第十八节 发斑伤寒

【因】 凡伤寒当汗不汗，当下不下，热毒蕴于胃中，血热气盛，从肌透肤而外溃，乃发斑。即温毒、热病，发斑者，亦由于血热毒盛而发，此皆谓之阳证发斑。有斑疹并发者，甚有斑疮并发者，鲜红者为胃热，紫红者为热甚，紫黑者为胃烂。先发于胸背两胁脘腹，续发于头面项颈四肢。若先由房劳太过，内伤肾阴，及凉遏太过（如多服凉药，恣食生冷等），内伤脾阳，一经新感寒气，逼其无根失守之火，上熏肺经，浮游于皮肤而发斑点者，此皆谓之阴证发斑。亦谓之虚斑。其形如蚊蚤虱咬痕，稀少而色多淡红，或淡白微红，亦有淡黑色而仅发于两腰小腹之间者。故发斑必察其虚实寒热四端，为临病求源之首要。

【证】 阳证发斑，新感伤寒为轻，伏气热病较重，时行温毒尤重。伤寒应汗失汗，其斑当欲出未出之际，证尚头疼体痛，壮热无汗，微恶风寒，胸闷不舒，舌苔黄白相兼，或白薄微燥，边尖已红。应下失下，其斑当欲出未透之时，证必热壮脘闷，躁扰不安，头疼鼻干，咽干口燥，呻吟不寐，便闭尿涩，舌苔由白转黄，轻则嫩黄薄腻，重则深黄带灰。热病发斑，急则发热一二日便出，缓亦发热四五日而出，浅则鲜红起发，松浮皮面，深则紫赤稠密，坚束有根。证必胸膈烦闷，热壮神昏，呕恶不纳，咽痛喉肿，渴喜冷饮，口秽喷人，舌苔正黄，轻浅者，黄而糙涩，舌质鲜红，深重者，黄挟灰点，舌本紫红。温毒发斑，当斑毒内伏之际，证反身热不扬，神识不清，糊言妄笑，甚或昏厥如尸，舌苔灰黑，中心黑晕，在斑毒暴出之时，每多斑疹并发，或斑夹疱疮，剧则皮肤统红，斑如针头稠密，紫黑成片，或杂烂斑黑烂，证必面红咽痛，喉疼赤肿，甚则起腐，目赤唇焦，脘闷烦灼，大渴引饮，口开吹气，臭秽喷人，耳聋足冷，便闭尿赤，神昏谵语，甚或不语如尸厥，舌紫苔黄，或黄腻带灰，甚则焦紫起瓣，或见黑晕，此皆发斑浅深轻重之阳证，有实无虚。若阴证发斑，皆属内伤夹外感，内伤脾阳者，斑点隐隐而稀，色多淡红，或夹淡灰，或夹㿠白，多则六七点，少则三五点，形如蚊迹，只见于手足，或略见于腹部，似斑而实为细疹。证多四肢厥冷，神倦嗜卧，喜向里睡，神识似寐非寐，乍清乍昧，声低息短，少气懒言，大便多溏，尿色清白，或淡黄，舌苔白而嫩滑，或胖嫩而黑润。内伤肾阴者，斑多淡黑而枯，或淡白而嫩，多者十余点，少者八九点，多发于两腰及少腹部，证多头晕目眩，或头重难举，或目闭畏光，耳鸣似聋，两颧嫩红，腰酸足冷，精神衰弱，五液干枯，甚则筋惕肉𥆧，手足微微瘛疭，男多精滑梦遗，女多带下腰重，舌形圆嫩胖大，苔色淡黑而少津，或舌红而苔如烟煤隐隐，或舌紫绛而圆，虽干无刺，或紫而鲜润，间有微白苔，此皆似斑非斑之阴证，多虚少实。总之，发斑形状，并无点粒高起，以手摸之，皆平贴于皮肉之间，不拘或大或小，总无碍手之质，但有触目之形，红色成片，稠如锦纹者，属胃热血毒，毒盛者色红而紫，毒重者色黑而青。色淡不鲜稀如蚊迹者，属虚多邪少，气虚者色淡微红，阴虚者色淡微黑。必先辨其病状之寒热虚实，以定病势之轻重吉凶。（荣斋按：后段的总结是辨证要诀）

【脉】 左浮弦而急，右浮洪而滑者，此客寒包火，当汗不汗，热毒乘隙而发斑也。右洪盛滑数，数大过于左手者，此胃热大盛，当下不下，火毒外溃而发斑也。右长大滑数，左亦浮弦搏数者，此胃中血热大盛，毒邪传遍三焦而发斑也。脉伏而斑亦伏，斑现而脉亦现者，此胃中血毒壅结，瘀热凝塞营卫而伏斑，斑出必夹丹疹，甚则夹发豌豆疮也。右浮濡而虚，左沉涩欲绝者，此阳为阴逼，不走即飞，故淡红斑微发于四肢大腹，陶节庵所谓内伤寒发斑也。左细数而急，右浮大而空者，此阴被阳销，非枯则槁，故淡黑斑点微发于两腰少腹，陈念义所谓肾阴虚发斑也。总之凡斑既出，脉洪滑有力，手足温而神识清爽者，病势顺而多吉，脉沉弱无神，四肢厥而神识昏沉者，病势逆而多凶。（荣斋按：后段总结是察脉辨证要诀）

【治】 伤寒应汗失汗者，宜与透斑解毒汤（方载疫症治法中），加生葛根（一钱至钱半），辛凉解肌以发表，速使斑与汗并达。应下失下者，宜与柴芩清膈煎去柴胡，加生葛根（一钱），炒牛蒡（三钱），活水芦笋（二两），鲜茅根（一两，上二味煎汤代水），开上达下以清中，务使斑与便并出。热病发斑，便通者，新加白虎汤，加青连翘、炒牛蒡(各三钱)，辛凉透斑以泄热。便闭者，白虎承气汤加连翘、牛蒡(各三钱)，活水芦笋、鲜野葛根尖(各二两，煎汤代水)，表里双解以逐热。温毒发斑，便通者，宜与犀羚竹石汤(方载赤膈治法中)加活水芦笋(二两)、大青叶(五钱)，清凉解毒以透斑。便闭者，解毒承气汤加紫雪，直攻三焦以逐毒。阴证发斑，内伤脾阳，阳为阴逼者，缓则参附三白汤(老东参、生白术、白茯苓、炒白芍各钱半，黑附块一钱，清炙草八分，生姜两片，大红枣二枚)，补中益气以扶阳，急则回阳急救汤，益气固脱以追阳。陶氏引用调中汤，辛散之品太多，反速虚阳外越，未免方不对证，慎勿妄投。内伤肾阴，阴被阳消者，龟柏地黄汤、滋肾益阴煎，酌用二方以清滋之。若因房劳及阴阳易，热入精室者，则以陶氏逍遥汤加减之。此二者，皆虚斑证，均不必见斑治斑。总而言之，凡见斑不可专以斑治，必须察脉之浮大滑数，沉弱涩微，病人之气血虚实，病状之寒热湿燥，而分别用药，随证制方。此治斑之要诀也。

秀按

伤寒证汗下适宜，温热病清解得法，邪不壅塞，并不发斑，即有隐隐见点者，亦惟疹子居多。孙络血热者多发红疹，膜留湿热者多发白疹(白疹后人改曰白痞，其实痞是疹之俗称)。今世俗通称发斑伤寒者，实因发疹误作发斑耳。或有发斑，大率由温热兼寒，初起不敢用辛凉开达，仍拘守伤寒成法，恣用辛温燥烈之药，强逼邪热走入营中而发。故凡伤寒发斑，多由于汗下失当；温热发斑，多由于应清失清。皆由邪遏于胃而热蒸成斑。如果初治不误，何致成斑。惟温毒热疫两证，必发斑疹。若已成斑，当其将发未发之际，首必辨其证候。凡若汗若清若下后，邪仍不解，

其人壮热无汗，胸膈烦闷，喘嗽呕恶，起卧不安，呻吟不寐，耳聋足冷，两寸关脉躁盛，甚或沉伏，便是斑点欲出之候。及其既出，先将红纸蘸香油燃着，照看病人面部、背心、胸膛、四肢，有大红点平铺于皮肤之上，谓之斑。若小红点突起于皮肤之上，谓之疹。斑大而疹小，斑平而疹突，斑重而疹轻。斑夹丹疹并发者重，斑夹碗疮并发者尤重。黑班如果实靥，蓝斑如烂青果，极重而必死不治。至其治法，总以凉血宣气，解毒透斑为首要。凉血如犀角、羚角、大青叶、鲜生地、鲜茅根、青蒿脑、紫草、丹皮、山栀、元参之类。宣气如葱白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水芦笋、菰根尖、青箬叶、鲜竹叶卷心、鲜石菖蒲叶之类。解毒如净银花、鲜菊叶、鲜蒲公英、紫花地丁、生绿豆汁、莹白金汁、人中黄、尿浸石膏、大黑木耳、紫金锭片之类。透斑如牛蒡、连翘、蝉衣、僵蚕、角刺、钩藤钩、刺蒺藜、鲜西河柳叶之类（蒺藜、河柳二味，配入于清凉药中，善能循经速达，提斑最捷，切勿嫌其性温透，弃而不用）。如斑伏而不出，嵌于肉里，非略佐以升麻、细辛之升窜，斑毒终不得速透。若毒蕴便闭，又当以解毒承气、犀连承气等汤速下之，必里气通而伏斑随出。如果内伤脾阳，气虚下陷，脉虚大无力者，则以补中益气汤、人参三白汤等，升补中气以提透之。内伤肾阳，阳被阴遏，脉沉细或沉微者，则以真武汤加高丽参、鹿角尖，通脉四逆汤加人参、鹿茸，温化阴凝以补托之。二者必阳气通而虚斑乃出。盖温毒证内邪壅结，得凉泻药，疏通其里而斑出，与虚寒证阴气寒凝，得温补药，鼓舞其阳而斑出，其法虽殊，其理则一。若脾肾阴虚，冲任阴虚，则以张氏补阴益气煎、陶氏逍遥汤二方为主，随证加减。一则峻补其下，疏启其中；一则清补其阴，疏启其气，得屡次补托滋垫，而虚斑始出。又与阴证发斑，得温补以鼓舞而出，同一理也。故凡治斑，必察病人元气虚实，阴阳盛衰，先其所因，辨其现证，察其色脉，庶免草率误人之弊。俞君治斑方法，大致已备，学者由此而推广之，足以尽治斑之精微矣。

【廉勘】 前清光绪时名医陆九芝，著《丹痧斑疹辨》，独操己见。爰节述其说曰：丹痧斑疹四者，丹与斑类，痧与疹类，痧轻而丹重，疹轻而斑重。丹与斑皆出于肤，平而成片；痧与疹皆高出于肤而成点。痧自痧，丹自丹也，浑言之则通曰痧。亦疹自疹，斑自斑也，浑言之则通曰疹。而痧之原出于肺，因先有痧邪而始发表热，治痧者当治肺，以升达为主，而稍佐以清凉。疹之原出于胃，因表热不解，已成里热，而蕴为疹邪，治疹者当治胃，以清凉为主，而稍佐以升达。痧于当主表散时，不可早用寒泻。疹于当主苦泄时，不可更从辛散。大旨升达主升、葛、柴之属，清凉主芩、栀、桑、丹之属。惟宗仲景葛根芩连一法，出入增减（方用升、葛、翘、蒡、柴、芩、栀、草、银花、赤芍、元参，或加蚕、蝉、河柳，升散清凉合法），则于此际之细微层折，皆能曲中而无差忒。此治痧疹之要道也。自来治此证者，主辛散则禁寒泄，主寒泄则禁辛散，故两失之，至不仅为痧与疹而为丹为斑，则皆里热之甚，惟大剂寒药（须用石膏，切忌犀角）乃克胜任，非第痧疹之比矣。有是四者脘必闷，四者之齐与不齐，以脘闷之解与未解为辨。有是四者热必壮，四者之解与不解，以汗出之透与未透为辨。故当正治痧疹时，必兼行升清两法，表里交治，务使痧疹与汗并达。惟痧疹当发出之际，病人每闷极不可耐，稍一辗转反侧，其点即隐，病邪反从内陷，此正不必有外来之风也。即袖端被角间略有疏忽，其汗便缩，一缩之后，旋即周身皆干，此时厥有二弊。一则汗方出时，毛孔尽开，新风易入。一则汗已大出，不可再汗，非特痧疹之隐。且津液既泄，热必益炽，后此变端，皆从此起。病家只道未愈，医家亦但说变病，孰知皆汗不如法之故耶！凡病之宜从汗解者，无不皆然，而兼痧疹者尤甚。故特于此发之。其言如此。窃思痧即麻疹之俗称，故邵仙根前哲谓疹即痧瘩一类。即时毒入肺经而发，邪盛者，点子稠密，肌肤微肿而稍痒，有红白二种，邪入营者红疹，邪入卫者白疹。大忌冒风凉遏，犯则肺闭内陷，发喘而死。治法不外辛凉清透，宣肺化邪。观此，则痧与疹二而一，均当横开以轻宣肺气，肺气宣，则痧疹自从皮肤外出，且其证每兼咽喉肿痛，咳嗽气逆，岂可用升、柴、葛一意直升，独不虑其肺痹气喘而死耶！方中宜去升、柴、黄芩三味，加芦笋、通草、灯芯，斯合轻扬清透之法矣。至其所谓丹与斑，皆由里热之甚，法当大剂寒泻，其说甚善。但谓须用石膏，切忌犀角，将古来犀角大青汤（犀角二钱半，大青五钱，栀子十枚，香豉一撮）之治斑毒热甚，心烦咽痛；犀角元参汤（犀角、元参、大青、升麻、射干、黄芩、人参、生甘草。加连、柏、山栀，去射干、人参，亦名犀角大青汤）之治发斑毒盛，心烦狂言；消毒犀角饮（犀角、牛蒡、荆芥、防风、薄荷、大青、连翘、桔梗、生甘，内热加芩、连）之治发斑瘾疹，咽喉肿痛，一概抹煞，未免执一偏之见矣。惟余师愚《疫疹一得》，详辨斑疹，确有见地，足为近今猩红热疫之标准。今特节述其说曰：古人言热未入胃，早下之，热

乘虚入胃，故发斑。热已入胃，不即下之，胃热不得泄，亦发斑。此指伤寒化热，误下失下而言。若疫证未经表下，不一二日而即发斑疹者，若迟至四五日而仍不透者，非胃虚受毒愈深，即发表攻里过当。至论赤者胃热极，五死一生。紫黑者胃烂，九死一生。余断生死，则又不在斑之大小紫黑，总以其形之松浮紧束为凭。如斑一出，松活浮于皮面，红如朱点纸，黑如墨涂肤，此毒之松活外见者，虽紫黑成片可生。一出虽小如粟，紧束有根，如履透针，如矢贯的，此毒之有根锢结者，纵不紫黑亦死。其色红而活，荣而润，或淡而润，皆斑疹之佳境也。若淡而不荣，或娇而艳，或干而滞，其血最热。若色深红，较淡红稍重；色紫艳如胭脂，较深红更恶；色紫赤类鸡冠花，较艳红火毒更盛。色青紫如浮萍之背，多见于胸背，乃胃热将烂之候，其治法，总宜大清胃热，兼凉血解毒，以清瘟败毒饮为主（生石膏、知母、犀角、鲜生地、赤芍、丹皮、栀子、黄芩、连翘、元参、桔梗、生甘、鲜竹叶，重加大青，少佐升麻，或加紫草、红花，或加桃仁、归尾），此治温毒、热疫、斑疹并发，及时行烂喉丹疹，出死入生之正法眼藏也。凡温热病发斑疹，予每用俞氏透斑解毒汤加葛根、石膏。若温毒热疫及烂喉痧，或发斑疹，或发丹痧，皆主清瘟败毒饮加减。二方皆屡投辄验。较之秦皇士透化斑疹之升麻清胃汤（升麻、鲜生地、丹皮、川连、木通、生甘草，误食荤腥者，加山查、砂仁），奏功尤捷。独内斑一证，最难诊察，特述赵晴初《存存斋医话》一则（荣斋按：内斑一则出自吴坤安《伤寒指掌》第三卷。赵氏也是转载而来的）。时毒温疫，口鼻吸受，直行中道，邪伏膜原，毒凝气滞，发为内斑，犹内痈之类。其证似躁非躁，耳热面红，目赤口干，手足指冷，或作寒噤，心烦气急，不欲见火，恶闻人声，甚则昏不知人，郑声作笑，其脉短滑，其舌苔多黄浊，中见黑点，或纯黑中见红点，或黑苔聚于中心。治宜宣通气血，解毒化斑为主（银花、连翘、僵蚕、钩藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、查肉、人中黄等）。得脉和神清，方为毒化斑解。但其斑发于肠胃嗌膈之间，肌肤间不得而见，往往不知为斑证，而误治者多矣。此则俞氏所未备，节录之，以为临证之一助。

荣斋按 本节俞氏所说，大致可分为阳证发斑、阴证发斑两类。何氏补出“内斑”一则，是需要的。但尚有“伏斑”一证，也是伤寒发斑中的一个重要证候，临床时也常有看到。俞氏只在论脉条内讲起“脉伏而斑亦伏”一语，对于症状和治法，却没有提及，这是罅漏，应予补充。兹从吴坤安《伤寒指掌》录入，庶几比较完备。吴坤安说：“凡伤寒邪入太阴，脉静神呆，舌心灰黑，防有‘伏斑’。或时感之症，过经不解，舌苔灰黑，或舌心黑晕，肌表不甚发热，脉象亦亦似沉缓，但神识不清，或郑声作笑，此阳邪陷入太阴，防有‘伏斑内发’。其脉静身凉，非邪退正复也，乃阳邪陷于阴分也。法宜宣通气血，透提斑毒，以实证治之，如连翘、赤芍、银花、紫草、生查肉、槟榔、天虫、刺蒺藜〔1〕[注：刺蒺藜：底本作“刺蒺莉”，有误，故改之。]、犀角尖、角刺之类，透之提之，斑疹外达，自然毒透神清。”廉臣先生对“透斑”方法，另有一种经验，特介绍如下：“温病发斑之际，用清营透络，解毒化斑而斑仍不透，往往用攻下逐毒，府气一通，而斑始大透，伏邪从斑而解者，亦常见之。"这方法虽从吴又可书中得来，但通过经验家的实验，更值得我们珍视了。