腹满寒疝宿食病脉证治第十

论一首 脉证十六条 方十二首

跌阳脉微弦，法当腹满(1)[注：腹 原作“胸”，据目录及白氏本改。]，不满者必便难，两胁(2)[注：胁 原作“胀”，据白氏本改。]疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

按 腹满者，气病也。《内经》载黄帝曰：夫气之令人胀也，在于血脉之中耶，脏腑之内乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非胀之舍也。黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭(3)[注：郭（fú浮）郭 本意指外城，此处引申为外围。]胸胁(2)[注：胁 原作“胀”，据白氏本改。]，胀皮肤，故命曰胀。观乎经文，知胀为气病。凡胸胁(2)[注：胁 原作“胀”，据白氏本改。]腹里，虽各有畔界，要皆可以致逆成患矣。排者排挤之，使脏腑若无所容也；郭者充实之，以胸胁为郭郭(3)[注：郭（fú浮）郭 本意指外城，此处引申为外围。]也。经之形容邪气横塞于腹里，乘其空虚盘踞之情状显然也。然果何以致此乎？《内经》又载黄帝曰：胀者焉生？何因而有？岐伯曰：卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化。然厥气在下，营卫留止，寒气逆止，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。然则胀者，气逆也，气逆者为厥，气在下也。气逆者，寒气也，寒气逆上，与正气相攻搏，而后失其营卫循行之常度，斯横暴泛滥而为胀满也，此腹满之所由来也。然《内经》何以言五脏六腑皆有胀？岐伯曰：心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹。脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。肾胀者，腹满引背央央然(4)[注：央央然 困苦的样子。]，腰髀痛。六腑胀：胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。大肠胀者，肠鸣而痛濯濯(5)[注：濯濯（zhuó茁） 水鸣声，此处指肠鸣声。]，冬日重感于寒，则飧泄不化。小

肠胀者，少腹膜胀，引腰而痛。膀胱胀者，少腹满而气癃[1][注：气癃 因气机闭塞而小便不通。]。三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。是又五脏六腑皆可病胀，而胀病果何以定其归着耶？《内经》复为明其归着，岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病将[2][注：《黄帝内经素问》作“且”。]已，时故当病，气聚于腹也。[批]病虽已而病气聚，聚之久而大病成矣。观此知胀病必责在脾胃，此一脏一腑，实为五脏六腑之病源，不可不于此加意。未病者，善节饮食，已病者，善调脾胃，斯治胀病之要诀也。仲景所以论胀病首辨之于趺阳脉。趺阳脉，足阳明胃脉也。胃阳盛旺，则营卫条畅，流行无滞，而太阴之脾亦必相附，而兼尽表里体用之道，一输一运，周身内外，无不充达，何有于厥气在下，寒气逆上而为胀乎？惟诊之而趺阳脉微且弦，此所以法当腹满也。阳微则气不足，气不足则行而多阻，此胀之本也。兼见弦脉，弦则紧也，紧则寒气逆上之征也。胃阳既弱，则下阴渐起，再内而命门火衰，外而寒湿邪乘，而弦紧寒脉见于趺阳阳明之部，其阳弱而阴强可知矣。此所以厥逆之气伏而在下，而阴寒之气逆而僭上，为胀为满，见于腹里，排挤脏腑，郭胸胁，正气癃闭，邪气弥漫滋甚也。仲景所以明其法当腹满，无非以理决之耳。然又有腹虽不甚满而便难者，则《内经》所谓胃胀者，妨于食，大便难也。食既妨入，便自艰出，上下不宣通之象也。甚且气化不行而小便亦有难者，仲景不专言大便，而言便难，省文也。二便艰难，两胠必疼痛，此正胀病之真情状也。时医或见其胀满，多认为实，而惟以快利之药下之为当矣，不知正有说焉。仍以《内经》明之，《内经》云：凡此诸胀者，其道在一，明知顺逆[3][注：《灵枢经》作“逆顺”。]，针数不失。泻虚补实，神去其室，致邪失真[4][注：《灵枢经》作“正”。]，真不可定，粗之所败，谓之天命。补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。是胀病虽不一，而治法维一。一者为何？明其虚实而已。实者邪实，而或兼于热，虚者正虚，而必本于寒。况胀满之原，原于厥阴之气，自下而上，未有不寒不虚而能成胀者也。纵有实热之标，终不离虚寒之本，顾可误认为实为热，而混理之乎？仲景必明为指示之曰：此虚寒从下上也，当以温药服之。非明乎虚实之义，而以神去真亡，粗工败事为深戒者，乌能言简而意该如此乎？言用温药，温其寒也，而补之旨，不必再言矣。所谓久塞其空，谓之良工者乎？非仲景何人足胜任愉快也乎？

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

【按】仲景遂就外证，而辨其虚实寒热为胀不同。如病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。盖徒为无形之虚气作痞塞，则按之无物，何痛之有？倘挟有形之实物为患，如宿食在胃，疝气在少腹等是也。按之有物，阻碍于脏腑之侧，焉有不痛者乎？此于按之痛否，以决其虚实之法也。然虚固正气虚也，实亦邪气实也。虚者固不可下矣，实者即遽可下乎？盖实邪之中，亦有寒热，惟既实而复热，方有可下之道；如但属寒，则无论为虚为实，俱无可下之理也。又于何辨之？仲景辨之于舌，舌白为寒，舌黄为热。腹满而舌黄，知其人邪实而热盛矣，在可下之例者也。更必问其曾经下否？如已经攻下，尚当斟酌，必舌黄而未下者，乃可下之也。下之所以去其热也，而黄因热结，热涤而黄自除，气自消，胀自愈矣。此治实邪挟热之腹满，诸法中易为力者也。

腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

【按】再或其人腹满，或服下药，或服补药，有时减退，未几旋腹满如故者，则不可作实与热之治也。仲景明此为寒，见里寒总无下法，惟有温药与服，虚者以温中补气为义，实者亦以温中行气为义，乃治气寒腹满第一善法也。仲景特为标出，婆心切哉！

病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。

【按】胀病之虚实寒热，既有以辨之矣。然又有虚而似实，寒而似热者，尤不可不审也。如病腹胀满者，身体痿而肉色黄，

有似乎瘀热在里之发黄也，兼以躁[注：躁 原作‘燥’，白氏本同，据文义改。]颇不渴，又似热盛于上也。不知于痿、于不渴，即可辨其虚寒之甚矣。痿者，气散而阳衰也，不渴者，寒凝而阴躁[注：躁 原作‘燥’，白氏本同，据文义改。]也，此胸中寒气充塞，欲成无阳阴独之证，故见不渴不发热而躁[注：躁 原作‘燥’，白氏本同，据文义改。]烦之证，明是《伤寒论》中阴躁之危机矣。此时急为回阳补中，尚可援救于万一，若再兼下利不止，则阳绝于上，阴亦脱于下矣。此必死之征也，可不慎欤！此又辨虚实寒热于真假之间，至微者也。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

【按】但胀满之病，又不尽因内起厥寒之气于下也，亦有外因寒湿之邪，凑合为患者，亦必于脉证间辨之。如诊之其人寸口脉弦者，知其胁下即有拘急而痛之证。何以言之？弦即紧也，紧即寒邪也，于寸口上部之脉见弦，知有外感之寒袭人，而与腹里平素厥寒之气相杂为患也。所以不待关部见弦，而胁下已拘急作痛，盖表里寒邪相固沍，而其人之阳虚气弱不待言矣。再谛之，其人必啬啬恶寒。寒在表，故恶寒；寒在里，故胁下拘急而痛。此又胀满病之另一因也，又不可不合表里而辨其脉证，方能兼理之不误也。

夫中寒家，善欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。

〔批〕按：此条乃寒中于表，阳困于里。恐人以中寒二字误认邪在于里，故仲景示以辨法曰：夫中寒家，善欠。肾主欠。欠，气相引也，阳遏不舒，故喜欠以泄之。清涕不浊，寒生清也。肺合皮毛，故知其寒中于表。发热喜嚏者，经云肺气通乎胃气，犹天为阴束而发雷电也。

【按】再为明其表里之寒。寒中于表，则谓之中寒家可也。于何辨其证？仲景为明示之曰：夫中寒家，善欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏是也。寒邪郁于皮肤，则营血滞而卫气阻，精神必倦怠，筋骨必拘急，所以喜欠也。肺主皮毛，皮毛受寒，肺为之合，外寒郁者，内热必生，其人所以清涕出而发热也。若但为外感之寒，其内无病，故色和。且寒郁于肺，热生于里，有时发泄，自鼻作声，故善嚏。此诸证俱为外感寒邪者言也。外感寒邪，与胀满病何与[1][注：与 通“欤”]？以胀满病，其中亦有内外合邪者，故必明辨乎外中寒之证，所以为内中寒之应也。不然，在《伤寒论》中太阳寒伤营已论之详，何乃复见于此乎？

中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛。

【按】若夫腹里有寒，乃胀满之根也，直谓之中寒而已矣。中寒岂一朝一夕之故？其人胃阳失治，脾土之令不行，转运不能给，阴阳不能分，下利所以为常也，其里之虚寒可知矣。即兼有外邪，如前条欲作嚏，以宣阳气，而阴寒内甚，阳气微弱，欲振拔于群阴，而稍见声响，亦不能也。如周赧汉献[2][注：周赧汉献 指周赧王、汉献帝。在这里喻指主弱臣强，大权旁落之态势。]，久削权势，虽欲虚作一令号召，岂可得乎？此以知其人肚腹寒邪，积之有素，斯与外感之寒互相交结，势不可破，根不可拔，即欲剪除群雄，而王室已不可复兴，惟有正邪两敝而已，可胜惜乎？

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。

【按】胀病寒邪，既合内外为辨矣，犹必合上下为辨。脐以上腹也，脐以下少腹也。腹满之寒气，自下逆上，未有不根于少腹者，故胃阳弱，则责在腹，肾阳弱，则又责在少腹矣。如瘦人绕脐痛者，此虚寒从下而上之明据也。瘦人血虚多热，本不易致寒冷之气下积，然瘦人肌肉单薄，风冷之寒气易于侵袭而入。今绕脐见痛，必有风冷之邪乘之，而谷气乃不行也。〔批〕经云：脐上属心，脐下属肾，脐左属肝，脐右属肺，当脐中属脾，故绕脐痛者，脾病而谷气有不行也。谷气胃气，胃阳若旺，何至为风冷迫处，其气不行？肾阳若旺，何至为风冷袭入，舍而不去？则其人阳虚气弱，寒邪不惟合内外交侵，且欲联上下为一体矣。温药服之，尚恐迟误，况反下之乎？下之而阴寒之凝聚于下者，必更冲动而逆上。〔批〕此冲动者即类奔豚也。经所谓厥气在下，寒气逆上也。即有不冲者，亦必寒药复结塞于心下作痞矣。在下绕脐，既有风冷之寒，在上心间，复有作痞之寒，一身上下皆阴寒踞处，阳令正气，全不能宣布流通矣，焉得不胀满乎？焉得不下坠而为寒疝，停留而有宿食哉？总由少阴阳明二阳衰弱，故诸阴丛盛也。主治者可不以扶阳抑阴为义，神否泰转移之术乎？此斡[1][注：斡 原作“干”，白氏本同，据文义改。]旋乾坤，维持世运手也，岂止医治一人之身，浅鲜之道也耶！

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤方

厚朴半斤 甘草三两 大黄三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

[批]此条固是预治之法，然亦为有实热在内作胀者立法也，非谓凡胀病初起皆可用。学者详辨！

【按】论胀病至此，阳虚是其本原，寒逆是其正病，而勾合外邪，又其势所必至。于是初则正虚邪实，继则邪正俱衰，甚则正日竭而邪不退减，遂成胸中寒实，下利不救之证。非救之不早之故乎？仲景乃于胀病初见端倪之时，即立一法，早为图维，其示人曰：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。言腹满发热十日，则病在初起，未过十日，寒逆虽在下，而上原有邪热可知也，所以脉得浮数。浮数而发热，似外感风邪之证矣。不知浮数而发热，却无头痛项强恶风等证，但见腹满，则腹里停滞有形之物，蕴酿作热，气向外泄，所以脉见浮数，而证为发热，惟其无外邪，故不见中风他证也。再谛之饮食如故，则虽有胃虚气弱之由，而未如至有妨于食之甚也。未雨绸缪，首在调和胃气，消泄停滞，以厚朴温中下气为君，佐以甘草、大枣以补胃，桂枝、生姜以益阳，大黄、枳实以为开破除涤，寓调胃承气之理于其中。服法呕者加半夏，利者即去大黄，寒多者倍生姜，虽意在行气消胀，而其实理胃升阳之义居多也。此为胀病初发，预治于早，盖若是之顾虑虚寒也。脉数身热尚如此，其脉沉迟而身不热者，其急为温中补气，又何待言乎？

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

附子粳米汤方

附子一枚，炮 半夏半升[注：升 原作“斤”，据元刊本和医统本《金匮》改。] 甘草一两 大枣十枚 粳米半升

上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

按 故仲景即为续出一法云：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。正为虚寒有积，温补之中，兼开行之治立法也。附子之性，温而带走，以温为温，以辛为行，佐以半夏辛燥，亦兼温与行之用，甘草、大枣，煮以粳米，俱为胃家生津益正起见，则为胀满顾虑虚寒者至淳切也。何世医不遵而动用攻下，致成危殆也哉？

痛而闭者，厚朴三物汤主之。

厚朴三物汤方

厚朴八两 大黄四两 枳实五枚

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。

按 仲景又出厚朴三物汤一方，云痛而闭者主之。闭者，即胃胀便难之证也。前厚朴七物汤下利即去大黄，今二便不止艰难，且闭塞矣，亦不得不先为宣通，于是仍于温药之中兼破泄之治。厚朴为君，大黄佐之，枳实为使。服法多煮，去药性之峻利，仍以利即为度，乃治胀满权宜之法也。

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

批 按之心下满痛，邪犹盛在上焦之阳分，即有便闭，故当大柴胡以两解。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 枳实四枚，炙 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

【按】然胀病虚寒，忌轻下矣。亦有正虽虚而邪方实，则下之有物无殒也。所以前论中仲景即出按之痛否之法，以示人虚实之故，而分可下不可下之大关。如按之心下满痛者为实也，当下之，宜大柴胡汤。此迨为邪实而且挟热者言也，非谓邪实而挟寒者也。仲景已叙之《伤寒论》中太阳篇矣，云：伤寒十余日，热结在里者，与大柴胡汤主之。宜下之而不用大承气，乃用大柴胡者，正与《伤寒论》篇中所言相符也。盖太阳表证未罢，里热总盛，必兼升散之义，以为下恐碍表寒也。胀病寒厥在下，里热总盛，亦必兼升散之义，以为下恐碍下寒也。于邪实有热，法宜下之者，其斟酌用法又如此，概可混言下之乎？推此则治胀病乃不得已而为下也，非以下为主治也明矣。〔批〕此注即大柴胡汤，神算之玄机。

腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

大承气汤方见前痉病中。

【按】此条下又续一法，亦《伤寒论》中所载入阳明篇者。云：腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。迨为前论中按之痛者为实，舌黄未下者言治乎！腹满不减，减不足言，按之而痛，舌上黄苔，实而有热，原有可下之法，故仲景又将《伤寒论》中治阳明之法移注于此，然究之下其热也，非下其胀也。胀之标可下，胀之本不可下也，亦不得已而用之法也。设下之而胀大减，不复胀，下之诚是矣；设下之而胀减，不旋踵而复如故，则前论中所谓此为寒，当与温药者也。安知下非真寒，上非假热乎？又在主治者详审其脉证矣。必脉见滑数，证见发热作渴，且能饮水，方可一下无疑也。此又余之推广仲景下法，无令致误者也。

心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。[批]经云：阳气出于中焦。建其中气，气血调和，百脉通畅，诸症自痊。

大建中汤方

蜀椒二合，去汗 干姜四两 人参二两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升；后更服，当一日食糜，温覆之。

【按】实热之邪，宜从攻下矣，而虚寒之法，不可不即踵明之。见胀病实热之邪，可下者居其一，而虚热、虚寒及实寒不可下者居其三，主治者容可昧哉？于是仲景示人虚寒之治曰：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。此所谓实寒之证。故首言不当下而当温也。况虚热乎？况虚寒乎？此证历举其实邪，上逆痛呕，阻格饮食，冲起之物，有形有质，至于痛不可触，按之愈不可奈矣。若以实邪按之痛，即为可下，未有不大误者！仲景为出大建中汤一法，主以蜀椒，佐以干姜[1][注：干姜原作“甘草”，据上文大建中汤方药组成改。]，使以人参，实寒之治理昭然。除温补之外，更无除寒泄实之别法。更且食糜温覆，极尽其内外扶阳益正之意，则温中正所以除寒，而补气正所以泄胀也。以视误下而虚者益虚，寒者益寒，工拙何等乎？

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

大黄附子汤方

大黄三两 附子三枚，炮 细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后，如人行四五里进一服。

[批]经云：肝主司泄，开窍于两阴。胁下偏痛而便闭，其脉紧弦者，乃肝家寒热之邪结不通也，故用大黄附子细辛等寒热并济以和之。

【按】仲景既出温补，以为除寒泄实之法，犹恐有实寒之证，## 腹满寒疝宿食病脉证治第十

赤丸方

而邪实太甚者，如前条所云满逆大痛，更且便闭，上下痞塞，无可奈何，又不得涤荡其实邪起见矣。然欲泄其实邪，又益其寒邪，两者何可得兼乎？仲景又出一法云：胁下偏痛，发热，其脉紧弦(1)[注：弦原脱，据上仲景原文“其脉紧弦”补。]，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。言胁下偏痛，是腹胀满，而又有偏痛之处在胁下也，胁下则近于少腹，下之为顺矣。又有(2)[注：有原无，据白氏本补。]发热，乃浮热之上越者，诊之脉紧弦，不见滑数，热非真热，洵(3)[注：洵(xún旬)诚然之意。]假热也。[批]此发热或有形之物积于肠胃，而皮肤热作，故在可下之例，未必为假热之症，再参之。真热而实宜下，假热而实则实寒也。实寒顾可下乎？然邪太实，又不得不下，无已以温药下实寒之邪。温药，附子、细辛是也，所以治寒也；下药，大黄是也，所以下实也。实寒二邪，分治之道，并行而不悖也。此非造化在手者，孰能参酌如此至当乎？故实寒之邪，有前法温补必不可用，而当攻下者，亦不过用温药下之如此法而已。犹必强人方可全用之，弱人服尽剂可知矣。[批]推弱人不可尽剂之意，或可以用此温而行之，多服数剂似可减矣，则亦无须乎温药为下矣。此又在下实寒胀病中，见斟酌不轻攻下之旨也。则凡率意妄下者，观此可以废然返耳。

寒气厥逆，赤丸主之。

赤丸方

茯苓四两 半夏四两，洗，一方用桂 乌头二两，炮 细辛一两，《千金》作人参

上六味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。

【按】仲景终恐人于胀病意在攻下，不肯遽温补也，于是又出一方云：寒气厥逆，赤丸主之。方用茯苓、半夏为君，意在燥土益胃以安逆气也；佐以乌头、细辛，以辛温之性，行实寒之积而欲上冲者；更饮酒以助其温和流行之力，是以温药行气除寒，

补胃制逆。于方见[1][注：此下原有一“见”字，衍文，据文义删。]胀病之始，凡厥气在下，欲动寒气逆上已见者，俱早用为匡救也，又岂必胀病既成而后求此和平之剂乎！盖此方固为正治，然早服之，收攻未然，反不见曲突徙薪之勋也。若至实寒之邪大盛，则正虚者大建中汤，邪实者大黄附子汤，二方直从急治，乃李郭再造之功也，不比此志广才疏之文信公矣。

寒疝

腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛苦[2][注：医统本《金匮》作“若”。]，发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧[3][注：元刊本《金匮》作“弦”。]者，大乌头煎主之。

乌头煎方

乌头大者五枚，熬，去皮，不㕮咀。

上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

【按】寒疝者，亦气病也，与腹满同为厥气在下，寒气逆上之证，而结聚之处不一，经所谓胸胁腹里，各有畔界也。上而为胸痹，下而为心痛，再下为腹满，再下为寒疝，异病而同源者也。故仲景言寒疝，即于腹痛病中明之。如其人腹或满痛，不满但痛，诊之脉弦而紧者，寒气久聚于下，正阳久弱于中也。盖腹痛而见浮数等脉，犹有挟热之理；腹痛而得弦紧之脉，必为因寒之候也。乃仲景申明弦紧之故，曰：弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食。弦，浮取之而得，亦紧脉也。而在浮则为弦，浮取得此，知有外感之寒邪与内寒相杂，故卫气为寒束郁，而滞阻不行矣。凡人一身之气，无论在表在里，皆以卫气之行为行，日有常度，不迟不速，热则病于行速，寒则病于行迟。今言卫气不行，

非不行，行迟之故也。卫气行迟，无气不行迟，而在表之气固有阻碍，在里之气能无格滞乎？此气之所以因外寒而结聚也。于沉取而得紧，紧与弦无二。在沉得之则为紧，沉属里，紧为寒，腹里寒盛见于脉，则胃阳不治，而脾土亦失温燥之令，饮食何由得速为腐化而易饥思食乎？此又平素阳虚阴盛，积寒在里，以召外寒，夹杂于表里而为患者也。表里之寒邪既盛，而正阳与之相搏，寒邪从下起，结聚于至阴之分，而寒疝成矣。寒疝既成伏于少腹，绕脐痛苦，发止有时，发则白津出。〔批〕此白津必出于腰以下，或阳道中出白津，亦作寒论。 津似汗非汗也。此汗本下部虚寒，阴邪逼迫外越，故以白津二字形容之，理至微也。及阴寒积久而发，四肢厥冷，脉得沉紧，何非寒厥之气为害也耶？余前言浮弦沉紧即本乎此也。仲景示人以大乌头煎主之。乌头辛热逐寒邪，开阴闭，专用见功，单刀直入，竟趋虎穴，此取效之最径捷者也。惟恐燥热伤阴，故于服法又分弱强人，并申一日不可再服之戒，何其非臻至善之法乎？

寒疝腹中痛，及[1][注：原作“乃”，据元刊本和医统本《金匮》改。]胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。

当归生姜羊肉汤方[2][注：原脱，据目录补。]

当归三两 生姜五两 羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

【按】于是仲景因寒疝之治必用辛热，又恐猛烈之性伤及阴分，复生他变也，更立以阴药补阳之一法，亦犹前论腹满，以温药为下法之理也。温药可以下实邪而不伤阳，则推之阴药可以行温补而不伤阴，俱达权于通经之内者也。如寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。必其人固是阳微，亦且阴弱，乌头一味辛热难用，转为另立一法，以散固冱之寒于极阴之所。盖

其腹胁之痛，俱由寒疝逆冲所致，再见里急，寒盛而阳且无矣。主以当归，引阳药入阴分血海中，生姜多用，益以羊肉，散寒温里而全不见燥烈。寒多更倍生姜，胃阳虚而呕逆者加橘皮、白术以理之。一方面阴阳兼善，上下悉安之治也。前乌头煎方，治阳独虚者也，此方治阳虚而阴亦弱者也。主治者所当神明其用于临时也。

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，〔批〕手足为脾土之本末，不仁者，寒客中焦，内无阳气以温之也。若身疼痛，灸[1][注：灸原作“炙”，据白氏本及元刊本和医统本《金匮》改。]刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

乌头桂枝汤方

乌头

上一味，以蜜二升，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两 大枣十二枚

上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

【按】上二方皆内治其寒邪者。如有内外合邪为寒疝证，则表里俱寒，阳衰阴浊，久将成无阳之证矣，仲景又立内外兼治之法。如寒疝腹中痛，逆冷，俱内寒也；手足不仁，若身疼痛，兼外寒矣，灸[2][注：灸原作“炙”，据文义改。]刺诸药不能治之，得其抵当。盖灸[2][注：灸原作“炙”，据文义改。]刺外治其寒，而遗其内治也；诸药内治其寒，而遗其外治也，此所以俱不能治之抵当也．仲景为立表里兼治，一了百当之法，为乌头桂枝汤。方以乌头温中胜寒治内，以桂枝汤升阳驱邪治外。服之不知者，渐加。知者如醉状，阳气得升，必发越而上。仲景言得吐为中病．吐亦发散阴邪之法也，使极下极寒之邪得以高越，而吐之时## 腹满寒疝宿食病脉证治第十

身必微汗出，阳达而阴寒立散矣。所以不用发汗者，正恐内外阴寒，更发汗以亡其阳，必致大误也。所以用桂枝汤治寒邪，明犯《伤寒论》中固卫闭邪之禁，而反立取神效也。盖伤寒病内无寒，却有表郁而生之内热，故不取于固卫闭邪以益其内热。兹内外一味寒邪，内服乌头之辛热，温而且行，外有桂枝之升阳，驱而带补，又岂可与《伤寒论》伤寒病不用桂枝同日语乎？〔批〕神理尽出。医中神理，仲景独能心得，一条有一条之妙意，不容牵混而妄议之。此世医之所以见仲景之书，茫然莫解，尊而不信，信而不好，率谓其难用也。非难用也，以其不能用故耳。如此数方，何一非神妙不可思忆者乎？而知之者恐鲜矣！

其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

按

腹满病与寒疝，知为一气所成之病矣。腹满实热之邪盛者，有可下之义矣，即实寒之邪实盛者，亦有温药下之之法矣。寒疝病亦有可下之说乎？仲景更为明之曰：其脉数而紧。数者热也，紧者寒也，此寒热杂合而成之病也。乃其紧之状有如弓弦者，按之至于不移，则寒邪在内，固格闭阻已甚，非开破之不足以令正气得行而正阳得达也，则此脉得之于寒疝，亦有可下之机矣。然徒为紧如弓弦者，未定可下也，必兼见数，知为寒热杂合，法当宣通，言当下其寒，而热不待言矣。〔批〕数则为热，弦则为寒，弦数相兼，寒塞格[1]注：格原作“隔”，据文义改。阳于外也。下之不独寒自去，寒去热行，仲景又以下法为引阳入阴之法。其脉按之不移，胃中邪实，气血涩滞焉。此寒疝病中可下之诊也。再有脉紧大而迟者，仲景言其必心下坚。盖紧者寒也，大者即滑也，滑为数之甚者，而又往来有力者也，即前条脉数而紧之别见者也。然不惟紧而大也，而且兼见迟，是三脉合为一诊也，必紧大于浮中取，而迟又在沉取之也。是紧为寒，大为热，寒热杂合于中部，而迟为寒厥之气独积于下部也。此所以其人下有寒疝，而心下又见坚实痞塞之证也。心下既坚，

知为寒热杂合之邪，则虽有寒疝在下，沉取而见迟脉，亦在可下之列矣。仲景又为明浮中两取，得脉大而紧之旨，曰：脉大而紧者，阳中有阴，可下之。心下，阳分也，有寒邪痞塞于中，即按之硬痛，如《伤寒论》中痞证也。此为阳分之中有阴寒之邪，必当下其寒邪而阳分始清也。以此观之，则前言脉数而紧弦，状如弓弦，亦必在浮中二部诊之而见，其沉取亦必迟而紧也明矣。仲景于此证言当下其寒，正因寒杂于中部之热，乃寒厥之气上逆所成，下其寒邪，而中部之阳分得治，而所掺搅固结之热亦皆开散，非由上作汗而外越，即由下二便而泄矣。此下法，仲景言其治而不出方者，何以示后人乎？盖其证非一，不可立法也。请更申明仲景之意。此邪在心下，则有泻心诸方，《伤寒论》中列之详矣。此邪在腹里，则腹满病中诸方，厚朴七物、三物、大柴胡汤、大黄附子汤，又列之详矣。是在主治者审谛其邪在何所，又当明其寒多热少，热多寒少，热虚寒实，寒虚热实，而后可于诸方中遴选用之也，岂可混立一法以概之乎？然余追溯其意，则必非诸承气汤及抵当汤、丸等方可以下之，甚确矣。下有寒疝，而上有心痞者，则先检用泻心诸方以治其上；下有寒疝，而中为腹满者，则先检用胀病诸方以治其中，而后寒疝可徐图也。此仲景言下之大经大法，人所不能推明者也。余指出之，其心亦可告无愧于仲景也乎！试以此条再申言之于腹满病中。中有寒热杂合之邪，其脉数与紧并见于关部，如弓弦，按之不移，亦在当下也。再如其脉紧而大，大而迟，三诊合见于关部，又在当下也。而其下之之法，亦不外于厚朴七物、三物、大柴胡汤、大黄附子等方，亦惟在虚实寒热多寡盛衰处斟酌用之而已。故寒疝与腹满原为异出同源之病，即可以病异法同之理该之，故仲景以此一段结两证。盖可以分言之，可以合言之，可以专治之，可以兼治之，俱各得而不相违者也。其旨诚深切也哉！

《外台》乌头汤

治寒疝，腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。

按 后人因仲景未出方，附《外台》乌头汤一方，注云：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，令人阴缩，手足厥逆。即乌头煎仲景之原法也。据注阴缩、手足厥逆二证，为阳衰阴独之故无疑。在腹满寒疝中，原可以检用也。然凡下寒厥，而上有寒热杂合之邪者，又当变通也。即阳衰而阴亦弱者，亦宜顾虑也。前俱言之详也。

《外台》柴胡桂枝汤方 治心腹卒中痛者。

柴胡四两 黄芩一两半 人参一两半 芍药一两半 桂枝一两半 生姜一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚

上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

按 又附《外台》柴胡桂枝汤一方，注云：治心腹卒中痛者。亦可为腹满病有寒热杂合之邪者主治也。其法仲景亦曾言之于《伤寒论》中治太阳病，而后人移于此。《伤寒论》原文云：伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。盖因治心下支结，而移于此为治法也。然必寒热杂合，而且表里兼证，方可检用也。以此佐仲最大柴胡汤之不逮也。寒热杂合，邪热盛而应下里者，则篇中所载大柴胡证也；寒热杂合，寒邪在而应解表者，则此柴胡桂枝汤是也。又即乌头桂枝汤之义而分寒热之挟不同。有表邪而挟内寒者，乌头桂枝汤证也；有表邪而挟内热者，柴胡桂枝汤证也。正与《伤寒论》所言较同耳。故亦当附列，以备酌用也。以柴胡、桂枝、生姜升阳透表，人参、半夏、甘草、大枣补中开郁，黄芩、芍药治寒中有热杂合。此表里两解，寒热兼除之法也。

《外台》走马汤 治中恶心痛腹胀，大便不通。

巴豆二枚，去皮心，熬 杏仁二枚

上二味，以绵缠槌令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。

按 又附《外台》走马汤一方，注云：治中恶心痛腹胀，大便不通。方用巴豆、杏仁，皆为辛温有毒之物，以云开破阴寒闭郁之气，为卒中寒邪于心腹，痛满难支，从急治也。[批]此方似亦以温药下之之义。然大建中汤、乌头煎二方，已备急治之理也。此方未免驳而不纯，未足当仲景立法，必期尽善之旨也，姑存之以备参考可耳。且末注云通治飞尸鬼击病，亦不过神乎其说，见扶阳抑阴之意而已，语怪非医理之正，不敢置解。

宿食

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

大承气汤方见前痉病中。

【按】宿食者，食物病也。饮食入胃，精输于脏腑，气行于荣卫，何有于病？病者胃阳虚，脾气弱，脏腑表里之间，一腐化迟滞，一斡旋疏慢，而食物遂停蓄积聚为患。故食物本以养人，而且可以病人也。再者复有恣意饮啜，漫无节制，生冷肥甘一切有害脾胃之物，用之惟恐不及，令胃中昼夜常时凝碍痞塞，中和之气不能流通，津液之生不足调洽，于是输于脾者，亦少正气。其脾家非太燥而伤阴，即太湿而伤阳，转运之职，亦不能自效矣。是又因食而致病，因病而愈积食，皆宿食病之所由成也。仲景叙之腹满寒疝之后者，见胃阳为腐化水谷之司，不可使少有衰败，以致后天之生意不滋。脾胃为胀满水肿之根，不可使少有停滞，以致积聚日深莫救，洵有深戒于口腹之欲也。乃设为问答以明之。问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，[批]寸口浮大者，内有邪阻，阳不入里，但浮于外焉；按之反涩者，邪积于中，脉道不利也。尺中涩者，中州闭塞，阳气艰于下达也。故知有宿食。寸口候上，胃有积聚则气上冲，为浮为大，[批]寸口可以候胃，今人知此理乎？因其内伤而非外感也，故浮而不缓不紧，乃大而反涩。涩者积聚之物，使胃气不能通流，故脉应之也。然浮大必浮取之，涩必中取之也。且言寸言尺，不言关脉，知浮大在寸口，涩必见于关部也。再候其尺，亦微而涩。尺中微，[批]此寸口与尺中就右手脉言。命门火冷也，火冷则土冷，此宿食之由停也。亦见涩，是三部俱带涩象，而积聚之显然可疑者也。师遂为立法以示，以大承气汤主之。食物为有形之实邪，虽胃气虚寒，命门火冷，亦当从标治也。此盖就脉涩而识其痞塞癃闭，一以宣通为正治，而不复疑畏也。

脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

大承气汤方见前痉病中。

【按】师又言脉不止涩为宿食也，滑亦为宿食。如脉数而滑，实也。滑即大也，脉大而滑，必于关部诊得之也。[批]上条寸口可以候胃，则滑大亦不止独见于关部矣。诊家当以类推之。实者邪实也，即宿食为邪也。凡滑大皆邪实，而兼数则为热。宿食停留，未有不生内热者，此滑大为本，而数又其标也。亦为有宿食，下之愈，宜大承气汤。滑与涩相反，何以俱为实宜下？滑者，涩之浅，而实邪欲成未成者；涩者，滑之深，而实邪已成者。[批]明快。故不论为滑、为涩，兼大而见于关部，则有物积聚，宜施攻治无二理也。

下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

大承气汤方见前痉病中。

【按】上两条于诊视其脉而得之，意在宣通其实邪，而病可已矣。乃又有其人现在下利，却不欲食，此何病乎？苟诊之而脉滑大，然不见少阴、厥阴脉证，则此下利不欲食，正为有宿食也。[批]下利不欲食，人之常也，指有宿食者，必其不欲食而下利清水也。内有燥结则不食，水可傍流则下利焉。胃中停留邪物，正气反失其运用之常，因之阴阳不分，水谷不化，上阻而下利，只为中有邪以间之耳。师言亦当下之，以大承气汤。盖必审谛其人，全无阴证阴脉，而后可施此法也。不可自心不明，而归咎乎师传之未悉也。

宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分[1][注：一分 原作“三分”，据元刊本和医统本《金匮》改]，煮上二味，杵为散，以香豉七合，煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者，不可与之。

【按】宿食固当下矣，然又有病在上而当上越者，师又为立一法云：宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。〔批〕此条即《难经》所载上部有脉，下部无脉，中宫邪阻，其人当吐不吐者，死之类也。上脘亦胃分，乃胃之上口也。宿食在下脘则下之，而不伤中、上脘之正，宿食在上脘则吐之，而不伤中、下脘之正，皆察审其病之所在而治之。则师非茫然不知下手，随意攻下误人也明矣！

脉紧如转索无常者，有宿食也。

【按】宿食以下、吐二法为治矣，尽矣乎？未也。师既为明分上下之法，又为明兼表里之法。如脉紧如转索〔批〕转索，宿食中阻气道，艰于顺行，曲屈傍行之象。无常者，有宿食也。脉紧者，外感风寒之邪也，紧而如转索，内伤宿食也。何以知之？盖必浮取得紧，知其外感，中取得如转索，即滑大之别名也，所以知其有宿食也。又必有表里兼治之道矣。

脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。

【按】师又就表里之邪见于脉者，因明其外证之验。如脉紧而头痛风寒者，风寒之邪外侵，而宿食在里作患也。故必明其腹中有宿食不化。宿食在胃，胃阳必虚，胃阳既虚，表阳必疏；宿食在胃，胃热必生，胃热既生，津汗必泄。此宿食又为风寒之外召，所以表里兼言之，以见病有由成，又有由变，皆业医者，不容或昧者也。师于外感风寒，内伤宿食者，何不出一治法？或者亦该于厚朴七物及柴胡汤二法之中乎？以为未尽也，则当于《伤寒论》太阳篇中求其治外之法也，阳明篇中求其治内之法也，于太阳、阳明篇中求其或先治内、后治外，或先治外、后治内之法也。此分治之法也。再不然，更当于并病篇中求其并一之法，又合治之法也。师不能尽言，故此下不出方，在人贯通体会之而已矣。苟刻舟求剑者，遇此则茫然矣，安能起师于九原而问之乎？

跌阳属胃，胃司土令，其脉以缓为正，今反微弦，弦为厥阴之木象，土中木犯，脾胃不舒，腹必胀满，病法当然也。治以益上平肝温剂散寒为主。此即经云弦则为寒故也。再者厥阴肝木与太阴脾土，两者群生于脐右，界址相连，木邪所以易于克土也。更有同是胃脉微弦，腹仍不满者，土中虽具木克之势，胃病无形，亦当指为胃病。盖便难、肤痛等症，非在脾胃之地界也，肝病也。所以便难者，肝主司泄，开窍于两阴，病则司泄欠利也；两胠疼痛者，肝胆专主人身之侧，气血寒凝脉络不通也。此皆肝经之病态而即克胃之所以为病也。所以成是胀者，俱因寒邪由厥阴从下而上，而厥阴之邪又自少阴生焉。此即地气上升之象也，故排脏腑而郭胸胁。所谓排脏腑者，脏腑异名，病非一致，居处高低，各有界址，言其毫无混杂也。郭胸胁者，胀非气逆于上，即为浮越于表，势若郭充之态，不得郁遏而止也。然部位已明，脏腑虽悉，欲平斯疾，又当究其所起之因。如黄帝又问胀者焉生、何因而有是也。岐伯曰：卫气之在人身也，常然并脉循分肉，行有顺逆，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化，脏腑充和，何胀之有哉？若厥气在下，阴中阳弱，荣气留止，寒气逆上，正邪相攻，两气相搏结而不散，则胀焉。则知寒气之逆，是即病胀之根源也。至于胀分脏腑，乃辨证之分途，亦非致病之根蒂。若岐伯所云，饮食不节之流，饱则伤脾，饥则伤胃，中州气弱，阴寒偏盛，腹胀之原无外于是焉。