【提要】

本难首先陈述了中风、伤寒、湿温、热病、温病等五种伤寒（外感病）的脉象；接着叙述了伤寒时汗、下治法的适应症；最后论述了皮、肌、骨三种寒热证的主要证候特点。

【原文】

五十八难曰：伤寒有几？其脉有变不？

然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。中风之脉，阳①浮而滑，阴②濡而弱；③湿温④之脉，阳濡⑤而弱，阴小而急；⑥伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩⑦；⑧热病脉，阴阳俱浮。浮之滑，⑨沉之

①② 阳/阴：阳指寸部脉，阴指尺部脉。

③ 中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱：中，伤也。中风即为风邪所伤，与突然晕倒的中风不同。风邪在表，故寸脉浮滑；风为阳邪，汗出营虚，故尺脉濡弱。

④ 湿温：孙鼎宜曰：“温字疑衍。”

⑤ 濡：《本义》本作“浮”。

⑥ 湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急：湿为阴邪，阻滞阳气，故寸脉濡弱；湿热内蕴，邪势方盛，故尺脉小急。

⑦ 涩：“涩”字疑衍。因涩脉与滑脉相反，不能同时出现。丹波元胤：“涩字恐衍……滑涩相反，无并见之理。”

⑧ 伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩：盛，有力之脉。寒邪客于太阳，搏于肌肤，表实无汗，故寸脉尺脉俱紧而有力；气血运行不畅，故脉涩。

⑨ 浮之滑：《句解》、《本义》、《集览》本“之”字下并有“而”字。

散涩①,②温病之脉。行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。

【语译】

五十八问:伤寒病有几种,它们的脉象是否有不同的变态?

答:伤寒病有五种,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,它们发病的症状是各不相同的。中风的脉象,寸部浮而滑,尺部濡而弱;湿温的脉象,寸部濡而弱,尺部细小而急;伤寒的脉象,尺部寸部都有力而且紧涩;热病的脉象,尺部寸部都现浮脉。浮取现滑象,沉取显出散涩,是温病的脉象。病邪行于各经,不容易辨别是哪条经的脉动,所以必须各随着病变所在的经脉,按取它的脉象。

【按语】

本难所述"伤寒有五",与《素问·热论》"今夫热病者,皆伤寒之类也"概念相同,都是泛指外感疾病。且中风、伤寒、湿温、热病、温病五者中的"伤寒"与其他四者并列,当属具体病名,和"伤寒有五"之"伤寒",概念不同,有广义和狭义的区别。

原文所举之五种伤寒的脉象表现,仅为一般情况而言,不能固定看待。因为不同的患者,体质不一样,受邪有轻重,加之在疾病的不同阶段,都会出现不同的脉象。故临症应根据具体情况和其他证候,灵活掌握,不可执一不化。

在校勘[4]中提到"浮之滑,沉之散涩"有衍,或是错

①涩:"涩"字疑衍。因涩脉与滑脉相反,不能同时出现。丹波元胤:"涩字恐衍……滑涩相反,无并见之理。"

②热病之脉,阴阳俱浮,浮之滑,沉之散涩:热为阳邪,阳盛故寸脉尺脉俱浮。阳盛于外,故浮取脉滑,阴伤于内,故沉取脉散涩。简。理由：①前中风、湿温、伤寒、热病均有阴阳脉象，独温病之脉未列具体脉象，于体不合。②热病之脉，既云"阴阳俱浮"，又云"浮之滑，沉之散涩"，不仅内容重复、矛盾，且与前三条文体不一致。③“行在诸经，不知何经之动，各随其经所在而取之”三句的语气像对以上五种疾病而言，而不像专指温病。基于以上三条原因，本文改变原各本句读，在"阴阳俱浮"、"温病之脉"下各改为句号，使疑为错简的"浮之滑，沉之散涩"变为温病之脉象，并使最后一句成为总结五种伤寒之句，较为合理。

【原文】

伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？

然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即①死；②阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。③

【语译】

治疗伤寒病有用发汗法使汗出而病愈的，如用泻下法，却会造成死亡；也有用发汗法使汗出而致死亡，而用泻下法，却能治愈的。这是什么道理呢？

答：患者阳虚阴盛，用了发汗法，汗出之后就会痊愈；如用泻下法，外邪内陷就会造成死亡。若患者阳盛阴虚，用了发汗法，汗出津竭就会死亡；如用泻下法，就会痊愈。

① 下之即：《句解》“即”作“而”字，与上下文例一致，应据改。

② 阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死：阳虚，阳气不足。阴盛，寒邪盛而在表。寒邪伤阳，故阳虚。表实证宜汗忌下，故汗出而愈，下之即死。

③ 阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈：阳盛，热邪盛，热结在里。阴虚，阴津虚损。热邪伤阴，故阴虚。里实证宜下忌汗，故汗出而死，下之而愈。

按语

对于本段原文提出的伤寒证治法中汗、下两法的宜忌问题，一些注家认为是错简。如虞庶曰：“此经例文，必应传写误也。”《难经集注》杨氏注：“此说反例，于义不通，不可依用也。若反此行之，乃为顺尔。”其实二人主要是对原文中“阴”、“阳”二字的字义未作深入的分析。答问中的阳虚阴盛，前者指人体正气不足，后者指寒邪盛而在表；答问中的阳盛阴虚，前者指热邪盛而结在里，后者指人体阴津虚损。由此再去理解原文，则无误也：表实证宜用汗法以发其汗，使邪从汗解，倘若误用下法，就会导致里虚邪陷，造成不良后果；里实证宜用下法以泻热结，使邪从便泄，倘若误用汗法，就会导致阴液耗竭，也会引起不良后果。《伤寒例》引本文，并续之曰：“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛则亡。”进一步阐明了“汗出而死”和“下之即死”的道理。

原文

寒热之病，候之如何也？

然：皮寒热者，皮不可近①席，毛发焦，鼻槁②③，不得汗；皮肤寒热者，皮肤痛，④唇舌槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本⑤痛。⑥

语译

恶寒发热的病证，应该怎样诊察它呢？

① 近：《甲乙》卷八第一作“附”。

② 槁：干燥干枯之意。

③ 鼻槁：《甲乙》“槁”下有“腊”字。

④ 皮肤痛：《灵枢·寒热》篇“皮肤”作“肌”。按上下文理通，应据改。

⑤ 齿本：牙根。

⑥ 痛：《句解》为“枯痛”。

答：病在皮表的寒热病，皮肤灼热不能贴近所睡的席面，体毛头发憔悴，鼻腔干燥，无汗；病在肌肉的寒热病，肌肉灼疼，唇舌干枯，无汗；病在骨的寒热病，全身都感觉没有安适处，汗出像水柱那样没有息止，齿根干枯疼痛。

【按语】

从此段原文看，恐有脱文。因皮肤、肌肉、经脉、筋、骨分别为五脏所主，五者应相提并论。本书的第五难、十四难、二十四难等都有明文。而本难仅论皮、肌、骨的寒热，未及其他二者。《集注》杨曰："五脏六腑皆有寒热，此经唯出三状，余皆缺也。"

文中谈到皮、肌、骨三种寒热病，我们理解主要是说明其病位有浅深，病情有轻重的差别。有些注家认为这些属于内伤杂病，《本义》滑氏云："愚按此盖内伤杂病，因类附之。"在此用来分析外感病的不同发展阶段，也是有其一定意义的。