太阴病解第四

按《热病论》云：太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满嗌干，此热伤太阴之标，自阳部注经之症，非太阴本病也。仲景立本病为提纲，因太阴主内，故不及中风四肢烦疼之表；又为阴中至阴，故不及热病嗌干之症。太阴为开，又阴道虚，太阴主脾所生病，脾主湿，又主输，故提纲主腹满时痛而吐利，皆是里虚不固，湿胜外溢之症也。脾虚则胃亦虚，食不下者，胃不主内也。要知胃家不实，便是太阴病。

【笺】《热论》所云之太阴证，从六经说属热淫，从主病部位说，侧重于经脉，故柯氏认为“热伤太阴之标，自阳部注经之症”。但因三阳主外，三阴主内，太阴属脾，为阴中至阴，主寒湿之化，故仲景以腹满而吐、食不下、自利、时腹痛为太阴提纲。但太阴之脉，入腹，属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，则腹满吐利等症，与内脏之经脉有关，又昭然而著。太阴与阳明同处腹部，主中土，故二者证情既相类似，又可互相转化。阴道虚，故阳明虚即是太阴病；阳道实，故太阴实则多属阳明病。然胃司纳，胃家中寒则多见呕嗳；脾司输，故太阴本病则必见下利。是二者之间，亦自有所不同。

脾胃同处腹中，故腹满为太阴阳明俱有之症。在阳明是热实为患，在太阴是寒湿为咎。阳明腹满不敢轻下者，恐胃家不实，即转属太阴耳。世拘阳明传少阳之谬，反昧传太阴之义。

笺 脾与胃同处大腹，故太阴阳明俱有腹满症。但阳明主燥，里热太亢，燥实内结，必如仲景所述，其腹满不减，减不足言，方可议下。太阴主湿，中阳不健，寒湿凝结，则腹满时减，有时又如故，故治法只宜温中。仲景于阳明病用下法，不但大承气审慎，即小承气亦不滥用，正恐由阳入阴，滋蔓难图，故古人有实则阳明，虚则太阴之说法。

热病腹满，是热郁太阴之经，有咽干可证，病在标也。寒湿腹满，是寒生至阴之脏，有自利可证，病在本也。脾经有热，则阴精不上输于肺，故咽干。脾脏有寒，则脾不能为胃行其津液，故下利。夫阳明之当下因本病，而太阴之下证，反在标病。可以见阴阳异位之故，又以见阴从阳转之义也。

笺 按太阴提纲之腹满，说明病在本，在太阴之脏，与《热论》在经者不同；属寒湿，与《热论》说热病者不同；其主症有下利，是脾不能为胃行其津液，输化谷物，因而中虚不守，又与《热论》栀榆咽干者不同。然仲景之六经病，固来源于《内经》，但因有所发展，故又有不同。至谓太阴下证，是标病，当指热病腹满咽干，其满三日，可泄而已说。若篇中桂枝加芍药大黄汤证，当属太阳阳明，因太阴主气是湿，阴道虚，六经成例，太阴无下法也。其阴从阳转之义，当是从太阴脾家实及阳明篇第一百八十七条悟出，可以备考。

参中阴溜府之义，知热邪不遽入至阴，虽热在太阴之经，而实仍在阳明之胃，可知下症只在阳明，太阴本无下法。

【笺】《灵枢》中阴溜府之义，说明藏气虚则受邪，实则邪不能容，而还之于腑。故阳明病胃家实，可用清下，太阴病脾气虚，只宜温补。然则热病腹满嗌干，虽病在太阴之经，而实关阳明之胃，故又云：“其满三日，可泄而已”。

腹满亦两经之症，不大便而满痛，或绕脐痛者，为实热，属阳明；下利而腹痛时痛者，为虚寒，属太阴。寒湿是太阴本症，湿热又伤寒所致之变症也，其机关在小便：小便不利，则湿热外见而身黄；小便自利，非暴烦下利而自愈，即大便硬而不便。所以然者，脾胃相连，此脾家实，则腐秽自去，而成太阴之开；若胃实，则地道不通，而转阳明之阖矣。叔和但知有三阳明（注：明字原缺，据别本补），不知有太阴阳明证。

【笺】本节辨析太阴、阳明之腹满症，颇精审扼要。然而舌苔黄燥与白滑，脉象沉实与濡弱，病情喜暖、恶热，脐腹部拒按与喜按摩，亦是二证鉴别之关键处。又太阴主湿，阳明主燥，二气相兼，亦能导致腹满，湿郁热蒸，又可转为发黄，其审辨在小便：小便不利，则湿无从下泄，热无由外达，则为黄自易；若小便自利，是脾气有权，水湿下渗，不惟不发黄，或转属阳明而大便硬，或转为暴烦下利而脾家实自愈。此皆可以说明太阴与阳明，既为表里关系，又可互相转化之义。

《序例》谓太阴受病，脉当沉细，不知沉细是太阴本病之脉，不是热病险干之脉。盖脉从病见，如太阴中风则脉浮，不从藏之阴，而从风之阳也；然浮为麻黄汤脉，而用桂枝者，以太阴是里之表证，桂枝汤是里之表药，因脾主肌肉，是宜解肌耳。太阴伤寒脉浮而缓者，亦非太阴本病。盖浮为阳脉，缓为胃脉。太阴伤寒，脉不沉细，而反浮缓，是阴中有阳，脉有胃气，所以手足自温，而显脾家之实；或发黄便硬，而转属阳明，此脉证在太阴阳明之间，故曰系在；若太阴自受寒邪，不应如是矣。

【笺】大浮数动滑名阳，沉涩弱弦迟名阴，阳证见阳脉，阴证见阴脉，自属事实。今《序例》谓“尺寸俱沉细者，太阴受病也”，骤视之似无不合，但所论为热病险干之证，若云阳证见阴脉，又不应有“已入于腑，可下而已”之治法，此则叔和于《热论》要旨，确未能细嚼，增加后人麻烦，柯氏提出甚好。至于论中“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（宋本276条），及“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……”（宋本278条）两条，太阴脉浮，似乎不伦不类，但必兼有表证，始有此表脉，亦因有此阴证见阳之征象，所以手足自温，或为脾家实而自愈，或转属阳明而大便硬。若腹满时痛、吐利不食之本病，柯氏所谓自受之寒邪，自不应如是。惟浮为太阳表脉，众所周知，今认为麻黄汤脉，从语气探索，似撇开桂枝汤说，是与事实不符。

太阴脉浮为在表，当见四肢烦疼等症；沉为在里，当见腹痛吐利等症。表有风热，可发汗，宜桂枝汤；里有寒邪，当温之，宜四逆辈。太阳而脉沉者，因于寒，寒为阴邪，沉为阴脉也。太阴而脉浮者，因于风，风为旧邪，浮为阳脉也。当知脉从病变，不拘于经，故阳经有阴脉，阴经有阳脉。世谓脉至三阴则俱沉，阴经不当发汗者，未审此耳。

【笺】太阴脉浮，当有四肢烦疼之表证，表不解自可发汗，而宜桂枝汤以解表。太阳脉沉，应有腹痛吐利之里证，里寒当温，故有宜理中、四逆辈之治法。然阳病见阳脉、阴病见阴脉是其常。至于脉证之变，则阳病见阴脉，阴病亦有见阳脉，故举出太阳病有脉沉者，太阴病有脉浮者为例，说明证候可以互相转变的，用意良是。但必合之以证，方为定准。

太阴中风，阳微阴涩而长者，为欲愈。要知涩与长不是并见，涩本病脉，涩而转长，病始愈耳。风脉本浮，今浮已微，知风邪当去；涩则少气少血，故中风；今长则气治，故愈。

【笺】本节见宋本第二百七十四条，原文有四肢烦疼，当属中风表证；既冠以太阴二字，似包括有腹痛，吐利等一二里证在内。而脉轻按之而微，重取之而涩，自属脾阳不足，气衰血少，阳气欲外达、正气不得伸之象。若阳气得伸，邪气当解，脉必由涩转长，故知欲愈。所云脉涩与长不并见是事实，故知读书虽一字之微，亦不可因循放过。

太阴中风，四肢烦疼；太阴伤寒，手足自温，此指表热言也。热在四肢，则身体不热可知。盖太阴主内，表当无热，惟四肢为诸阳之本，脾为胃行津液以灌四旁，故得主四肢，则四肢之温热，仍是阳明之阳也。且曰自温，便见有时不温，有时四逆矣。

【笺】太阴中风，四肢烦疼，自属显著之表证；太阴伤寒，手足自温，温亦非温和之温，凡《灵枢》、《素问》等古医书所谓温，确寓有微热之意，故柯氏统以表热概之。太阴主内，阴道虚，阴证不当发热，而太阴兼有表邪，竟于手足见之，则古人所谓“四肢为诸阳之本”，“脾主四肢”，皆从此病能上勘出。因脾为胃行津液以灌四旁，散布流精，滋养形体百骸，则手足自温，实已露出太阴本来面目，柯氏责在阳明之阳者以此。但病在太阴，尚未达到少、厥恶寒热卧厥冷之地步，则所谓手足自温，便见有时四逆，似不尽然。

《内经》云：人有四肢热，逢风而如炙如火者，是阴气虚而阳气盛。风者阳也，四肢亦阳也，两阳相搏，是人当肉𥆧，此即太阴中风证。要知太阴中风，与三阳不同，太阴之阴，名曰关蛰，故阳邪不得深入；惟病在四关，久而不愈，脾液不足以充肌肉，故肉𥆧。世人最多此症，其有手足心热者，亦中风之轻者耳。然太阴中风，因阴虚而阳凑之，外风为内热所致，但当滋阴以和阳，不得驱风而增热也。

【笺】本节所引《内经》云云，出《素问·逆调论》，柯氏独挈取此段为太阴中风证，想系因脾主四肢，主肌肉，又由太阴病有手足自温，互相推勘而得。惟原文“逢风”下有一“寒”字，不能以行文之便，更改经文，有失庐山真貌，断乎不可。关蛰二字，义详《素问·皮部论》。至谓手足心热，亦中风之轻者，尝见稚子阴薄阳浮，脾气不足，或稍受感，或偶挟食，多易引起手足心热，世俗谓为伤食，实则过用消导，又宜转为怯损，治法最宜从调理脾胃着手，是柯说之有事实可征者，亦可见太阴以

手足温为外候之妙。

手足自温，暗对身不发热言，非言太阴伤寒，必当手足温也。夫病在三阳，尚有手足冷者，何况太阴。陶氏分太阴手足温，少阴手足寒，厥阴手足冷，是大背太阴手足烦疼、少阴一身尽热之义矣。凡伤于寒则为病热，寒为阴，太阴为至阴，两阴相合，无热可发，惟四末为阴阳之会，故尚温耳。惟手足自温，中宫不遽受邪，故或发身黄，或暴烦下利自止，即手足自温处，因以见脾家之实也。

**【笺】**按手足温是太阴兼有表证。阴证不发热，为理之常，其少阴手足寒，厥阴手足厥冷，义亦若是耳。若少阴一身手足尽热，为阴证转阳，又不可与此相提并论。惟手足自温，既露阴道虚象，又显脾家之实，故或发身黄，或暴烦下利自止。若内藏有寒，无热可发，手足不温，则直是理中、四逆证。

发黄是阳明病，太阴身当发黄，非言太阴本有发黄症也。以手足温处，是阳明之阳盛，寒邪不得伤太阴之藏，藏无寒而身有湿，故当发黄。若湿从溺泄，暴烦下利，仍是脾主转输，故不失为太阴病若烦而不利，即胃家之热实，非太阴之湿热矣。此太阴伤寒，全借阳明之阳为之根，故有转属之症也。人知伤寒以阳为主，不知太阴伤寒以阳明为主。

**【笺】**本节谓“太阴伤寒以阳明为主”，即前柯氏所谓“阳明为三阴之表，三阴皆看其转旋”之义是也。手足自温，固已露出太阴里虚，亦因阳明水谷之气尚旺，故身虽不发热，而手足温也。

足犹微热，柯谓为“阳明之阳盛，寒邪不得伤太阴之藏”者是。其发黄有二因：一为寒湿；一属湿热。寒湿为太阴本病，湿热系阳明病，若只认发黄是阳明病，非是。脾气有权，湿从下泄，不惟不能发黄，或暴烦下利而腐秽去自愈；或大便硬而转属阳明，又可证明太阴、阳明阴阳表里之关系。

东垣以有声无声分呕吐，非也，呕吐皆有声有物，惟干呕是有声无物。呕以水胜，属上焦也；吐以物胜，属中焦也，六经皆有。呕属少阳，以喜呕故。吐属太阴而不属阳明，亦主输主内之分。

笺

本节以呕吐皆有声有物，干呕为有声无物，是也。吐者，写也（见《验文》），有倾泻而出之义，故柯谓“吐以物胜属中焦”。太阴寒湿本病，有腹满而吐。然胃火冲激，亦能作吐，《金匮》大黄甘草汤证，即是一例，《素问》所谓“诸呕吐酸，皆属于热”（《至真要大论》）者是也。呕疑与讴字义同，《诗》“可以讴麻”，因水饮痰食有形之邪，菀积于胸中，作呕而出之，故柯氏以呕以水胜，属上焦。六经虽皆有呕吐，而重心则在脾胃。其干呕、呕喊，仲景多属于阳明中寒，是即脾主输、胃主纳之义。余当参内科方书，不具述。

太阳以阴为根，而太阴以阳为本。太阳不敢妄汗者，恐亡少阴之津也。太阴不敢轻下，恐伤阳明之气也。太阴本无下症，因太阳妄下，而阳邪下陷于太阴，因而有桂枝汤加芍药等法。太阴脉弱，知胃气易动，便当少加矣。此因里急后重者，不可不用，又不可多用，故如此叮咛耳。

【笺】太阳以阴为根，太阴以阳为本，故举出太阳忌过汗，以汗为心液，恐伤少阴之津；太阴不应下，以所下为水谷精气，恐伤阳明胃气。由此亦可说明阴阳互根、表里相关之义。太阴主里虚，寒湿是其本病，其腹满时痛，虽类似可下之证，但脏寒为本，万无可下之理，而况下利复下，一般就不蹈此。其桂枝加芍药汤证，则是太阳病妄下，而伤太阴脾气。桂枝加大黄汤证，则是表病误下，伤津化燥，致成里实。但如胃气因下所伤过甚，有脉弱可征，则虽有可用大黄芍药之证，亦当慎重，以防虚虚之祸。末谓“因里急后重，不可不用”，恐系因腹满痛用大黄、芍药，而作悬拟之词，仲景原意并不尔。