第三节 夹饮伤寒（一名伤寒夹水）

【因】素有停饮，外感风寒，或先受风寒，后饮冷水，及恣饮冷茶冷酒，或贪食瓜果生冷。

【证】头痛身热，恶寒无汗，胸痞干呕，咳吐稀涎，甚则胸胁串痛，喘不得卧，舌苔白滑，甚或黑滑，或半边夹一二条白色，或中间夹一段白色。

【脉】浮弦而缓，甚则迟弦，仲景所谓伤寒脉浮缓，身但重，无少阴证是也。

【治】先当辛温发散，轻则苏羌达表汤加半夏、茯苓，重则小青龙汤加减。如风寒外解，或变心下痞硬，引胁下痛，干呕短气者，即当急下停饮，蠲饮万灵汤主之。若变腹痛自利，四肢重痛，咳而兼呕者，即当通阳利水，真武汤加减为主。(本方重用茯苓八钱，去白芍，加干姜八分拌捣五味子五分，姜半夏四钱)势轻者，但用苓术二陈煎，温中利水可也。

秀按 风寒邪外入，裹其停饮，虽当以小青龙汤，散邪涤饮，然惟夹溢饮症，水流四肢，身体疼重，最为的对。若夹支饮症，咳逆倚息，短气不得卧，形肿胸满，喉中如水鸡声者，则当用射干麻黄汤（射干钱半，麻黄八分，姜半夏二钱，款冬花、紫菀各三钱，五味子、细辛各三分，生姜两片，红枣两枚。去射干、紫菀、款冬、姜、枣、五味，加川朴一钱，石膏四钱，杏仁四钱，干姜一钱，淮小麦三钱，名厚朴麻黄汤，亦治咳而脉浮，喉中水鸡声），发表下气，润燥开痰，四法一方，以分解其外内夹发之证，始有效力。若支饮射肺则肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，则当用小青龙加石膏汤发表利水，豁痰清热，始效。至若蠲饮万灵汤，则合小半夏加茯苓、甘遂半夏、十枣三汤为剂。无论心下支饮，膈间留饮，胃肠悬饮，为喘为满，为痛为胀，为巅眩心悸，为呕涎吐沫，善用者投无不效。然皆治夹饮之属实也。惟苓术二陈及真武加减，一主外饮治脾，一主内饮治肾。则治夹饮之属虚者也。夹饮症得此七方，则表里虚实，皆可从此类推矣。

廉勘 饮入于胃，经火蒸变而稠浊者为痰，未经蒸变而清稀者为水。观此则痰从火化，水从寒凝，痰能作热，水能作冷。此夹痰与夹水病源之异也。故其脉舌证治，亦因而各异。一辨其脉，脉必弦，或偏弦，或双弦，或弦缓，或迟弦，或弦紧类数。二辨其舌，苔多白润，间有转黄转黑## 第三节 夹饮伤寒

者，亦必仍有滑苔，或满舌黄黑，每夹一二条白色，或舌苔边尖俱黄，中间夹〔1〕[注：底本作“辨”，今据六也堂本改]一段白色，久则舌前半光滑而不生苔，后半白滑而厚。三辨其证，胸脘虽满痛，按之则软，略加揉按，轱辘有声，甚则肠下抽痛，干呕短气，或腰重足肿，下利尿少。四辨其治，风寒夹饮，固当以辛药散之，温药和之，即温热症见夹水，虽有表邪，不宜纯用辛凉发散，纯用则表不能解而转见沉困；有里症不可早用苦寒，早用则必转加昏愤。此水气郁遏热邪，阳气受困，宜于发表清里药中加辛淡利水利气之品，以祛水气，迨水气去，郁遏发，然后议攻议凉，则无不效者矣。总之夹饮病初起，不外乎风寒外侵，肥甘内滞，气机因而不利。往往畏风畏寒，汗闭溲闭，咳逆倚息不得卧，甚则肤肿。水为阴邪，故时而头目眩晕，是水邪佛郁，阳气不上升，非痰火湿热之谓也。总宜以宣气涤饮，振胃阳以逐寒水，宜汗则汗，宜利则利，随证酌加他药，而不可遽补。虽在高年，亦必先通后补，即补亦惟参、术、姜、附是宜，如仲景苓桂术甘汤及理中汤、真武汤辈，为水饮正治之方。纵使久咳肺虚，终是水寒在胃。故虽行补剂，但当壮气以通阳，不可益阴而助病。若洋参、石斛之养胃，生熟二地之滋阴，麦冬、阿胶之保肺，兜铃、蛤壳之清金，贝母、瓜蒌辈之滑痰润燥，则皆宜于夹痰之火燥，适相反于夹饮之水寒。即有热饮，达表宜越婢加半夏汤，逐里宜己椒苈黄丸及控涎丹，三方加减为宜。时医不读《伤寒》、《金匮》，不知饮证，放弃仲景良方，反有所谓阴虚痰饮者，岂知痰饮为阴盛之病，乃以阴盛而误认阴虚，一味清滋，宜乎饮咳之久病之数见不鲜也。

【荣斋按】本节证治，俞、何两先生都根据吴坤安《伤寒指掌》而加以经验化裁，学说已达到“简而明”的阶段。此证初起时，吴氏主张用桂枝、淡干姜、半夏、茯苓、杏仁、炙草，这方法是根据叶天士，有可靠的疗效。另有一种“络中伏饮”，吴氏也有经验治法。他说：“如胸胁刺痛，时吐酸水，脉沉弦而口不渴者，此伏饮在络也。宜桂枝五苓加姜汁炒蒺藜[注：藜：底本作“莉”，今改之]、半夏、旋覆花[注：旋覆花：底本作“全棉花”，今改之]主之。”《全国名医验案》卷二载袁桂生治季姓妇风寒夹痰饮一案，证见咳喘倚息不得卧，恶寒发热，头疼身痛，胸闷不舒，胸痛彻背，脉沉弦而滑，舌苔白腻。药用：麻黄四分，桂枝四分，淡干姜五分，北细辛四分，生白芍一钱半，五味子五分，甘草五分，瓜蒌仁三钱（杵），干薤白三钱（白酒捣洗），姜半夏三钱。服后得汗，而寒热喘息俱平，惟身痛咳嗽未已。易方以桂枝汤加干姜、五味子各五分，细辛三分。两剂后愈。廉臣先生对此案的评语说：“小青龙汤为治风寒外搏、痰饮内动之主方，临证善为加减，莫不随手而愈。况合瓜蒌薤白辛滑涤痰，当然奏效更速。接方桂枝汤加味，陈修园治身痛咳嗽，凡夹痰饮者，辄用五味子、姜、辛，推为神应之妙法，故仲景《伤寒论》、《金匮要略》两书，不可不悉心研究也。”我认为这个病例，是“夹饮伤寒”用小青龙汤的一个事实，所以把它转录过来。