甘姜苓术汤

甘草 白术各二两 干姜 茯苓各四两

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，分温三服，腰即温。

此论下焦病而致肾着也。经云：下焦如渎。盖行水用之不息者也。下焦病，则水脏之令不行，而病着矣，故其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状也。水令不行，则津液不能上济而为渴，反不渴而小便自利，饮食如故者，病属下焦。而不涉于中上二焦也。夫水谷入口，其味有五，津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津。入胃水谷之津，自能走于小便，故不渴也。土气气化而雾露降，故大便自利。中气阳气水而谷出，故饮食如故也。身劳，则阳气张而汗出，此下焦寒水之液，渐渍渗泄，故衣里冷湿也。久久而复受冷湿之气，反伤肌表之阳,下焦病而不能温充皮肉,以致腰下冷痛,腹重如带五千钱也。是宜甘姜苓术汤,温补中焦之土气,以制化其水脏焉。是以肝着病用旋覆花汤,以运补肺金。(眉批:阳数五,阴数五,腰以下者阴数也。)

肾死脏,浮之坚,按之乱如转丸,益下入尺中者,死。

沉石而软,肾之本脉也。浮之坚,脏真出于外矣。按之乱如转丸,肾欲绝于里矣。益入尺中,水从下而绝也。此脏死之脉,与五脏之神气脏气经脉不同。盖仲祖著《金匮玉函》,以补《内经》之未备也。

问曰:三焦竭部,上焦竭善噫,何谓也?师曰:上焦受中焦气未和,不能消谷,故能噫耳。下焦竭,即遗溺失便,其气不和,不能自禁制,不须治,久则愈。

此论五脏六腑,由三焦之气,通行而卫护者也。首章曰:脾者,是三阴通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理。不遗形体有衰,病则无由入其腠理,若五脏元真通畅,人即安和。是以三焦不和,即为噫、为遗,如三焦虚竭,则风寒直中于脏腑矣。上焦出于胃上口,并咽以上贯膈,而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明,常与荣俱行于阳二十五度,行阴亦二十五度。中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独行于经隧,命曰荣气。下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。是三焦之气相通,而上下二焦,并受中焦水谷之气者也。三焦各有部署,三焦竭部者,三焦之气,虚竭于本部也。上焦受中焦气,中上之气未和,不能消谷。盖上焦主阳,中焦又得上焦之阳而主化也。谷气不消,则胃气厥逆,欲从上散而为噫耳。下焦气竭,则不能约束二阴,即为遗溺失便。盖其气与中焦不和,下焦之气,不得受气于中焦,故自不能禁制于二便也。此言三焦之气,并受气于中,而下焦之病,因与中焦不和,自不能禁,以明上窜酱噫,乃下焦之自病也。故曰不须治,久则自和而自愈矣。(眉批:"平脉篇"曰:三焦不归其部。盖三焦乃无形之气而各归有形之部署。"自"字宜体会。)

师曰:热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦者,则为坚;热在下焦者,则尿血,亦令淋闭不通。大肠有寒者,多鹜溏;有热者,便肠垢。小肠有寒者,其人下重便血;有热者必痔。

此复论三焦之本气寒热,而能致病于脏腑也。夫三焦者,元阳之气也。然三焦各归其部,在上者为阳,在下者为阴,在中者为阴阳之间,是以在上为热,在下为热有寒热也。热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦者,则为阳明燥坚;热在下焦者,则热迫膀胱而尿血,或为淋闭不通也。鹜溏者,如鸭之屎,溏而不硬,稍迟复变,不坚鞭也。肠垢者,滞下而为痢也。小肠为赤肠,心之府也,属手太阳。太阳多血少气。寒在小肠,则阳气伤而下重,阴络伤而便血;热在小肠,则肠癖而为痔也。盖大小肠膀胱,并属于下焦故也。此言三焦之气,通会元真于腠理,温肌肉,充皮肤,而使脏腑安和。如三焦不和,即为噫、为遗;三焦寒热,则为淋、为痿。是脏腑之病,皆缘于三焦。而脏腑之风寒积聚,亦由阳气衰微,命气化薄,而使邪之直中于阴也。

问曰:病有积有聚,有槃气,何谓也?师曰:积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,辗转痛移,为可治。槃气者,胁下痛,按之则愈,复发,为槃气。诸积大法,脉来细而附骨者,乃积也。寸口,积在胸中；微出于口，积在喉中；关上，积在脐傍；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉左出，积在左；脉右出，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。

此论脏腑受邪，邪留于脏腑之外，募原络脉之间，而不干脏腑者，为积、为聚也。经云：积皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴，阴既虚矣。则风雨袭阴之虚，病起于上而生积。清湿袭阴之虚，病起于下而成积。夫虚邪中人，始于皮肤，皮肤缓，则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立，则淅然，故皮肤痛。留而不去，传舍于络脉，则痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。传舍于经，则洒淅喜惊。传舍于输，则六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强。传舍于伏冲之脉，则体重身痛。传舍于肠胃，则寒热而腹胀。多寒则肠鸣飧泄，食不化。多热，则溏出糜。传舍于肠胃之外，募原之间，则留著于脉，稽留而不去，息而成积，不一其处。积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。厥气生足悦，足悦生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则腹胀，腹胀则肠外之汁沫，迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤，则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤，则血内溢，血内溢则便血。肠胃之脉伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，则六脑不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。故积为五脏之所生，阴气也。多裹大脓血，在肌肉之里，肠胃之外，腰膜六腑之间，发有常处，其痛，不离其部。有左有肝积，名肥气，发左胁下，如复杯，在左关。在右曰脾积，名息贲，发右胁下，覆大如杯。在上曰心积，名伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。在下曰肾积，名奔豚，发少腹，上至心下，若豚状，或上或下。在中曰脾积，名痞气，在胃脘，覆大如杯，此脏积之形名也。至于积在喉中，积在气冲，此又越于五积之外者也。聚者，阳气也，阳浮而动，六腑之所成，假气而作，发作有时，辗转痛移，无有定著，邪在腑之阳，故为可治者也。馨气者，馨饪之邪，祸从口入，所谓食积是也。盖食气入胃，散津于肝，淫气于筋。肝虚而不能行散谷精之气以养筋脉，故胁下痛。按之，则气散而痛愈，复上，则又聚而为积气矣。诸积之脉，无论上下阴阳，大法脉来细而附骨者，乃积也。盖血积，故脉细，病阴脏之气，故细而附骨也。寸以候上，关以候中，尺以候下，左脉候左，右脉候右，脉两出者，以候中央。积属阴而属血，故以脉候，聚属气而聚散无常，故不言脉也。夫邪干脏者，为脏腑风寒之死证。不干脏而在脏之外，募原络脉之间者为积病。盖总属脏病，但有干脏不干脏之分，故归为一章，以分别之。经言：风雨袭阴之虚，病起于上而五脏受风寒清湿之邪，而起下而成积，是生积、清湿袭阴之虚，病起于下而之分别矣。是以水土二脏，受地清湿之邪，而不受天之风寒清气也。故脾脏无中寒，而肾脏无中风、中寒也。清湿之邪，袭于脏外，则为积。干脏亦为死证，故有脾脏死脉，肾脏死脉也。以上总论前合之，以释积之疑。（眉批：此论当与要略看图。不一其处。以上论天之生邪。是又兼馨气而成积。而积成矣。以上论地之成积。此复言外困内伤而成积，故曰皆成。血气食三者皆能成积，故归为一章。食积于内则馨气在肠，脏气不通故食积也。雨在地为水为湿，在天为寒。邪在外而不干脏故曰袭。天生地成故曰生积□□□。）

南阳张仲景纂 钱塘后学张志聪隐庵注

卢谷良侯

同学马宗杰公玉 合参

徐开先振公