第四节 切诊

（1）诊法部位

【原文】 素问脉要精微论曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而视精明，察五色，观五脏，有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。

尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，

内以候膻中，前以候前，后以候后；上竟上者，胸喉中事也，下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。

素问三部九候论曰：故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。帝曰：何谓三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也。必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人；天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人；天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人，三而成天，三而成地，三而成人，三而三之，合则为九。

词解：尺内：有两种说法：（1）指寸关尺的尺内；（2）指尺泽下的一段部位，也叫尺肤。

语释：素问脉要精微论说：诊病应当在早上切脉，因为病人经过一夜的安息，阴气和阳气都很安定，在没饮食以前，气血没受到波动，因此经脉络脉都平定调匀，没有紧张的状态，所以能诊出不正常的脉象来。除了按切脉象的变化外，还必须观察目光的神气，和面部的颜色，测知脏腑形体的盛衰强弱。这样四诊配合起来运用，才能判别疾病的吉凶。

脉的部位，尺脉的两旁可候季胁的病，尺的前半部候肾，尺的后半部候腹；附在尺上而居中的为关脉，左手的前半部候肝，后半部候隔膜，右手的前半部候胃，后半部候脾；又附在关的上部为寸脉，右手前半部候肺，后半部候胸中，左手的前半部候心，后半部候膻中；寸脉的上部，可以候胸喉的病变，尺脉的最下部，可候少腹、股、膝、胫、足的病变。

素问三部九候论说：在身体的上中下三部的地方，都有各自候病的位置，这样根据每部每候中的脉象，来推断和处理疾病，而达到去除疾病的目的，并可决定疾病的预后。什么是三部呢？有上部、中部、下部，每部中各有三候，三候是以天地人三字来命名，这三候的部位，必须经过指导后，才能正确的认识它。如上部的天，是指的额两旁的动脉，上部的地，是两颊的动脉；上部的人是耳前的动脉。中部天，为肺经脉气所行的部位，寸口的动脉；中部地，为大肠经脉气所行的部位，手大指次指合谷处的动脉；中部人，为心经脉气所行的部位，掌后锐骨下动脉。下部天，为肝经脉气所行的部位，气冲下三寸动脉；下部地，为肾经脉气所行的部位，内踝后跟骨傍动脉；下部人，为脾经脉气所行的部位，在鱼腹股处动脉。所以下部的天，可以候肝的病变，地候肾的病变，人候脾胃的变化。中部地分天、地、人三候，中部的天可候肺的病变，地可候胸中的病变，人可候心的病变。上部也分天、地、人三候，天可以候头角的气，地可以候口齿的气。人可以候耳目的气。因此，这三部各有天地人三候，而称三部九候。

附:三部九候表

三部九候

• 上部

  • 天: 两额之动脉，候头角之气。

  • 地: 两颊之动脉，候口齿之气。

  • 人: 耳前之动脉，候耳目之气。

• 中部

  • 天: 手太阴也，候肺（中府大渊穴部）。

  • 地: 手阳明也，候胸中之气（合谷穴部）。

  • 人: 手少阴也，候心（神门穴部）。

• 下部

  • 天: 足厥阴也，候肝（阴廉穴部）。

  • 地: 足少阴也，候肾（复溜穴部）。

  • 人: 足太阴也，候脾胃之气（箕门穴部）。

【按语】平旦切脉的意义，是要求医者关心到病人的内外各种影响，以求达到切诊的准确，本来脉象的变化，不仅由于疾病，有时也随着生活起居环境的骤变而发生波动，这种波动，往往使诊断模糊不清。

我们知道切脉是一种“执果求因”的诊法，并非单纯“以脉定证”，而是在脉证合参的前提下，与其他诊法配合运用的。“尺内”与“三部九候”，是诊脉部位的叙述，据其内容可以看出“尺内”就是难经所说“独取寸口”的本源；“三部九候”就是伤寒论序文中所提出的全身诊法。我们目前虽然运用的是“独取寸口”的诊法，但在临床上也应注意到全身的诊法。

（2）以息定脉，脉应四时

【原文】素问平人气象论曰:人一呼脉再动，一吸脉亦再动；呼吸定息，脉五动，闰以太息；命曰平人。

平人者，不病也。常以不病调病人，医不病故为病人平息以调之为法。人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。……人一呼脉四动以上曰死。

素问脉要精微论曰：帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？岐伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应；彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下；以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。是故冬至四十五日，阳气微上；阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时与脉为期，期而相失知脉所分，分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜。……是故持脉有道，虚静为保。春日浮，如鱼之游在波，夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。

【词解】闻以太息：人在呼吸时，间有一息时间较长，这就是太息。太息时脉来的至数就多一次，所以叫“闻以太息”。

秋忿冬怒：是说从凉到寒，从肃到杀的意思。

春应中规：规，是作圆形的一种仪器。在这里是说春天的脉搏圆滑和缓的意思。

夏应中矩：矩，是作方形的一种仪器。在这里是说夏天的脉搏方盛洪大的意思。

秋应中衡：衡，是秤杆。就是说，秋天的脉搏平而微浮的意思。

冬应中权：权，是秤锤。就是说，冬天的脉搏沉潜充实的意思。

知脉所分：五脏之脉，各有所属的意思。

泛泛乎：系指脉象充满的意思。

六合：四方上下为六合。

在肤：言脉搏已经上透到皮肤，较之"在波"为显露。

【语释】素问平人气象论说：按照人的呼吸为标准，一呼的时候，脉动二次，一吸的时候，脉也动二次。这样一呼一吸为一息，脉动四次，但在一呼一吸之间，剩余的时间里，脉又加跳一次，这样就可以有五次，这是正常人脉搏的至数，按这个规律，医生可以用自己的呼吸来测定病人的脉搏。若一呼病人的脉搏仅有一动，一吸也仅有一动，这是气血衰微的现象，所以叫少气。若一呼病人的脉搏在四动以上，这是病邪亢盛已极的现象，所以为死症。

素问脉要精微论上黄帝问：脉搏的跳动有四时的分别是怎样的呢？怎样可以知道病的根源和病的变化，以及在外在里呢？请你将这五种情况的理由讲出来？岐伯说：这是与大自然的规律有密切联系的。宇宙间的一切的变化，都是跟随着自然界的规律。以四时来说，若没有春的天温暖，就没有夏天的暑热，没有秋天的凉，就没有冬天的寒，自然界有这种现象，人的脉搏也与四时相适应。春天的脉圆滑而动，夏天的脉洪大而方正，秋天的脉浮毛而见于外，冬天的脉沉石而伏于内。这都是根据天地阴阳升降的原理而来的。在自然界，气候的变化，冬至以后四十五日阳气逐渐上升，阴气逐渐下降，夏至以后四十五日，阴气逐渐上升，阳气逐渐下降。人的脉搏也随着这个规律而变化，若和这个规律不相应时，就可测知病的预后了。这种细致复杂的脉象，它是根据阴阳的升降，五行的生克，四时的递移而变异的。所以在切按脉的时候，必须保持清静，细密的分析。春天的脉虽浮动而未全出，好象鱼游在波的样子；夏天的脉洪盛于外，好象万物盛长的现象；秋天的脉，洪盛渐减，好象蛰虫将要蛰伏的样子；冬天的脉已沉伏在骨，象冬虫蛰伏周密的样子，也象人在冬天闭藏不出一样。

【按语】平息调脉的方法，是祖国医学的独特发明。一息脉四至与每分钟呼吸18次，脉跳72次是一致的。古人以常变作对比来分析脉搏的迟速和体象，定出诊断和预后，这种脉息测定方法，给我们临床上很大的帮助。

机体有调节机能，以适应自然环境。因之，四时节气的变迁，脉象也随之而变化。即所谓“春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”的平脉。因此，诊察一个病人，须先确定平脉，而后分析病脉，常变分明，方不致有误。

诊脉是一种细致复杂的工作，不可粗枝大叶，草率从事，必须做到“持脉有道，虚静为保”的态度和作风。

（3）脉以胃气为本，平脉

【原文】素问平人气象论曰：平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死。……夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。……长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死。……秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死。……冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死。

素问阴阳别论曰：阴搏阳别，谓之有子。

素问平人气象论曰：妇人手少阴，脉动甚者，妊子也。

素问腹中论曰：何以知怀子之且生也，身有病而无邪脉也。

**【词解】**胃气：就是谷气。在这里是以冲和的脉象代表胃气的。

弦、钩、毛、石：是五脏四时的常脉。

代：更代的意思。就是说，脾主四季，脉象当随时而更代。

**【语释】**素问平人气象论曰：人能以生存是借饮食的供应，饮食入胃后，五脏六腑才能得到滋养，因此胃气的盛衰就关系到人的生命。所以切诊脉搏，以测候胃气的有无，为重要环节。按四时脉象来说，春天是弦脉，但当有冲和雍容之象的弦，才是平脉。若脉见弦多而冲和象少，就是胃气衰而肝病的脉象。脉若出现弦急而无冲和胃气的必死。夏天是钩脉，有胃微钩的是平脉。若钩多胃少即为心病，但显钩脉而无胃气的必死。长夏是缓弱的脉，有胃稍弱的是平脉，弱多胃少是脾病，但代而无胃气必死。秋天是毛脉，有胃微毛是平脉，毛多胃少是肺病，但毛无胃是死脉。冬天是石脉，有胃微石是平脉，胃少石多是肾病，但石无胃是死脉。

素问阴阳别论止说：阴脉搏击于手，如有阳邪之滑利，为怀

孕的现象。

素问平人气象论上说：手少阴心脉搏，动甚的为妊娠的征兆。

素问腹中论上说：怎样知道妇人的妊娠现象呢？身体上虽然感觉到有病的现象，但是它的脉搏上没有病的变化。

【按语】本节以有无胃气来阐明脉在四时的常变情况。胃气的强弱与身体有密切关系。所以说“胃为后天之本”。

胃气表现在脉搏上，就是匀调舒缓的脉象。玉机真藏论说：“脉弱以滑，是有胃气。”大凡脉来和缓而匀，应手冲和，也就是缓和中不失有力，有力中不失柔和，这样就是脉有胃气。倘若举按坚硬，或微弱而按之不得，如“但弦无胃，但钩无胃……”等，内经中称之为真脏脉，都是无胃气的脉。后世所说的七怪脉（就是绝脉），就是从这个基础上发挥出来的。

孕妇在生理上的特殊变化，在脉搏上也有所表现，因此，古人根据经验，提出了“阴搏阳别”、“手少阴脉动甚”等脉象。孕与病的鉴别，须在临床上作周密的观察，不可单从脉上来确定，以免发生错误。

结语

本章是内经中有关四诊材料的摘录，从内容上来看，我们可以了解古人以“天人合一”的理论来作诊断的指导，虽然在临床上还不够应用，但我们能作进一步的联系和“一隅反三”的继续研，对我们是有很大启发和帮助的。

1.望诊是以神色为重点，即所谓：“有诸内，必形诸外”目光的神气盛衰和面部颜色的荣枯，可以作病情浅深轻重及所在脏腑的参考。

2.闻诊以声音为重点，来阐明疾病的性质和病变所在。声音包括语言和呼吸等方面。语声的高低和呼吸的轻重，可以预测邪正的虚实和盛衰。若能与其他诊法互相参证，在临床上是有一定帮助的。

3.问诊在诊断中的主要意义，是通过问诊可以了解患者的性情、生活习惯、居住环境以及过去病史和现在症状等方面的情况。这些情况对治疗都有一定的作用。因此，古人提出了“诊病不问其始……卒持寸口，何病能中”的箴言，这说明问诊在四诊中的重要作用。

4.切脉是我国发明最早的一种诊断方法，特别是以呼吸来测定脉动次数。“脉为血腑”，脉搏的变化可以测知血气的盛衰，因而脏腑的虚实，邪正的胜负，也都可以从脉象上窥出大致情况。但仅凭脉诊还是不够的，必须结合其余三诊，才能作出准确的诊断。

本章的诊脉方法有三种：（1）三部九候，这是古代全身的诊脉方法。（2）寸口，这是后世独取寸口的诊脉方法。（3）尺肤，这是诊前臂内侧皮肤的诊断方法。三部九候与尺肤两种，目前很少应用，这对临床来说不能不是一个损失。另外，在脉象方面，内经中记载了大、小、滑、濇、浮、沉、迟、数、坚、散细、弱、紧、虚、实等名目，虽然没有指出脉体本身的形象，但都指出了它与疾病的联系，给后贤研究脉学提供了有利条件。

总之，本章对四诊的叙述，虽不全面，但可以领会出它的主要意义和精神。我们若能从内经中的诊断意义来结合后贤的方法，在临床上是能运用自如的。

五脏四时平、病、死脉比较表