阳明经中篇

正阳阳明府证法三十条

凡外邪已离太阳，未接少阳，谓之正阳阳明，列于此篇。法三十条。

外邪全入阳明所辖地界，已离太阳，未接少阳，此际当用下法，确无疑矣。然其邪复有在经、在腑之不同：在经者，与太少为邻，仍是传经之邪，用下尚恐胃有未实，篇中无限消息迟徊；在腑者，则入于胃而不传经，胃已大实，惟有急下以存津液而已。

一、正阳阳明之为病，风寒由经入腑，胃家实是也。

以胃家实，挈正阳阳明之总。见邪到本经，遂入胃而成胃实之证也。不然，阳明病，其胃不实者多矣，于义安取乎？

二、阳明经气血俱盛，故伤寒约至第三日，病邪当入胃腑，属正阳阳明，其脉必大。

伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经之次第，其实不以日拘也。此云三日阳明脉大，正见二日之阳明，传自太阳，必兼乎浮紧、浮缓，未定是正阳阳明也。若正阳阳明，气血俱多，其脉必大，而与太阳别矣。言外见三日证兼少阳，则脉必大而弦，又不得为正阳阳明也。噫！微矣哉。

三、伤寒发热，其始无汗，呕不能食，及热除呕止，而反汗出濈濈然①[注：汗出濈濈（jí吉）然：汗出连绵不断的样子。濈，水外流貌。]肌肉润湿者，是寒邪已去太阳而入里，转属正阳阳明也。

四、阳明之脉，在肌肉之分。伤寒转系阳明者，热在肌肉，故其人肌肉润，濈濈然微汗出也。

濈濈者，肌肉润而微汗不干之貌。发热无汗，呕不能食，皆伤寒之证也。伤寒无汗，何以反濈濈汗出耶？可见证已转属正阳阳明矣。既濈濈然汗出，则热除呕止可知矣。

五、太阳病，至三日发汗不解，蒸蒸发热者，乃自内而腾达于外，热属胃腑胃实之征，可下之候也，调胃承气汤主之。

蒸蒸者，热势自内腾达于外，如蒸炊然，胃实之验也。其热蒸蒸，势必其汗濈濈矣。妙哉形容乎！惟热在胃，故用承气以调其胃，胃调则病涣然除矣。

六、阳明病，本自汗出，医更重发汗，亡其津液，迨病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬，所以硬者，以亡津液，肠胃中干燥故也。当问其从前小便日几行，若本三四行，今则日再行，其津液当还入胃中，不久必大便也。

七、有阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬，不可攻之，以再夺其津液，当须自欲大便，乃以蜜煎导②[注：导：又称“导法”。用润滑类药物纳入肛门，引起排便之法。导，因势利导之义。]而通之。若土瓜根③[注：土瓜根：土瓜又名“王瓜”，气味苦寒无毒，其根呈长块状，富于汁液，将其捣汁灌肠可通便。《肘后备急方》：“治大便不通，土瓜采根捣汁，筒吹入肛门中，取通。”]及大猪胆汁，皆可为导。

八、有阳明病，向者浮紧之脉变而为迟，虽有汗出，与中风有汗相似，而不恶寒者，则热在胃府，其身必重，又短气，腹满而喘，且有潮热者，此太阳外证欲解，而已入阳明之腑，正可攻里不忧内陷也。且手足濈然而汗出者，此又大便已硬，胃实而可攻之候也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，太阳之外证未解也，又其热不潮，则非阳明之热，仍为表热，未可与大承气汤；若腹大满不通者，又不得不下，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。后半节入阳明上篇。

脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热八者，乃阳明之外邪欲解，可以攻里，而不为大误之候也。然曰欲解，曰可攻，不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足濈然汗出，方可验胃实便硬，外邪尽解，而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热，余时不热者，为潮热。若汗多、微发热恶寒，是阳明证尚兼太阳，纵腹大满，胃终不实，只可微和胃气以从权而已。

九、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

十、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

十一、病人小便不利，大便乍①[注：一会儿，有时]难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

十二、阳明病，潮热，大便硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，当先少与小承气汤，汤入腹中，转动而矢气者，此有燥屎，乃可攻之。

若不转动而矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之徒伤正气，必致腹胀满而不能食也。更有时渴欲饮水者，与水则哕，此寒药为害也。或其后却复发热者，邪热乘虚，还聚胃中，胃燥得热，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。若腹中仍不转矢气者，慎不可攻也。

腹中之气，得攻药不为转动，则属虚寒，所以误攻而证变胀满、不能食及哕也。攻后重复发热，又是胃热至此方炽，大便因可得硬，但为时未久，必少耳，仍以小承气和之。若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即用小承气亦小差矣。

十三、阳明病，既试而下之矣，若心中懊侬而烦，必因病重药轻，胃中尚有燥屎未出者，可再以大承气汤攻之，驱尽热邪，其烦自解。若腹但微满，知其大便但初头硬，后必溏，非有燥屎，不可攻之。若有燥屎，消息如前，转失气、绕脐痛、腹满痛、小便不利、烦躁、喘冒不能卧等证者，方宜大承气汤攻之也。

十四、得病二三日，正阳明可下之时，但其人脉弱，虽无太阳表证，及少阳柴胡证，又证见烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，胃气颇强，似皆可下，然以脉弱之故，未可便下，可先以小承气汤，少少①[注：即“稍稍”]与，微和之，令小安。至六日，再与小承气汤一升，以探腹中消息。若不大便六七日，小便利者，方是胃实；小便少者，则胃弱而膀胱化源塞塞，虽不能食，似有燥屎不下，但亦初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须俟其小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

无太阳少阳之证，则烦躁心下硬，属正阳阳明之可下无疑矣。乃止用小承气一再尝之，总因脉弱，故尔迟徊①[注：迟疑环转，犹豫徘徊。亦作“迟徊”、“迟回”。徊，犹豫不定貌。]也。虽能食，虽不能食，全与辨风寒无涉。见虽能食者，不可以胃强而轻下也；虽不能食者，不可以胃中有燥屎而轻下也。后九条云：谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，与此互发。

十五、阳明病，曾经吐下，伤其津液，往往心烦。若不吐不下，而心烦者，知是胃中热炽，津液不安之故，可与调胃承气汤，和之以安胃气。

问：阳明病心下硬满者，不可攻之；阳明病不吐下，心烦者，与调胃承气汤。硬满似重于心烦，何心烦可下而硬满不可下也？答曰：心下正胸膈之间，而兼太阳，故硬满为太阳阳明之候，不可攻之。攻之，利遂不止者死。至于心烦一证，乃津液内耗，大率当调其胃。然尚有重伤津液之虑，若不由吐下所致，是津液未亏，反见心烦者，其为邪热灼胃审矣。当用调胃承气，夫复何疑？然曰与，亦是少少和胃，以安津液之法，非下法也。

合九条，总是以外证之解与不解气、气之转与不转、脐腹之痛与不痛、脉之弱与不弱、汗出之多与不多、小便之利与不利、邪热之炽与不炽、津液之干与不干，而辨腹中之燥屎多与不多、溏与不溏，以消息微下之法。故惟手足濈然汗出，大便已硬者，主之以大承气。其他诸证，则曰津还自便，曰不可攻之，曰宜小承气，曰少与小承气，曰明日更与一升，曰宜大承气，全是商量治法。听人临时斟酌，以期无误，所以不用主之二字。此等处关系安危最大，盖热邪入胃，不以寒药治之，则胃伤，然寒药本以救胃也，不及则药不胜邪，太过则药反伤正，况乎不胜其邪，势必尽伤其正；徒伤其正，又未必尽去其邪，此仲景所为谆复①[注：反复叮咛]于二者之间耶！

十六、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，此热炽于里，诚可下也，但尚未知里气之虚实何如，先当以小承气汤主之。因与小承气汤一升，其腹中得转失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。若服后明日既不大便，脉反微涩者，知其里气虚寒也，为难治，不可更与承气汤寒下之品，以速之死也。

谵语而发潮热，阳明之下证审矣，更兼其脉滑疾，复与脉弱者不伦，故主之以小承气，一定之法也。然尚未知其里证若何，必转失气，方可再服。若服后不转失气，并不大便，脉反微而且涩，又是里气虚寒之证。盖阳明居于中土，其表虚表实，来自太阳，至此已明；其里虚里实，茫然未卜，故用法不可令虚者益虚，有如此之郑重也。

十七、夫闻人之声，可觇②[注：窥探，勘察]其虚实。实则谵语，虚则郑声。郑声者，郑重其语音，正气不足故也。

十八、谵语本非死证，然有三等主死，不可不知。盖谵语者，心火亢极也。若直视而谵语，则肾气垂绝，心火愈无所制，主死；谵语而喘满者死；下利者亦死。盖一则气从上脱，一则气从下脱，皆正不胜邪，而不可救也。

十九、太阳经得病时，发汗已多，及传阳明，若重发汗者，即使病邪解散，亦内亡其阳气，于是神魂无主，妄见妄闻，发为谵语，此时但虑阳神飞越不返，故脉短者，则阴阳不附也，主死；脉自和者，阴阳未离也，不死。

门人问：亡阳而谵语，四逆汤可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不详之仲景耶？盖亡阳固必急回其阳，然邪传阳明，胃热之炽否、津液之竭否、里证之实否，俱未可知。设不辨悉，欲回其阳，先竭其阴，竟何益哉。此仲景不言药，乃其所以圣也。然得子此问，而仲景之妙义愈彰矣。

二十、阳明病，其人自多汗，以其津液外出，故胃中燥，而大便必硬，硬则里实而谵语，小承气汤主之，以和其燥。若一服谵语止，燥已稍和，更莫复服。恐伤津之后，多服寒凉，必有虚寒之变也。

此举谵语之因汗多津越者为言。

二一、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为病在里，本宜内治，而反发其汗，使津液越出，大便为难，其人表以汗出而虚，里以便硬而实，久之则必发谵语。

此举谵语因误汗而致者，其曰里实，亦即上文胃中燥、大便必硬之互辞。其不出方者，亦即上文小承气汤之互意也。

二二、伤寒若吐若下后，病邪不解，不大便五六日，或上至十余日，每至日晡所发潮热，不恶寒，独自谵语，如见鬼状，已为阳明重证矣。若更重剧者，谵语发则不识人，循衣摸床①[注：即“捻衣摸床”，指病人昏迷时，两手无意识地反复触摸衣被床沿。]，惕而不安，微喘直视，此等病势，要视其脉弦者，阳证仍得阳脉，主生，可治；若涩者，则阳证见阴脉，必死。其稍微而未剧者，但发热谵语，而非循衣摸床、不识人者，不过热盛，心火亢极而已，亟须攻下，以救津液，大承气汤主之。若一服得利，即止后服，不可太过也。

此条举谵语之势重者为言，而势重之中，复分二等：剧者生死仍凭乎脉，微者则主以大承气，比上条之小承气，则更进矣。前云谵语、脉短者死，此云脉弦者生；前云谵语、脉滑疾者用小承气汤，此云脉涩者死。更互一字，而大意跃然。

二三、阳明病汗出谵语者，以有燥屎在胃中，所以谵语。而其汗出，此又为风邪在胸，尚未脱尽太阳分界也。燥屎固须下之，然必风邪过尽太阳经，乃可下之。下之若早，推荡之势，引动胸次邪气，扰乱神明，语言必乱，以此时表虚里实故也。当因势利导，再大下之，则风邪从大肠出尽而愈，所谓通因通用也，宜大承气汤。此宜置上篇，因用大承气故置此。

二四、阳明病，谵语有潮热，此胃热本宜消谷，今反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，故肠胃热结，而不能食也；若能食者，肠胃未结，但便硬尔，二者总是胃实之候，宜大承气汤下之，而药制大小稍异可也。

前条云其后发热者，必大便硬而少也；此云但硬尔，不更言其少，乃于胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互举以辨微细之意，不可忽也。俱宜大承气汤者，已结者开其结，未结者涤其热，不令更结。同一谵语潮热，故同一治法也。

合九条观之，既云实则谵语矣，乃其用治，迟徊审谛，始以和法为攻法，俟服药后，重辨脉证，不敢径情急攻，即攻之又一服利止后服，何其郑重耶？可见所谓实者，乃邪气实也。邪气实，正气未有不虚，况津液为邪所耗，而至于谵语，方寸几于无主，其虚为何如哉？邪实不可不下，正虚不可大下，斟酌于邪正之间，以权宜而善其治，良工苦心，要当三复于圣言矣。

二五、阳明病，发热汗多者，恐津液尽随热越，须急下之，以存津液，宜大承气汤。

胃中止一津液，汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势腾达于外，惟有急下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外尔。前条云：发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。可见调胃之义，乃和缓其胃中之热以存津液也。此证发热而至于汗多，明是始先未行调胃所致，故宜急下，无取缓调。

二六、发汗不解，腹满痛者，是邪不在表而在里，惟急下之，庶满痛去而病自解也，宜大承气汤。或腹满不减，即或减去一二分，亦不足言减，里证孔急如此，纵有些须外邪，亦当下之，宜大承气汤。

二七、伤寒六七日，阳明邪热溢于络脉之端，而目中不了了①[注：视物不清。]，睛不和②[注：眼球转动不灵活。]者，虽无表里急证，不过大便难，身微热者，此亦为实热在内而当下也，急下之，宜大承气汤。

此条辨证最微细，大便难，则非久秘，里证不急也；身微热，则非大热，表证不急也，故曰无表里证，只可因是而验其热邪在中尔。热邪在中，亦不为急，但目中不了了，睛不和，则急矣。盖阳明之脉络于目，因其热邪炽盛，露于络脉之端，亦惟有急下之而已。

二八、阳明病欲解时，从申至戌上③[注：系指申、酉、戌三个时辰。约在15时至21时之间。]

二九、脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，于是津液内亡，其阳则绝。若早下之，则不至此。

其阳则绝，即无阳之互辞。

三十、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。

脾约之证，在太阳阳明，已当用麻仁丸润下。失此不用，延至正阳阳明，胃中津液，瓮干杯罄，下无及矣。然则浮涩之脉，转为浮芤，不可类推乎？

门人问：脾约一证，胃强脾弱，脾不为胃行其津液，如懦夫甘受悍妻之约束，宁不为家之索乎？答曰：何以见之？曰：仲景云，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。以是知胃强脾弱也。答曰：脾弱即当补矣，何为麻仁丸中，反用大黄枳实厚朴乎？子辈日聆师说，而腹笥①[注：指肚子里的学问。笥，书箱，借指学问。]从前相仍之陋，甚非所望也。仲景说胃强，原未说脾弱，况其所谓胃强者，正是因脾之强而强。盖约者，省约也，脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中之津液日渐干枯，所以大便为难也。设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎！相传谓脾约不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶？在阳明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬后溏，不可妄攻。若欲攻之，先与小承气，试其转失气，方可攻，皆是虑夫脾气之弱，故尔踌躇也。若夫脾约之证，在太阳已即当下矣，更何待阳明耶！子辈傅会②[注：即“附会”。附和，迎合。傅，通“附”。《左传·僖公十四年》：“皮之不存，毛将安傅？”]前人，以脾约为脾弱，将指吴起之杀妻者为懦夫乎？有悖圣言矣！

门人又问曰：今乃知脾约之解矣，触类而推，太阳阳明之脾约，与少阳阳明之胃中燥烦实、大便难者，同是一证，此其所以俱可攻下耶？答曰：是未可言触类也。因难之曰：邪热自太阳而阳明而少阳，

为日既久，烁其津液，大便固当难矣。其在太阳方病之始，邪未入胃，何得津液即便消耗，而大肠燥结耶？且太阳表邪未尽，又何不俟传经，即亟亟润下，而自犯太阳之禁耶？门人不能对，因诲之曰：脾约一证，乃是未病外感之先，其人素惯脾约，三五日一次大便者，及至感受风寒，即邪未入胃，而胃已先实，所以邪至阳明，不患胃之不实，但患无津液以奉其邪，立至枯槁尔。仲景大变太阳禁下之例，而另立麻仁丸一法以润下之，不比一时暂结者，可用汤药荡涤之尔。此义从前惯惯，凡遇素成脾约之人，亦必俟经尽方下，百无一生矣。

阳明中篇论列方正用方四 借用方二

调胃承气汤借用阳明上篇方

蜜导

猪胆导

大承气汤

小承气汤借用阳明上篇方

麻仁丸