 西医诊断：食道外良性肿物。
- 中医辨证：气滞血瘀，痰血凝结客于上焦。
- 治法：行气活血，化痰散结。
- 方药：
- 代赭石30克 生瓦楞30克 刀豆子30克 泽兰30克 板蓝根15克 当归12克 瓜蒌12克 旋覆花10克(包）杏仁10克 橘红10克 香附10克 佛手10克 赤白芍各10克 山慈菇10克 焦白术10克
- 1们0年1月21日复诊：服上药3剂后，自觉症状稍有减轻，仍感胸骨后灼痛。前方去山慈菇、佛手，加藕节、南红花、生牡蛎各16克，延胡索10克。当归、赤芍、白芍、泽兰改为15克，瓜蒌改为30克。
- 服上方12剂后，进食作噎明显减轻，已能吃馒头、面条等食物，胸骨后疼痛减轻，于1970年2月2日复查，X线摄片所见：食管已増宽为0.8〜1.0厘米，食道外肿物见小，咽喉部稍感灼痛，仍依前方加减化裁。继服药3个多月，至1970年5月6日患者自觉症状已全部消失，不但可以吃馒头、米饭，也可吃烙饼等较硬的食物，其他如常，有时稍感无力，容易起急，拟下方以巩固疗效。
- 瓜蒌30克 地丁30克 党参15克 丹参15克 赤白芍各15克 代赭石15克(包）葛根12克 旋覆花10克（包）杏仁10克 橘红10克 酒胆草10克 香附10克 五味子10克 当归10克 生甘草10克
- 经追访，患者一直继服用上方，前症未犯，精神、体力均如常人，于1971年1月11日再次复查，从X线摄片中可以明显看出，食道外肿物已模胡不清，食道已基本上恢复正常宽度约1.2厘米。
- 【按语】贲门痉挛和食道外良性肿物这两个病，都是通过现代医学的物理检查而确诊的。根据临床见症，属于祖国医学“噎膈”病的范畴。所谓“噎”者指吞咽困难，梗噎不顺而言，为病之初起，其势较轻。而“膈”则往往属于病之后期，其势较重。故“噎膈”病还包括了现代医学所诊断的“膈肌痉挛”以及“食道恶性肿瘤”和“胃癌”等疾患。
- 祖国医学对“噎膈”病的病理早有论述，如张景岳所说：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁或酒色过度损伤而成，盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”察其病机与以上两例又不完全相同，故可视为怪病。关老医生根据其整体情况进行分析，两者均以食物作噎，梗塞难下为其临床主要表现。祖国医学认为此属“气滞血瘀”之证，关老医生体会这类病多是“发病于气而受病于血”（尤其是有肿物生成者）。所谓发病于气，是指病之初起大部分由七情所伤，其中伤于气者居多。诸如恚怒伤肝，肝郁气滞，结于胸膈，故症见胸脘堵闷，呃逆不舒，甚则气噎。此时常随精神抑郁而加重，随心情舒畅而减轻，或内服一些舒肝理气和胃降逆之剂而奏效。祖国医学认为，“气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血凝，”若病情迁延日久，必由气结而致血瘀。症见饮水可入，谷食难下，下亦转出，且伴胸骨后疼痛。又根据“凡痛有定处者为血痛；痛无定处者为气痛”的认识指出：此疼痛部位于胸骨之后，固定不移，说明瘀血已成无疑。
- 综观以上两例之脉症，实属气滞血瘀之候，此时单以行气甚至破气之法已无济于事。必当“行气活血”，而以“活血化瘀”为重点。因此在用药方面两例均以赤芍、红花、泽兰、延胡索、当归、丹参、益母草、藕节、地龙等活血化瘀之品随症加减。另用香附、郁金、枳壳、苏梗旨在理气、行气，以助其行血化瘀之力。关老医生善用旋覆花、代赭石医治此类疾病，认为二药相伍具有平肝镇逆止呕引药下行之功，且有镇痛的作用。凡属上中焦之病均可选用，尤以气凝痰血客于膈上而致病者用之更妙。若配合杭白芍、木瓜之类酸敛养血柔肝之品，止痛的效果更为理想。
- 另外，关老医生认为“噎膈”病与“痰”有关，前人曾指出，噎膈一证每由湿痰死血阻塞胃口，阳结于上，阴涸于下。所以在治疗某些疑难怪病时，往往注重治痰。特别是遇有气滞、血瘀者必致痰血互相凝结，客于上焦，轻则梗塞不通（如例二十四），重则聚而成块（如例二十五）。在用药上以杏仁、橘红、瓜蒌、旋覆花、半夏等为主。成结块者加用生牡蛎、山慈菇等化瘀软坚之品。杏仁、橘红二药相伍具有理气化痰、润肠、开胃的作用，另外板蓝根、地丁等清热解毒药，对于肿毒的软化和消散也起了一定的作用。关老医生在实践中尚体会到刀豆子、瓦楞子，不但具有和胃制酸的作用，而且能够扩张食道平滑肌的作用，与其他降逆和胃、行气化痰的药物配合，于食物作噎、逆膈难下等症确有一定的疗效。
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