第二节 伤寒兼湿（一名寒湿）

**【因】**先伤于湿，后伤于寒，或骤伤雾露雨水，或汗出当风，水停其间。多发于夏令初秋，湿由寒热合化而成。故兼湿者，本有寒热二证，有寒闭于外，湿郁于内者，亦有湿遏于上，热郁于下者，不得以伤寒兼湿，概目为阴邪也。

**【证】**兼寒湿者，一身尽痛，关节尤疼，凛凛恶寒，甚则足冷，头重胀痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞满，口淡不渴，小便不利，大便反快，甚或发热，身色如薰黄，神沉嗜睡，舌苔白滑而厚，或白苔带灰而滑，甚或白苔满布，厚如积粉而浮滑，或兼黑点黑纹而粘腻。兼湿热者，四肢倦怠，肌肉烦疼，头胀昏痛，面色黄赤，如薰油腻，口气秽浊，胸满而烦，口燥而渴，渴不能饮，一身无汗，但头汗出，鼻塞背强，欲得覆被向火，午后寒热，状如疟疾，腹满便溏，溲短黄热，甚或呕吐不纳，身黄如橘皮色，或皮肤隐隐见疹，舌苔底白罩黄，或舌苔黄腻，边白尖红，或白苔渐黄，兼有灰腻，或黄中带黑，浮滑粘腻。

**【脉】**沉而缓，甚或沉细似伏，模糊不清，此寒闭于外，湿痹于内，足太阳经与足太阴经同病也。若沉而弦，甚或沉数，数滞不调，此胸上有寒，丹田有热，足太阳经与足少阴经同病也。

**【治】**兼寒湿者，先与苏羌达表汤加苍术（一钱）、川朴（二钱），使其微汗以解表。继与苓术二陈煎，温中化湿以利

尿。终与香砂二陈汤加焦谷芽（三钱）、炒麦芽（二钱）温运中阳以开胃。兼湿热者，先与藿香正气汤加冬瓜皮子（四两）、丝通草（五钱），二味煎汤代水，芳淡化湿以双解表里。继与增减黄连泻心汤，苦辛通降以肃清湿热。终与白术和中汤，加黄草川斛（三钱）、长须谷芽（用鲜荷叶一角，剪碎、拌炒香），温和中气以开胃。二证照此治法，病无不痊。

【荣斋按】伤寒挟湿一症，江浙两省为最繁，通用五苓散加羌、防，为对症处方之常法。

若湿竭化燥，热极发痉者，误治居乡多。择用清燥养营汤、羚角钩藤汤，随证加减以救误。若疹斑不得速透者，新加白虎汤加炒牛蒡（三钱）、大青叶（四钱）、鲜西河柳叶（三钱），辛凉开达以透发之。若夹食滞便闭者，枳实导滞汤下滞通便以消导之。其间权轻重，度缓急，在临证者随机策应之。

【秀按】伤寒兼湿热者多，湿热酿痰者亦甚多。故丹溪翁大阐痰湿法门，谓十人九湿，湿生痰，痰生热。然其所论多外生之湿，少及本身之湿热。仲景书论寒湿风湿者多，论湿热惟黄疸及痞证而已。如茵陈栀子等方与小陷胸泻心诸法，皆为湿热发黄、湿热成痞而设。盖伤寒误遏，使内湿上甚为热，热郁发黄，轻则茵陈蒿汤、茵陈五苓散等，重则栀子大黄汤、大黄硝石汤等，或利或下，皆以祛内郁之湿热也。伤寒误下，则变痞满，亦有不经攻下而胸痞者，由其人素多痰湿热，一经外邪触动，即逆上而痞满。故仲景特立小陷胸诸泻心法，正以祛逆上之痰湿热也。罗谦甫云：泻心汤诸方，取治湿热最当，以其辛开苦降也。余谓参、草、枣究宜慎用。干姜宜易枳实、橘皮，庶免反助湿热为患之流弊。或佐利尿，如滑石、通草、二苓之类；或佐通便，如清宁丸、枳实导滞丸之类，此在临证者权宜耳。

【廉勘】吾绍地居卑湿，天时温暖，人多喜饮茶酒，恣食瓜果。素禀阳旺者，胃湿恒多。素体阴盛者，脾湿亦不少。一逢夏秋之间，日间受暑，夜间贪凉，故人病伤寒兼湿为独多。俞氏区别兼寒湿、兼湿热两端，分际极清，治法方药，亦属正宗。予每宗其法，初用辛淡芳透以解表，藿香正气汤加减，最为繁用。继则观其体肥而面色白者，兼顾阳气。治用苦辛淡温法，或佐桂、苓，或佐姜、术。体瘦而面色苍者，兼顾津液，治以苦辛淡凉法，或佐芦、茅二根，或佐梨、蔗二汁。惟酒客里湿素盛，不重摄身，阴虚而挟湿热者，最为缠绵难愈。前哲善治湿证者，首推叶天士先生。其除气分之湿，用蔻仁、滑石、杏仁、川朴、姜半夏、瓜蒌皮为主，有热加竹叶、连翘、芦根等，全取轻清之品，走气道以除湿。湿伤脾阳，腹膨尿涩，用五苓散加椒目。一从肺治，用辛淡清化法；一从脾治，用辛淡温通法。此二者，皆为化气利湿之正法。湿热治肺，寒湿治脾，先生独得之薪传也。其他脘痞便溏之用苓桂术甘汤；吞酸形寒之用苓姜术桂汤；误攻寒湿成痞，变单腹胀之用真武汤加减；寒湿郁结伤阳，鸠聚为痛之用白通汤加味；酒客三焦皆闭，胸满不饥，二便不通之用半硫丸；酒客脾胃受伤，腹胀脓肿，二便不爽之用小温中丸。虽皆古人成法，而信手拈来，略为加减，恰中病情，足征其服古功深。又有病中啖厚味者，肠胃腻滞虽下，而留湿未解，胃不喜食，肛门坠痛，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人参、炮姜、炒黑生附。阳伤痿弱，阴湿麻痹，虽痔血而用姜、附、苓、术。此二条，不因酒毒痔血，认作湿热血热，竟以苦辛温药通阳劫湿，尤觉高超。更有舌白身痛，足附浮肿，太溪穴水流如注，谓湿邪伏于足少阴经，而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟丝，以温煦阳气。湿久脾阳消乏，肾真亦败，中年未育子，用茯苓、菟丝、苍术、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡芦巴、补骨脂、赤石脂，仿安肾丸法。均非浅识所能步武。此皆寒湿传变之方法也。湿热上升清窍，头胀耳聋，呃忒鼻衄，舌色带白，咽喉欲闭，谓邪阻上窍空虚之所，非苦寒直入胃中可治，而用连翘、牛蒡、银花、马勃、射干、金汁，乃轻扬肺气，清芬达郁法。湿热内陷包络，身热神昏，四肢不暖，用犀角、元参、连翘心、石菖蒲、银花、赤豆皮，煎送至宝丹，乃清热通窍，芳香辟秽法。湿热挟秽，分布营卫，充斥三焦，头胀身痛，神识昏闭，渴不多饮，小水不通，舌苔白腻，用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、猪苓、淡竹叶、广郁金汁、石菖蒲汁，煎送牛黄丸，乃淡渗宣窍，芳香通神法。湿热阻中，气滞脘痛，大便不爽，用豆豉、枳实、川连、姜汁、苓、半，热轻则去黄连，加广郁金、橘红、苡仁、杏仁，此湿伤气痹治法；热甚则用川连、生晒术、川朴、橘皮、淡生姜渣、酒煨大黄，水法丸服，此治气阻不爽，治腑宜通法。若湿热甚而舌白目黄，口渴尿赤，用桂枝木、浙苓皮、猪苓、泽泻、寒水石、生白术、绵茵陈，此从桂苓甘露饮加减，以宣通三焦。此皆湿热传变之方法也。至其用药，总以苦辛温治寒湿，苦辛寒治湿热，概以淡渗佐之。甘酸腻浊，在所不用。湿证备此诸法，大致楚楚矣。

荣斋按 《伤寒今释》作者陆渊雷先生，对于“湿”之病理，分析得极清楚。他说：“湿之为病，可分二类：曰外湿，曰内湿。外湿者，空气中水蒸气[1]注：气：底本作‘汽’，系抄印之讹误，故改之。饱和，汗液不得蒸发，因不得适当排泄也。健康人之排汗量，平均一昼夜有二磅之多，劳力之人及夏日，犹不止[2]注：止：底本作‘至’，系抄印之讹误，故改之。此；然皮肤上不常见汗滴者，以其一出汗腺，即蒸发成气[3]注：气：底本作‘汽’，系抄印之讹误，故改之。，飞散于空气中故也。黄梅时节，或潮湿之地，空中水蒸气[4]注：气：底本作‘汽’，系抄印之讹误，故改之。常有饱和状态，则汗液之已出汗腺者，不得蒸发，未出汗腺者，阻于腺口，未蒸发之汗，不能复出，则为外湿之病。内湿者，因炎证所起之炎性渗出物也。炎证初期，患部之毛细血管扩张，呈充血状；血液之流动成份，及固形成份，常渗出于管外，渗出管外之流动成份，名曰炎性渗出物。其停潴于体腔内者，即为饮；浸润于组织中者，即为湿，甚者则为水肿。炎证多发于有粘膜之器官，其时粘膜表面，由毛细血管渗出浆液，而粘液之分泌，亦同时增加；此种病变，发于胃，则为痰饮；发于子宫，则为带下；发于咽头气管枝，则为喉痒咳嗽；发于大肠，则为下利；发于十二指肠，则为黄疸；此皆所谓内湿也。”这篇文字，以科学方法，解释汗液阻于蒸发而生的疾患，叫做外湿；炎性渗出物所生的疾患，叫做内湿。明白了当，把湿的病因和病理，原盘托出，对于我们的帮助是很大的。

【建伟按】陆氏解释内湿之病因极为牵强。实则内湿多由脾失健运，或肺失宣降，或肾与膀胱气化失常所致。