大承气汤(张仲景) 胃腑三焦大热大实

(《伤寒论》)

【歌诀】

大承气汤用芒硝 枳实大黄厚朴饶

救阴泻热功偏擅 急下阳明有数条

【组成】大黄四两(12g) 厚朴八两(24克) 枳实五枚(12克) 芒硝三合(6克)

【用法】水煎分二次下气，消除胀满；枳壳苦辛破结，导滞消痞，为佐药。四药配合，荡涤与润燥相伍，除痞与消满相合，泻下行气并重，共凑峻下热结之效。本方急下热结，使之不再伤耗阴液，故有“急下存阴”之说。《伤寒论》有数条讲此用法。

【功用】泄热攻结，荡涤肠胃积滞。

【主治】①外感热病，表证已解，邪热入里，与肠胃中的糟粕结成燥实，症见腹部胀满，硬痛拒按，大便不通，或频转矢气(时有放屁)，潮热自汗，烦躁谵语，小便利，舌苔黄厚或焦黄燥裂，脉沉实或滑数有力，甚则可见目中不了了，睛不和，气急不安。②热病，里有燥实，以致热厥、神志昏愦不清，扬手掷足，烦躁渴饮，大便不通，小便黄赤，头汗出，脉滑实。③下利清水，心下坚硬或痛，口舌干燥，脉滑数或滑实有力。④痉病，角弓反张，手足抽搐，口噤就齿，胸满腹痛，拒按，脉弦劲而数。

【方析】本方所适应的证候，简括起来不外“痞、满、燥、实”四字。痞，是指胸脘痞塞、硬坚。满，是指腹胁急满、膜胀。燥，是指大便燥结坚硬，口干舌燥。实，是指宿食与热邪结滞肠中，腹痛，大便不通。究其原因，痞、满是因为肠中宿食停滞，肠胃运化不良，陈气蓄积、结滞所致；燥、实是由于肠中津液被热邪消烁，热实积滞所致。所以，方用大黄攻积泄热，荡涤积滞，以通便缓解腹中实痛；用芒硝软坚润燥，以缓解肠中热结、屎结，配同大黄泻下；用积实破结行气，导滞消痞；用厚朴宽中行气，除满解胀。四药配合，前二者着重于攻积泄热，驱除燥屎，以使热实去而阴液存；后二者着重于破结行气，排除肠中蓄积的气体，以使气结散而痞满消。至于四药的用量多少，在临床上必须根据痞、满、燥、实四者的轻重程度而定。

上列本方四种适应证，前两种证候，症状典型、明显，容易辨认；后两种证候，不但热实之象表露不明，且比较少见。因此，我们对于后两种证候的病理机制，必须加以了解。第三种证候，下利清水，是因为肠中热实积结较甚，胃肠尽力排除热实所产生的一种假象。“热结旁流”，简要地描述了它的病理机制。这种证候在下利清水的同时，必有院腹硬痛拒按，口舌干燥，脉滑实有力，甚或有谵语、目中不了了等热实现象。对这种假象下利而本属里实的疾患，采用大承气汤急下，就是《内经》所谓“通因通用”之意。

至于痉病，这里是指《金匮要略》所谓“刚痉”的一种。它是由于阳明热实内结，消烁阴津，以使筋失濡养所致，所以必须采用本方泄热存阴，痉病才能缓解。但假如仅见发痉而没有阳明燥实的征象，绝对不可误投本方。