合并启微第三

病有定体，故立六经而分司之，病有变迁，更求合病并病而互参之，此仲景立法之尽善也。夫阴阳互根，气虽分而神自合，三阳之底，便是三阴，三阴之表，则是三阳矣。如太阳病而脉反沉，便合少阴；少阴病而反发热，便合太阳；阳明脉迟，即合太阴；太阴脉缓，则合阳明；少阳细小，是合厥阴；厥阴微浮，是合少阳。虽无合并之名，而有合并之实。或阳得阴而解，阴得阳而解；或阳入阴而危，阴亡阳而逆，种种脉证，不可枚举。学者当于阴阳两证中，察病势之合不合，更于三阳三阴中，审其证之并不并，于以阴病治阳，阳病治阴，扶阳抑阴，泻阳补阴等法，用之恰当矣。

笺

病无定而又有定，因其阴阳之所属，求其脉证之异同，而立六经病以分司之；病有定而又无定，或脉同证异，或脉异证同，千变万化，决不能呈现千篇一律之局势，故又立合并病以说明之。但大论中所膻列之证侯，多有合并病之实，而无合并病之名，因知仲景当日，不过画龙点睛，聊示一隅，是在学者从此反复推求，自有所得。本节“太阳病而脉反沉”以下数句，说明阴阳表里关系至大，故证候由此互相转化者实多，但又不可完全局限于此。以太阳病为例，桂枝大黄汤证，即太阳而合阳明；柴胡桂枝汤证，是合少阳；桂枝人参汤证，则又是合太阴矣。故必审其病之合与不合，并与不并，然后决定其治法，斯为得之。

三阳皆有发热症，三阴皆有下利症，如发热而下利，是阴阳合病也。阴阳合病，阳盛者属阳经，则下利为实热，如太阳阳明合病，阳明少阳合病，太阳少阳合病，必自下利，用葛根、黄芩等汤者是也。阴盛者属阴经，则下利属虚寒，如少阴病吐利，反发热者不死，少阴病，下利清谷，里寒外热，不恶寒而面色赤，用通脉四逆者是也。若阳与阳合，不合于阴，即是三阳合病，则不下利而自汗出，为白虎证也。阴与阴合，不合于阳，即是三阴合病，则不发热而吐利厥逆，为四逆症也。

笺 “三阳皆有发热症，三阴皆有下利症”，是从六经病中，择其最常见最主要之证候而言。但三阳发热，太阳是恶寒发热，阳明为不恶寒，反恶热，少阳为往来寒热。即有合病下利，其利必不甚，或下而不畅，或属热结旁流，病属阳证，自与三阴下利不同，故可用葛根、黄芩、承气，以行汗下清里等治法。三阴下利，太阴为腹满时痛、吐利，少阴多下利清谷，厥阴则厥利相兼，证既属阴，则无热恶寒，口中和，不能食，多相伴而见，故可用理中四逆辈温补。即有发热，或正虚阳微，为里寒外热之格阳证，或阴消阳长，反发热不死；与阳证发热下利，毕竟大相迳庭，不可以阳盛阴盛二语，笼统言之。至三阳合病之白虎证，是无形邪热，尽归阳明，故可用凉解一法。不能以行文之便，与发热下利等证，同科而语。

并病与合病稍异者，合则一时并见，并则以次相乘。如太阳之头项强痛未罢，递见脉弦、眩冒、心下痞硬等症，是与少阳并病，更见谵语，即三阳并病矣。太

阳与阳明并病,太阳症未罢者,从太阳而小发汗;太阳症已罢者,从阳明而下之,其机在恶寒恶热而分也。

【笺】从发病程序论,并病自与合病小异,合病为一时并见,并病是以次相乘,如论中所谓"二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明......"(宋本48条)是也。其三阳并病之说,理亦可通,不必以仲景未言而不敢赞一辞。致其治法,仍是宗表未解者,当先解表,而后治里之例;但必以证为准,故仍以恶寒恶热而分。

然阳明之病,在胃家实,太阳阳明合病,喘而胸满者,不可下,恐胃家未实耳。若阳明与太少合病,必自下利,何以得称阳明。要知协热下利,即胃实之始,《内经》所云暴注下迫,皆属于热,其脉必浮大弦大,故得属之阳明,而不系太阴也。

【笺】太阳与阳明合病,用麻黄汤,是因体表受邪而影响肺气不宣,胃气不降,故云"喘而胸满者,不可下"(宋本36条),与阳明里实腹满而喘,用清下法,不但病之重心所在不同,即仲景从词句用意上,亦复显然有别。阳明与太少合病之下利,既称阳明,自属"暴注下迫"(《素问·至真要大论》)之热证,不仅脉现浮大弦大,其症情必现发热口渴,其下利多利而不畅,或粪气多臭秽,色多黄粘,小便短赤,与太阴寒利,终竟有殊。否则桂枝人参汤,又属不易之法。

若下利清谷,里寒外热,脉浮而迟者,则浮不得属之于表,而迟则为在脏。若见脉微欲绝,即身不恶寒而面色赤者,又当属之少阴。盖太阴阳明下利之辨,在清谷不清谷；而太阴少阴之清谷，又在脉之迟与微为辨也。夫阳明主胃实，而有协热利，太阴主下利清谷，又因脉微细而属少阴，少阴脉微下利，反见阳明之不恶寒而面色赤，若不于合并病参之，安知病情之变迁如此，而为之施治哉。然此为六经言耳，若六经之合并，与内伤外感之合并，神而明之，不可胜极。以阴阳互根之体，见阴阳离合之用，是知六经之准绳，更属定不定法矣，何漫云三阴无合并病也哉。

【钱正】 太阴阳明下利之辨，已述于上。若太阴少阴下利，柯说似未允当。盖太阴证为腹满时痛自利，所谓自利，即溏泄，但谷物尚能腐化；若少阴证则为下利清谷，因火不生土，釜底无权，故所下为完谷不化，不仅脾阳不司健运，实已侵及于肾命真阳，故为四逆之主证，而须以姜附并用，温肾益脾，扶阳抑阴为主治也。盖肾为胃之关，脾病多及肾，仲景于太阴病治法中指出，“当温之，宜服四逆辈”（宋本277条），一个辈字，正与《金匮》首章肝病实脾同义。以病属脏寒，证见自利，兢兢以邪盛正衰为重，以转入渐深为虑，故有此一番叮咛，实则当以理中汤丸为主治，岂可以此联想到四逆为太阴药，而以下利清谷为太阴证。《阳明篇》云：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，脉浮正合表热说，是指有表证；脉迟正对里寒说，是指下利清谷少阴之里证。论中太阳、厥阴等篇表里兼病相类病例，正可互参。因利下已至清谷，较太阴自利更进一层，故不采用表里双解，如桂枝人参汤之例，而当急救其里，用四逆为正治也。脉微为正衰阳微，主少阴脉之常；脉迟是里寒阴盛，主少阴脉之变。但既有下利清谷，自属少阴病则一，岂可以此而区别为太阴少阴，自相缠绕不清。若脉微下利，而见