第十四节 冬温伤寒（一名客寒包火，俗称冷温）

【因】 冬初晴暖，气候温燥，故俗称十月为小阳春。吸受其气，首先犯肺，复感冷风而发者，此为新感，病浅而轻。若冬温引动伏暑内发者，此为伏气，病深而重。必先辨其为冬温兼寒，冬温伏暑，以清界限。此为临病求原之必要。

【证】 冬温兼寒，初起头痛身热，鼻塞流涕，咳嗽气逆，咽干痰结，始虽怕风恶寒，继即不恶寒而恶热，心烦口渴，甚或齿疼喉痛，胸闷胁疼，舌苔先白后黄，边尖渐红，望之似润，扪之戟手。冬温伏暑，一起即头痛壮热，咳嗽烦渴，或无汗恶风，或自汗恶热，始虽咽痛，继即下利，甚则目赤唇红，咳血便脓，肢厥胸闷，神昏谵语，或不语如尸厥，手足瘛疭，状若惊痫，胸腹灼热，大便燥结，溲短赤涩，剧则男子阴精自遗，女子带多血崩，甚或冲咳冲呃，或冲厥，舌多鲜红深红，甚则紫红干红，起刺开裂，或夹黑点，或夹灰黑。

脉 右浮滑数，左浮弦微紧者，张石顽所谓“先受冬温，更加严寒外逼”，世俗通称“寒包火”是也。两寸独数，或两关尺沉弦小数者，此新感冬温引发伏暑，《内经》所谓“阴气先伤，阳气独发”，乃冬令温燥之重证也。

治 冬温兼寒者（荣斋按：冬温兼寒为小症），先与葱豉桔梗汤加瓜蒌皮（二钱至三钱）、川贝母（三钱至五钱），辛凉宣肺以解表。表解寒除，胁痛咳血者，桑丹泻白汤加地锦（五钱）、竹沥、梨汁（各两瓢、冲），泻火清金以保肺。喉痛齿疼者，竹叶石膏汤去半夏，加制月石（四分至五分）、青箬叶（三钱至五钱）、大青叶（四钱至五钱）、元参（三钱至四钱），外吹加味冰硼散，辛甘咸润以肃清肺胃。终与七鲜育阴汤，滋养津液以善后。若冬温兼伏暑（荣斋按：冬温兼伏暑为大症），病较秋燥伏暑，尤为晚发而深重。初起无汗恶风者，先与辛凉透邪。血虚者，七味葱白汤。阴虚者，加减葳蕤汤，使其阴气外溢，𤍠𤍠微汗以解表。表解而伏暑内溃，咽痛下利，口干舌燥者，伏暑内陷少阴心肾也，猪肤汤加鸡子白（两枚）、鲜茅根（一两）、茄楠香汁（四匙、冲），甘咸救阴以清热。神识昏蒙，谵语或不语者，伏暑内陷手厥阴包络也。若痰迷清窍，玳瑁郁金汤以开透之；瘀塞心孔，犀角清络饮以开透之；痰瘀互结清窍，犀羚三汁饮以开透之。痉厥并臻，状如惊痫者，伏暑内陷足厥阴肝脏也，羚角钩藤汤加紫雪，熄风开窍以急救之。目赤唇红，咳血便脓者，加味白头翁汤加竹茹、地锦（各五钱），

大青叶、滁菊花（各三钱），白茅根（二两），清肝坚肠以并治之。男子精遗梦泄，女子带多血崩者，伏暑下陷冲任也，滋任益阴煎加醋炒白芍（四钱）、东白薇（五钱）、陈阿胶（三钱）、清童便（一杯冲），清滋冲任以封固之。甚则冲咳冲呃冲厥者，伏暑夹冲气上逆也，新加玉女煎清肝镇冲以降纳之。冲平气纳，用清肝益肾汤以滋潜之。若胸腹灼热，便闭溲赤者，伏暑里结胃肠也，养荣承气汤润燥泄热以微下之。阴液已枯者，张氏济川煎去升麻，加雪羹（煎汤代水），增液润肠以滑降之。此皆为阴虚多火者而设（荣斋按：以上为冬温兼伏暑阴虚多火者治法）。若肥人多湿，虽感冬温伏暑，仍多湿遏热伏者，法当芳透淡渗，温化清宣，大橘皮汤去官桂、槟榔，加焦山栀、青连翘（各三钱）、活水芦笋（二两）、灯芯（五分）、北细辛（二分，煎汤代水）。湿开热透，继用增减黄连泻心汤，苦降辛通，甘淡渗湿以肃清之。食积便闭者，加枳实导滞丸缓下之。痰涎上壅者，加控涎丹逐下之。终以香砂二陈汤，加黄草川斛（三钱）、鲜石菖蒲（一钱）、拌炒生谷芽（三钱）、金橘脯（两枚），温健胃气以善后。若湿去燥来，肺胃阴气不足者，当以《金匮》麦门冬汤，加鲜稻露（一两）、蔗浆（两瓢同冲），清养气液以善后。若初起自汗恶热者，即当清解伏暑，竹叶石膏汤去半夏，加野菰根（二两）、鲜茅根（一两，去皮）、灯芯（五分），馀与前同。但冬温变证甚多，详参诸温证治可也。

秀按 冬行春令，反有非节之暖，感其气而病者，名曰冬温，较春温症尤为燥热。罗谦甫主用阳旦汤（即桂枝汤加黄芩）加桔梗、葳蕤。张石顽主用阳旦汤加麻黄、石膏。皆治先感冬温，又被风寒所遏，外寒内热之证。温邪上受，冷食内服者，又主阴旦汤（即《千金》阳旦汤加干姜），以治外热内寒。然皆治体质素寒，忽受冬温之病。若素体阴虚，虽有芩、膏，姜、桂究难浪用。俞君证治详明，药方细切，可谓冬温正宗之法矣。

【廉勘】前哲皆谓冬月多正伤寒证。以予历验，亦不尽然。最多冬温兼寒，即客寒包火。首先犯肺之证，轻则桑菊饮（霜桑叶、苇茎各二钱，滁菊花、光杏仁、青连翘各钱半，苏薄荷、桔梗、生甘草各八分），加麻黄（蜜炙，三分至七分）、瓜蒌皮（二钱至三钱）。或桑杏清肺汤（霜桑叶、瓜蒌皮、蜜炙枇杷叶各三钱，光杏仁、川贝、炒牛蒡各二钱，杜兜铃、桔梗各一钱），加鲜葱白（三枚）、淡香豉（三钱）。重则麻杏石甘汤、越婢加半夏汤，随症加味。间有用大青龙汤、小青龙汤加石膏者。从合信氏冬多肺病看法，大旨以辛凉开肺为主。若膏粱体阴虚多火，温燥伤肺，轻则患风火喉症〔1〕[注：底本作‘候’，今据上下文义改。]，吴氏普济消毒饮加减（苏薄荷一钱，银花、连翘、牛蒡各二钱，鲜大青、瓜蒌皮、川贝、青箬叶各三钱，元参二钱至三钱，金锁匙八分，重楼金线磨汁四匙冲，先用生莱菔二两，生橄榄三枚，煎汤代水），辛凉轻清以解毒。外吹加味冰硼散。重者患烂白喉症，养阴清肺汤（鲜生地一两，元参八钱，麦冬六钱，川贝、白芍、丹皮各四钱，苏薄荷三钱，生甘草二钱，加冬雪水煎药），加制月石（六分至八分）、鸡子白（二枚），辛凉甘润以防腐。外吹烂喉锡类散。亦皆治肺以清喉之法。若冬温兼伏暑晚发，则邪伏既久且深，阴液先伤，气机亦钝，治法惟凉血清火，宣气透邪为扼要。而宣气尤为首务，未有气不宣而血热能清，伏火能解者。但宣气之法，非香、苏所能疏，非参、芪所能托，惟借辛凉芳透，轻清灵通之品，多用鲜药，精选秋燥门张石顽所论诸药，对症酌量，配合为剂。次渐苏醒其气机，清宣其血络，搜剔其伏邪，始可图功。若稍一孟晋，非火闭，即气脱；非气脱，即液涸。全在临证者，审病须兼众证，与脉舌并审，不可专指一症为据也。