第十四节 临经伤寒（又名行经伤寒）

【因】吴又可云：妇人伤寒时疫，与男子同，惟经水适来适断，及崩漏产后，与男子迥然不同。夫经水之来，乃诸经血满，归注于血室，下泄为月水。血室者，一名血海，即冲任脉也，为诸经之总任。经水适来，疫邪不入于胃，乘势入于血室，故夜发热谵语。盖卫气昼行于阳，不与阴争，故昼则明了。夜行于阴，与邪相搏，故夜则发热谵语。至夜止发热而不谵语者，亦为热入血室。因有轻重之分，不必拘于谵语也。《伤寒折衷》云：冲脉为血之海，即血室也。男女皆有此血气，亦均有此冲脉。冲脉得热，血必妄行。在男子则为下血谵语，邪气传入正阳明府也。在妇人则为寒热如疟，邪随经而入也。皆为热入血室，逼血下行，夹热而痢。是热入血室，男女皆有之也。

【证】妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除，而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。

妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

程云：前条之热入血室，由中风在血来之前，邪热乘血空而入之，室中略无血，而深是邪，故可用刺法，尽泻其实。此条之热入血室，由中风在血来之后，邪乘血半离其室而内之，血与热搏所以结，正邪争故如疟状，而休作有时，邪半实而血半虚，故只可用小柴胡汤。

为和解法。钱天来云：小柴胡汤中应量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之药。其脉迟身凉者，或少加姜、桂及酒煮大黄少许，取效尤速。所谓随其实而泻之也。若不应用补者，人参亦当去取。按热入血室，许叔微小柴胡汤加生地黄，张璧加丹皮。杨士瀛云：小柴胡力不及者，于内加五灵脂。方氏云：适来者，因热入血室，迫使血来，血出而热随遗也。适断者，热乘血来，而遂入之，与后血相搏，俱留而不出，故曰血必结也。

妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦必自愈。

成无己曰：伤寒发热者，寒已成热也，经水适来，则血室空虚，邪热乘虚入于血室。若昼日谵语，为邪客于府，与阳争也。此昼日明了，夜则谵语如见鬼状，是邪不入府，入于血室，与阴争也。阳盛谵语则宜下，此热入血室不可与下药，犯其胃气。热入血室，血结寒热者，与小柴胡汤散邪发汗。此虽热入血室，而无血结寒热，不可与小柴胡汤发汗，以犯上焦。热入血室，胸胁满如结胸状者，可刺期门。此虽热入血室，而无满结，不可刺期门，犯其中焦。必自愈者，以经行则热随血去而下也，已则邪热悉除而愈矣。方中行云：无禁止之辞，犯胃气，言下也。必自愈者，言伺其经行血下，则邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故自愈也。盖警人勿妄攻，以致变乱之意。程林云：上章以往来寒热如疟，故用小柴胡以解其邪。下章以胸胁下满如结胸状，故刺期门以泻其实。此章则无上下二证，似待其经行血去，邪热得以随血出而解也。

许叔微《本事方》记一妇人患热入血室证，医者不识，用补血调气药，涵养数日，遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。予曰：小柴胡用已迟，不可行也。无已，则有一焉。刺期门穴斯可矣。予不能针，请善针者治之。如言而愈。或问曰[1][注：或问曰：底本作‘或者问云’，今据《普济本事方》卷八改。]：热入血室，何为而成结胸也？予曰：邪气传入经络，与正气相搏，上下流行，或遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室，血[2][注：血：底本无此字，今据《普济本事方》卷八补。]为邪迫，上入肝经，肝受邪[3][注：肝受邪：底本作‘受肝邪’，今据《普济本事方》卷八及六也堂本改。]则谵语如见鬼，复入膻中，则血结于胸也。何以言之？妇人平居，水当养于木，血当养于肝也。方未受孕，则下行以为月水[4][注：月水：底本及六也堂本俱作‘月事’，今据《普济本事方》卷八改。]。既妊娠，则中蓄之养胎。及已产，则上壅之以为乳。皆血也。今邪逐血并归于肝经，聚于膻中，结于乳下，故手触之则痛，非汤剂可及，故当刺期门也。此语甚确，即辨证着眼处。

【脉】 尺脉洪大，阳陷入阴。寸大尺衰，阴虚阳盛。血虚脉虚，血枯脉涩，涩大血瘀，洪数热蒸。《折衷》云：夹血之脉，乍涩乍数，或伏或沉，血热交并，则脉洪盛。大抵男多应于左手，女多右手见之。

【治】 《伤寒折衷》云：男子热入血室，下血谵语，但头汗出，宜刺期门。妇人热入血室，经水适断，寒热如疟，发作有时，小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁。经水适来，热除身凉，脉迟，胸胁满如结胸，谵语，刺期门。经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状，不须治自愈。陶节庵云：妇人热入血室有三。经水适来，二条不言药者，盖以经血方来，热气乘虚而入，经血出则热亦出矣，故不可用汗下药，犯其胃气，及上二焦。如其胸满谵语，此则实也，刺期门以泻之。若经水适断，续得寒热，其血必结，故用小柴胡汤加丹皮、红花、桃仁。若阳明热入血室，此男子蓄血之症，但当刺以泄热也。又云：太阳不解，热结膀胱，其人如狂，而血自下者，宜用桂枝汤。阳明下血谵语，胸膈满如结胸，夜则如见鬼，此为热入血室，小柴胡汤。下焦蓄血，其人如狂，小腹急结，小便自利，大便黑，与夫下利，无表里证，脉数不解，消谷易饥，多日不大便，此为瘀血，桃仁承气汤下之。吴又可云：无犯胃气及上二焦必自愈。言其胸膈并胃无邪，勿以谵语为胃实而妄攻之。但热随血下则自愈。若有如结胸状者，血因邪结也。当刺期门以通其结。《活人书》治以柴胡汤，然不若刺期门者之功效。《活人书》治妇人伤寒解后，热邪内陷，血结胸膈，二便不通，哺夜发热，而语妄如狂等证，用海蛤散（海蛤、滑石各一两，炙甘草五钱，芒硝一两，上为末，每服以鸡子清调之）。盖小肠通利，则胸膈血散。膻中血聚，则小肠塞，小肠塞，膻中血不行，宜此方。若因经水适断，血室空虚，其邪乘虚传入，邪胜正亏，经气不振，不能鼓散其邪为难治。且不从血泄，邪气何由即解。与适来者，则有血虚血实之分，宜柴胡养荣汤（柴胡、黄芩、陈皮、甘草、当归、生地、白芍、知母、花粉、生姜、大枣）。凡新产后亡血过多，冲任空虚，与素善崩漏，经气久虚，皆能受邪，与经水适断同治。

【秀按】冲为血海，即血室也。冲脉得热，血必妄行。

在男子则下血谵语，在妇人则月事适来，阳明病下血谵语，兼男子言，不止谓妇人也。但以妇人经气所虚，邪得乘虚而入，故病热入血室为多。然妇人热入血室，有须治而愈者，有不须治而愈者。仲景皆有明文。已详证治条下。兹不复赘。云岐子曰：妇人伤寒，身热脉长而弦，属阳明少阳，往来寒热，夜躁昼静，如见鬼状，经水适断，热入血室，不实满者，小柴胡汤去参、枣，加丹皮、桃仁、归尾、穿山甲以消之。大实满者，桃仁承气汤下之。妇人伤寒，表虚自汗身凉，四肢拘急，脉沉而迟，太阳表病，少阳本病，经水适断，桂枝加附子红花汤。妇人伤寒汗解表除，热入血室，扰其经水过多，不受补益，芍药甘草汤治之。徐灵胎曰：妇人伤寒，经水才来，邪入血室，寒热见鬼如狂，脉紧细数者，以姜桂柴胡汤[1][注：此方出《伤寒论》，名柴胡桂枝干姜汤]（干姜六分，桂枝三分，柴胡六分，牡蛎三钱，瓜蒌根三钱，甘草六分，水煎去渣），热服取汗。若中风伤寒，表罢后经至而上犯心包，神明失措而意志不清，如狂见鬼不已，脉涩微数者，以牛黄丸（牛黄、郁金、丹皮、朱砂各一钱，冰片三分，生甘草五分，研为末，蜜丸，新汲水化下三分）治之。

廉勘 周澹然云：妇人经水适来，温邪恰受，血为邪遏，多致腹痛胀满，治温法中，再加桃仁、红花、元胡、丹皮、鳖甲之类。经水适去，血室空虚，邪因虚乘入，多致谵妄神昏，舌黑潮热，又当以增损小柴胡，加养阴之品。如患温时，经自行不间断，热随血泄，只治其经行自已。朱瑞生云：妇人病温，经水适来或适断，热入血室，耳聋口苦，

昼则脉静身凉，夜则发热脉数，柴蒿鳖甲汤（柴胡二钱，青蒿钱半，生鳖甲三钱，黄芩二钱，白芍三钱，丹皮三钱，鲜生地四钱，麦冬二钱，栀子二钱，生甘草一钱，水五杯，煎三杯，分两次服）。渴者，加花粉；胸胁痞满而痛者，加枳实、瓜蒌仁、牡蛎各三钱。热入血室，少腹痛硬，大便闭，或通而色黑，脉沉实，夜热甚时，则脉洪数，昏狂谵语，加减桃核承气汤（桃仁三钱，生锦纹三钱，芒硝三钱，生甘草二钱，黑犀角二钱磨汁冲入，丹皮三钱，鲜生地八钱，水四杯，煎取二杯，纳芒硝煎化服一杯，历三小时许，当下瘀血，不下再服，得下勿服）主之。热入血室，邪少正虚，夜微烦热者，柴胡人参汤（柴胡三钱，人参一钱，麦冬三钱，白芍二钱，鲜生地三钱，阿胶三钱，炙甘草三钱，水三杯，煎取一杯，顿服之，不愈再服）。此温病与伤寒不同之异点。有司命之责者，不可不知也。

炳章按

朱丹溪云：血室。方氏云：血室为营血停留之所，经血集会之处，即冲脉，所谓血海是也。诸家皆从其说。惟柯氏云：血室，肝也。肝为藏血之脏，故称血室。陈自明云：《巢氏病源》并《产宝方》，并谓之胞门、子户，张仲景谓之血室。《卫生宝鉴》云：血室者，《素问》所谓女子胞，即产肠也。程氏《医彀》云：子宫，即血室也。张介宾《类经附翼》云：子户，即子宫，俗谓子肠。医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名曰血室。据最近西医学说，亦名子宫。许叔微所谓方未受孕，则下行之，以为月水[注：月水：底本及六也堂本俱作"月事"，今据《普济本事方》卷八改。]。既妊娠，则中蓄之以养胎。及已产，则上壅之以为

乳。皆血也。据炳章意察，为月事、为养胎，皆血是也。其既产以为乳者，乳非血也。乳者，乃饮食入胃化出之乳糜汁而为乳，实未成血之物也。若不为乳，以此汁再入循环器，则化赤而为血，再经运行于周身，后清血荣经，其浊血流入血室，下行为月事，已妊娠者以养胎。盖血室即子宫，平时则蓄血以行经，妊娠则系胎。凡行经时，则子门开张而下泄。故伤寒中风，适值经来，而邪热得直入血室。亦有经未至期，因热盛蒸迫血室，则血亦下行，顺则热随血泄，经行后热反化轻，否则热甚冲入胞门，阻拒其行经，下泄之血，留蓄胞门为瘀，以致血室之热，无从得泄，病必增剧。炳章前治偏门快阁姚姓妇伏暑，初病时尚食荤腥肉面，兼服补品，迨热重胃闭始停。而后身灼热，胸痞便闭，小溲短涩。因热逼血室，经水受迫而来，以致热入血室。俄顷[1][注：底本作"倾"，系抄印之讹，故改之]未净经止。证现耳聋目闭，手足瘛疭，神昏谵语，便闭溲涩。前医皆遵热入血室例，治多罔效，至病势危殆，始邀余诊治。余诊其脉，弦数搏指，舌底苔灰黑黄焦，浮铺苔上，且腻厚板实，舌尖深绛，边紫兼青。询其前由，阅其服方，参考现症，断其为热入血室瘀塞胞门。胞门瘀阻不除，清血室热之药，无从得进，故诸治不应。余主先除胞门积瘀，冀以清热熄风。遂重用蚕砂、鼠粪、蜣螂，化浊道以通胞门之瘀塞。硝、黄攻坚积，牙皂涤污垢，地鳖、桃仁逐瘀通络，鲜地合大黄，能化瘀泄热，鲜大青、钩藤、羚羊清血热而熄肝风，鲜菖蒲、天竺黄豁痰而开心窍。服一剂。逾五六分钟，大便即下黑垢瘀血块，成团成颗粒者甚多，热退其半，瘛疭即定，神识略清。次晨复诊，脉势已平，而舌苔松腐，黑垢满堆，刮去瓢余，未减其半，逾时又厚，继进桃仁承气汤，加化滞清热之品。服至五剂，苔垢始净，身热亦退，胃纳渐动，调理而痊。考此证先病伏暑夹湿，继则夹食，再则阻经停瘀，湿蒸热灼，便闭溲涩，血室伏热内灼，胞门凝瘀阻塞，以致邪无出路。前医以凉血清热之剂，以清血室。然药力不能直入瘀塞之胞门，故皆罔效。余之收效，在通瘀导浊，以二矢浊味，攻胞门之浊道也。前证若用小柴胡汤，则大误矣。盖温暑治法，与正伤寒不同，叶氏《温热论》已辨之甚详，再节录于下，以资参考。叶天士云：经水适来适断，邪将陷入血室，少阳伤寒言之详悉，不复多赘。但数动（数动，辨脉也，温病之脉数动，与伤寒热入血室之脉迟者不同）与正伤寒不同。仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，以参、枣扶胃气，冲脉隶属阳明也。此惟虚者为合法。若热邪陷入，与血相结者（较热入血室，不与血相结者为重），当从陶氏小柴胡汤去参、枣，加鲜生地、桃仁、查肉、丹皮，或犀角等，凉血散血，使血不与热相搏，而后能和解。如陶氏之法也。若本经血结自甚，或夹有瘀伤宿血，夹热而得者，其证必少腹满痛，轻者刺期门（期门二穴，在第二肋端，不容穴傍，各一寸五分，上直两乳，足太阴厥阴阴维之会，举臂取之，刺入四分，灸五壮、肝募也），以泄其实，使气行瘀散也。重者小柴胡汤，去参、枣之甘药，加延胡索、归尾、桃仁，以利其气，破其血也。夹寒加桂心，气滞加香附、陈皮、枳壳。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，与阳明胃实相似，此种病机，最须辨别。血结者，身体必重，非若阳明之轻转便捷。何以故？盖阴主重浊，络脉被阻，身之侧傍气痹，连及胸背，皆拘束不遂，故去邪通络，正合其治。往往延久，致上逆心胞，胸中痹痛。即陶氏所谓血结胸也。用犀角地黄汤，加大黄、桃仁、红花、枳实，最为合法。诸本于此节下，有王海藏出一桂枝红花汤。是方断非可治血结胸者，故删去之。

【荣斋按】本节（临经伤寒）写法与其他各节不同，俞氏罗列了前人的学说，不加自己意见，全书中此为第一例。它首条（因）引吴又可、林澜二家，次条（证）引《伤寒论》原文及十家注释，三条（脉）引陶节庵、林澜二家，四条（治）引林澜、陶节庵、吴又可、朱肱四家，撷古医学的菁华而融汇贯通之，是俞氏一贯的作法。樊星环对“热入血室用小柴胡汤”，作《热入血室广论》，发表了整个意见。他说：“仲景《伤寒论》，妇人中风、伤寒、热入血室三条，治法各异。如胸胁满如结胸者，则刺期门以泄血热。血结寒热者，则用小柴胡汤以和少阳。发热谵语者，则刺期门法与小柴胡汤和解法亦禁用，而听其经行自愈。界划分明，不得混淆。乃后人一遇此证，不问病状若何？概用小柴胡汤治之，以为本之仲景，而不知杀人于不觉也。以徐灵胎先生为一代名医，而亦云此证柴胡为千古定法。洄溪尚如此，后人更不足责矣。不知因伤寒而患此证者极少，因温热而患此证者甚多，且往往发于夏令酷暑之时，稍一迁延，即不可救。其证大抵脉数身热，面赤便闭，腹痛神昏，甚至有发狂者，而寒热往来者则绝不多见。故用药不外犀角地黄汤、桃仁承气汤、导赤散、牛黄膏之类。王孟英曰：‘温邪热入血室有三证：如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，宜破其血结。经水适断，而邪乃乘血舍空虚以袭之者，宜养营以清热。其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热而安营。’并无用小柴胡之说，非显背仲景也。盖温邪来路，与伤寒不同故也。大抵《伤寒论》所列三条，由风寒化热之后，余邪陷入血室，本非危险之证，故治法极轻，而末条则并以不治治之。但小柴胡一法，究属可疑。以意度之，殆治‘寒入血室’之方乎？盖凡病皆有寒热，热能入血室，寒岂不能入血室乎？热入血室，夏令为甚，寒入血室，亦夏令为多。因妇人之性，多喜凉而恶热，虽或经水适来适止，平时尚知小心，夏令则不甚措意，或贪受凉风，或饮食生冷，或坐卧凉地，皆能乘虚袭入。故寒入血室以后，有经阻不行者，有经来腹痛者，有小腹胀满者，有泄泻不止者，虽不尽然，而因此者颇多。待病势已成而欲治之，患者已忘其受病之原，医者何从知其得病之本，故或指为气郁，或指为血虚，或疑为宿瘀，或疑为蓄水，从无一人能确立病名者。余谓此皆可以‘寒入血室’名之。况以上诸病，其现症多往来寒热，与热入血室相类，不妨以小柴胡汤治之。且仲景有加减法，正可随证变通，佐以行气破血，泄浊温经，则无乎不可。此余所以作此论以广其说也。”（见严鸿基《女科辑要》卷下）。我认为这篇论文，是很有价值的。他先把《伤寒论》三条原文加以分析，提出：“因伤寒而患此证者少，因温热而患此证者多”的经验看法。同时，引王孟英三种治法，指出“温邪来路与伤寒不同”，以证明小柴胡不是“热入血室”肯定的主剂。最后，又体会出伤寒热入血室之用小柴胡汤，怀疑是“寒入血室”。这种细心研究，大胆怀疑的精神，是值得佩服的。在这里，如果能参看《三世医验》陆养愚治臧尧山妻案，《女科辑要》沈尧封治案，则对于本证诊疗法，

当有更进一步的认识。