第四章 藏象

膀胱者，津液之腑也。少阳属肾，肾上连肺，故将两脏；三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。是六腑之所与合者。

素问五脏别论曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴，而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也。

【词解】合：在这里即是表里关系的一脏一腑。

传道：道同导。

奇恒之腑：奇恒就是异于恒常的意思，是说它的作用不同于六腑。

【语释】灵枢本输篇上说：肺和大肠相结合，大肠是具有传导作用的器官。心和小肠相结合，小肠是受盛和分化食物的器官。肝与胆相结合，胆是藏精华之汁的器官。脾与胃相合，胃是受纳饮食的器官。肾和膀胱相结合，膀胱是蓄积水液的器官。手少阳三焦相等于水沟，肾属水，所以三焦也属肾。肾和肺有关，肺主气，气能行水，所以肾能兼顾三焦膀胱二个藏器。三焦具有通调水道的作用，连属于膀胱。由于三焦贯彻胸腹腔上中下三部，至大无偶，因此称为孤腑。

素问五脏别论上说：脑、髓、骨、脉、胆、子宫这六个脏器，禀地气所生，都具有静的性质，而象形于地的意义，它的作用是藏精气而不输泻的，所以称为奇恒之府。胃、大肠、小肠、膀胱、三焦这五个脏器，禀天气所生，它的作用具有动的意义，是泻而不藏的。它的输泻作用，还必须接受五脏的能力，所以称为传化的器官。这些器官是周而复始的输泻，而不能稍有停止。肛门是排泄粪便的门户，水谷的渣滓更不可久留。所说的五脏，是蓄藏精气而不同六腑的传导输泻，所以按它的形态就是满而不实的。六腑是消化传导饮食物的，所以虽然有暂时实满的现象，而是不能满的。因为水谷入口达于胃，这时候是胃充实而肠空虚，食物下达则胃虚空而肠充实，所以称六腑是“实而不满”，五脏是“满而不实”。

【按语】本节阐述脏腑的关系及其总的作用，同时对奇恒之府也作了扼要的阐述。

脏腑的互相配合，是从功能上结成一表一里的表里关系。而奇恒之府，则既无表里配合，又不同于六腑的“传化物而不藏”，所以称为奇恒。

古人在生理上认为是以五脏为主的整体，而脏器之间又是互相为用的。六腑所以能传化水谷，必须接受五脏的精气，才能发挥它的作用；而五脏所藏的精气，又来源于六腑所传化的水谷。因此，从表里关系上可以找出脏腑之间的病理机转，来确定诊断和治疗。

对三焦的认识，历来没有定论，然我们据灵枢和难经即可了解它的部位和功能。灵枢营卫生会篇：“上焦出胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中；中焦亦并胃中，出上焦之后；下焦者，别回肠注于膀胱而渗入焉。"难经31难："上焦在心下，下隔在胃上口"；"中焦者，在胃中脘"；"下焦者，当膀胱上口"，这是古人对三焦部位的认识。在功能方面，灵枢营卫生会篇："上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。"灵枢五癃津液别篇："三焦出气，以温肌肉，充皮肤。"难经31难：三焦者水谷之道路，气之所终始也。上焦"主内而不出"；中焦"主腐熟水谷"；下焦"主分别清浊，主出而不内，以传导也"。由此可以看出内难对三焦的认识，按部位上是指胸腹腔上中下三部，在功能上则是包括了内部脏器的作用，所以脱离了内脏就无法来说明三焦的功能。后人又把三焦作为处理疾病的辨证方法，如伤寒论："理中者，理中焦"，"小便白者，下焦有虚寒"。金匮："吸而微数，其病在中焦实也"，"热在上焦者，因咳为肺痿等"。吴鞠通则将三焦作为温病发展过程中的三个阶段。所以秦伯未先生说："离开了内脏来专治三焦，是没有办法的。"因此，我们对三焦的研究，应当根据它的功能，结合临床来认识它。