温暑指归第五

《内经》论伤寒而反发热者有三义：有当时即发者，曰人伤于寒，则为病热也；有过时发热者，曰冬伤于寒，春必病温也；有随时易名者，曰凡病伤寒而成

温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑也。

【笺】揭出《素问》伤寒发热三义，以启下文温暑之辨，而正王氏之非，是为全章本旨。

夫病温病暑，当时即病者不必论，论凡病伤寒而成者，其病虽由于冬时之伤寒，而根实种于其人之郁火。《内经》曰：藏于精者，春不病温，此明冬伤于寒、春必病温之源；先夏至日为病温，后夏至日为病暑，申明冬不藏精、夏必病温之故。夫人伤于寒，则为病热，其恒耳。此至春夏而病者，以其人肾阳有余，好行淫欲，不避寒冷，虽外伤于寒，而阳气足以御之，但知身着寒，而不为寒所病。然表寒虽不得内侵，而虚阳亦不得外散，仍下陷入阴中，故身不知热，而亦不发热，所云阳病者上行极而下也。冬时行收藏之令，阳不遽发，寒愈久则阳愈匿，阳日盛则阴日虚，若寒日少而蓄热浅，则阳火应春气而病温；若寒日多而郁热深，则阳火应夏气而病暑，此阴消阳长，从内而达于外也。

【笺】本节承上文而言温暑，除当时即病者外，余则只可谓冬伤于寒，先夏至日为病温，后夏至日为病暑一种。完全根据伏气立论，似与《内经》热病皆伤寒之类及从时定名之说不合。但因《内经》有此种文字，遂启后世藏肌肤、藏膜原等种种无谓之争。柯氏独标新义，而谓“虽由于冬时之伤寒，而根实种于其人之郁火”，以及“虚阳不得外散，仍下陷入阴中……”，阴阳消长，内外相应，验之于证，确有其事，揆之于理，亦能自

圆其说，是真读书临证有得，而能破古说之谬者。

叔和不知此义，谓寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。夫寒伤于表，得热则散，何以能藏？设无热以御之，必深入腑脏，何以只藏于肌肤？且能藏者不能变，何以时换而变其所藏乎？不知原其人之自伤，而但咎其时之外伤；只知伤寒之因，不究热伤其本；妄拟寒毒之能变热，不知内陷之阳邪，发见其本来之面目也。

笺

寒毒藏于肌肤，其说自难成立。夫肌肤之间，毫无罅隙，寒毒如何能藏？且气主煦之，血主濡之，营卫运行，周流不息，即有一分外邪侵入，本身阳气，亦必努力驱之使出，所谓寒伤于表，得热则散，但无能藏之数月之久，而为温为暑者。且既藏则不能变，何以温暑诸证，证情变幻无常，病机反复莫测，即此一端，足征藏之一字，大有语病；而藏肌肤之说，更属难以征信。柯氏郑重提出，认为热伤其本及本身阳邪内陷之患，有外因又有内因，自胜王说万万。

又谓辛苦之人，春夏多温热病者，皆因冬时触寒所致，而非时行之气。不知辛苦之人，动摇筋骨，凡动则为阳，往往触寒即散，或因饥寒而病者有之，或因劳倦而发热者有之，故春夏之时，辛苦之人，因虚而感时行之气者不少矣。若夫春夏之温热，由冬时触寒所致者，偏在饱暖淫欲之人，不知持满，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，阳强不能密，精失守而阴虚，故遗祸至于春夏也。

【笺】循释王说，冬时触寒而病春夏之温热，相当后世所谓伏气温病。所谓时行之气，亦即后世所谓外感温病。外感温热，辛凉清解即散，伏气温病，证情纠缠难愈，此征之临证而可信者。辛苦之人，有谦于外，而实固于内，外似不足，内实有余，且动则为阳，故客寒触之即解，无病伏气之理；即有劳倦过度，饥寒失节，自较内伤者为轻，故只病时行而已。若夫膏粱之体，偶有所触，多阳强而不密，阴虚而失守，而为伏气温病之重要原因。一经道破，便觉头头是道，两相比较，柯说实发前人之所未发。

《内经》论温之脉症治法甚详，学者多不得要领，仲景独挈发热而渴不恶寒者为提纲，悉温病之底蕴，合《内经》冬不藏精之旨矣。《热论》以口燥舌干而渴属少阴，少阴者，封蛰之本，精之处也。少阴之表，名曰太阳，太阳根起于至阴，名曰阴中之阳。故太阳病当恶寒，此发热而不恶寒，是阳中无阴矣；而即见少阴之渴，太阳之根本悉露矣，于此见逆冬气则少阴不藏，肾气独沉，孤阳无附，而发为温病也。

【笺】本节以大论“发热而渴不恶寒”之证，合《内经》“冬不藏精”之意，归重于“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉，孤阳无附，而发为温病”，是真能从流溯源，揭开此中之底蕴，喻嘉言虽有此类似看法，尚不能如此说透彻有味。后贤柳宝诒论温，即从此处悟入，而自成一家。不独伏气为温如此，即外感成温，有外因必有内因，亦当以此为宗，而作审证论治之根据。但无论寒温，太初第一步，邪气大多不能深入，病势在表不在里，在阳不在阴，故仲景标首仍曰太阳病，则脉浮头痛发热等症，显然可据。其治法自宜辛以解表，凉以清热，新感既当宗此；即伏气为温，未至舌质绛、脉细数、心烦不寐等地步，亦可仿此设法。后人论温邪初起，或在阳明，或在少阳，众说纷纭，似未参透此意。

温病症治，散见六经，请类推之，如伤寒发热不渴，服汤已渴者，是伤寒温病之关也；寒去而热罢，即伤寒欲解症；寒去而热不解，是温病发见矣。如服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，即是温势猖獗，用白虎加人参，预保元气于清火之时，是凡病伤寒而成温者之正治法也。因所伤之寒邪，随大汗而解；所成之温邪，随大汗而发，焉得无虚？设不加参，则热邪因白虎而解，安保寒邪不因白虎而来乎？是伤者当补，治病必求其本耳。

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自此以下三节，推论大论中原文，有合于温病证治，进而阐明其原理者。伤寒“服汤已渴者”，原文见小青龙证下（宋本41条），借以说明寒去而热不解，虽与仲景原意不符，然足征柯氏读书颖悟，善能举一反三。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”（宋本26条），其因有二：一由辛温逼汗，或至太过；一由于胃燥里热太甚，故转入阳明极易。其加人参，以明肺胃津液消耗极甚，本经谓人参气味甘而微寒，用之即重在生津液，益元气，故柯氏认此为治温之正法，后人治伤寒（广义的）亦以存津液为第一要义。

如服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。夫柴胡汤有参、甘、芩、枣，皆生津之品，服已反渴，是微寒之剂不足以解温邪，少阳相火直走阳明也，是当用白虎加人参法；若柴胡加参之法，非其治矣。夫相火寄甲乙之间，故肝胆为发温之源，肠胃为市，故阳明为成温之薮。阳明始虽恶寒，二日自止，即不恶寒而反恶热，此亦病伤寒而成温之一征也。若夫温热病不因伤寒而致者，只须扶阴抑阳，不必补中益气矣。

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渴证之辨，如属阳明，自必有壮热、大汗、烦渴、脉洪大等脉症可据，而不同于少阳或渴症，不但微寒之剂不足以解温邪，且柴胡之升，姜夏之燥，施于胃燥热亢之证，得之如火益热，其津愈涸矣，故非白虎不足以解其焚，非人参不足以生其津。至于本节所谓肝胆为发温之源，阳明为成温之薮，及前节少阴不藏、孤阳无附等说，皆为至理名言，温病重点大抵不外若是，以少厥主风火，阳明主燥热，少阴阴虚阳亢，与伏气成温，所关尤重也。末段言伤寒成温与不因伤寒而致之温，似即指新感与伏气为说，故谓后者治法宜扶阴抑阳，惟“补中益气”四字，衡以治温方法，无论新感伏气，似皆不妥。

且温邪有浅深，治法有轻重。如阳明病，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之；瘀热在里不得越，身体发黄，渴欲饮水，小便不利者，茵陈汤主之；少阴病，得之二三日，口燥咽干者，大承气汤急下之；厥阴病，下利，欲饮水者，白头翁汤主之。此仲景治温之大略也。

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温邪有浅深，治法有轻重，大论规模粗备，不仅如本章所述治温数方而已。他如麻杏石甘、葛根芩连、栀豉、陷胸、泻心、白虎、三承气、竹叶石膏、黄连阿胶诸方，治温诸书，亦多以此为圭臬。因温热为五种伤寒之一，大论所述，固已概有温病而言。至于后世轻清宣透、甘凉养胃、芳香辟秽、宣窍解毒诸法，及验舌、验齿、辨白㾦、辨斑疹等说，虽从前人蜕化而来，确又可补仲景之不及。

夫温与暑，偶感天时而病者轻；因不藏精者，此为自伤，其病重。若再感方土之异气，此三气相合而成温疫也。温热利害，只在一人，温疫移害，祸延邻里。今人不分温热、温疫，浑名温病，令人恶闻而讳言之，因于辞之害义矣。吴又可《温疫论》，程郊倩《热病注》，俱有至理可傅，愚不复赘，余义详见方论。

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温热病外感者轻，伏气者重，此为一般而言。就其变者观之，则新感有重者，伏气亦有较轻者，必就具体情况，细为分析方得。至于温疫，昔贤所谓一人受之则为温，一方受之则为疫疠，是疫即病之具有传染性者，除温可为疫外，疫邪亦有种种不同，不可贸然一律视之。其所举有关书籍，吴又可识见颇卓，但说理尚多抵牾，用药亦嫌粗犷。自此以后，则名贤辈出，若喻昌、张璐及叶、薛、吴、王诸名家所述应深入钻研外，其俞根初之《通俗伤寒论》，戴天章《广温热论》，雷少逸《时病论》，柳宝诒《温热逢源》，何廉臣《名医验案类编》，及有关霍乱、白喉等专著，皆可供浏览，备参考，则温热时疫之证治大法，自能得其涯略，而措置裕如矣。