五、不可汗及各种可汗可下之症 注

不可汗本有数端，脉沉与杂症有碍。

伤寒宜汗，然亦有不可汗者。

脉沉迟虚细，汗则荣血大虚。

热入血室，汗则虚其表，邪不去。

动气在上，汗则气上冲心。

动气在下，汗则无汗，心烦、骨节疼。

动气在左，汗则头眩、筋惕。

动气在右，汗则衄而渴饮即吐水。

咽中闭塞，汗则吐血，气欲绝而厥。

咽喉干燥，汗则液尽竭。

旧有淋证，汗多则胞热出血。

旧有疮疡，疼汗则成痉。

旧有衄症，汗则额上陷不能眗（jù）。

亡血虚家，汗则寒栗而振。

素有寒汗，则胃中冷必吐蛔。

大汗后汗，则恍惚心乱小便下阴疼。

风温，汗则烦躁、谵语、目无光。

湿温，汗则不能言，耳聋不知疼处。

温毒，汗则发斑。

发斑，汗则更增斑烂而死。

中湿，汗则成痉。

邪盛于里，汗则亡阴而死。

少阳症，汗则谵语胃中干。

中寒，汗则下厥上竭。

中风自汗，汗则亡阳或作痉。

不可自下非一类，脉浮则杂症相牵。

伤寒实热宜下，然亦有不可下者。

脉虚细浮迟，下则胃中大虚。

多呕，下则引邪入胃。

动气在上，下则掌握、烦热、身冷、汗泄。

动气在下，下则头眩、心痞、腹胀、利谷。

动气在左，下则腹内拘急，食不下。

动气在右，下则液竭、咽燥、头眩。

咽中闭塞，下则水浆不下，下利不止。

邪盛于表，下则成痞结诸症。

少阳症，下则潮热自利。

中寒而燥，下则阳绝身死。

亡血虚家，下则重虚。

热入血室，下则正气虚邪不去。

便难无热，下则泄不止、腹中疼。

故夫小青龙汤善治喘呕（可汗）。

伤寒表不解，心下有水气，水寒相搏，故干呕、发热而喘欬（kài）。此属伤寒饮冷、肺伤气逆所致。与小青龙汤17以发汗而散水。

大青龙兼理风寒（可大汗）。

太阳伤寒，脉浮而紧，为寒伤荣血，可服麻黄汤1。太阳伤风，脉浮而缓，为风伤卫气，可服桂枝汤3。若夫风寒两伤，荣卫俱病，则非桂枝麻黄之所宜。如太阳中风，脉浮而紧，此中风见寒脉也。浮则属表，紧则属寒。寒既伤荣，风又伤卫，荣卫俱病，故其人发热、恶风、恶寒、身疼痛、不汗出，而烦躁也。可与大青龙汤18以发荣卫之风寒。又如太阳伤寒脉浮而缓，此伤寒见风脉也，浮则属表，缓则属风。风既伤卫，寒又伤荣，荣卫俱病，故其人发热、恶风、恶寒、身沉重、不汗出，而烦躁也。亦宜大青龙发之。

注:伤寒则身疼，中风则身重，虽云有别风寒兼强无汗烦躁则一，为故同治。

桂麻各半疗身痒而汗不出（可微汗）。

太阳病得之八九日，发热恶寒，热多寒少，如疟状。若其人清便、不呕、脉微缓者，必自愈。若面上反有热色、身痒者，此热气壅于皮肤，不得小汗出故也。宜桂枝麻黄各半汤19以小发其汗。若血虚夹风身痒者，宜服羌防四物汤20。

人参新加理身疼而邪未消（可汗兼可补）。

身疼有表邪未尽者，有荣血不足者，有寒中阴经者，有湿气浸淫者，发汗后脉浮紧而身疼者，此表邪未尽间而致痛也。可仍以汗解。发汗后脉沉迟而身疼者，此荣血不足不能养筋，故疼也，宜益其血。若发汗后仍发热、恶寒、脉沉而身疼者，此邪既未尽而荣血又不足也。宜人参加汤21以散邪气补荣血。至于初病恶寒不发热，脉细而身疼痛者，此寒中阴经也，宜温经以散寒。若初病时身浮肿不能转侧或大便快或小便不利脉来细，一身尽疼者，此湿气浸淫也，当于中湿、寒湿、风湿、湿温中求之（四种湿症见第十七段）。

注:邪未尽则当散邪，血不足则当补血，此邪未尽而血又不足，故当兼治。中寒宜散寒，中湿宜除湿，若寒湿相兼则兼治。

少阴无热反发热，脉沉者麻黄附子（可汗兼可温）。

头疼、身热、脉浮，属太阳经病。此无头痛而脉沉，故属少阴。少阴病始得之，当无热、恶寒，今反发热，则是寒邪在经，闭而生热也。可与麻黄附子细辛汤22以散邪而温经。又少阴病得之二三日，脉亦沉身亦发热，但比前症稍轻者，宜麻黄附子甘草汤23以微发汗而温其经。二汤原为少阴不应发热而发热者设，若少阴无热恶寒脉沉者，则宜温散，不可发散也。闻之赵嗣真曰“仲景用四逆汤治太阳发热反脉沉，用麻黄附子细辛汤，治少阴之脉沉反发热，夫同一发热脉沉耳，何以一属太阳，一属少阴?今深究其旨，均是发热脉沉，以其有头痛，故名太阳病。阳证当发热脉浮，今反沉者，以里虚久寒正气衰微所致，故急以四逆汤救里也。均是发热脉沉，以其无头痛，故名少阴病。阴证当脉沉无热，今反热者，以寒邪在表，腠理郁闭所致，故用麻黄附子细辛汤以温散之。”

细辛汤治表也。盖太阳病，脉变而如少阴，少阴病症变而如太阳，脉证反常，故治法亦异。由此观之，少阴表邪浮浅，其发热之反常犹轻。太阳正气衰微，其脉沉之反常为重，此四逆汤不为不重于麻黄附子细辛汤也。又可见熟附配麻黄，发中有补;生附配干姜，补中有发。仲景之旨微矣!

按:少阴之脉不达于首，故有身热而无头痛。厥阴之脉上通于督，故有头痛而无身热。若以身热兼头痛，其为太阳证无疑。今赵氏以有无头痛辨少阴太阳之发热脉沉，深得仲景之旨。但少阴病必初受寒邪即发热脉沉，而无头痛，方属表邪浮浅。若阴邪直中少阴经，不曾温散，以致阴极于内，格阳于外，亦令人发热、脉沉而无头疼。则不可以表邪浮浅目之。一是寒邪闭 于经，一是寒邪聚于脏，所以发表温里治各不同。

太阳误利故下利，脉促者葛根黄连（可汗兼可清）。

太阳桂枝证，医反下之，虚其正气，引邪入内，当作结胸。若不结胸但利不止者，此作胁热利也。当斯时也，若表证已罢，脉见沉洪者，则为邪尽入里，可仍下之。若外证未尽去脉促者，则是里既有邪而表邪仍在也。宜与葛根黄连黄芩汤24，以散表邪除里热。又有表证误下之后，其人下利清谷不止，而表证仍在者，此与胁热利不同，乃气因下而虚之，故自利外邪未于里也，急当以四逆汤25救里，里和然后以桂枝汤3解表。盖下利虽同，因乎误利而利之，虚实不同，药之寒热亦异，表邪入里不入里之别也。

若太阳表证脉变而似少阴，则又是不经误下、不曾下利，而里自寒矣。表实里虚与误下之后，下利清谷，表证仍在者症同，亦宜以四逆救里，桂枝解表。

注:此不因误下而表实里虚。

热以取汗，汗不出宜造阳以求解（补正以取汗）。

太阳为寒所拘，发热、恶寒、头痛、无汗，服辛热发汗之药，汗不出而脉反弱者，此以阳虚不能作汗故也。名曰"无阳症"。若强发其汗，则荣血卫气两竭之矣。可与再造汤26，补其血气，使荣卫冲和。然后汗之，则表易解矣。

注:此表实里虚之证当补者。

又有太阳表证，脉细而紧，举之浮甚，按之豁然而空者，此表实里虚也。其里之虚，皆表实所致，缘邪盛于表，在内之血气皆出而与邪争，故里自虚也。此不可责其里虚而补其正，但当责其表实而发其汗。得正汗出表邪去，则血气复还于里，里自不虚，脉自不空矣。此与无阳症为迥别。盖一则举按之皆弱，一则按之则中空而浮紧，所以有补虚发表之别也。

注:此表实里虚之当汗者。

汗以止热，热复生，可再汗以求痊（可重汗）。

伤寒发汗已解之后，半日许复烦而热，脉来浮数者，此表邪未尽故也。更发汗则愈，桂枝汤3主之。

凡亡阳之证，皆误汗所致。若表邪尚在，虽经屡汗，仍以汗散为主。有是证，便当有是治。但得正汗出，表邪尽，补之亦易也。若恐汗多致虚而不敢汗，表邪必内陷矣。

又有血虚生烦热者，愈汗则愈热，必是滋阴养血，其热乃除。与此证为迥别，所以然者，脉涩脉芤故也。

注：尝见汗出数次后，其人面红，耳前后连项皆有赤色，头仍疼者，此正汗未出，邪气佛郁于表也，既有此症自宜复汗。

战汗分数端，邪不传兮表解即愈。

病有发战汗出而解者；有振栗作寒汗出而解者；有蒸蒸而振发汗出而解者。发战汗出而解者，以其人本虚汗未遽出，故临汗时必发战也。振栗作寒汗出而解者，以其脉阴阳俱停，故临汗时不发战，但微振寒汗出而解。蒸蒸发热汗出而解者，以柴胡证具而误下之，柴胡证仍在者复与柴胡汤，必蒸蒸而振振发热汗出而解也。

病人当发战、发振栗、蒸蒸发热之候，皆正汗将出之兆。若本人此时在寤（wù，同悟。睡醒），令其不可妄动。若本人此时在寐，旁人不可惊动，则正汗必透出而顿解。若一妄动、一惊动，则汗将出而复回，失此佳期矣。

燥汗止一症，饮及时兮胃润则安。

伤寒已经数日，未得正汗，其人忽然大热、大燥，急思饮冷水，六脉浮数或六部无脉者，此大汗将出之候也，因胃中不润，故汗不得出而发燥耳。一与之饮则大汗如雨，立安矣。所以断此症之为将汗者，以邪热入里作燥，则必有呕吐、胀满、疼痛、谵语、便秘诸里症。此无诸里症而忽然大燥，则非里实作燥，而为将汗作燥，可知矣。如天之欲雨，则必燥热蒸人，即其热之过甚，知其雨之将至，此阳为阴逼之理也。彼未汗者之忽然大燥，亦犹此理耳。切不可认为里热而妄治。

将汗时既大燥，思饮则汗后津液外去，必复作渴。此非有实热，宜少少与饮以润胃。勿过饮以成他病。

注：此大寒之后忽然身出小疮，中金水意拂之即破者，此以发汗过迟，致汗达于皮肤，未仍尽透于外，故旋为水疱而出也。出一二次必自止，切勿妄治。

小承气正逐潮热。

伤寒表证罢后，日晡所发潮热、谵语者，阳明内实也，可攻之。然以其通腹未尝胀满，胸膈未当痞急，按其脐上未尝坚硬作痛，则知其肠胃犹未结为燥屎，故只与小承气汤27，以逐胃热。若服小承气汤后，其人转气下矢者，此肠间必有燥屎也。以小承气势缓不能攻燥屎，故但转矢气耳，宜大承气下之，若不转矢气者，大承气未可与也。

大承气专下秘坚。

伤寒胸中痞急、腹中胀满作痛、小便数、大便秘、潮热、谵语者，乃阳邪自经入胃，与糟粕相而为实，成燥屎五六枚卡于肠胃之中，故致痞、满、燥、坚，四症毕具。痞则气不通，满则胀不休，燥则肠不开，坚则结不下，故必用大承气28以攻下之。

凡伤寒潮热、谵语即是可下之症。以潮热者，由阳明旺于申酉成阳明内实，故每至日晡而热作，如潮水之有信也。谵语者胃热蒸肺，肺主声音，肺热则谵语也。脉来洪实而见潮热、谵语，其为下症无疑，潮热不下则阳邪踞内，外逼真阴，必先冷，而后潮热矣，若再不下，则阳邪深藏不出，反逆冷而不热矣。至此则成阳厥恶症，可不惧哉（阳厥见第九段中）。

凡下症具而正气未衰，正可下之。可下不下，延至正气已衰，则下与不下两无所济矣。

调胃汤润胃实而口燥（可微下）。

邪热入胃，胃中津液不足，故口中燥渴，然以其非大实、大满，故只与调胃承气汤29。微溏以和其胃气。

若邪热未全入胃，胃虽热亦可遽下，恐成痞结诸病，故也切忌。

黄龙汤去旁注而便难（可下）。

伤寒有下利清谷者，有下利清水者；太阳伤寒医反下之，致下利清谷不止，身仍疼痛、发热、恶风者，此下后胃气太虚，邪却仍在表，未传里也。宜以四逆汤25温其里然后治表。

厥阴中寒自下利清谷，汗出而厥，身热者，此阴盛格阳也。宜通脉四逆汤30通阳散寒。若夫阳邪传里，心下硬痛，下利纯清水，谵语发渴者，则非里寒而利，缘阳明胃腑中有屎块卡于其间不得出，逐日所饮汤药汁从屎块之旁注流而下，故自利清水，色纯青也，名曰旁注症，亦曰热结利症。可与黄龙汤31以下实邪。

柴胡芒硝治阳明胁热不已（可清兼可下）。

伤寒过经不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，热已而微利。所以然者，以此本柴胡证，医反下之。虚其肠胃，邪气乘虚入腑，故日晡潮热，热已而利也。潮热下利虽为胃实当下，然胸胁之邪未已，呕逆之症犹存，柴胡证未尽除也。宜先以小柴胡汤7解半表半里之邪，次以柴胡加芒硝汤32宽胸胁而逐胃热。

桂枝大黄治太阴腹痛难堪（可下兼可散）。

太阳病不解，医反下之，阳邪乘虚传于太阴，里气不和，故腹满而时痛。外证未尽去者，用桂枝加芍药汤33以散表而合里。若腹中大满、大痛，可与

桂枝加大黄汤34，以散表而攻里。缘此证非邪之所自为，由其误下，故太阳之邪一半在表，一半传于脾胃也。此属表里俱实，故以此汤治之。尝谓桂枝加大黄、柴胡加芒硝，皆仲景防变之方。本桂枝证不解而反下之，身仍热、腹满、时痛者，此表证未解而里证又急，故以桂枝解表加大黄以除里。本柴胡证不解而反下之，胸胁仍满潮热微利者，此半表里之证未解而里证又急，故以柴胡解半表里，加芒硝以除里。后人可由此触类而长之矣。

胃热兼阴阳早知邪并于一。

伤寒各经之邪，胃无不受。如太阳之经邪传于胃腑，谓之太阳阳明。阳明之经邪传于胃腑，谓之正阳阳明。少阳之经邪传于胃腑，谓之少阳阳明。又有太阳之经邪历阳明少阳之经以传胃腑者，又有阳明之经邪历少阳之经以传胃腑者，又有三阳之经邪历三阴之经以传胃腑者，是胃腑兼受六经之邪热也。邪既已传胃，则均属实热，其归并则一而已。

下症分缓急，用是等列为三。

攻下之法，仲景有大小承气、调胃承气、大柴胡之别者，以症状之轻重缓急不同等也。如胃有燥粪，痞、满、燥、坚四症毕具，须积以除痞、朴以泻满、黄以润燥、硝以软坚，故用大承气28之峻剂推之。胃中痞气燥满而不坚者，则不容峻泄，故用小承气27。胃中干燥不润，未至于痞、满、坚、结者，亦不容峻泄，故用调胃承气29。若邪热未尽入胃，犹带有柴胡证者，须微泄之，故用大柴胡9。此攻下之三等也。用之得当，安有留邪。若病大而以轻剂攻之，则邪气不服。病小而以重剂攻之，则过伤正气。然不及还可再攻，过则不能复救，不可不慎哉。