疟病脉证并治第四

师曰：疟者，寒热往来之有定候也。虽有三阳三阴之异，而其舍总不外乎半表半里之间，少阳主乎半表半里，其脉必弦。今为之提其大纲曰：疟脉自弦，而弦中之兼见者，弦数者多热，弦迟者多寒，一隅可以三反也。至于因证施治，弦小紧者，及其小而知其在里，可下之而差，弦迟者，多寒无疑义，即可温之，弦紧而不小者，知其在表而不在里，可以发汗、针灸也；弦而浮大者，知其邪在高分，可以吐而越之，弦数者多热，治则宜清，而热极生风，当知其为风发也，若以上因脉施治诸法治之而犹不止，更当以饮食消息止之。即《难经》所谓“损其脾者，调其饮食，适其寒温”之旨也。

此言疟证不离少阳，以弦脉为主，随其兼见者而施治也。末一句言治之不愈，求之脾胃，是为久疟虚疟者立一大法也。徐忠可、尤在泾诸家之解俱误。

男元犀按：《素问·疟论》，言之甚详，大约邪气与卫气并居，合则病作，离则病休。一日发者，正气不虚，易愈。间日与三日，正气虚，内薄于阴，难愈。仲景以《内经》之旨深远、难与中人以下说法，另寻阴阳出入大冲要处，独取少阳为主，以补《内经》未言之旨，并示后人握要之图，开口即云疟脉自弦，着一自字，大有深意，见疟证虽各不同，而少阳脉之真面目，自不可掩。

病疟，以月计之一日一发，当以十五日愈，以五日为一候，三候为一气，一气十五日也。人受气于天，天气更则人身之气亦更，更气旺则不受邪而愈也。设不差，当月尽解；是又更一旺气也。如其更二气而不差，当如何？师曰：此疟邪不衰，与气血痰饮，结为症瘕，名曰疟母，当急治之，宜鳖甲煎丸。

此言疟邪因人正气之衰旺，以为消长也。上节以饮食消息止之，为治久疟之正法。若有疟母，先急除其有形之症瘕，再培其无形之元气，医者切不可托言小心，酿成姑息养奸之祸，如景岳方之何人饮、休疟饮、追疟饮，皆调停两可，走江湖之套技。

鳖甲煎丸方

鳖甲十二分（炙） 乌扇三分（烧，即射干） 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分（熬） 干姜三分 大黄三分 桂枝三分 石韦三分（去毛） 厚朴三分 紫葳三分（即凌霄） 半夏一分 阿胶三分（炙） 芍药五分 牡丹五分（去心） 虻虫五分（熬） 葶苈一分 人参一分 瞿麦二分 蜂窠四分（熬） 赤硝十二分 蜣螂六分（熬） 桃仁二分

上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五升，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛滥如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。

《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

尤在泾云：天气十五日一更，人之气亦十五日一更，气更则邪当解也。否则，三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。设更不愈，其邪必假血依痰，结为症瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸行气逐血之药颇多，而不嫌其峻；一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。

王晋三云：鳖甲煎丸，都用异类灵动之物，若水陆，若飞潜，升者降者，走者伏者，咸备焉。但恐诸虫扰乱神明，取鳖甲为君守之，其泄厥阴破症瘕之功，有非草木所能比者。阿胶达表熄风，鳖甲入里守神，蜣螂

动而性升，蜂房毒可引下，廑虫破血，鼠妇走气，葶苈泄气闭，大黄泄血闭，赤硝软坚，桃仁破结，乌扇降厥阴相火，紫薇破厥阴血结，干姜和阳退寒，黄芩和阴退热，和表里则有柴胡、桂枝，调营卫则有人参、白芍，厚朴达原，劫去其邪，丹皮入阴，提出其热，石韦开上焦之水，瞿麦涤下焦之水，半夏和胃而通阴阳，灶灰性温走气，清酒性暖走血。总而言之，不越厥阴、阳明二经之药，故久疟邪去营卫而著藏府者，即非疟母，亦可借以截之。按《金匮》惟此丸及薯蓣丸药品最多，皆治正虚邪著久而不去之病，非集血气之药，攻补兼施，未易奏功。

师曰：阴气孤绝，阳气独发，阳独发，气为火蚀，火无水济，则热而少气烦冤，阴孤绝，无以濡外，无以守中，则手足热而欲呕，名曰瘅疟。若欲知其但热不寒之所以然者，须知其邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁肌①[注：人卫本作“脱”]肉。肌肉为阴，阳极则阴消也。

按《内经》所论之瘅疟，撮其大略，以肺素有热，而偶受风寒，内藏于心，外舍分肉，表则寒而里则热，缘阴气内虚不能与阳相争，故但热而不作寒也。师不出方，余比例而用白虎加桂枝汤，以白虎清心救肺，以除里热，加桂枝调和营卫，以驱外邪，诚一方而两扼其要

也。即先热后寒，名为热疟，亦以白虎清其先，桂枝却其后，极为对证，此法外之法也。然此节与《内经》稍异，师又略节经文，不言及外感风寒，以“阴气孤绝，阳气独发”二句为主，方内有桂枝，又未中的，师早已博审矣。若明薛立斋、张景岳、赵养葵用六味地黄汤及玉女煎之说，反致滞邪生热而增剧，俗传疟痢三方，为害更速，师于此等重症而不出方者，欲人寻绎而自得也。《伤寒论》自序云：“若能寻余所集，思过半矣。”此物此志也。

男元犀按：下节白虎加桂枝汤，是《内经》所言之疸疟，非师所云疸疟之治也。师未出方，似可借用竹叶石膏汤之类，而梨汁、甘蔗汁，亦可以佐之。

又有温疟者，冬不藏精，则水亏而火盛，火盛于内，外为寒气所格而不出，则火气内郁，日盛一日，至春令感温气而发，夏令感热气而发。是病在伏气，与乍感不同，故其脉如平，但此病当凭证而不凭脉。《难经》云：“温病之脉，行在诸经，不知何经之病。”即此意也。身无寒但热，骨节烦疼，时呕，为热从肾出，外舍其合，而上并于阳明也，以白虎加桂枝汤主之。盖于大凉肺胃之中，加一辛温之品，因其势而利导之也。

此言温疟与《内经》不同，而其义则相表里也。然余谓仲师书，读其正面，须知其对面，须知其反面，须知其旁面，则顺逆分合，如织锦回文，字字扣得着。上节言疸疟，单主阴绝阳发，以补经文之未尽，至于经文所云：“肺热加以外感，为疸疟之正证”，亦包括在内，均一痹疟，不无毫厘千里之判，此所以不率尔而出方也。至此节论温疟，又与《内经》不同，意者伏气外出之证。其始也，热为寒郁而内藏；其发也，寒因热盛而俯首。究竟酿此猖狂之热祸，皆缘寒邪之格外为祸端，以白虎清其热势，加桂枝追其所由来，可谓面面周到。且所云无寒但热疼呕之证，俱是《内经》痹疟之正证，师于此补叙其正证，补出其正方，文法错综变化，非细心人不能体会。虽然，篇首有“弦数者，风发”一句，《伤寒论》有风温一证，于此可以悟开大觉路，即可以普济无量苍生矣。

白虎加桂枝汤方

知母六两 石膏一斤 甘草二两(炙) 粳米六合①[注：六合：人卫本作“二合”。] 桂枝三两(去皮)

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服②[注：此煎服法人卫本作：上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。]

王晋三云：《内经》论疟，以先热后寒、邪藏于骨髓者，为温、痹二疟；仲景以但热不寒、邪藏于心者，为温、痹二疟。《内经》所言，是邪之深者；仲景所言，是邪之浅者也，其殆补《内经》之未逮欤？治以白虎加桂枝汤，方义原在心营肺卫，白虎汤清营分热邪，加桂枝引领石膏、知母上行至肺，从卫分泄热，使邪之郁于表者，顷刻致和而疟已。至于《内经》温、痺疟，虽未有方，然同是少阴之伏邪。在手经者为实邪，在足经者为虚邪。实邪尚不发表而用清降，何况虚邪。有不顾虑其亡阴者耶？临证之生心化裁，是所望于用之者矣。

疟少热多寒者，非真寒也。缘无形之寒气，挟有形之痰饮，伏于心间，阳气不能外透于肌表，故多寒，甚则有寒无热、心为牡脏，因名之曰牡疟，以蜀漆散主之。驱其心胸结伏之痰饮。则内陷之邪，亦转旋而外出。

此言牡疟证也。方中云母无真，未能速效。且此方原是宣通心阳，使气行于肌表，则不至偏阴用事，却不专在于涌吐也。故不注明“吐”之一字，余借用桂枝去芍药，加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤如神。

蜀漆散方

蜀漆洗去腥 云母烧二日夜 龙骨等分

上三味，杵为散，未发前，以浆水服半钱匕，温疟加蜀漆半分。临发时，服一钱匕。

王晋三云：邪气结伏于心下，心阳郁遏不舒，疟发寒多热少，不可谓其阴寒也。主之以蜀漆散，通心经之阳，开发伏气而使营卫调和。蜀漆，常山苗也，苗性轻扬，生用能吐；云母在土中，蒸地气上升而为云，故能入阴分，逐邪外出于表；然邪气久留心主之宫城，恐逐邪涌吐，内乱神明，故佐以龙骨镇心宁神，则吐法转为和法矣。

附《外台秘要》三方

牡蛎汤 治牡疟。

牡蛎(熬) 麻黄(去节)各四两 甘草二两 蜀漆三两

上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。

元犀按：疟多寒者名牡疟，是痰饮填塞胸中，阻心阳之气不得外通故也。赵氏云：牡蛎软坚消结，麻黄非独散寒，且能发越阳气，使通于外，结散阳通，其病自愈。

尤在泾云：此系宋孙奇等所附，盖亦蜀漆散之意，而外攻之力较猛矣。

柴胡去半夏加栝蒌根汤 治疟病发渴者，亦治劳疟。

柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 栝蒌根四两 生姜三两①[注：人卫本作“二两”] 大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服②[注：人卫本作“二服”]。

王晋三云：正疟，寒热相间，邪发于少阳，与伤寒

邪发于少阳者稍异。《内经》言：夏伤于大暑，秋伤于风，病以时作，名曰寒疟。《金匮》云：疟脉多弦，弦数者风发，正于凄怆之水寒，久伏于腠理皮肤之间，营气先伤，而后风伤卫，故仲景用柴胡去半夏，而加栝蒌根，其义深且切矣。盖少阳疟病发渴者，由风火内淫，劫夺津液而然，奚堪半夏性滑利窍，重伤阴液，故去之。而加天花粉生津润燥，岂非与正伤寒半表半里之邪，当用半夏和胃而通阴阳者有别乎？

徐忠可云：疟邪在半表半里之间，入与阴争则寒，出于阳争则热，此少阳之象也。是谓少阳而兼他经之证则有之，谓他经而全不涉少阳，则不成其为疟矣。所以小柴胡为少阳主方，渴易半夏加栝蒌根，亦治少阳成法也。攻补兼施，故亦主劳疟。

柴胡桂姜汤 治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。

柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 甘草二两（炙） 牡蛎二两①[注：人卫本作“三两”]（熬）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

王晋三云：夏月暑邪，先伤在内之伏阴，至秋复感

凉风，更伤卫阳。其疟寒多微有热，显然阴阳无争，故疟邪从卫气行阴二十五度；内无捍格之状，是营卫俱病矣，故和其阳即当和其阴。用柴胡和少阳之阳，即用黄芩和里；用桂枝和太阳之阳，即用牡蛎和里；用干姜和阳明之阳，即用天花粉和里；使以甘草调和阴阳。其分两阳分独重柴胡者，以正疟不离乎少阳也；阴药独重于花粉者，阴亏之疟以救液为急务也。和之得其当，故一剂如神。

元犀按：先贤云：疟病不离少阳。少阳居半表半里之间，邪入与阴争则寒，出与阳争则热。争则病作，息则病止。止后其邪仍居于少阳之经。愚意外为阳，内为阴。先寒者，邪欲出，其气干于太阳，冲动寒水之气而作也。后热者，以胃为燥土，脾为湿土，湿从燥化，则木亦从其化，故为热为汗也。汗后木邪仍伏于阳明之中，应期而发者，土主信也，盖久疟胃虚，得补可愈，故先君用白术生姜汤多效。

赵氏曰：此与牡疟相类而实非。牡疟邪客心下，此风、寒、湿痹于肌表，肌表既痹，阳气不得通于外，遂郁伏于荣血之中，阳气化热，血滞成瘀，若于其处，遇卫气行阳二十五度及之则病作；其邪之入营者，既无外出之势，而营之素痹者，亦不出而与阳争，故少热或无热也。是用柴胡为君，发其郁伏之阳；黄芩为佐，清其半里之热；桂枝干姜，所以通肌表之痹，栝蒌根、牡蛎除留热，消瘀血；甘草和诸药，调阴阳也。得汗则痹邪散，瘀热行，而病愈矣。