通脉四逆汤方

附子（生用）大者一枚 干姜（强人可用四两）三两

甘草（炙）二两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

方解 此方重用干姜，温中止利为主，附子生用，其祛寒力量更猛，凭它温经通脉，加速交流内外之功。甘草炙用其补中功能更著，培脾益胃，并收扶正驱邪之效。至于缓姜、附之辛热，作滋润之预图，尤为关键的一着。

按语 本方有些人认为是虚脱的要药，温补的重剂，几乎成为一种很通行的见解。编者再三研讨，总觉得这种见解有些不对之处，有提出研究的必要。先就本方的治证和用药来讲，的确治的是寒证，更且是外脱证；用的是温药，更且是温通药，但温不能说就是补，脱不能说就是虚。何以见得？按本方所治的证，系中土寒盛，经脉痹阻，内外一时隔绝（详见释语中），阳气不能内返，迫而外越，是脱为卒脱，而不属于元气消亡的虚脱，可说了无疑义，况所用的药，除气性和缓稍带补益的炙甘草而外，只有附、姜二味都是大辛大热，专于温经祛寒的猛药，何尝有补的可言？又况本方于干姜用量中曾注明“强人可用四两”，如此说来，岂不是稍为强实的病者，倘用干姜药量过轻，就不容易温通经脉，交流内外吗？反过来说，岂不是弱者则干姜不宜重用，以免不胜其大辛大温的烈性而涣散正气吗？更证明本证的脱是寒闭而脱，不是虚寒而脱，从而姜、附只能说是祛寒通闭药而不能说是补虚药，更无疑义了。或者说，这是以通为补，不错，所以阳明证，胃家实，用大承气急下存津，也是以通为补，那就大黄也可说是补药了。或者说，伤寒汗出过多，厥逆亡阳，亦用四逆汤回阳救脱，何能说姜、附不是温补之剂？不错，这是从伤寒来说，若从杂病来说则病因不同，论治应有所区别，即如本方在这里使用，就没有加减法，就是一个现成的例子。就算从伤寒回阳救脱的说法而论，也不过因误发汗而外卫之阳被迫乍脱，是误治所构成，非本元的虚脱，所以也只有说温经回阳而未尝说补虚回阳。实际点说，温经祛寒才是姜、附的本质，至于回阳、补阳、救阳，名目虽多，通通都属间接所引起的作用，殊不能以补虚为它的直接功能。总之，温与补，虚与脱，都是两回事，不能笼统等同起来，模糊了证的本质和药的本能，因而影响了辨证论治，习焉不察，实不可不加以区别。

第四十八节

【原文】 下利，肺痛，紫参汤主之。

【释文】 下利间有兼见肺部作痛的，由于大肠湿热郁积，浊气滞而不能下泄，反而上壅，顶住肺气不能下降（肺与大肠相表里），正邪交逆于胸中，因而并发肺痛，应用紫参汤来作主治。

【按语】 下利而兼肺痛，的确不常见，但理论上是说得通，实际上也应该有的，我们对一般需要通利治疗的证候，也是每每根据“肺与大肠相表里”“肺主肃降”“肺为水之上源”“下病上取”等等一系列理法来配方用药，用得其当，无不应手收效，可知必有此证；或者历来医家在临床上间有见到下利而兼有肺痛，只作偶然兼见，对本证无甚关系，遂忽略之，未及详叙。所以文献少见，可能就是这个原因。至于有些人怀疑“肺痛”是“腹痛”的错简，更可不必，因为腹痛属下利尤其下痢所常见的证候，在各节中已无重复叙述必要，何致另立专节？大抵本节的主要精神还在提出肺与大肠的关系，启发下痢治疗上应要注意的另一方面，后世名贤亦能领略这个意思，于治疗下痢方药中，多兼采开提升泄、清肺理气的隔治法，从而配合起白头翁重在熄风疏郁，清肝理血的正治法，两法融汇，遂总结出“调血则便脓自愈，调气则后重自除”两句。

治痢名言，成为历验不爽的一定法则。研读《金匮要略》如果能耐心反复对勘，必会豁然贯通，得出一番大道理，来丰富我们的理论和提高实际疗效。否则，只从表面看问题，不加深究，就不仅无所得，反而有所疑了。