橘皮竹茹汤

橘皮二斤 竹茹二斤 人参一两 甘草五两 生姜半斤 大枣三十枚

右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

词解

① 干呕哕：谓干呕或哕。

释义 以上两条指出胃热与胃寒引起哕证的不同治法。第二十二条的病机为胃气虚寒，因而手足有轻度的寒冷感，是胃阳不能伸展所致，与阴盛阳微的手足厥冷者不同。橘皮汤是以橘皮降气，生姜止呕，合而用之能宣通胃阳，阳气振奋，则呕哕与厥冷自愈。

第二十三条的病机是因胃有虚热，胃气上逆引起哕证，故用橘皮、生姜以降逆，竹茹甘寒清胃热，人参、甘草、大枣以补虚，共奏清热补虚、降逆止哕之效。

二十四、夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。

释义 本条是从脏腑功能上联系到呕吐、哕、下利的病理，具有承上启下的作用。

六腑为阳，五脏为阴；阳主外，阴主内；后天之本在胃，先天之本在肾。故中焦阳气源于胃，下焦阳气源于肾；胃阳衰则诸腑之气皆衰，肾阳微则诸脏之气亦微；胃病则发生呕吐与噫，肾病则发生下利。

六腑以胃为本，胃阳充盛则气行于外，胃阳衰则气不行，故手足寒。胃气衰，必致发生呕吐与噫，因而食欲减退，宗气亦随之虚衰，上气喘促。更因阳气虚少，不能温煦经脉，故蜷卧脚缩。

五脏以肾为本，肾阳不虚则气充于内，化气行水；肾阳衰则不能化气行水，因而发生下利不能自禁的证候。下利过甚，则阴液亦衰竭，不能营养四肢，以致手足麻痹不仁。

下利在初起时，虽多为胃肠病变，但如经久不愈，无不与肾有关，故本条将脏腑病机联系起来加以阐述，作为下文论述下利的开端。

二十五、下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

二十六、下利手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

二十七、下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

二十八、下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧为未解。

二十九、下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。

三十、下利脉反弦，发热身汗者，自愈。

释义 以上六条内容，主要论述下利病的病机进退状况，在《伤寒论讲义》里已作解释，这里只概括的介绍其主要精神。

以上各条所论述的下利病，多为虚寒证候，故有手足厥冷，甚至无脉。在本病过程中，以阳气恢复为病情好转的关键问题，故

以口渴、脉数、微热、汗出为正气胜邪之征。

虚寒下利，脉应微弱，是脉证相应、正衰邪亦衰之候，故知病将愈；反之，如脉大则为邪盛，故知病未解。

脉紧与弦皆为寒象，如汗出后脉仍紧或弦，可知病邪未解。总之，对下利病预后的观察，主要是根据邪正消长所反应的病机来判断的，正衰邪胜则病进，正胜邪衰则病愈。邪正消长的情况，首先体现于脉象，故从脉象上可以窥测病机，但必须联系全身症状，否则未可遽下结论。

上面说过，阳气恢复是病情好转的关键问题，但也有因阳复太过，阴寒虽减，而内热转增，热伤阴分而发生下利脓血之证的，如第二十九条即属此候。

三十一、下利气者，当利其小便。

释义

下利而又失气，有因于湿热太盛，气滞于大肠所致者。治当利其小便，以分利肠中之湿邪，即所谓“急开支河”之法。

三十二、下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。

释义

圊脓血即下利脓血之证。本条所指者为热利。下利为里病，寸脉主表，不应浮数，故曰“反浮数”。这里的浮数不是表热，是气分热盛所致；热盛于气分而伤及血分，故下利脓血而尺脉现涩象。

三十三、下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

释义

《脏腑经络篇》说：“下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里。后身体疼痛，清便自调者，急当救表。”因为下利清谷是脾胃虚寒所致，纵有表证未除，亦应以虚证为急，不可径用汗法。若误发其汗，则阳气益虚，阴邪更盛，脾胃健运失常，故腹部胀满。

三十四、下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其

面戴阳，下虚故也。

释义 本条指出寒性泄泻，虚阳外越的病理机制。下利清谷，身有微热而戴阳，即上条病势加重的结果。其病理是里气虚寒，阳浮于上，与在表之邪相合所致。此时如正气尚能振奋者，还可以通过郁冒汗出而解，解后手足当温，但在郁冒汗出之前，可能手足有轻微的寒冷感。

戴阳是内真寒而外假热。证候表现上多为头面热，两足冷，烦躁，脉沉细无力，或沉数无力。凡肾气虚损之人感受外邪后，如虚阳上浮与在表之邪相合，往往会出现这种现象，若误认为表邪而发汗，则虚阳外越，有虚脱的可能。条文最后两句，是补充解释面少赤的病理。本证在未解之前，可用通脉四逆汤。

三十五、下利后脉绝，手足厥冷，晬时①[注：谓一周时，即一昼夜]脉还，手足温者生，脉不还者死。

释义 暴注下利，损耗津液，阳气衰竭，因而出现脉绝、手足厥冷等危候。服回阳剂后，如利止脉起，手足转温，是阳气恢复之征，故主生；若利虽止，经一昼夜而脉仍不起，手足亦不温，是真阳已绝，多无生理。

三十六、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

四逆汤方：方见上。