惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

寸口脉动而弱，为惊悸之主脉也。惊自外至，气乱则脉动，动即为惊，悸自内惕，气怯则脉弱，弱则为悸。外有所触，内不自主，则脉动而弱，有惊与悸而并见者，有惊与悸而各见者。

此言惊属外一边，悸属内一边，惊悸并见，为内已虚而外复干之也。

师曰：衄为清道之血，从督脉由风府贯顶下鼻中。其所以上越而妄出者，由肝肾之郁热迫之也。若其人尺脉浮，则知肾有游火矣。目睛晕黄，则知肝有蓄热矣，肝肾之火上冲，则衄未止。若晕黄去，目睛慧了，肝肾之热俱除，故知衄今止。

此言血随火而升也。

又曰：衄既为阳经清道出血，总非阴经所主，彼手足少阳之脉，不能入鼻颡，所以不主衄也。主之者，惟手足太阳、手足阳明四经，太阳行身之表，为开，春生夏长，阳气在表，有开之义之也。故从春至夏衄者，属太阳；阳明行身之里，为阖，秋收冬藏阳气在里，有阖之义，故从秋至冬衄者，属阳明。

此以四时合四经，而提衄血之大纲也，四时宜活看。

尤在泾云：血从阴经并冲任而出者，则为吐；从阳经并督脉而出者，则为衄。故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮，则属太阳；秋冬阳气伏，则属阳明，为异耳。所以然者，就阴阳言，则阳主外，阴主内；就三阳言，则太阳为开，阳明为阖；少阳之脉，不入鼻颃，故不主衄也。

或问衄皆在阳是已，然所谓尺脉浮，目睛晕黄者，非阴中事乎？曰：前所谓尺脉浮，目睛晕黄者，言火自阴中出，非言衄自阴中来也。此所谓太阳、阳明者，言衄所从出之路也，谁谓病之在阳者，不即为阴之所迫而然耶？

衄家为阴血已亡，不可再汗，以重竭其阴，若汗出必额上陷，中之脉为热所烁而紧急，目得血而能视，血亡则目直视不能眴，阳归于阴则卧，阳亢则不得眠。

此言衄家当以发汗为戒也。知所戒，则知所治矣。况泻心汤、黄土汤皆衄证之方乎！

高士宗云：欲辨衄之重轻，须察衄之冷热，衄出觉热者，乃阳明络脉之血，轻也，治宜凉血滋阴；衄出觉冷者，乃阳明经脉之血，重也，治宜温经助阳。要言不烦，特附录于此。

男元犀按：泻心汤，即凉血之剂；黄土汤，即温经之剂。但后人多用滋阴，究不若养阴引阳之为得矣。

病人面无色，便知其血气衰而不华于面也。身无寒热，便知其外无病，而内自亏也。然《经》云：察色按脉，当别阴阳。今按其脉，沉为肾，弦为肝，其脉沉弦并见者，是龙雷之火迅发，血随上溢而为衄。若察其面无色，按其脉浮弱，浮为阴虚，弱为阳弱，浮弱之极，手按之即绝者，阳不下交于阴，则阴失阳而脱陷，所以下血；若察其面无色，按其脉浮弱，而竟见烦咳者，曷故？盖犹日月出矣，爝火无光，此为胸中阳之不宣，而阴火乘之，乘于心则烦，乘于肺则咳，咳则气逆于上，而血随之，可以必其吐血。

合参此条“面无色”三字是主，盖人身中阴阳相维，而阴实统于阳。血者阴也，故阳能统阴，则血无妄出。今面无色，知其阳和不足，阳和不足则阴火乘之，假令脉平，则如平人无事，尚可支持而度日也。今观其面，既已无色，察其证，又无表邪之寒热，而诊其脉，何以忽见此沉弦之象？当知沉为肾，弦为肝，沉弦并见，为肝肾之气不靖，龙雷之火肆逆于上，迫血奔于清道，则为衄矣。若面无色，其脉不为沉而为浮，不为弦而为弱。浮为阴虚，弱为阳弱，极其虚弱之象，以手按之即绝，此为阴阳两虚。而阳为阴主，若虚在下焦之阴，无元阳以维之，而血下漏矣。面无色，脉浮弱，按之绝者，忽见烦咳证，烦属心，咳属肺，心肺病，而胸中阳之，不能以御阴火，血随虚火涌于浊道，则从口出矣。以上三条，皆起于真阳不足，血无所统，故治血之良法，大概苦寒不如甘温，补肾必兼补脾，所以黄土汤原治先便后血之证。其方下小注云：亦主吐衄，此即金针之度也。余每用此方，以干姜易附子，以赤石脂一斤代黄土，取效更捷，甚者加干侧柏四两，鲜竹茹六斤。

夫人卒然吐血，血后不咳，其证顺而易愈，若咳逆上气，则阴虚而阳无附丽矣。若其脉数而身有热，夜间不得卧者，是既耗之阴，而从独胜之阳，有不尽不已之势，主死。

此言血后真阴亏而难复也。若用滋润之剂，恐阴云四合，龙雷之火愈升；若用辛温之方，又恐孤阳独胜，而燎原之势莫当，师所以定其死而不出方也。余于死证中觅一生路，用二加龙骨汤加阿胶，愈者甚众。

吐血，有不尽由于气虚不摄者，亦有不尽由于阴虚火盛者。夫不有酒客热积于胃，而上熏于肺者乎？熏于肺，则肺为热伤，未有不咳者，咳则击动络脉，必致吐血，此与上言吐血分途，以其因极饮过度所致也。

此言酒客吐血，专主湿热而言。凡湿热盛者，皆可作酒客观也。师未出方，余用泻心汤及猪苓汤，或五苓散去桂加知母、石膏、竹茹多效。

寸口脉轻按弦而重按大，弦则为阳气微而递减，大则为外盛而中芤，减则阳不自振为诸寒，芤则阴不守中，为中虚，虚寒相搏，此名为革，革脉不易明，以弦减芤虚二脉形容之，则不易明者，明矣。见此脉者，妇人则不能安胎而半产不能调经而漏下，男子则亡血。

此言因上二节一言阴虚，一言阳盛，恐人误走滋阴泻火一路，故于此节急提出虚寒失血之证，以见阳虚阴必走也。可见古人立言精密。

上言衄家不可汗，虑其亡阴，然而不止亡其阴也。凡亡血者，既亡其阴，不可发其表，更伤其阳。若服表药，令其汗出，阳不外固，即寒栗；阴不内守，而动振。

此遥承上节衄后复汗为竭其阴，此则并亡其阳也。

试言瘀血之证。病人血瘀，则气为之不利而胸满，血瘀不荣于唇则唇痿，血瘀而色应于舌，则舌青，血瘀而气不化液，则口燥，但欲漱水，而不欲咽，上虽燥而中无热也，病非外感，则身无寒热，脉微大来迟，以血积经隧，则脉涩不利也。腹本不满，而其人竟自言我满，外无形而内有滞，知其血积在阴，而非气壅在阳也，此为有瘀血。

病者如热状，烦满，口干燥而渴，既现如此之热状，应见数大之热脉，乃其脉反无热，此非阳之外扰，为阴之内伏，阴者何？是即瘀血也，瘀属有形，当下之。

此二节，辨瘀血之见证也。

徐忠可云：仲景论妇人有瘀血，以其证唇口干燥，故知之，则此所谓唇痿口燥，即口干燥，足证瘀血无疑矣。然前一证言漱水不欲咽，后一证又言渴，可知瘀血证不甚，则但漱水，甚则亦有渴者，盖瘀久而热郁也。

试为惊者出其方。火邪者，所包者广，不止以火迫劫亡阳惊狂一证，然举其方治，可以启其悟机，但认得火邪为主，即以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

此为惊证出其方也。以火邪二字为主，而其方不过举以示其概也。

徐忠可云：惊悸似属神明边病，然仲景以此冠于吐衄下血及瘀血之上，可知此方重在治其瘀结，以复其阳，而无取乎镇坠，故治惊全以宣阳散结宁心去逆为主。至于悸，则又专责之痰，而以半夏麻黄发其阳，化其痰为主，谓结邪不去，则惊无由安，而正阳不发，则悸邪不去也。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 龙骨四两 牡蛎五两(熬) 生姜三两 大枣十二枚 蜀漆三两(洗去腥)

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

孙男心典禀按：举火邪冠于方首，示人治血先治火也，又恐治火专主寒滞之品，故拈出此方不寒不滞以立榜样，意深哉！《伤寒论》注解甚详，不必再释。

为悸者出其方。心下悸者，半夏麻黄丸主之。

此为悸证出其方也。但悸证有心包血虚火旺者，有肾水虚而不交于心者，有肾邪凌心者，有心脏自虚者，有痰饮所致者，此则别无虚证，惟饮气之为病欤。

半夏麻黄丸方

半夏 麻黄各等分

上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。

尤在泾云：半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服，缓以图之。则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但能升引阳气；即半夏之苦辛，亦不特蠲除饮气，而并和养

中气。非仲景神明善变者，其孰能与于此哉？

为吐血不止者出其方。凡吐血者，热伤阳络，当清其热，劳伤阳络，当理其损。今吐血服诸寒凉止血之药而不止者，是热伏阴分，必用温散之品宣发其热，则阴分之血，不为热所逼而自止，以柏叶汤主之。

此为吐血不止者出其方也。吐血无止法，强止之，则停瘀而变证百出，惟导其归经，是第一法，详于《时方妙用》、《三字经》、《实在易》三书，不赘。又徐氏谓此方有用柏叶一把、干姜三片、阿胶一挺合煮，入马通汁一升服。无马通以童便代之。存参。

柏叶汤方

柏叶 干姜各三两 艾三把

上三味，水五升，取马通汁一升，合煮，取一升，分温再服。《千金》加阿胶三两亦佳。

前方歌括之小注颇详，毋庸再释。但愚每用前方，病家皆惊疑不能听。今拟加减法，用生侧柏五钱，干姜炮透一钱五分，生艾叶三钱，水一杯半，马通一杯，煎八分服。如无马通，以童便代之。

马粪用水化开，以布滤汁澄清，为马通水。

为先便后血者出其方。凡下血，先便后血，此远血也，以黄土汤主之。

尤在泾云：下血先便后血者，以脾虚气寒，失其统御之权，以致胞中血海之血，不从冲脉而上行，外达渗漏于下而失守也。脾去肛门远，故曰远血。

高士宗云：大便下血，或在粪前，或在粪后；但粪从肠内出，血从肠外出；肠外出者，从肛门之宗眼出也。此胞中血海之血，不从冲脉而上行外达，反渗漏于下，用力大便，血随便出矣。

徐忠可云：下血较吐血，势顺而不逆，此病不在气也，当从腹中求责，故以先便后血，知未便时，气分不动，直至便后努责，然后下血，是内寒不能温脾，脾元不足，不能统血，脾居中土，自下焦而言之，则为远矣。故以附子温肾之阳，又恐过燥，阿胶、地黄壮阴为佐；白术健脾土之气，土得水气则生物，故以黄芩、甘草清热；而以经火之黄土与脾为类者，引之入脾，使脾得暖气，如冬时地中之阳气，而为发生之本，真神方也。脾肾为先后天之本，调则营卫相得，血无妄出，故又主吐衄。愚谓吐血自利者，尤宜之。愚每用此方，以赤石脂一斤，代黄土如神，或以干姜代附子，或加鲜竹茹、侧柏叶各四两。①[注：前文小字云鲜竹茹六斤。]

黄土汤方亦主吐衄。

甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

王晋三云：《金匮》以下血，先血后便为近血，明指脾络受伤，日渗肠间，瘀积于下，故大便未行而血先下，主之以赤小豆利水散瘀，当归和脾止血。若先便后血为远血，明指肝经别络之血，因脾虚阳陷生湿，血亦就湿而下行，主之以灶心黄土，温燥而去寒湿，佐以生地、阿胶、黄芩入肝以治血热，白术、甘草、附子扶阳补脾以治本虚。近血内瘀，专力清利；远血因虚，故兼温补。治出天渊，须明辨。

按：此方以灶心黄土易赤石脂一斤，附子易炮干姜二两，炮紫更妙；或加侧柏叶四两；络热，加鲜竹茹半斤。

为先血后便者出其方。凡下血，先血后便，此近血也，以赤小豆当归散主之。方见狐惑中。

赤小豆当归散方见狐惑中。

男元犀按：肝为血海，气通胞中，主宣布之权，虚则失其权矣。曰先血后便者，肝失其统，不能下宣，致胞中之血渗入肛门也。近血者，胃接二肠，胞与肠前后，此之最近也。若胃肠受湿热，取伤其气，必通于胞中而迫血者也。赤小豆入心，清热解脏毒；当归入肝，补虚散郁，能宣其血入于经隧也。

尤在泾云：下血先血后便者，由大肠伤于湿热，热气太盛，以致胞中血海之血，不能从冲脉而上行，渗漏于下而奔注也。大肠与肛门近，故曰近血。

为吐血、衄血、妄行不止者出其方。病患心中之阴气不足，则阳独盛，迫其胞中血海之血，出于浊道，则为吐血；迫其胞中血海之血，出于清道，则为衄血。须以苦寒下瘀之药，降其火，火降则血无沸腾之患矣，宜泻心汤悬壶济世千秋业

主之。

此为吐血、衄血之神方也。妙在连芩之苦寒，泄心之邪热，即所以补心之不足；尤妙在大黄之通，止其血，而不使其稍停余瘀，致血愈后酿成咳嗽虚劳之根；且釜下抽薪，而釜中之水自无沸腾之患。此中秘旨，非李时珍、李士材、薛立斋、孙一奎、张景岳、张石顽、冯楚瞻辈所能窥见。《济生》用大黄、生地汁治衄血，是从此方套出。

泻心汤方

大黄二两 黄连 黄芩各一两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

蔚按：火邪盛而迫血，则错经妄行。血为心液，血伤无以养心，致心阴之气不足也。故曰心气不足，非心阳之气不足也。用芩、连苦寒之品，入心清火以培心气；大黄去瘀生新，此一补一泻之法也。

按《金匮》所论血证，虽极精微，而血之原委，尚未明示，以致后人无从窥测。余阅高士宗、张隐庵书，视各家大有根据，但行文滞晦繁冗，读者靡靡欲卧，今节录而修饰之，以补《金匮》所未及。人身毛窍之内，则有孙络，孙络之内，则有横络，横络之内，则有经焉，经与络皆有血也。其孙络横络之血，起于胞中之血海，乃冲任脉之所主，

《经》云：冲脉于脐左右之动脉是也，脐下为小腹，小腹两旁为少腹，少腹者厥阴肝脏，胞中血海之所居也。以血海居膀胱之外，名曰胞中，居血海之内，故曰膀胱者，胞之室也。其血则热肉充肤，澹渗皮毛，皮毛而外，肺气主之，皮毛之内，肝血主之，盖以冲任之血，为肝所主，即所谓血海之血也。行于络脉，男子络唇口而生髭须，女子月事以时下，此血或表邪迫其妄行，或肝火炽盛，或暴怒伤肝而吐者，以致胞中之血，不充于肤腠皮毛，反从气冲而上涌于胃脘，吐此血者，其吐必多，吐虽多而不死，盖以有余之散血也。其经脉之血，则手厥阴心包主之，乃中焦取汁以奉生身之血也。行于经隧，内养其筋，外荣于脉，莫贵于此，必不可吐，吐多必死也。《经》云：阳络伤则吐血，阴络伤则便血，此血海之血也。即上所言络血，一息不运，则机针穷，一丝不续，则霄壤判，此经脉之血也。营行脉中，如机针之转环，一丝不续，万回则不转，而霄壤判矣。是以有吐数口而即死者，非有伤于血，乃神气不续也。然高士宗以络血经血，分此证之轻重死生，可谓简括。第有从血海而流溢于中，冲脉与少阴之大络，起于肾，上循背里，心下夹脊多血，虽不可与精专者，行于经隧，以奉生身之血并重，而视散于脉外，充于肤腠皮毛之血，贵贱不同。如留积于心下，胸中必胀，所吐亦多，而或有成块者，此因焦劳所致。若屡吐不止，或咳嗽而成劳怯，或伤肾脏之原，而后成虚脱，所谓下厥上竭，为难治也。喻嘉言《寓意草》，以阿胶煮汤，送下黑锡丹。其有身体不劳，内无所损，卒然咯血数口，或紫或红，一咯

便出者，为脾络之血。脾之大络，络于周身，络脉不与经脉和谐，则有此血，下不伤阴，内不伤经，此至轻至浅之血，不药亦愈。若不分轻重，概以吐血之法治之。如六味地黄汤、三才汤，加藕节、白及、阿胶、黑栀子之类。致络血寒凝，变生怯弱咳嗽等病，医之过也。总而言之，治络之血，当调其荣卫，和其三焦，使三焦之气和于荣卫，荣卫之气下合胞中，气归血附，即引血归经之法也。其经脉之血，心包主之，内包心，外通脉，下合肝。合肝者，肝与心包皆为厥阴，同一气也。若房劳过度，思虑伤脾，则吐心包之血也。吐此血者，十无一生，惟药不妄投，大补心肾，重服人参，《十药神书》用人参一两，顿服。可于十中全其一二，若从血海流溢于心包而大吐，与心包之自伤而吐者有别，以由病络而涉于经，宜从治络血之法，引其归经可也。又五脏有血，六腑无血，试观剖兽腹中，心下夹脊包络中多血，肝内多血，心中有血，脾中有血，肺中有血，肾中有血，六腑无血。吐心脏之血者，一二口即死；吐肺脏之血者，形如血丝；吐肾脏之血者，形如赤豆，五七日必死；若吐肝脏之血，有生有死，贵乎病者能自养，医者善调治尔。脾脏之血，即前咯血是也。按：此脾络血，非脾脏血也，有因腹满而便血唾者，为脾虚不能统摄也。凡吐血多者，乃胞中血海之血，医者学不明经，指称胃家之血。夫胃为仓廪之官，受承水谷，并未有血，谓胞中血海之血，为六淫七情所逼，上冲于胃脘而出则可，若谓胃中有血则不可也。