第四节 伤寒转脱

喻嘉言云：人生之阴阳，本相抱而不脱，故阳欲上脱，阴必下吸之而不脱；阴欲下脱，阳必上吸之而不脱。人病则阴阳偏胜，偏胜至极则脱矣。然脱有上下之分：上脱者，身轻快而汗淋漓，妄见妄闻，如有神灵所附；下脱者，身重著## 第四节 伤寒转脱

而肉色青紫，不闻不见，如聋聩〔1〕[注：底本作“聩”，今据六也堂本改。]之形。且阳者亲上，所以汗多亡阳也；阴者亲下，所以下多亡阴也。故回阳之中，必佐阴药（如真武汤重用白芍，其义显然）；摄阴之内，必顾阳气（生脉散之义可见）。务使阳潜阴固，不致有偏胜之虞。至于内闭外脱之症，乃由脏腑之窒塞，而不尽关乎元气之虚脱。爰将致脱之原因证治，分列四例于下。

（甲）汗下清消后大虚将脱例

【因】 一因过汗误汗，以致自汗不止，几有亡阳气脱之虞。二因消伐攻下太过，下泻不止，以致阴脱。三因多服寒冷药，致伤肠胃，命火式微，食减下利，脾阳下脱之症生矣。

【证】 一因误汗气脱者，自汗不止，四肢厥冷，面色苍白，气少息促，二便通利，神识困倦而昏，似寐非寐，呼之不应。二因妄下阴脱者，心中懊恼，起卧不安，下泻不止，神志昏沉，肢冷息微，语不接续，如痴如迷，舌色淡晦少神。三因凉药太过，脾阳下脱者，不喜食物，下利清谷，及下脓血，或漏底不止，肢体厥冷，面色淡白，舌色淡红无神，动则出汗，独语如见鬼，声颤无力，喜向里卧，似寐非寐，呼之不应。以上三症，皆属大虚将脱之候。

【脉】 一气脱者，脉必沉细而软弱。二阴脱，及三脾阳脱者，脉必沉伏，或微弱无力。若脉阴阳俱盛，重按无根，大汗出，是正气已脱，顷刻即死也。脉至乍疏乍数者，为脾败。阴阳散乱者亦死。凡大虚欲脱之症，脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，五脏之气皆脱，命根已绝也。然未知何脏先绝，若汗出发润，喘而不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟薰，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢𠻳习[1][注：底本作“𠻳极”，今据《伤寒论》辨脉法第一改。成无己注：“𠻳习者，为振动，若搐搦，手足时时引缩也。”]者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗[2][注：成无己《注解伤寒论》云：“柔为阴，冷汗也。”]发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言，目反直视者，此为肾绝也。

治 一误汗气脱，凡过汗误汗，自汗不止者，宜卢氏桂枝参芪煎（桂枝、太子参、生芪、白芍、白术各二钱，新会皮八分、炙甘草五分、浮小麦五钱，麻黄根三钱醋炒）。若仍不止，几有亡阳者，宜固汗屏风散（生黄芪、生白术、防风、煅牡蛎各三钱，浮小麦五钱，麻黄根四钱醋炒，五味子一钱）。阳虚自汗，脉沉细者，宜回阳正气饮（人参、附子各一钱，生芪三钱，生白术、当归、枣仁各二钱，炙甘草五分，麻黄根二钱醋炒）。二妄下阴脱，凡伤寒温热，攻下太过，脾胃受伤，心中懊侬，起卧不安，下泻不止者，宜举陷参芪煎（文元参、黄芪各二钱，炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各二钱，炙甘草五分，泽泻二钱，姜、枣、灶心土引）。三寒凉过剂，伤脾损胃。下利清谷，及下脓血，漏底不止者，宜固下人参煎（党参、炒白术、附子、化龙骨、肉果霜各钱半，诃子、炮姜、木香各一钱，陈粳米、大枣引）。

荣斋按 伤寒过汗以致阳虚欲脱，镇江袁桂生有一个实验治例，足供参考。病者骆达三，素禀阳虚，新感外寒，头痛恶寒，饮食无味，脉息小滑，舌苔滑白。初诊与葱豉二陈汤加荆芥、苏叶疏散之剂，服后忽喘息不能卧，头脑中觉热气上升，小腹左偏作痛，呕吐痰水，手指厥冷，脉息沉弱。乃与理中汤合六君子汤加味（别直参一钱，炒白术二钱，炮姜一钱，炙甘八分，茯苓三钱，姜半夏二钱，广橘皮一钱，上瑶桂八分，白芍三钱，五味子六分），服后喘呕俱平，腹痛亦止。但仍觉畏寒手冷，进理中汤加姜夏，两剂。后以六君子汤、资生丸等药调养半月而痊（摘录《全国名医验案》）。

廉臣先生对这类证候，有一个预防为主的医疗经验。他说：“伤寒当行发表者，必察其人本气阴阳无亏，方可径用。若真阳素亏，平日恶寒喜热，惯服辛温，大便溏滑者，此谓阴脏。宜加附子、炮姜、黄芪、白术于发表药中，助阳御表，庶免阳虚外越之弊。”这种防患未然的诊疗方法和上面所述的一个治例，对我们有很大的启示。

但古医学文献中，同样例子也有，摘录二则，以资参证。“滑伯仁治一人，七月间，病发热，多服小柴胡汤，恶寒甚，肉𥆧筋惕。滑诊之，脉细欲绝，曰：‘此升发太过，多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也。肉𥆧筋惕者，里虚极而阳不复也。’以真武汤进七八服而愈。”“吴绶治一人，伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉𥆧，身振摇，筋脉动惕。此汗多气血俱虚故也，与加味人参养荣汤，二剂而愈。”此两条，一因多服小柴胡汤而遭致了肾阳外越，一因过汗而遭致了气血俱虚。在紧急措施的救治下，总算都转危为安。

然而许学士对于那些发汗有问题的病人，却有一个预见性的治例：“乡人邱生，病伤寒，发热、头痛、烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：‘虽麻黄证，而尺迟弱。仲景曰：尺中迟者，营气不足，未可发汗。’用建中汤加当归、黄芪，至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。”这是诊疗学上的宝贵经验。如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。我认为要深刻了解汗下清消的应用规律，则程钟龄的医门八法，应当熟读精思。

（乙）邪陷正虚内闭外脱例

【因】伤寒温热，已经汗下清透后，内伤气血精神，其人由倦而渐昏，由昏而渐沉。乃大虚将脱，邪热乘虚内陷之兆。

【证】舌红燥起刺，欲伸无力，神昏谵语，或不语如尸，气短息促，手足厥冷，烦躁不得卧，冷汗自出，扬手掷足，大便闭，在男子则囊缩，在妇人则乳缩。叶天士云：平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭，人即昏厥发痉。若不急开其闭，或开闭不得法，必致心气与肺气不相顺接，而其人肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣。

【脉】内闭外脱之症，脉细而急疾，或沉细而数。

【治】急救之法，先宣开其内闭，固其外脱。如叶氏加减复脉汤去米仁、枇杷叶，加芪皮、五味子方（炙甘草、燕窝各一钱，真阿胶钱半，鲜生地四钱，麦冬三钱，吉林参五分，北沙参三钱，绵芪皮钱半，五味子五分，南枣二枚）调入王氏牛黄清心丸或神犀丹亦可酌用。

【荣斋按】俞氏引叶天士学说，“平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。这个阶段的症候，据虞阳徐晓岑经验，谓应当“急清络热以开其闭”，药用“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀，清心牛黄丸一粒”。到了“肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣”的一个阶段，徐晓岑认为是“亡阳脱证”，药用“真台参、北五味、麦冬、白术、黄芪、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龙骨、牡蛎”（见陈根儒《温热论笺正》）。附录于此，以应“邪陷正虚内闭外脱”临床时的危急之变。

（丙）热深阳郁外闭内脱例

【因】凡伤寒温热病，多由兼风兼寒之候，不先祛风散寒以解表，早用苦寒直降，致表不解，而邪反陷入内。外闭者，邪束阳郁之谓也。内脱者，阳盛阴涸之谓也。

【证】目眦赤，或眼白现红丝，鼻干，唇红燥，耳聋心烦，渴喜凉饮，舌苔黄黑而燥，小便黄赤涩痛，大便黄黑稠粘，或溏泻而极臭，或下鲜血，下时肛门热痛，胸至少腹热甚，按之灼手，一身肌表反不发热，虽热亦微，恶寒无汗，反欲拥被向火，甚则四肢厥冷，指甲青紫。

【脉】浮虚兼数，重按濡数无力。

【治】先以轻扬发表解其外，而外不闭，如邵氏热郁汤（苏薄荷一钱，青连翘、瓜蒌皮、青子芩、青蒿脑各钱半，焦山栀、广郁金各三钱，桔梗一钱，生甘草六分，鲜竹叶三十片）、五叶芦根汤（藿香叶、薄荷叶、佩兰叶、荷叶各钱半，先用枇杷叶一两，活水芦根一两二钱，鲜冬瓜二两，煎汤代水）之类。以撤热存阴者救其内，而内不脱，如缪氏竹叶石膏汤（生石膏五钱，苏薄荷、荆芥、蝉衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麦冬各钱半，生甘草一钱，元参二钱，鲜西河柳五钱，竹叶三十片，冬米一撮。凡温毒痧疹，热壅于肺，逆传心包，喘咳烦闷，躁乱狂越者，非此方不治）、加减竹叶石膏汤（西洋参一钱，生石膏五钱，生甘草八分，麦冬钱半，仙半夏一钱，青蔗浆三钱，生姜汁两滴，淡竹叶三十片，鲜茅根一两，鲜稻穗三支），皆可酌用以奏功。一方并治，表里双解，如《外台》三黄石膏汤（麻黄六分，淡豆豉三钱，小川连、生山栀、生川柏各一钱，青子芩二钱，生石膏五钱）。若表里三焦大热，五心烦灼，两目如火，鼻干面赤，舌黄唇焦，形如涂朱，燥渴引饮，神昏谵语，宜杨氏增损三黄石膏汤（炒僵蚕三钱，蝉衣十只，苏薄荷二钱，知母二钱，生石膏五钱，小川连、生山栀、生川柏各一钱，青子芩二钱）。如热郁腠理，能内外分消。若胸腹胀满，痛而拒按，大便不通者，宜斟酌下之。

荣斋按 本节（乙）、（丙）两项之所谓“内闭外脱”、“外闭内脱”者，是表示着邪正交争的极限。由于知觉运动神经既为邪热蒙闭而失其生活机能，机体抗病的力量渐渐衰减，产生了“邪与正势不两立”的尖锐斗争状态，结果与之外逼而俱脱——内闭外脱。另一方面，邪热壅闭于表，正气衰竭于里，如外不得汗解，则病毒内窜而转入阳盛阴涸之境，所谓“邪不达而正已夺”，结果逼之内陷而偕脱——外闭内脱。总的来说：闭虽为邪盛，而骤转为脱的趋势，是应该密切注意的。

（丁）真阴下竭虚阳上脱例

因 凡阴虚人，病伤寒温热，误用刚燥汗下药过重，缠绵日久，以致真阴虚极于下，致无根之火，仓猝飞腾，气壅痰升，上蒙清窍，忽然痉厥，此属元阴告匮，真气不续。若厥而不回，其命遂倾。

证 舌红短，面青，目合口开，手不握固，音嘶气促，甚则冷汗淋漓，手足逆冷，二便自遗，气息俱微，是为龙雷暴动之脱症。若兼有虚寒者，面色唇色多淡白无华，甚

且青黯，必不红润。亦有四肢清冷，而两颧独红，是为虚火上炎之戴阳症，非温补不可。

脉 真元式微，龙雷暴动欲脱之际，脉必沉伏不见，或微弱无神，或不应指。

治 急宜固扶元气，敛阴益液，摄纳真阴，镇潜虚阳，宜龙牡复脉汤（吉林参一钱，陈阿胶钱半，鸡子黄一枚包煎，生龟版、生牡蛎各八钱，化龙骨二钱，生鳖甲四钱，真玳瑁钱半，生白芍三钱，麦冬三钱，大生地四钱，炙甘草钱半，大坎炁一条酒洗，水两碗，煎至半碗服）。若肢冷脉伏，自汗头汗，汗出如油者，则阴亡而阳亦随亡，吉林参易别直参二钱，加淡附片钱半。若痰塞喉间，欲吐无力，药不能下者，先用真猴枣末四分，煎鲜石菖蒲，先服，暂平其上逆之痰。继续服药，再用《局方》黑锡丹三钱煎服，以镇纳浮阳，温养下元。苟能痰涎一开，神醒气续，则育阴潜阳，固元摄纳之药，急急续进，不可间断，必能元气渐回，形神渐振，神志清明。惟倦怠嗜卧，尤须照前方大剂投之，以固根基，而扶正气。若确是热痰上涌之闭证，此方切不可用，反能阻碍痰涎于喉间，更速其死矣。

秀按 《内经》云：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝”。夫至精气绝则真元脱矣。然脱之先，必有形状也。经又云：“精脱者耳聋。”宜龟鹿二仙胶。“气脱者目不明”，宜生脉散合保元汤。“津脱者，腠理开，汗大泄”，宜人参固本汤合生脉散。“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”，宜保阴煎、斑龙丸之类。“血脱者色白，天然不泽，其脉空虚”，宜归脾汤、人参养荣汤之类。《难经》又言：“脱阳者见鬼，脱阴者目盲。”备考古书，证

象显然可指。设明理者预为挽救，何致阴阳枢纽不相交，以至厥脱哉！

康按 伤寒温病已经汗下后，内伤气血精神，故其人常多肢体倦怠，神志昏沉，乃元气精神大虚欲脱之兆。急宜强壮心机，兴奋神经，不得不于开透法中，筹一特开生面之峻补提陷法，庶几九死尚可一生。一为强壮心脑，如参归鹿茸汤（吉林参三钱，白归身一钱，炙绵芪二钱，炙甘草五分，鹿茸血片三分，龙眼肉三枚，鲜生姜一片，上药煎成，冲陈酒一杯，或冲入葡萄酒一瓢）、人参养荣汤（西党参、炙芪、熟地各三钱，归身、生晒术、浙苓、生白芍各钱半，远志、炙甘草各八分，炒广皮一钱，官桂五分，五味子九粒，冲鹿茸酒一瓢）、补中益气汤（加鹿茸血片三分）之类。能治脑气衰弱，心神虚散者，惟此三方，最力大而效速，为急救大虚昏沉之峻剂。凡治伤寒热病，用凉泻太过，克伐元阳，而阳虚神散者，必须阴阳并救，如陶氏回阳救急汤（黑附片、安桂、炮姜各五分，别直参、湖广术、辰茯神各一钱，姜半夏、炒橘白各七分，炙甘草五分，五味子三分，麝香三厘冲）最妙，妙在参、附、桂与麝香同用。世俗皆知麝香为散气通窍之药，而不知其实为壮脑补神之要药。丁氏《化学实验新本草》、曹氏《麝香辨》皆已发明之，惜吾医界多茫茫耳。次如冯氏全真一气汤（别直参二钱，提麦冬五钱，北五味子三分，大熟地五钱至一两，江西术二钱，淡附片一钱，酒蒸淮牛膝二钱），亦佳。凡治湿热症，劫伤太甚，阴损及阳，而神沉不语者，颇验。此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方，功在于一派滋养阴液之中，得参、附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝引火下行，不为食

气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。陶、冯二方，虽同为急救阴阳之良剂，而一则注重阳气，一则注重阴气，临症用方时，务宜注意。而复脉振神如复脉汤，冲入参桂养荣酒一瓢，奏功最速。其次《千金》生脉散煎汤，冲鹿茸酒一瓢，亦灵。二方之效，效在酒能提神，刺激血液之循环，以强壮心机，而复经脉之运行。庶几脉无歇止，而神亦因之清醒矣。

【案斋按】冯氏《锦囊》载：“治赵宦，面赤如妆，不省人事，口多谵语，手足躁动，六脉洪大搏指，所服乃柴、广、半之类，以其剂小不能为害，不知真阴失守，虚阳上浮，神气欲脱，补救尚虞不及，敢以清利速其死也。以人参八钱，熟地、麦冬、丹参、白芍、茯神、远志、牛膝、姜炭，每日两剂，不数日而愈。”此方与全真一气汤稍有出入，我意以为赵证亦可用全真一气汤，较有疗效。《锦囊》载此类治案甚多，足供本例参证。