七、阴证、阳证下而致痞结诸症 注

至若阴证而下之速，因致痞气。

经曰：病发于阴，而反下之，因致痞。

阳证而下之早，乃成结胸。

经曰：病发于阴，而反下之，热入固作结胸。谨按阴阳二字，长沙公无明文，诸家之解龃龉弗合，终成疑案。成无己以寒热分阴阳，谓病发于阳，为寒伤三阳之阳证。病发于阴，为寒中三阴之阴证，而引仲景“发热恶寒，无热恶寒”一条以为据。殊不思三阴自受寒邪，纵投以四逆犹恐其迟，况误下之，岂仅作痞气而已哉！且热痞又何自而来也？则成氏之未足据明矣。陶节庵以风寒分阴阳，谓病发于阳为太阳桂枝证，应实表而反下之。风邪入里则作结胸，病发于阴为太阳麻黄证，应发表而反下之，寒邪入里因致痞，独不思仲景之论结胸，固有因中风误下而得者，亦有因伤寒误下而得者，其论痞症。固有因伤寒误下而得者，亦有因中风误下而得者。载在经文，明白可考。则节庵之未足据明矣。张兼善以表里分阴阳，谓病在表当汗散，而反下之，以引表入胸中因作结胸。病在半表里尚未入胃当清解，而反下之，使半表里之邪留于心下，因致痞。所误有远近，故为病有轻重。此说似为有理，但仲景论中明有因柴胡证误下而成结胸者，结胸岂尽是表证所陷？又明有因太阳证误下而成痞者，痞岂尽属半表里之证所留？则兼善之未足据明矣。学者但当识误下之后，胸中硬痛者为结；胸心下痞闷不舒者为痞。至于所以成痞结之故，因不必执一说以相定也。

结有七种。

结胸有大实结、小实结、寒结、水结、血结、支结、脏结之别。

痞非一宗。

痞气有食痞、虚痞、热痞、寒痞、痞利、痞意之分。

水结者，茯苓半夏。

结胸者无大热，心下怔忡，但头汗出者，谓之水结胸。盖实热收敛于里者，胸中必石硬而渴，此非实热，但因饮水过多，停于胸胁，故胸不硬而无大热也。怔忡者，水蓄而悸也。周身汗出，则水饮外泄，但头汗出而余处无汗，是水不得外泄，停留而不行也。与小半夏茯苓汤44以逐水而安中。

寒结者，白散理中。

阳证应以汗解，反以冷水噀（xùn）之、灌之，则邪气不得外泄，为寒水所制而结于胸中。心下硬痛无热证者，与三物白散45以攻之，枳实理中丸46亦可服。

血结者，柴胡归芍。

血结者，热入血室也。此症有四。

其一：妇人中风发热恶寒，若经水不来则入腑，而不入血室。因经水适来血室空虚，表邪乘虚归于膻中，结于乳下，胸胁苦满如结胸状，手触之则痛，谵语，此为热入血室。若脉迟、身凉者，属经已尽行于外，邪已尽结于阴脏，非汤剂之可，反当刺期门，随其实而泻之。

其二：妇人中风七八日，续得寒热发作有时，经水适来，来而适断，此为热入血室，邪与血搏，故寒热如疟而发作。有时血结不行，故经水适断，血未尽出，邪未尽入半表里证，也可与小柴胡汤7加减之，以行其血而彻其邪。

其三：妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语，如见鬼状。此为热入血室，邪入胃腑而与阳争，则夜安而昼烦。此邪入血室而与阴争，故昼安而夜烦。经水来而未断，则血不留结，血行则邪热随之而去，无用汗、吐、下以伤之，必自愈。

其四：男子阳明病，下血、谵语皆为热入血室。阳明病法，多汗以夺血者，无汗故，但头汗出，可刺期门以泻之。濈（jì）然汗出则愈（此条虽云当刺，然行血泄热亦不用发）。所以男女均有此血结症者。以冲脉为血室，男女均有此冲脉，邪热传里与冲脉遇，故均成热入血室之症。冲脉得热血必妄行，在男子则后部下血、谵语；在女子则前部下血（亦有血结者），寒热似疟。是一者，俱胸胁苦满如结胸状。总用小柴胡加减治之为当。

挟血之脉乍涩、乍数，或伏，或沉，血热交并，则脉来洪盛。凡妇妇感中寒邪，须以护胎为主。胎气一动，所关非小。纵不得已，用汗下药者，亦须慎

诸猛、烈、燥、毒等。至于新产之妇，荣卫衰于外，真元损于中，倘伤于寒，所入必深。若强汗之，邪必不除，反伤正气。须是峻补其血气。里既充实，客邪方可去也。

实结者，大小陷胸。

此条方是伤寒正结胸，无论太阳桂枝证、麻黄证、少阳柴胡证，俱未入胃腑为实（不得下），而医反下之，损其正气，胸中空虚。阳邪内陷结于胸膈，身无寒热、胸中硬痛、手不可近、短气烦躁、心中懊侬（可见尽结于上）。或从心至少腹皆胀满而痛不可忍。脉来沉、实、滑、数者（经来寸浮关沉），此名大实结胸。大陷胸汤47主之。或恐太峻，用大陷胸丸48。若阳邪内陷之后，胸腹未尝通便，但心下微结，按之则痛，不按不痛。脉来浮滑，此名小实结胸。小陷胸汤49主之。

伤寒坏症莫甚于结胸，一误岂容再误。故认真必须急攻。然亦须视其表证，悉罢方是。邪热收敛于胸中，为实始可攻之。若表证未尽去，脉来浮虚者，邪未尽结也，攻之必死。若结胸症悉具，而又烦躁大喘者，正气散乱也，其死必矣。

注：前不当而下下，是一误也。此当下而不下是再误也。

脏结本无阳证，脐痛引阴为难治。

太阳伤寒，寒未变热而反下之。寒邪乘虚结于阴脏，故名脏结。其外症亦如结胸状，但结胸不能食而多烦。脏结饮食如故而常静，舌生白苔而滑，与结胸为有异也。既无表热之可汗，又无里热之可下，邪在阴脏，脏气闭塞而不流布，故不可治。又或病人素有痞积在脐旁，今则因伤寒入里与宿积相助，使脏气结而不通，其痛自脐旁引少腹入阴筋而死。

支结原非全结，发热微呕不可攻。

伤寒六七日，发热、微呕、恶寒、支节烦疼，此属外症未解。若呕而心下妨闷，支掌而结者，谓之支结。此与结胸之表罢而胸实者不同，宜柴胡桂枝汤50以除表而和里。

大邪在表，安得有结胸恶症？其所以谓之支结者，以贼之大势在外，先遣一支之兵入吾心下，故心下妨闷，支掌而结耳。此证应表里兼治。

生姜泻心治食痞，而里气逆。

伤寒汗出表解之后，其人心下痞硬、干噫、食臭，胁下有水气，腹中雷鸣而下利，所以然者，以胃为津液之主、阳气之根，大汗出后津液大去，胃中空虚，里气上逆，故使心下痞硬。胃虚则不能杀谷，故干噫、食臭；胃虚则不能胜水，故胁下有水气，腹中雷鸣而下利。此与邪热留于心下为痞者不同，故与生姜泻心汤51以去痞而益胃。

甘草泻心里虚痞，而胃中空。

伤寒中风，邪犹在表，医反下之。其人下利，日数十行，谷不化腹中雷鸣，心下痞硬而满。干呕、心烦不得安。所以然者，以大下之后胃中空虚，客气上逆。故使心下痞硬、烦呕不得安也。胃虚不能容物，故下利、谷不化而腹中雷鸣，此与邪热留于心下为痞者亦不同。故与甘草泻心汤52去痞而补虚。前繁汗、后胃虚而有食气，此系下后胃虚而泄不止，故治有微异耳。

黄半泻心疗热痞，而心逆满（黄半泻心，言大黄黄连泻心汤与半夏泻心汤也）。

此条是伤寒邪热作痞。凡结胸多是实热，痞气俱是虚热。如下后心下硬痛，寸浮关沉者，为实热结胸。若下后心下痞，按之濡，其脉关上浮者，为虚热伏于心下也。大便秘者，宜大黄黄连泻心汤53以导其热。

又如后下胸中硬满而痛，手不可近者，为实热结胸。若下后心下但满而不硬，按之亦不作痛者，为虚热留于心下作痞。宜半夏泻心汤54以导其热。

痞症有虚有热，胃虚里气上逆作痞者，虚痞也。其邪热潜伏心下为痞。无诸虚症者，热痞也。若外证未去，心下妨闷，只是支结非痞也。

附子泻心除寒痞，而身恶风。

心下痞皆属虚热内伏，若无头痛、项强者表症，但恶寒、汗出者则是虚热。既伏于内，而阳气又虚于外也，宜附子泻心汤55以攻痞而固阳。

胸痞兮下利不止，服余粮而可敛。

伤寒误下之后，里气大虚，故下利不止。客气客于心胸，故心胸痞硬，宜先以泻心汤攻其痞，痞去而利不止者，宜赤石脂禹余粮汤56以涩下焦而镇洞泄。若复利不止者，当利其小便。

前虚痞下利属中焦胃虚，此客痞下利属下焦肠虚。故治有攸殊耳。

心痞兮噫气不息，旋覆覆而立通。

伤寒若吐、若汗、若下之后，大邪悉解，然以曾经汗、吐、下，胃气弱而未和，虚气上逆，故使心下痞硬，噫气不除，与旋覆代赭汤57以降虚气而和胃。

若痞硬、噫气兼下利者，宜生姜泻心汤51。