少阴病解第五

少阴一经，兼水火二气，寒热杂居，为病不可捉摸。其寒也，证类太阴，其热也，证似太阳。故仲景以微细之病脉、欲寐之病情为提纲，立法于象外，使人求法于病中。凡证之寒热，与寒热之真假，仿此义以推之，真阴之虚实见矣。

【笺】手少阴经属心，足少阴经属肾，而为人身真阴真阳之根本。其为病也，或君火不明，而阴寒肆逆，为少阴虚寒证；或阳热过亢，真阴销铄，为少阴虚热证。其提纲之脉微主阳气虚，细主阴血不足，合之但欲寐病情，是一片生机消索，精气神均呈极度衰惫之象。盖古人于脏多推重于心，故有“君火以明”及“主不明则十二官危”等说；而肾又主先天，为精气之源，故提纲所重在此。惟抽见此类脉证，多属虚寒范围；若少阴虚

热，脉当细数，证当见心烦不得寐矣。至谓“其寒也，证类太阴”，以太阴主证有下利，少阴虚寒，则封藏不固，关门不守，由脾及肾，病更深入一层，而又下利清谷矣。“其热也，证似太阳”，少阴病初起，有兼表证之脉沉及发热者；有八九日由阴转阳，一身手足尽热者；有阴盛格阳，真寒假热者。必从提纲着手，细心审辨，则病之寒热，与证之真假，无不了然矣。

五经提纲，皆是邪气盛则实，惟少阴提纲，是指正气夺则虚者，以少阴为人身之本也。然邪气之盛，亦因正气之虚，故五经皆有可温可补症。正气之夺，亦由邪气之盛，故少阴亦有汗、吐、下症。要知邪气盛而正气已虚者，固本即所以逐邪；正不甚虚，而邪气实者，逐邪即所以护正，此大法也。

笺 阳主外，阳道实，故三阳多为邪气盛之实证；阴主内，阴道虚，故三阴多属正气夺之虚证。今谓五经提纲皆为邪气实，似不尽然，如太阴病自利，厥阴病饥不欲食等等，岂可目为实证？然邪之所凑，其气必虚，邪正互为消长，阴阳本相关联，虽阳证可温可补，必竟是汗下后伤阳损阴之变证；阴证可汗可下，亦必是表里相兼，或由阴转阳，而有此权宜一法，究不可一概论之。至于邪盛正虚，固本即所以逐邪，如“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（宋本323条）。又正不甚虚而邪气实，逐邪即所以补正，如“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”（宋本301条），取发汗温阳，表里两治，皆是其例。

少阳为阳枢，少阴为阴枢。弦为木象，弦而细者，是阳之少也；微为水象，微而细者，阴之少也，此脉气之相似。卫气行阳则寤，行阴则寐，其行阴二十五度，常从足少阴之分间，行脏腑，少阴病则枢机不利，故欲寐也，与少阳喜呕者同。呕者主出，阳主外也；寐者主入，阴主内也。喜呕是不得呕，欲寐是不得寐，皆在病人意中，得枢机之象如此。

笺 少阳为阳枢，少阴为阴枢，所谓枢，实喻由阴或阳、由盛极而向枢转之义。但欲寐是神情极度衰惫，意识陷于朦胧，似醒非醒，似昏迷又非昏迷，为少阴病精气神大虚之象，竟以枢机不利四字轻淡描之，似嫌不足。喜呕是少阳主症，但欲寐是少阴主证，呕主外出，寐主内入，阳外阴内，亦备一说。其喜呕训为不得呕，考小柴胡主治证，又有干呕欲呕，其义正可互参；但又有胸胁满而呕，呕而发热者，是又不可一概论之。但欲寐柯氏以为是不得寐，但仲景固明言“少阴病，不得卧寐者死”，是二者之间，亦自有所不同。

少阴脉微不可发汗，亡阳故也；脉细沉数，病为在里，不可发汗，然可汗之机亦见于此。夫微为无阳，数则有伏阳矣，须审其病为在里而禁汗，不得拘沉为在里而不发汗也。发热脉沉者，是病为在表，以无里证，故可发汗。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为无阳，病为在里，又不得拘浮为在表而发汗矣。要知阴中有阳，沉亦可汗；阳中有阴，浮亦当温。若八九日一身手足尽热，是自里达表，阳盛阴虚，法当滋阴，又与二三日无里证者不侔。

笺 汗为阴液，其蒸腾外达者，实赖阳气之煦化。少阴

病属里，脉微又主阳不足，故少阴脉微禁汗，汗之恐有亡阳之变。脉细沉数，有见于少阴虚热，亦有属少阴虚寒，但病为在里则一，自不可发汗。然少阴既有禁汗症，又有可汗症。如“少阴病，始得之，反发热”（宋本301条）是兼有表证，“无里证”，是吐利厥逆等里寒证未著，故可用麻黄细辛发汗；因“脉沉”毕竟主里，而属阳不足，故方中又必用附子温里。若“脉浮而迟”（宋本225条），迟为里寒，且又“下利清谷”，是当急救其里，用四逆汤；因脉浮毕竟主表，故里和又当解表。虽阴中有阳，沉亦可汗，阳中有阴，浮亦当温，然活法之中，自有定法在。

太阴是阳明之里，阳明不恶寒，故太阴虽吐利腹痛，而无恶寒症；少阴是太阳之里，太阳恶寒，故少阴吐利必恶寒，阴从阳也。太阴手足温者，必暴烦下利而自愈，是太阴借胃脘之阳；少阴吐利，亦必手足温者可治，手足厥者不治，是下焦之虚寒，既侵迫于中宫，而胃脘之阳，仍得敷于四末。斯知先天之元阳，仍赖后天之胃气培植也。

笺

太阴是阳明之里，与胃同处大腹，主中土，故病之重心在腹部，而有腹满时痛、吐利等症，少见恶寒，有时且手足温。少阴是太阳之里，为卫气营血发源地，故二经皆有恶寒症。阴阳互根，表里相关，以见六经分证，自寓相反相成之妙。末段着重在阳明胃气，以胃气之存亡，决病情之生死，即是治病必求其本之义。

太阳是少阴之标，太阴是少阴之本。少阴阴虚，则移热于膀胱，故一身手足尽热而便血，从标也；少阴

阳虚，则移寒于脾而吐利，从本也。

【笺】“太阳是少阴之标”，是从经脉脏腑、表里阴阳之相连属者言之。所谓“少阴虚虚”，实为阳盛而复，脏邪还腑，由阴出阳，故转为一身手足尽热而便血。其太阳表证，亦可由表入里，从阳入阴，所谓实则太阳，虚则少阴，实从病机转旋间互勘而得。“太阴为少阴之本”，恐系指脾胃为后天之根本说，与上义似不相同。所谓“少阴阳虚”，实由阴盛，故移寒于脾土而吐利，肾为胃之关，水为土之贼，所说实肇端于此。然脾病又能影响及肾，太阴主证只有下利，若累及少阴，脾肾俱寒，则所下为清谷。是后天脾胃之阳又有赖于先天肾命之真阳。

少阴传阳症有二：六七日腹胀不大便者，是传阳明，脏气实则还之腑也；八九日一身手足尽热者，是传太阳，阴出之阳，下行极而上也。

【笺】少阴传阳明，为脏邪还腑，亦即《灵枢》所谓“中阴溜府”。少阴多死证，阳明实则得下可解，是病候由重而轻之明征。其少阴传太阳，为阴出之阳，“下行极而上”，语见《素问·太阴阳明论》，此处引用，亦即阴盛阳复之意。

热在膀胱而便血，亦脏病传腑，此阴乘阳也；然气病而伤血，又阳乘阴也，亦见少阴中枢之象。此是自阴转阳，与太阳热结膀胱血自下者，见症同而病因异。

【笺】肾属脏为阴，膀胱属腑为阳，脏病及腑，是阴乘阳；又气属阳，血属阴，气病而累及血，是阳乘阴。柯氏认为少阴中枢之象，亦是从病理转化方面言之。所云“与太阳热结膀胱血自下者，见症同而病因异”，愚疑本节便血是指小便，《素问》明言“胞移热于膀胱，则癃溺血”（《气厥论》）；太阳血自下证，疑是指大便，因小肠亦太阳之腑，与心相表里，蓄血证有小便自利，似与膀胱无涉，且用硝黄桃仁攻下，从药物性能上，亦可推测知之。若是，则不但病因不同，而且病位亦异。

少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，虽烦，下利必自愈，此亦是脾家实，露出太阴底板，与太阴七八日、暴烦下利自止同。盖少阴来复之阳，微则转属太阴，而秽腐自去；盛则转属阳明，而糟粕不传。郁则内实，而入阳明大肠广肠之区；横则外达，而逼太阳内外气血之部。要知紧脉转微，是复少阴本脉，故转太阴而自解。脉沉细数，是兼阳脉，故入阳经而为患。然热虽盛不死，亦阴得阳则解之变局也。

笺

本节所引少阴病自愈条，原文见宋本第二百七十八条，确与太阴脾家实之病机转变相同，亦即阴盛阳复之义。至于少阴阴证转为阳证，或胃燥津伤，土实水涸，成为三急下证，亦即中阴溜府。或由里出表，贼邪还腑，而一身手足尽热、便血，则是太阳与少阴表里相关之故。但此种病机转化，多为阴盛而阳复太过，故柯谓“热虽甚不死，亦阴得阳则解之变局”。所云脉细沉数，恐系从证候推测而言，仲景原意，与此有别。

六经皆有烦躁，而少阴更甚者，以真阴之虚也。盖阳盛则烦，阴极则躁；烦属气，躁属形；烦发于内，躁见于外，是形从气动也。先躁而后烦，是气为形役也。不躁而时自烦，是阳和渐回，故可治。不烦而躁，是五脏之阳已竭，惟魄独居，故死。故少阴以烦为生机，躁为死兆。

笺

烦为心中热闷，是病人自觉证，故谓烦属气而发于内；躁则神识昏沉，手足躁扰不宁，是他觉证，故谓躁属形而发于外。烦躁二证，有相连属者，如烦极致躁，躁甚兼烦，则是形气相从之故。有单见者，如但心烦，或不烦而躁。大抵烦为阳盛，在三阳烦为阳盛，在三阳病多见之；在阴经病多为阳回向愈之佳征。躁为阴盛，在阴病多为藏厥，属危证；在阳经病多为阳盛而阴与争之象。其少阴病烦为生机，躁为死兆，理亦若是耳。

伤寒以阳为主，不特阴证见阳脉者生，亦阴病见阳证者可治也。凡踡卧四逆，吐利交作，纯阴无阳之症，全赖一阳来复，故反烦者可治，手足反温、反发热者不死耳。

笺正

伤寒三阴虚寒证，大抵以救阳抑阴为主；若阳热实证，则当泻阳存阴，仲景大法具在，尚不能以一阳字，笼统括之。其少阴病，脉微细，但欲寐，恶寒无热，踡卧厥冷、吐逆下利等证，全是阴霾四布、阳气冱塞之象。纯阴无阳，胥赖本身阳气之来复，故阴病见阳脉者生，见阳证可治，其反烦、手足反温，反发热，黍谷春生，自属休征。

太阳少阴皆有身痛、骨节痛之表，水气为患之里。太阳则脉浮紧而身发热，用麻黄汤发汗，是振营卫之阳以和阴也；少阴则脉沉而手足寒，用附子汤温补，是扶坎宫之阳以配阴也。太阳之水属上焦，小青龙汗而发之，阳水当从外散也；少阴之水属下焦，真武汤温而

利之，阴水当从下泄也。

笺 太阳病即是营卫病，营卫来源于少阴心肾，故二经表证相类似。但太阳必恶寒发热，少阴则恶寒无热；太阳宜汗解，少阴宜温补，此其不同也。又二经俱有水气病，太阳受气于胸中，故水气在上焦，而有恶寒发热，干呕、咳喘之阳证，治以小青龙汗而发之，是水从外散也。然有蓄于太阳之腑，又当利水兼以和表，是尚不能一概而论。少阴属肾，是水脏，故水气在下焦，而有小便不利、腹痛下利之里证，用真武汤温而利之，即是使水下泄也。

阴阳俱紧，与太阳伤寒脉相似。夫紧脉为寒，当属少阴。然病发于阴，不当有汗，反汗出者，阴极似阳，阴虚不能藏精所致也，亡阳之前，已先亡阴矣。阳无所依，故咽痛呕吐，见虚阳之不归；阴不能藏，故下利不止，见真阴之欲脱也。则附子汤用三白以滋阴，参附以回阳，为少阴返本还原之剂。

笺 紧脉为寒，主邪盛，在太阳则为伤寒主脉，必见恶寒发热无汗等表实证，治宜汗法。然邪盛亦有由于正气之虚，故少阴病亦有脉阴阳俱紧者。阴证不当汗出，今有汗，故谓之反；其相伴而见之咽痛吐利等症，柯氏认为阴阳并亡，主用附子汤，在少阴里虚寒甚而证情较缓者，自可以此为法；若势急而欲脱者，则当用四逆、白通，以回阳救逆为主，有时并可加人参以和阴。或谓少阴脉主沉，是沉而紧，太阳脉主浮，是浮而紧，虽非正解，亦可存参。

肾主五液，入心为汗。少阴受病，液不上升，所以

阴不得有汗。仲景治少阴之表，于麻黄细辛中加附子，是升肾液而为汗也；若真阴为邪热所逼，则水随火越，故反汗出，仲景治少阴之里，附子汤中任人参，是补肾液而止汗也。

笺正

阴不得有汗，是一般阴经病通常现象，柯氏释为“少阴受病，液不上升”，不知少阴虚寒里证，虽似阴液不升，而所重则在阳气衰微。麻附细辛汤证，因兼有表证，故用麻黄细辛以解表发汗；因脉沉，故用附子以温里回阳；无里证，自属少阴病变局。苟属里虚寒证，阴自不得有汗，然亦不能发汗，虽以附子启肾液为喻，尚嫌隔膜一层。其次，少阴病汗出，谓之亡阳，是阴之所以不能藏精而起亟，实由阳不能卫外而为固，仲景主用附子，正以招纳浮阳；或加人参，以救阴液。主次分明，丝毫不苟，证属虚寒，自当以此为法。今认“真阴为邪热所逼”，是于词句有欠斟酌，尚难令人理会。

脉阴阳俱紧，口中气出条，是少阴经文，王氏集之脉法中，故诸家议论不一。夫少阴脉，络肺，主鼻，故鼻中涕出；少阴脉络舌本，故舌上胎滑；少阴大络注诸络，以温足胫，故足冷。此症不名亡阳者，外不汗出，内不吐利也。口中气出，唇口燥干，鼻中涕出，此为内热；阴阳脉紧，舌上胎滑，蜷卧足冷，又是内寒。此少阴为枢，故见寒热相持之症，而口舌唇鼻之半表半里，恰与少阳之口苦咽干目眩相应也。勿妄治者，恐阴阳相持，则清火温补等法，用之不当，宁静以待至七日来复。微发热，手足温，是阴得阳则解也。若八日以上，反大发热，再加吐利，即是亡阳。若其人反加恶寒，寒甚于表，上焦应之，必欲呕矣；若加腹痛，是寒甚于里，中焦受之，必欲利矣。当此阴盛，急当扶阳，庶不为假热所惑而妄治。

【笺】本节所引见《辨脉法》，柯氏谓为少阴经文，而为叔和误集于此，孰是孰非，似难肯定。

但欲寐，即是不得眠。然但欲寐是病情，乃闻而知之；不得眠是病形，可望而知之。欲寐是阴虚，不眠是烦躁，故治法不同。

【笺正】但欲寐多见于少阴虚寒，是精气神大虚之候，详解见前。若不得眠在阳证多是邪热留于心胸，如栀子豉证；在少阴病中，或阴虚而阳过亢，或阴盛而阳欲越，皆能致之。但欲寐固可转化为不得眠，如“少阴病，脉微细沉，但欲寐，汗出不烦，自欲吐；至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐死”（宋本300条），是始为少阴阳虚，终为阴盛阳越，二者又有不同。烦躁固可导致不得眠，如栀子豉以心烦懊𢙐不得眠为主症；然不眠与烦躁，毕竟是两件事，如大青龙、白虎等证，有烦躁而无不得眠，似可为一证。

三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证。少阳为阳枢，阳稍虚，便入于阴，故不得妄下以虚其元阳。少阴为阴枢，阳有余，便伤其阴，故当急下以存其真阴。且少阳属木，惟畏其尅土，故无下证；少阴主水，更畏有土制，故当急下。盖真阴不可虚，强阳不可纵也。

【笺】按少阴阴证，固可由阴出阳，转为三急下证，然从事实征之，毕竟是少数。少阳为阳证，由表及里，成为胃实，又在所多见。且从大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡龙骨牡蛎汤诸证考之，亦可证明此说而无误。大论云：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”（宋本97条），《阳明篇》中，首即提出少阳阳明，更可明二经转属合并之义。若夫少阳本病，自不得妄用下法，阳去入阴，又为仲师所深诫。

少阴病用大承气急下者，有三症：得病二三日，热淫于内，肾水不支，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干也，急下之，谷气下流，津液得升矣。得病六七日，当解不解，津液枯涸，因转属阳明，故腹满不大便，所谓已入于腑者，下之则胀已，宜于急下者，六七日来，阴虚已极，恐土实于中，心肾不交耳。若自利纯清水，心下痛，口燥舌干者，是土燥火炎，脾气不濡，胃气反厚，水去而谷不去，故宜于急下。

笺

少阴急下证三条（宋本320~322条），首条表明少阴热证，末为阳明内实，次条亦可谓为少阴阳明合并病。盖少阴病二三日而口燥咽干，证明肾水枯涸，津液失调，火势燎原，已有吸尽西江水之势，为构成急下之第一因素；然无阳明之胃燥气实，虽有口燥咽干，亦只是少阴虚热，岂可贸然妄施攻下？必土燥水涸，热盛津伤，在少阴固不可下，兼阳明又当急下，否则强阳莫制，真阴消灼殆尽，其命可立而倾也，故别出末条以明之，为构成急下之第二因素；反之，腹满不大便，虽是阳明热实，若不兼有少阴热甚津伤之证，亦未可遽用急下之大承气汤。其次阳明胃实，有不大便者，亦有自利清水、所谓热结旁流者，只要证明既有少阴之热（如口燥、咽干等症），又有阳明之实（如腹满、心下痛等症），则当放手急下，不必有所顾虑。后人于此三条，未能细心体会，或以少阴虚热，不当用下；或谓阳明热实，证未全具，焉知仲景文法，似分实合，极须深思。柯说尚不了了，故不惮辞费，辨之于上。

少阴为性命之根，少阴病是死生关，故六经中独于少阴历言死证。然少阴中风，始得时尚有发热脉沉可汗（注：汗字原缺，据别本补）证。若初受伤寒，其机甚微，脉微细，但欲寐，口中和，背恶寒，人已皆不觉其为病也。若身体疼，手足寒，骨节痛，脉沉者，此表中阳虚证；若欲吐不吐，心烦欲寐，自利而渴，小便色白者，此里之阳虚证；心中烦不得卧，此里之阴虚证也。若下利咽痛，胸满心烦，与口中气出，唇口燥干，鼻中涕出，蹬卧足冷，舌上苔滑者，此少阴半表半里，阴阳驳杂之症也。

【笺】

少阴属心肾两脏，为真阴真阳之根本，故病多死证。少阴主里，其证大抵分阳虚而寒及阴虚而热两方面，故治法不外两大法门，或扶阳抑阴，或育阴清热，可温可补，忌汗忌下。其发热脉沉可汗，亦必在初得病时，里证未著、表邪方盛时而权宜用之。末段下利咽痛，胸满心烦，是猪肤主症，亦即阴虚而热证，与蹬卧足冷等症并列，似不允恰。

脉阴阳俱紧，反汗出而咽痛吐利者，此阴极似阳，肾阳不归，为亡阳证也。若至八九日，一身手足尽热者，寒极生热，肾阳郁极而胜复太过也。其腹痛下利，小便不利者，有水火之分：若四肢沉重疼痛，为有水气，是阳虚而不胜阴也；若便脓血与泄利下重者，此为火郁，是阳邪陷入阴中也。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤者，是下虚而格阳也。吐利兼作，手足逆冷，烦躁欲死者，是阴极而发躁也。岐伯曰：阴病治阳，阳病治阴，定其中外，各守其乡，此即仲景治少阴之大法也。

笺正

本节承上节而总论少阴病诸证，大致不外乎此。惟少阴病便脓血，有腹痛、小便不利者，是桃花汤证。寒伤血分，下焦不固，收摄无权，仲景明言“下利不止”，是即滑脱不禁之意。与四逆散证泄利下重，为火郁者，大有不同。

同是恶寒蜷卧，利止手足温者可治；利不止、手足逆冷者不治。时自烦、欲去衣被者可治；不烦而躁，四逆而脉不至者死。同是吐利，手足不逆冷、反发热者不死；烦躁四逆者死。同是呕吐汗出，小便数少者可治；自利烦躁不得卧者死。盖阴阳互为其根，阴中无阳则死，独阴不生故也。

笺

本节少阴病诸证，皆是阳虚阴盛之象。回阳则生，阳亡则死。但阴阳确是互为其根，如病在少阴，证属虚寒，汗出为亡阳，而阴亦大损，因汗为心液也；下利为水谷之精气，是真阴虚而阳亦不足，故仲景必主用附子，但对真阴有时必须顾及，故回阳救逆方中，而用人参、芍药、人尿诸品，大可玩味。