消渴小便不利淋病脉证并治第十三

厥阴为风木之脏，中见少阳相火，若风郁火燔之为病，脏燥求救于水，则为消渴，消渴者，水入不足以制火，而反为火所消也。又须旁参他证，方知其为真厥阴之病，其气上冲心，心中疼热，火生于木，肝气通于心也。胃受木克，而求救于食，则饥，然既受克而致虚，虚未回，则虽饥而仍不欲食，即强食之，则随肝气上冲而作吐，此厥阴消渴证外兼见之证也。虽《内经》有云：“二阳结谓之消。”二阳，阳明也。阳明之消，得下则止，而此属之厥阴，下之不肯止。

此节与《伤寒论》厥阴首条，末句二句之字不同，其义迥别。盖以消证后人有上消、中消、下消之分，而其病源总属厥阴。夫厥阴风木，中见少阳相火，风郁火燔，则病消渴。《内经》亦有风消二字，消必兼风言之，亦即此意，且上消系太阴者，心热移肺也；中消系阳明者，火燔土燥也；下消系少阴者，水虚不能制火实，火虚不能化水也。时医俱不言及厥阴，而不知风胜则干，火从木出，消证不外乎此，师故于开宗处，指出总纲，次节言寸口脉，即心营肺卫之部位也。厥阴横之为病，则太阴受之，言趺阳脉，阳明之部位也，厥阴纵之为病，则阳明受之，三节言男子消渴，男子两字，是指房劳伤肾而言，厥阴病，乘其所生，则足太阴受之，以厥阴为主。分看，合看，互看，头头是道，师未出方，然无不可于乌梅丸，及《伤寒》中各条悟出对证之方。

寸口脉浮而迟，浮不因表，即气不敛而为虚，迟不因寒，即营不充而为劳，气既不敛而虚则卫行脉外之气不足，营既不充而劳则营行脉中之气亦竭。心营肺卫，膈消之治法可悟也。然营者水谷之精气，卫者水谷之悍气，虚而且迟，水谷之气，不上充而内郁，则胃热矣。此上消，中消，可分而可合之旨，更诊其趺阳脉浮而数，浮即为气，《经》所谓热气蒸胸中是也，数即为气盛，气有余，便是火，火盛则消谷而大坚；坚则不能消水，如以水投石，水去而石自若也。且夫气之盛，即火之盛也，火热本足消水也，水入本足救渴也。今胃中坚燥，全不受水之浸润，转从火热之势，争奔膀胱。则溲数，溲数即坚，愈数愈坚，愈坚愈数。坚数相搏，即为消渴。

此以寸口诊营卫，而上消之证含于其中，趺阳诊阳明，而中消之证，详而不漏，然二证实相因而起也。师未出方，今补拟其略，大抵上消证，心火亢盛，移热于肺，为膈消者，用竹叶石膏汤去半夏加栝蒌根之类，或不去半夏，喻嘉言最得其秘。心火不足，移寒于肺，为肺消者，用炙甘草汤，或柴胡桂姜汤加人参、五味子、麦门冬之类。中消证，责在二阳，以人参白虎汤送下脾约丸颇妙。然亦须随证变通，不可胶柱也。

饮水多而小便少者，水消于上，名上消。食谷多而大便坚者，食消于中，名中消。饮水少而反多者，水消于下，名下消。上中二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也。男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，中无火化可知，以肾气丸主之。从阴中温养其阳，使肾阴摄水，则不直趋下源，肾气上蒸，则能生化津液，何消渴之有耶？

此提出男子两字，是指房劳伤肾，为下消立法，而以肾气丸为主治也，尤在泾谓：“水液属阴，外气不至，气虽属阳，中实含水，水与气未尝相离也。”肾气丸内有桂附，所以斡旋肾中颓坠之气，而使上行心肺之分，不然则滋阴润燥之品，同于饮水无济，但益下趋之势而已，驯至有降无升，饮一溲二，久而小便不臭，反作甘气，此肾败而土气下泄也。更有浮在溺面如脂者，此肾败而精不禁也，皆为不治。赵养葵谓：“治消之法，无分上、中、下，惟以六八味，专主水火津液之源而救之，然亦在治之于早，而大剂以进，或全料，或半料，加人参两许，煮汁，一日夜服尽为妙。”此后人近理之言，亦可取以互参也。

肾气丸方见《妇人杂病》篇

更有似消渴而非真消渴者，姑附之以备参考，若病发于表，为脉浮，水停于中，为小便不利，因表邪不去，而发微热，因停水不能化，而为消渴，此与真消渴悬殊，治者，宜利小便发汗，以五苓散主之。

此言外邪内水之渴，与其消渴不同也。

五苓散方见《痰饮》

热渴欲饮水，饮过多，热难消而水不行，以致水入则吐者，名曰水逆，此因渴而生出呕病，更与真消渴病无涉，亦以五苓散主之。

此言因渴而生呕，更与真消渴不同也。

尤在泾云：热渴饮水，水入不能已其热，热亦不能消其水，水与热结，热浮水外，故小便不利，微热消渴。此利其与热俱结之水，去其水外浮溢之热，热除水去，渴当自止。又热已消而水不行，则逆而成呕，乃消渴之变证，曰水逆，亦主之。

太阳病应发汗，而以水洒①[注：喷出，同“噀（xùn）”，喷。]之，外寒制其内热，以致渴欲饮水不止者，非味咸质燥，不能渗散其水气，以文蛤散主之。此更与真消渴证相隔霄壤也。

此言外寒制其内热而为渴，又与真消渴不同也。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

男元犀按：与《伤寒论》文蛤散证不同。《伤寒论》云：肉上粟起，反不渴者，水寒浸肺，涌于外，遏于上，其热被却不得出也。文蛤入肺降肺气，除湿热，利小便，取其以壳治壳之义也。本节云渴欲饮水不止者，上无水湿遏郁，中有燥热上焚，脾干胃燥，不能生津滋

渴，饮水不止者，燥甚也。水性轻和，不能生津润燥，文蛤则味咸寒，能育阴润燥，洒除热气，下出小便，燥热除，阴液长，而渴饮平矣。

淋之为病，小便短而频数，尿出如粟米状，病在下焦，及肝则小腹弦急，及肾则痛引脐中。

此言淋证之病状也。后人有石淋、沙淋、血淋、气淋、膏淋之分，此则统言之也。

淋病为下焦之热，而下焦则本于中焦。趺阳者，胃也。趺阳脉数，胃中有热，即消谷引饮，大便必坚，小便即数。数而无度，茎中不痛，是热气燔烁，消渴之渐也，频数而短，茎中作痛，是热气下注，淋病之根也。

此言淋病由于胃热下注，与消渴异流而同源也。师篇中凡复言叠叙之证，皆有深意。

淋家热结在下，不可发汗，若发汗则阴液重伤，水腑告匮，热逼于下，必小便出血。

此言淋家不可发汗也。

膀胱为通身之水道，今小便不利者，为膀胱之气不化，便知其有停而不行之水气，设令不渴，则病止在于膀胱也。其人若渴，是中焦土弱，津液不能布散于上，而转输于下，且上焦有热而干涸，其气化不达于州都也。以栝蒌瞿麦丸主之。

此言小便不利，求之膀胱，然膀胱之所以能出者，气化也；气之所以化者，不在膀胱而在肾。故清上焦之热，补中焦之虚，行下焦之水，各药中加附子一味，振作肾气，以为诸药之先锋。方后自注“腹中温”三字，为大眼目，即肾气丸之变方也。

栝楼瞿麦丸方

薯蓣三两 茯苓三两 栝楼根二两 附子一枚(炮) 瞿麦一两

上五味，末之，炼蜜丸如梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸，以小便利、腹中温为知。

男元犀按：《内经》云：膀胱者，州都之官，津液存焉，气化则能出矣。余于气化能出之义，而借观之烧酒法，益恍然悟矣，酒由气化，端赖锅下之火力，方中附子补下焦之火，即其义也；酒酿成之水谷，收于锅内而蒸之，其器具亦须完固，方中茯苓、薯蓣补中焦之土，即其义也；锅下虽要加薪，而其上亦要频换凉水，取凉水之气，助其清肃以下行，则源源不竭，方中栝楼根清上焦之热，即其义也。至于出酒之窍道，虽云末所当后，亦须去其积垢而通达，方中瞿麦一味专通水道，清其源而并治其流也。方后自注“腹中温”三字，大有深义。

若无水气而渴，止是小便不利，其证不杂，其方亦不必求深，审系湿热。蒲灰散主之。若系血分，即用滑石白鱼散，若欲驱除阴分之水湿，茯苓戎盐汤并主之。

此为小便不利并出三方，听人之随证择用也。

蒲灰散方

蒲灰七分 滑石三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

滑石白鱼散方

滑石 乱发烧 白鱼各二分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

茯苓戎盐汤方

茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚

上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服。

尤在泾云：蒲，香蒲也。宁原云：香蒲去湿热，利小便，合滑石为清利小便之正法也。《别录》云：白鱼开胃下气，去水气，血余疗转胞，小便不通，合滑石为滋阴益气，以利其小便者也。《纲目》：戎盐即青盐，咸寒入肾，以润下之性而就渗利之职，为驱除阴分水湿之法也。仲师不详见证，而并出三方，以听人之随证审用，殆所谓引而不发者欤。

按：蒲灰散主湿热气分，滑石白鱼散主血分，茯苓戎盐汤入肾除阴火。二散可疗外疮，多效。

虽然，治病之道，循其当然者，更当求其所以然。淋证小便不利，病在水也，然金为水母，肺热则涸其源，胃为燥土，胃热则塞其流。今渴欲饮水，口干舌燥者，肺胃热盛也，治求其本，以白虎加人参汤主之。

此肺胃热伤之方治也。

白虎加人参汤方见《暍病》

男元犀按：小便不利者，水病也。天水一气，金为

水母，金气不行，则水道不通。曰渴欲饮水，口干燥者，火甚烁金，水源将竭也。治求其本，故用白虎加人参汤润燥金，补水源，使天气降而水气行，则渴燥自止矣。

且胃热为脉浮，为热，为渴，为小便不利，与太阳之五苓散证不同。阳明之脉大而浮，肌肉上蒸蒸发热，渴则欲饮冷水，小便因热甚液干而不利者，与太阳五苓证，发汗利水，两解其表里者迥异，故不用五苓散，而以猪苓汤主之。

此因脉浮发热，小便不利二句，与五苓节文同，故又分别为猪苓汤之方治，盖二证二汤，毫厘千里，学者不可不细心研究。

猪苓汤方

猪苓去皮 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

男元犀按：此与五苓散证迥异。五苓散主脾不转输而水停，故发汗利水，为两解表里法；此则胃热甚而津液干，故以清热而滋燥，用育阴利水法，二者只差一粟，学者自当细察焉。