胸痹心痛短气病脉证治第九

师曰：病有最虚之处，即为容邪之处，当辨之于脉，夫欲知脉当先取其太过之与不及，如关前之阳脉微是阳气虚也。关后之阴脉弦，是阴邪实也，阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛，所以然者，责其上焦阳气极虚也。极虚则无以为胜邪之本矣。然单虚不为痛，今阳脉微则为虚，知其病在上焦，究其所以胸痹、心痛者，以其阴中之弦乃阴中之寒邪，乘上焦之虚，而为痹为痛。是虚为致邪之因，而弦则露其袭虚之本象故也。

此言胸痹心痛之病，皆由虚处容邪，从其脉象而探其病源。

其间亦有不从虚得者，当分别观之。姑另备一审因察病之法，当无病之平人又无新邪而发寒热，乃忽然短气不足以息者，当是痰饮食积，碍其升降之气而然，此不责其虚，当责其实也。

此另出实证，与上节对勘而愈明也。

人之胸中，如天阳气用事，阳气一虚，诸阴寒得而乘之，则为胸痹之病，盖诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则阻其上下往来之路，而为喘息咳唾，塞其前后阴阳之位，则为胸背痛，且不特喘息咳唾，而呼吸之间，不相续而短气，更审其脉，寸口之阳脉沉而迟，即上所言阳微之意也。关上之阴脉小紧数，即上所言阴弦之意，由尺而上溢于关也。阳气失权，诸阴反得而占之，法当通其胸中之阳，以栝楼薤白白酒汤主之。

此详胸痹之证脉。凡言胸痹，皆当以概之。但微有参差不同，故首揭以为胸痹之主证主方耳。其云寸口脉沉而迟，即首节阳微之互辞，关上小紧数，即首节阴弦之互辞。但关居阴阳之界，缘阴邪盛于真阴之本位，由尺而上溢于关，故于关上见之，亦即首节太过不及，于阴阳分其上下之意，而不必拘于字句间也。

栝楼薤白白酒汤方

栝楼实一枚（捣） 薤白半升 白酒七升

上三味，同煮，取二升，分温再服。

孙男心典禀按：胸为气息之路，若阴邪占居其间，则阻其阳气不通，故生喘息、咳唾、胸背痛诸证。寸口者，脉之大会，阳之位也。《内经诊脉篇》云：上竟上者，胸喉中事也。上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。此云：寸口脉沉而迟，关上小紧数。寸口，即《内经》所谓上竟上也。沉为在里，迟为虚寒。关上者，即《内经》所谓上附上也。紧为阴邪，数为阳气，显系胸中阳气被阴寒痹塞，阻其前后之气，不相贯通，故见以上种种诸证。方中用栝楼开胸结，薤白宣心阳，尤妙在白酒散痹通阳，引气血环转周身，使前后之气贯通无碍，则胸中旷若太空，有何胸痹？

之患哉？

胸痹证，上已详言，不复再赘，今又加气上不得卧，是有痰饮以为之援也。此证与支饮证相类，而惟心痛彻背者，为胸痹证所独，以栝蒌薤白半夏汤主之。

此承上而言不得卧及心痛彻背者，为痹甚于前，而前方亦宜加减也。

栝蒌薤白半夏汤方

栝蒌实一枚(捣) 薤白三两 半夏半升 白酒一斗

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

元犀按：加半夏一味，不止涤饮，且能和胃而通阴阳。

更有病势之最急者，胸痹病更加心中痞，为羁留不去之客气结聚在胸，胸痹之外，又见胸满，胁下之气又逆而抢心，是胸既痹而且满，而又及于心中，牵及胁下，为留为结，为逆为抢，可谓阴邪之横行无忌矣。此际急兴问罪之师，以枳实薤白桂枝汤主之。抑或务为本源之计，人参汤亦主之。

此言胸痹已甚之证，出二方以听人之临时择用也。或先后相间用之，惟在临时之活泼。

尤在泾云：心中痞气，气痹而成痞也。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气，否则速复其不振之阳。盖去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴。是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。

枳实薤白桂枝汤方

枳实四枚 薤白半斤 桂枝一两 厚朴四两 栝蒌实一枚（捣）

上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温再服①[注：人卫本作“三服”]。

元犀按：枳实、厚朴泄其痞满，行其留结，降其抢逆，得桂枝化太阳之气，而胸中之滞塞自开，以此三药与薤白、栝蒌之专疗胸痹者而同用之，亦去疾莫如尽之旨也。

人参汤方

人参 甘草 干姜 白术各三两

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

元犀按：此别胸痹证虚实之治。实者，邪气搏结，蔽塞心胸，故不用补虚之品，而专以开泄之剂，使痹气开则抢逆平矣。虚者，心阳不足，阴气上弥，故不以开泄之剂，而以温补为急，使心气旺则阴邪自散矣。

尤在泾云：去邪之实，即所以安正；补阳之虚，即所以逐阴。是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。

更有病势之稍缓者，胸痹，病胸中时觉气之阻塞，息之出入，亦觉不流利，而短气，此水气滞而为病，若水盛于气者，则短气，以茯苓杏仁甘草汤主之；水利则气顺矣。若气盛于水者，则胸中气塞，橘枳生姜汤亦主之。气开则痹通矣。

尤在泾云：此亦气闭，气逆之证，视前条为稍缓矣。二方皆下气散结之剂，而有甘淡、苦辛之异，亦在酌其强弱而用之。

茯苓杏仁甘草汤方

茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两

上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。

橘枳生姜汤方

橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

受业林礼丰按：胸痹胸中气塞者，由外邪搏动内饮，充塞于至高之分，闭其气路，非辛温不能涤饮散邪，非苦泄不能破塞调气。故重用橘皮、生姜之大辛大温者，散胸中之饮邪；枳实之圆转苦辛者，泄胸中之闭塞，譬之寇邪充斥，非雄师不能迅扫也。至若胸痹短气，乃水邪射肺阻其出气，只用甘草奠安脾气，杏仁开泄肺气，重用茯苓清治节，使水顺趋于下，水行而气自治，譬之导流归海而横逆自平也。二方并列，一用辛开，一用淡渗。学者当临机而酌宜焉。

又有本脏病而殃及他脏者，不可不知。胸痹为手少阴之君火衰微，以致足少阴之阴气上弥，势盛而及于肝，肝主通身之筋，今筋时见缓急者，乙癸同病也。以薏苡仁附子散主之。

此言行胸痹之兼证也。

薏苡附子散方

薏苡仁十五两 大附子十枚(炮)

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

元犀按：薏苡禀阳明金气，金能制风，肝为风藏而主筋，取治筋之缓急，人之所知也。合附子以大补阳气，其旨甚奥。经云：阳气者，精则养神，柔则养筋是也。《伤寒论》桂枝加附子汤与此相表里。

若胸痹之外，病有同类者，不可不知。心中闷痞，或痰饮客气诸逆心悬而空，如空中悬物，动摇而痛，以桂枝生姜枳实汤主之。

此下不言胸痹，是不必有胸痹的证矣。

桂枝生姜枳实汤方

桂枝 生姜各三两 枳实五两①[注：人卫本作“五枚”]

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

元犀按：心下痞者，心阳虚而不布，阴邪潜居心下而作痞也。尤云：诸逆，该痰饮、客气而言。心悬痛者，如空中悬物摇动而痛也。此注亦超。主以桂枝生姜枳实汤者，桂枝色赤，补心壮阳；生姜味辛，散寒降逆；佐以枳实之味苦气香，苦主泄，香主散，为泄痞散逆之妙品，领姜、桂之辛温旋转上下，使阳气普照，阴

邪迅扫而无余耳。

上言心痛彻背，尚有休止之时，故以栝蒌薤白白酒加半夏汤，平平之剂可治，今则心痛彻背，背痛彻心，连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，非薤白之类所能治也。以乌头赤石脂丸主之。

此言心痛牵引前后，阴邪僭于阳位，必用大剂以急救也。

乌头赤石脂方

乌头一分(炮) 蜀椒 干姜各一两 附子半两(炮) 赤石脂一两

上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。

喻嘉言曰：前后牵连痛楚，气血疆界俱乱，若用气分诸药，转益其痛，势必危殆。仲景用蜀椒、乌头一派辛辣，以温散其阴邪，然恐胸背既乱之气难安，而即于温药队中，取用干姜之守，赤石脂之涩，以填塞厥气所横冲之新队，俾胸之气自行于胸，背之气自行于背，各不相犯，其患乃除，此炼石补天之精义也。今人知有温气、补气、行气、散气诸法，亦知有堵塞邪气攻冲之诀，令胸背阴阳二气并行不悖也哉？

附方

九痛丸 治九种心痛。一虫二注三风四悸五食六饮七冷八热九去来痛是也，而并以一方治之者，岂痛虽有九，其因于积冷结气者多野？

附子三两（炮）生狼牙巴豆（去皮，熬，研如膏）干姜吴茱萸人参各一两

上六味，末之，炼蜜丸如梧子大，酒下。强人初服三丸，日三服，弱者两丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷流注，心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等证，皆主之。忌口如常法。按：痛虽有九，而心痛不离于寒，故以姜附为主，而降浊去风逐滞补虚次之。

魏云：凡结聚太甚，有形之物掺杂其间，暂用此丸，政刑所以济德礼之穷也。