诸可不可篇

按 可不可诸篇，谓为医圣原文，有数可疑。原文言简而意赅，斯则词多而意仍未尽，一也。故作趋韵语句，且有似五言诗者，六经论中无此体裁，二也。可不可之故，有引六经中原文者，有云已见伤寒论某篇中者不相画一，三也。多用反字，却无反意，如云“脉濡而涩，涩反在关，濡反在巅”之类，岂濡宜在关，而涩宜在巅耶？在巅二字，亦医圣言脉所未见，四也。诸可下内概用大承气，医圣言之下，多有不出方者，盖自大柴胡、调胃大小三承气、陷胸、泻心、抵当等法，皆言下也。今可下不可下，但言下大便，已觉其义不备，况下大便亦非一大承气可该，并不详晰，何须𧮪论，五也。至于诸注，大约传会成文，其说可稍通顺，若加攻驳，则不胜龃龉，焉能起九原之人而问之乎？六也。方注摘冗长者六段，以为伦类不清，不为立注，以愚观之，此伦类不清四字，可该四篇全议，七也。可吐、可汗、可下大法，定时令，犹是作例，故智更为胶柱鼓瑟，八也。有此八疑，而循例注之者，谓其不同凡例，可以不注也。此四篇家弦户诵，以为大法，不使明晓易见，恐反遗误，故诸家傅会作注，愚亦不得不注之，唯其原文周密妥协，用之可得万全耳。然又必明此八疑，寸心是非，不敢自欺也。至于果否出于王叔和氏之假托，则亦未有可考。有此文有此义，当于理合于法，则顺于理法以明之。有此文有此义，而稍乖异，不甚当理合法，则虽加辨别，仍顺于理法，以明之。无论其人其文，论其理法而已矣。

辨不可发汗

夫以为疾病至急，仓卒寻按者难得，故重集诸可与不可方治。比之三阴三阳篇中，此易见也；又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。

按 此段总叙重集诸可与不可方治之意，令人疾病仓卒便于寻省，多为六经论中所已明，或补增未条，无非至详至慎而已。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出而反躁烦。涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。

按 此段言气弱血虚之人，俱不可发汗也。脉濡气虚，脉弱血虚，此在关上得之。然关上脉应大而有力，今弱反在关之重取，濡反在关之轻取，是弱脉见于关之根本，而濡脉见于关之巅顶，本末俱虚，故候于关而知中气之素微矣。再诊之关之上，寸口见微，关之下，尺脉见涩。在寸口主气，微则卫外阳气不足也。尺脉主阴，涩则荣里阴血亦无也。中气虚卫气微，悉归于阳气微，风易中而汗易出，且正虚为风邪所扰，必烦躁也，皆阳气不足之征也。即涩脉之主无血，虽阴血不足，其实亦阳气不足，不能化血，故多厥而恶寒，亦是阳微。如此之脉而误发汗，不唯烦躁，且至于不得眠矣。总见中气虚，阳气微，固不可发汗，亡血之家，虽属血亏，亦为气短，故与阳微，同禁发汗也。

动气在右，不可发汗。发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗。发汗则头眩，汗不止，筋惕肉𥆧。动气在上，不可发汗。发汗则气上冲，正在心端。动气在下，不可发汗。发汗则无汗，心中大烦，骨节苦痛，目运或寒，食则反吐，谷不得前。

按 此段明有动气在脐左右上下者，不可发汗也。成氏注云：右肺左肝上心下肾，四脏分属动气，引《难经》皆归之气虚固然，然气虚易有动气？又必在脐之左右上下，何也？脐者，先天之气所存也。气实则克而固，气虚则摇而动；如水在瓶中，满则摇之亦不动，虚则可以摇动而有声；推之肠鸣，亦可知其象义矣。气本一，又何属四脏乎？可见脐之气，通乎脏腑，为先天之元。此气有不足，则按其部位，知所通藏气必不治也。不治即不至，不至即不足，无非气不能及之义。成注引《难经》云：按之牢，此非正气虚也，有邪居之也，何邪乎？寒邪也。气不足而阳虚，阳邪入而参之，参杂于其中也，愈见四脏气不至，而不能开散，即如本部寇盗不靖，知其官吏之治术无方也。虚而发汗，概在所忌，况有积邪，发汗则正气益虚。阴邪伏者必起矣，居脐右属肺者则上冲，衄不止，鼻为肺之开窍，在上部俱肺主之也。渴又为肺之喘症。心苦烦，近于肺也。饮既吐水，邪气上冲，故津液不上，渴而饮水，皆上冲之邪为逆也。居脐左属肝者，则肝虚风动，为头运，即眩晕也。肝藏血之脏，风动扰阴，则汗出不止也。筋惕肉𥆧，肝主筋，血主肉，俱因气虚而振振惕𥆧也。居脐上属心者，则其气直上冲心，正在心端。脐上之气通于心者，阴邪挟之犯本也。居脐下属肾者，虽发汗，汗无可出，以肾中虚寒，水不足也，心中大烦，将为奔豚，阴邪侮所不胜矣。骨节苦痛，更兼目运，少阴连及厥阴，俱受邪冲也。恶寒阴邪盛，而阳气虚，即厥逆之朕兆。食则反吐，少阴阳虚，釜底无火，胃中亦冷。朝食暮吐，暮食朝吐也，因而不止，谷何能得前？此动气之有。有于气虚，气虚则阳微，阳微原不可发汗。就动气之可按可验者，可以明其禁，尤为真切也。

咽中闭塞，不可发汗，发汗则吐血欲绝，手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。诸脉数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。

按 此段就胃腑气虚阳微申禁，而以诸脉之不可发汗结之。上段就动气言四脏，独于此言胃腑，以其表神，脾脏且为五脏六腑之总司也。胃中虚冷，上焦必存淤血，误发汗则血随辛热之药，上逆而吐，气随吐汗而散，欲绝者将绝也，不亦危哉！因而手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。盖太阴脾气无阳失温，少阴之阳亦微，见蜷卧症，厥阴冷不能还，皆随发汗吐血而见重候矣。可不慎之乎？推之至于诸脉，凡有数而动，微而弱，皆在发汗禁例中也。数脉似宜发汗也，然取之数而动，动者滑而短也。内邪实而数也，已不可发汗矣。更得微弱，本气虚也。如此脉见，误发其汗，气散津亡，大便必难，腹中必干，胃津亦枯，因胃燥而心烦，邪虽宜驱，中必先固，不揣其本，而治其末，未有不贻害者也。此诸脉者，误发汗至亏，形象似同，其实一有邪在表，一并无邪在表，病之根本乃异源也。见数动虽似壮盛，因有邪以助之，非正气壮盛也。微弱则已见衰竭，更无邪以参之，正气真不足矣。此忌发汗同，而所忌发汗则异也。然以愚推论之，但中虚有邪无邪，俱不可发汗，纵发汗亦不可尽力，虽异源而未尝不同源也。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为肠运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗，不能自还。

按 此段言少阴阳虚，不可发汗也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，两关之候，气衰阳弱，同于上段。更兼弦反在寸，微反在尺，弦为寒，微为虚。弦则上阳虚，故常运；微则下焦寒，故常冷。此名为上实下虚，究非实也。正为虚阳上浮，虚乃真虚，且成积寒，即宜表邪，非温里助阳不可，况濡弱弦微，皆不责实，岂可误发汗耶？发汗则阳愈外越，必心恶寒栗，身厥逆而冷，且为有厥无热，不能自还之厥，亦见阳微气弱，无可发汗之义。

咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，晬时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗，咳而发汗，蜷而苦满，腹中复坚。

按 此段申明气虚阳微，素积水湿之邪，不可发汗之禁也。不言脉者，承上段来。其脉亦必濡弱，在关寸弦而尺微也。有此脉而咳，水饮之邪上冲也。水饮湿邪在上，甚则为热，经言之矣。故上冲为咳，剧则数数吐涎沫也。湿邪隔碍正津，故咽中常干，与上文所言饮水则吐，互见而可参观，皆水饮之正证也。正气衰而不化正津，正津不能克周上下，上咽干而下即小便不利，独心中觉饥，而时作烦，正见湿邪所生之热，居中扰乱也。此晬时而发，晬时周一日之时也。如今日午时至次日午时，周十二时故曰晬时。有似疟状，但有寒无热，心烦则同。其寒至于手足厥冷，心如恐怖而栗，咳证仍在，纯是寒湿之邪在里，若为发汗治表误矣。必引动少阴太阴，素存之阴邪，见卧则蜷而里苦满，腹中更坚之证，是少阴之寒邪上冲，连及太阴，故腿蜷而腹苦满坚，盖水饮湿邪所以素蓄于里，本因阳微，阳微由于气虚无水邪，亦在不可发汗禁例中。况挟阴寒水湿而顾，妄发致误耶也。

厥，脉紧，不可发汗。发汗则声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。诸逆发汗，微者难差，剧者言乱，目眩者死，命将难全。

按 此段就厥证论脉，知阳虚禁汗，因明诸逆发汗之贻误也。厥者，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥，寒热相寻之厥，但见紧脉，无论何厥，皆中阳微弱，即不可发汗。发汗则汗出阳亡，气散血竭。言出于心，声出于肺，声乱咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，萎即痿，不为用也。声不得前，心气欲绝也。此言语声音之病，皆由于发汗散亡，其心肺二脏真气也。盖厥证为阳虚，固不可发汗矣。即阴阳不顺接之厥，亦唯宜升阳降阴，不闻可发汗也，故切忌之。再者诸逆发汗，成氏以为不可发汗，发汗则为诸逆。愚以为诸逆即厥逆也。凡厥逆发汗之害，不止于声不得前，病微者必变为难差；病剧者其言必乱也。目眩者神光已脱，故主大命已难全矣。观剧者其言必乱，与厥脉紧误发汗，声不得前义同。可知逆为厥逆无疑也。此处未说完不可发汗，何以总结之以概发汗之禁乎？方氏曰：逆亦厥也，宜从之。

咳而小便利，若失小便者，不可发汗。发汗则四肢厥逆冷。

按 此段承上段来，彼言厥逆不可发汗，此言发汗则致厥逆。言咳证，即前段咳者则剧，数吐涎沫之咳，亦兼水湿之邪而咳，故忌发汗与前证同，皆为阴蓄而阳微，阳微忌发汗。发汗阳亡阴独，四肢逆冷，冷且不能还，则命亦难全矣。

伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心中懊侬如饥；发汗则致痉，身强难于屈伸；薰之则发黄，不得小便，久则发咳唾。

按 此段申明虽有外感表证宜汗，犹必详察知禁也。如证在伤寒中，似中风，头痛，翕翕发热，常微汗自出，纯是桂枝汤证，兼以自呕则仍是内蓄水饮之邪矣。误下之则心益烦，知未下时，已心烦也。更烦之甚，而为懊侬，易于发怒恚也。且如饥而不能食，皆误下之虚其里，以生邪热也。若再误发汗，虽发汗之误不甚明著，或桂枝证而误麻黄汤发汗乎？或兼湿邪小青龙证而以大青龙麻黄汤发汗乎？然既言误，必不对证之发汗也。发汗汗出，祛其风邪，湿邪仍在则为痉病。身体颈项皆强硬，难于辗转屈伸矣。若误以火熏之，逼令汗出，火邪入里，里热与湿相溷，小便利者不成黄病；若成黄病，则小便为湿邪所阻，热邪所耗，焉得不至于无乎？久必上冲，仍为咳而数吐涎沫之症。湿热上冲，唾血唾脓皆由贻误，而病轻变重之机也。可不慎哉！于篇末屡明挟湿邪以示禁者，见无里证方可攻表发汗，里虚寒、里寒湿，俱不可不顾里而前言攻表也。亦非诸表病里虚，全不得发汗。或先治里后攻表，或兼治里以攻表，或以解肌为治表，俱为善于发汗，而非误汗也。俱于六经中详言之，不必再胪列焉。观原文此段致痉、致黄、致咳唾，俱水饮湿邪在里之证，可见发汗之误。在用麻黄或大青龙不用小青龙之故，倘用小青龙兼治湿邪，则虽为发汗，而不在不可发汗之禁例中矣。

辨可发汗

大法春夏宜发汗。

按 此句似叔和增入之文，是其例中以四时定病情之义，故仍以四时定治，殊觉拘而有碍。“大法”二字如云大概耳，究不可以作冒语以贻误后人，藉为口实也。嗣后言吐、言下，宜俱准此削之，然真赝无考，存之作削之观可也。

凡发汗，欲令手足俱周，时出以漐漐然，一时间许，益佳，不可令如水流漓。若病不解当重发汗，汗多必亡阳，阳虚不得重发汗也。

按 此段明发汗之法，汗出必彻，邪尽祛也，又不可太泄正气，则归于宁少勿多矣。汗少或可再发汗，设汗出而邪因正衰，不能驱逐，阳徒亡，气徒衰，邪如流风遗韵，犹有存者，何以处之？彼时不重发汗，则邪终不去，欲重发汗，阳已虚矣，乌可重发汗乎？故汗贵出彻，尤禁大汗流漓，是以发汗与其侈也，宁简耳。

凡服汤发汗，中病便止，不可尽剂。凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用。要以汗出为解，然不如汤随证良验。

按 此段明服药之法，服汤发汗，汗出病解，便可止汤勿进，不必定然尽剂，致汗多阳亡，亦宁少勿多之中，尤贵于适当其可也。无汤者无药也，则丸散亦可，然丸散皆已成之剂，不如汤之加减损益，随证而进，其验甚准，故曰良验也，可见良法原至虚至活。盖古今人必无印板病，岂有印板治法乎？

夫病脉浮大，问病者，言便鞭尔。设利者，为大逆，鞭为实，汗出而解，何以故？脉当以汗解。

按 此段申明可汗，则必发汗，不可以病家言语而乱其治法也。人病诊之，脉得浮，表症也，兼大气足也，此可发汗。问之病人乃曰：大便鞭。如随其言，进利之药则病在表而攻里，岂非大逆？此亦非病者诈言以相欺。此鞭，乃邪在表，而正气内郁，火盛津耗，故便鞭耳。名之曰实，非胃实也。因脉大而知其气内克实也。一发汗则表解而热散也，正津自生，大便自软，不必治里，但治表而里自和也。何也？以其脉浮，知有表邪，必应发汗，岂可非胃实而遽攻里以犯大逆耶？此见凡可发汗，俱应察证脉为知从，不可淆惑于人言，迷昧其主见也。

下利后，身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤发汗。

按 此太阳中篇之已见者重叙之。见即误下，误吐后，凡有表证应治表，不可因误而疑惑也，然必于发汗之中，存不可大发汗之意。桂枝汤发汗，因下后身体疼痛，邪仍在表，而清便自调，下之贻害已止矣，则此邪乃阳衰内生阴寒之邪，不同感外之寒。用桂枝解肌助阳，名为发汗。其实非发汗，又于可发汗中见不发汗之一法也。故以此结，可发汗即示不可大发汗之切禁也。

辨发汗后篇

发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液自愈也。

按 此段明发汗多亡阳后，示不可下之禁，举一以概百也。发汗不宜过多，则表邪虽祛而正津亦伤，故胃虚则燥，燥屎留滞于胃为害，是不可不下，而阳亡胃燥，正气正津已损，岂可大下乎？唯用调和之法，与柴胡桂枝汤，即小柴胡汤加桂枝。方药之义亦注明于太阳中篇矣，当与之参看。和荣卫以通津液，有宣阳养阴之意。治表用柴胡桂枝，邪自少阳太阳而去，和卫也。治里用人参甘草大枣以补虚，用生姜半夏以破阴助阳，用芍药以收津，则邪去阳生而津液自通矣。此为汗多亡阳出谵语一证，示匡救之法，总见误汗之病，皆贵治里，总有表邪，亦惟兼治而已，末言自愈，犹重善为调养，不苛归功于医药矣。

此一卷第十七篇凡三十一证前有详说。

辨不可吐

合四证已具太阳篇。

方注云已上二条，乃叔和氏类其篇目，指经中条册之不可能分出者而言，勉人当精详经旨，务为通贯其义，以明尽道之意，读者自会，则书之全求可言矣。

辨可吐

大法春宜吐。凡用吐汤，中病即止，不必尽剂也。

按 首句前已明其拘矣。至用汤吐，中病即止，不必尽剂也。犹之发汗不可过多之义，治病如为政去其太甚耳。盖自有其人正气，渐能消邪而愈。凡治病者必知此，然后为善于治病更善于养病也。

病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十余行，其脉反①[注：原作“尽”误，据赵本、成本改。]迟，寸口脉微滑，此可吐之。吐之，利则止。

按 此段明病邪在上，当从上越之法。胸上诸实使人郁痛不能食，乃有形之邪，滞碍于胃脘之上也。欲使人按以开郁减痛，则非无形之虚邪也。再如按之而有涎时唾出者，则胸有痰饮可知。此痰饮在胸，下注于胃肠，所以下利日十余行也。诊之脉反迟，迟则为寒，此就三部统言。诊其寸脉，又带微滑，无紧无涩，虽有痰饮而正气尚足之状也。此微字非脉微，乃滑微也，可

从吐法，以上倾痰饮也。吐之痰去大半，阳气自流，动于胸膈，而注下之阳气必升，则下利自止，不必治其下利，而上下之病俱除也。

宿食在上脘者，当吐之。病人手足厥冷，脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，病在胸中，当吐之。

按：此段根上段来，言宿食亦可照吐痰饮之法为治，必察在胃上脘，方从上越为顺，如不在上脘，又须另法矣。何以辨之？仍以脉之在寸微滑辨之；再以胸中郁痛，虽欲食不能食，人按之反有涎唾，或有噫气辨之。此不必其下利而可吐也。何也？宿食亦有形之邪，但阻滞不通于上，却不能滑利注下，故不必定下利也。或亦有下利者，此为食泻，不可吐，而可下矣。此言当吐者，以在上脘三字主治，明其当吐耳。再有病人手足厥冷，似为寒邪在里，诊之不见沉紧迟涩，但见乍结。结者脉病，而乍结则忽然见结，非脉之本然，有有形之邪，阻碍其胸中宗气，故荣卫之气，不能畅行，非同于气血虚微，不能流布之结也。此非他邪为患，乃客气客于胸中也，故其证又见心下满而烦，虽欲食不能也。客气不止于外邪，即宿食之气亦客气，若客气能除，宗气能行，手足厥冷可愈矣。如吐痰饮之后，可止下利，同一义也。审知客气在胸中，则从上越之，亦顺也。以上可吐，俱未出方。成氏注云：此与第六卷，厥阴门瓜蒂散证同，彼之脉乍紧，此云脉乍结，唯此有异。紧为内实，乍紧则实未深，邪在胸中；结久为实，乍结则结未深，亦是邪在胸中，所以证治俱同也。其说似切当，宜从之。瓜蒂散方在痰病内，用瓜蒂之苦以开之，赤小豆之酸以收聚为一，佐以香豉上升，稀糜助气，一涌使邪尽倾也。治邪而不伤胸中正气，斯为善治。

辨不可下

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗而反躁烦。涩则无血，厥而且寒，阳微不可下，下之则心下痞鞕。

按 此段即不可汗之首条，以阳微为主证。阳微不可汗，与不可下其义同，而误治之，贻害差异，以其阳未外泄，只随苦寒之药，陷入心下成痞耳。痞乃证名，而鞕其形状，按之可得也。中风误下，亦能成痞，太阳上篇已明之，唯其脉濡，所以不结胸于阳分，而成痞于心下阴分也。

动气在右不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头①[注：头 原作“眩”，据赵本、成本改。]眩心悸也。动气在左不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷。动气在上不可下，下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。动气在下不可下，下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷，心下痞也。

按 动气分属四脏，有此近脐，即不可汗下，元气虚也。右属肺，下之则津液竭，咽燥，鼻干，皆致气益虚，不生正津之故。头眩者肺金弱，则肝木无所畏，其气冲虚上升，故眩晕。心悸者，心包络与肺近，同处上焦，肝气横冲，动其包络之气，则作悸也。在左属肝不治，下之腹内拘急，食不下。肝气动而侮所制胜，太阴气伤则腹内拘急，连及表里之胃，不能食也。动气更剧，肝木风象主动，故动则其气更剧，虽有身热，木动生火，只为邪热，卧则欲蜷。上热下寒，热非真热，少阴之气寒，大动水寒，邪亦盛于下体，故嗜蜷卧也。在上属心不治，下之则握热而心烦，五心烦热之证皆手，心主之气所通也。身上浮冷，心为君火，诸阳之主，阳微则肤冷，卫阳亦衰也。热汗自泄，心虚气散，血液随荣气外发矣。身冷而欲得水自灌，汗出必粘，所以欲灌。或阴虚于里，而热发于外，欲冷水自灌，以取快耳。在下属肾不治，下之则腹胀满，少阴气逆，连及太阴也。卒起头眩，少阴气逆，连及厥阴也。食则下清谷，少阴火衰，胃阳亦微，不化谷而由便出也。心下痞亦苦寒之药陷于心上，与首段阳微误下，同一证也。此皆由元气虚而脏气弱，所以脐之四方有动气，已示端倪，不审明而误下，其变证与误汗亦大同而小异。然亦不过略言其概，至于病情变化，岂此可尽？动气同，误汗误下同，而变证未必尽同。或全见，或另见，亦在临时救误者，斟酌于善道而出之，岂有拘定之病变乎？不可汗下中示此，要在使人知贻误，由于粗工之不详不慎而已。

咽中闭塞不可下，下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲蜷身急痛，下利日数十行。

按：此段亦与误汗篇相照。咽塞者，胃气不治也。上焦之阳分，原赖胃阳升布，况咽司食人，唯胃峁主，不同喉之主气属肺，故以之验胃气无疑焉。下之则上轻下重，成注谓咽塞为上轻，胃伤为下重，似不明确，愚谓上轻者上气虚，上虚必眩晕矣；下重者，阳下陷人阴，而为身重卧蜷之阴经证也。更身急痛，急痛者痛而兼拘挛之义，下重之证朗然。下利日十数行，非下重之犹甚者乎？其中水浆不入一证似关乎上，然作上轻观，则亦上虚之谓耳，历举水浆不入，蜷卧，身急痛，下利四证，一居上，三居下，俱该于上轻下重一句中矣。

诸外实者不可下，下之则发微热，亡脉，厥者当脐握热。诸虚者不可下，下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。

按 此段明外实内虚俱禁下，与禁汗篇中诸脉数动微弱一条相映也。诸外实者，邪乃在表自不可下。误下表仍发热，因下而内正虚，外邪郁，脉必极其沉细，取之不得，故云“亡脉”也。或因内虚而厥，手足必冷，独热在脐间，如一握之大，则阳气陷入至深之分，邪宁易散表，而厥岂能遽回乎？诸内虚者更不可下，下之津液下泄，胃枯气绝，必作大渴，引水自救者，内热盛而阳气尚存，故易愈。虽渴而与水不能饮，或入口即吐，则阳气已竭，浮游之热上升，正气下泄者且上越，此证甚剧，不易治矣。此外实固不可下，而内虚误下之证，尤关性命也。其示禁切矣。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，策弦为虚，虚者不可下也。微则为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休。利不休则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈①[注：原脱，据赵本、成本补]背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多人，此为除中，口虽欲②[注：原脱，据赵本、成本补]言，舌不得前。

按 此段与禁汗篇中，脉濡而弱，上实下虚一段相映，皆言意欲得温，则治法在焉。误汗误下自皆犯禁，总见虚家不可汗，即不可下，下之其害有甚于误汗者，微仅在下之脉，阳衰于下，浮热在上，故多咳。如今所谓虚劳中之咳也。咳则吐涎，胃肠亦虚，痰涎上聚，随咳而吐。其气方虚而上浮，温之引之，未必遄回，乃下之则咳止而利作矣。气虚易于拨动，使之下即下趋，因而下利不休，急证蜂起，胃益虚而蛔动上胸，粥入为蛔扰乱，故随吐出，津液大亏，小便何有？两胁拘急，胃阳虚脾气寒，肝木因之肆侮，故腹内左右见证也。喘急为难，渐有息高之危矣。颈背相引亦即拘挛之意，因荣卫不行之故。荣卫不行，则臂或双或单不遂不仁可坐致焉。内外皆极虚寒之证，反汗出，身冷如冰，阳气欲绝，而仍外泄，岌岌乎殆哉。于是眼睛不慧，即直视而目不识人也，语言不休，郑声也。久不能食，忽而能食，谷且多入，此非胃气复而能食，乃胃将绝而孤阳暴燥，名曰除中。中气绝竭，虚极思食，如大渴之欲引水自救也，故《伤寒论》中言“除中”，食入发热者死。今证目不慧，口郑声，其危如此，而忽思食则可决为死征矣。渐至口虽仍欲言，如前之不休，而舌本已强，不能言矣，死可旦夕期也，皆内虚下之，促其生命也。哀哉！

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为亡血，浮为虚，数为热。浮为虚汗自出而恶寒；数为痛，振寒而栗。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸。呼吸之中，痛在于胁，振寒相博，形如疟状，医反下之，故令脉数，发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋沥，小腹甚鞕，小便则尿血也。

按 此段亦与禁汗篇，脉濡而弱一段相映。但彼弦反在上，此浮反在上；彼微反在下，此数反在下。因嵩论浮与数，浮见寸脉必浮而芤，数见尺脉必数而微，故云虚云热皆忌下，而虚热与虚寒所言有变也。气虚则卫不固，而汗出恶寒；血热则荣不行，而身作痛，振寒而栗，将为厥逆矣。其微弱者，仍在关未变，有热涸胸中，清淑之气滞塞，遂添胸中气急一证，气急者气奔赴呼吸不及供也，则喘可知矣。汗因喘而不休，于是不得呼吸，更虚而呼吸不能自续，且呼吸之间痛在于胁。胁者少阳升降之路，气将绝而升降不利故痛耳。振寒相博，指身体言形如疟状，即前言似疟而有寒无热与厥相邻，但时作时止，不如厥逆之常厥而已。其人本属阳虚血亡，而医反下之，故证亦危笃。如此，所以微反在下者变为数，阳随下药陷入阴分，必在血海。其人下热上虚，已见寒栗，又变为发热狂走见鬼，亦如太阳篇所言，热在血室之证也。心下成痞，亦寒药不尽下，留在心下阴分者，其人上痞下闭，纯是正衰邪横之象。小便不利而为淋沥，小腹甚硬而成淤血，热极在下，亦走空窍，小便尿血，误下之险怪，盖如是之极也。可不深明气虚血亡之汗下，同为切禁乎？前虚寒之忌下易知，此虚而兼热之忌下难知，故两段相映互言以示禁焉。

脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒；阳微卫中风，发热而恶寒；荣紧胃气冷，微呕心内烦；医为有大热，解肌而发汗；亡阳虚烦躁，心下苦痞坚；表里俱虚竭，卒起而头眩；客热在皮肤，怅怏不得眠；不知胃气冷，紧寒在关元；技巧无所施，汲水灌其身；容热应时罢，栗栗而振寒；重被而覆之，汗出而冒巅；体惕而又振，小便为微难；寒气因水发，清谷不容间；呕变反肠出，颠倒不得安；手足为微逆，身冷而内烦；迟欲从后救，安可复追还。

按 此段严发汗过多，兼冷水灌身之禁，附入于不可下篇中，作五言韵语，详叙之也。以脉濡而紧为首句，此是主脉。因明濡为卫气虚，紧为荣血寒，卫虚易中风，中风必发热而恶寒矣。荣紧由于胃气素多虚冷，则荣血亦冷，脉必见紧，有似中风之证。医见此误为大热，不为解肌而大发汗，而字乃转语，不解肌而误发大汗明矣。且意为大热，未必用麻黄，大约误用大青龙耳，于是发汗过多而亡阳，虚而烦躁必更甚矣。至心下痞坚，非误下何以成此？可知是大青龙内有寒凉，因胃冷而结于心下，此亦中风病，可以成痞之一也。不必误下，即误汗亦成痞之证，足见病情变幻洵莫测哉。于是但里虚者，今成表里虚竭，卒起则头运目眩，上虚之极也。向之风邪，原不尽去，留于皮肤乃作客热兼以烦躁，何能得眠？证虽似热皆为虚邪，其实胃虚益冷，而寒起下焦之关元。关元在脐下，外虚热内真寒。医之技穷，逞臆再误，汲水灌其身，客热虽罢，又变为心恐怖而体振寒，乃以重被覆之，追取其汗。汗又出而巅顶如有物冒之，目眩头运不待言矣。汗出而表更虚，故体惕而振不休，且小便更因津枯而不利矣。里中虚寒之邪，遂因水灌身而发，所谓寒在关元者，上冲而合胃冷为一，胃阳将绝，下利清谷，食人即出，胃不能容，化气无望矣。热邪上逆为呕者，亦变为下利不休，肠将脱出；其人烦躁不得眠，今且起倒不得安矣，如阴躁之危证也。手足厥逆身虽如冰，内烦不减，此时温里回阳，救之已难，再迟则阳因下利下脱，成厥不复回之证，岂能追阳魂而返寒谷乎？此明发汗过多，冷水灌身之禁。附于不可下，又作五言韵语，语多繁碎，大似叔和手笔，如平脉忽作四言韵语，必叔和增出之一段也。

脉浮而大，浮为气实，大为血虚，血虚为无阴。孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚。今反小便利而大汗出，法应卫家当微。今反实，津液四射，荣竭血枯干，烦不得眠，血薄肉消而成暴液，医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如污泥，死。

按 此段明血虚亦不可误下，而终归于气。荣血无非气化，亡血亦气虚也。脉浮而大，浮为气实，大为血虚。虚则诚虚，而实则假实。阴不足而见阳实，如真阳实自能化血，焉有血虚者乎？是乃阴虚而阳孤，内生邪热，从下窍出，当小便赤色，且似淋而渐难。气不足化血，因不能化水，其胞中虚可知矣。此胞中言膀胱储司气化而为溺者，非男子出精，女子受胎任督二脉并起胞中也。乃反小便利而大汗出，则以气实法求之，反成灾怪之脉矣。于是以气虚法求之，小便利大汗出，当卫家虚，却反更实，诚为灾怪不可测度之脉矣。虽然，仍可测也，即征之于汗大出而脉浮可也。此有风邪在卫家，助之成实，前之气实，亦此之故，然则解肌固卫，汗止阳敛，自内生阴滋血矣。若听其汗自大出不止，则里之正气化为津液者，四射而泄，荣血枯竭，胃肠皆干，因发烦躁不能得眠，皆风邪引汗出，而诈为卫气假实之由，如果真实，血何以日薄？肉何以日消？肌瘦皮干，汗仍不止，则正津俱因汗下成暴液，有发无敛，荣血尽而孤阳亦必四射而脱矣。于此复误下之，下之以毒药，未必苦寒，或辛热之品乎，然无论寒热，非攻胃则不为下，既意在下之，必攻其胃。胃本虚而脉见浮大，又经大汗泄之更攻其虚，则虚虚之禁屡犯矣。所谓客邪在表者，阳气内尽，彼亦去而不留，为下药所攻之胃气，成下利滑脱之证。即有热邪挟热之利，终归于无热而下利仍不止，上厥下竭，方知里虚是真，卫寒是假，其人已大便如污泥不可治矣。非医既耽延于前，而又误下于后乎？此为误下戒，又为迟治警也。

脉数者久数不止，止则邪结。正气不能复，正气却终于脏，故邪气浮之，与皮毛相得。脉数者不可下，下之则必烦，利不止。

按 此段为气虚血热者示不可下之禁。气虚血热犹之前段，而此气虚血热皆真象，故误下证稍轻于前段也。脉得数且久数不止，此亦有风邪在卫也。法当解肌散邪，免其变热，若日久失治，数脉忽止，岂病愈乎？非也。邪热在卫者，结于荣血中矣。

正气内虚，不能复归于卫，驱邪外散，因里虚而无外攻之力，故却结于脏也。正气无人不在脏中，乃言却结者何也？此正气为荣卫外邪所郁，不能流转顺利之义耳。唯里虚不能外攻，故而内结。内结即正气，亦能作热，又何须更言外邪乎？是以邪热浮而在表，与皮毛相得，相得者邪热与荣卫之气血混而成一，以寇盗良民，久而相熟，不复可分也。然邪终在表，必治表而不容误下。凡见数脉，知风邪在表，则不可下；即变热混于荣血之中，亦不可下。邪自外来，况犹在外，非就表祛之无法矣。如误下则内热下陷，里益虚则心烦，且挟热之利下不能止，风邪仍未必表解，而里虚更供下利，其治不渐难乎？虽轻于上段，而可进而渐至也，可不谨乎？

脉浮大应发汗，医反下之，此为大逆。病欲吐者，不可下。呕多，虽有阳明证，不可攻之。太阳病外证未解，不可下，下之为逆。夫病阳多者热，下之则硬，无阳阴强，大便硬者，下之则便清谷腹满。

按 此段上三节，第一节乃辨脉篇中之文，删其浮则无血以下，重见于此也。第二节阳明篇中之文也。第三节太阳上篇之文也。皆不须注，已有篇注在各篇中矣。此重叙者引之为下二节，病阳多者热及无阳阴独一证，示下禁也。

凡病人阳多，即气实血虚，上文之证孤阳无偶，岂应误下，下之则大便硬，内阴虚津液原少，不耐再伤也。如无阳阴强，更不可下，即大便硬一证，似阳明胃实，亦不可大下，此和解之大柴胡，调胃之承气证也。如大下之，则大便硬者，改变为下利不止，直至利清谷而腹满，阳明太阴之阳气俱泄，方知误下之大逆也。阳多一证，下之则硬，方氏注谓亡津液，自是指屎硬，后于阴强中明指大便硬，则此硬必系大便矣。重见于此者，正谓虽有阳明证，不可遽攻，犹必审慎其表里、虚实，方可言下耳。至浮

大宜从表祛表邪，呕多宜从上涌邪，为凡不可下者，指与出路，故更列于不可下篇中，似复非复，此下二条兼禁汗下。

伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大渐渐小，久来渐渐大是候也。如此者恶寒，甚者，翕翕汗出，喉中痛。热多者目赤脉多，睛不慧，医之复发之，咽中则伤，若复下之则两目闭。寒多者便清谷，热多者便脓血，若熏之则发黄，若熨之则咽①[注：原脱，据成本、赵本补。]燥，若小便难者，烦为危殆。

按 此段据成注，太阳与少阴同感，则为两感伤寒。叔和于例中言不治矣，何又有可救之文？且以清浊二邪为风寒，不知是言雾露水土湿邪，又不见不可下之言，岂不大混？明言下之则两眼闭，寒多者便清谷，热多者便脓血，何云不见有不可下之言？令后人惑乱也。程注亦不甚明切，愚妄注之。伤寒脉阴阳俱紧，则两手之脉取之而俱见紧，为三阴经感寒之脉也。于是言恶寒而不言恶风，其发热者，少阴不发热及厥阴则有发热之证。然何以知为欲厥，亦于诊脉得之。脉来大渐渐小，又渐渐大，大则寒邪中少阴经少，中厥阴经多，故发热而与少阴合病，阴寒与内热相搏，脉见忽大忽小，寒热相寻之厥，不必传经之证，即直中之病，亦可有也。总之不论何邪但干肝脏，即可成寒热相寻之厥，于此段更为明示矣。甚者翕翕汗出，乃为阴寒之邪内逼，阳气外散也。又有喉中痛一证，的示以少阴伤寒，若于此审之，便知将为厥之寒热孰多孰少，可于外证验之。热多者必目赤脉多、目睛不慧，又非不识人之谓，乃目睛内似有昏医之象。于目辨之者目为厥阴开窍也。厥证肝主之，能不于此审之乎？此三阴经之中寒，非比三阳经可发汗也。必以温经为散寒，不可以发汗为散寒，如误发汗少阴之汗，咽中为辛热之药所焚，必成疮而伤矣。不见发少阴汗，如亡阳诸危证者，以寒在厥阴多耳。且其人之湿热在内，未必尽有亡阳等危证，故只言咽伤一证，其或寒多之人竟变证大危，亦可不言而喻。再复下之，则更为逆治。其人无论寒热多少，必皆闭目不开，下之大伤其阴，阴虚者目盲也。若其人为寒多也，则下利清谷矣；如其人热多也，则下利脓血矣；若更薰之，则其人寒邪得火邪，变为温热，将成发黄之症矣；若以火熨之，伤其正津，则咽燥而胃干可知矣。如此渐成危笃之候。再审之于小便，利者津液未大伤，故尚可救，如小便难者，正枯则津将绝，必为危殆而难治矣。此段作三阴经，少阴厥阴同中寒，厥阴多而少阴少似合，盖寒邪必由少阴而及厥阴也，然何以少阴反邪少，亦有说焉。三阴以少阴为枢，以厥阴为阖，如少阴阳足则不中寒，如厥阴阳足，则不能连及，如少阴厥阴之阳俱衰，则寒邪必自少阴枢运而至厥阴矣。以厥阴为阖，如三阳经之阳明，邪入则必归之三阳，以阳明为阖也，故寒邪走厥阴多而存少阴少，如水之趋下，兽之走旷，兵之捣虚也。此段以证按之如是，敢以商之海内学者。

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温，必下重便脓血。头痛目黄者若下之，则两目闭；贪水者脉必厥，其声嘤，咽喉塞。若发汗，则战栗，阴阳俱虚；恶水者若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出；若发汗则口伤，舌上白胎，烦躁，脉数实，不大便，六七日后，必便血；若发汗则小便自利。

按 此段为伤寒兼内有水湿之邪，示不可下之禁也。伤寒原

言发热易直者中风邪也。口中勃勃气出，头痛气上冲也。目黄而衄不可制，则必兼水湿之邪素蓄于胃。风邪变热入里，则湿甚为热之热邪，与之合力上攻，血因逆行，其状昭然。湿气隔阻正津故作渴，咽干口燥必欲饮水，水入能饮者，热胜于湿也；然水入又为逆气湿邪所不容故呕，欲饮水而水不能入且恶人，则湿胜于热矣。湿邪素存，必因胃中虚冷，将有手足厥冷之证矣。此俱湿邪与热邪相较，如上段寒热多少相较也，但在胃不在肝，手足逆冷，非寒热往来之厥也。此证如热胜则小青龙，湿胜则五苓散，清热除湿之治也。若下之，邪热为苦寒之药所激，则咽中生疮同上段，又各有义。下之后手足仍温，则热胜也，必下重而便脓血，为挟热利也。头痛目黄，下后必变为目闭者，阴虚怯见天日之光，极则目盲矣。如贪水者下之，脉必厥。贪水者亦热盛，前已饮水，其水必冷，加以寒药，寒药冷水，陷阳于阴分，则成手足厥逆之证，亦非寒热往来之厥，盖邪未及于厥阴也。其声嘤而咽塞，皆冷水寒药，抑郁阳气于肺，故有此二证也。下之已误矣，再更误为发汗，此时风邪已变热入里，即前言二方，亦未必可用，况再用麻黄等汤，发汗于既下之余，阳乃随汗而亡，身必战栗，将成厥阴中有寒无热之厥矣。以致阴原虚邪热盛者，下之阴愈虚。阳原虚而湿邪方积者，汗之阳愈虚。阴阳俱虚其本也，而下之汗之，使更虚，则医之罪也。恶水者与贪水者下之分言，贪水热胜者，犹将为厥。恶水湿胜者下之，能不胃里更冷，食不能嗜，即食谷亦全谷利出，不能消化，此必致之机也。若误发汗，亦恶水者与贪水者分言。贪水热胜者，发汗犹战栗。恶水湿胜者，发汗自必口中伤，为湿甚之热所熏，口乃生疮耳。舌上白胎，寒湿见象，其胎必滑也。内虚生烦，津亡不大便，脉见数为里实，乃胃津枯燥，燥屎成实也。至于不大便六七日，日久热邪下入血室，则必便血。此亦阴阳俱虚之见证。而贪水恶水又见湿胜热胜，判然一病而分途也。所谓其形相象，根本异源也，大凡

带湿成病者，无论虚寒虚热皆与湿辨，孰多孰少此一定之理。在《伤寒论》及《金匮要略》中，俱屡言之矣。末又论及发汗之误，结言之，以见无论虚寒虚热、湿多湿少，一发汗则正阳衰弱，气不收摄，小便自利，大便必燥，胃必干矣。此虽列在不可下篇中，其实汗下皆禁之切也。

下利脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤主之。

按 此段总结误下而示一救法，亦在人审证辨脉，神明而用之，非可以一方拘也。下利后不至于亡阳，阳脱仍见大脉，虽虚而阳根自未绝也，以其强之误下也。此虚因下而致，非本虚，亦非同上段所言，阴阳俱见虚，曾误为虚虚之治，所以下后脉仍大也。可以因其误而施救，不可定法。如脉见浮革，则大为病脉，其大乃中空如鼓以皮蒙之之象，故曰革。脉见此，再证兼肠鸣，中虚气动更可知矣。与以当归四逆，回阳敛阴，所以治阴阳俱虚也。此段乃总结不可下，见下后之人本不虚，而且见变证如此。况素虚者其变证必危殆无疑矣，故于末段言素不虚之人，以切对素虚者无论表里、荣卫、阴阳、气血，但虚则概不可下，明矣。

辨可下

大法，秋宜下。凡服下药用汤胜丸，中病即止，不必尽剂也。

按 此段首句同可汗可吐篇首句，拘而不可训也。下药应用汤胜丸，便于加减，且分服，中病即止，不必尽剂，得病去太甚之旨矣，立法必活，犹恐用之过执，立法若拘，何以示后乎？

下利，三部脉皆平，按之心下鞭者，急下之，宜大承气汤。下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。

按 此一段首以脉示可下，下利三部脉皆平和，则无他证而将愈，独见心下鞭，此下利之由也。心下鞭似是痞，然痞不下利，且痞脉必见弦紧，今脉皆平和，非阴寒无形之邪结痞，乃有形之邪格阻心下作鞭也，故宜急下之。然不用大陷胸，而用大承气。此义成注未言，方注谓实也，亦不明实是何邪。程注谓平乃脉之大实，亦属傅会。愚谓为有形之邪，必是内积痰饮合湿邪久而变热者，其下利乃挟热利，即此物为患，故用大承气，不知是否，详在篇末。至于下利脉迟而滑，此迟非三至之迟，乃涩脉也。即下文云有宿食，脉浮大，按之反滑也。滑即大也，知为内实，已明言在胃有实邪矣，故利未欲止，实物在胃停滞，亦必有邪热困聚，故作挟热利，非去此实物，利不可止也。法当下之，宜大承气汤，无可疑也。前言急下之，其邪近心，恐湿热上冲耳。后云当下，则阳明胃实正义也。按涩滑兼言大而涩也，不可谓滑为数、迟为缓。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。下利，不欲食者，以有宿食故也，当宜下之，与大承气汤。

按 此一段为有宿食明宜下之法。何以知有宿食？诊之，寸口脉浮而大，气无不足之象，按之则涩。有物停滞正气故涩也。再候尺中亦微而涩，大便必硬，而下焦正气停滞，故亦得涩。此二涩似血虚，而寸口脉浮大，必是大而有力，非大而空，类于芤革也。正气既足则非血枯之涩明矣，故主以宿食在胃滞气，以为当下也，宜大承气汤。至于下利不欲食，似乎胃虚矣，然脉亦必寸口浮大有力而涩，可以知其下利亦宿食之故，故曰以有宿食故也，当宜下之，与大承气汤。此亦同前证，在用法者参酌施之可也。

下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

按 此段成注亦就时令言法，正是叔和氏作例之本旨。病已周年，至期复发，仍用前药，愚不信为医圣原文，姑置之不论可耳。虽《内经》中亦有此说，然不若是之拘者也。

下利脉反滑者，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。病腹中痛满者，此为实也，当下之，宜大承气汤。

按 此段即上文之义，下利脉滑，即涩而大，知为内实，应有所去，去实邪也。故当下之，则利反愈。盖去其塞以为通，则利反止，气行水谷清浊得分矣。至于病腹中满且痛，邪实更可知，亦宿食之义也。既为实邪，则当下之，俱宜大承气汤，亦在人临证斟酌，不可执一焉。

伤寒后脉沉，沉者内实也，下解之，宜①[注：宜原脱，据赵本、成本补。]大柴胡汤。脉双弦而迟者，必心下鞕。脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜大承气汤。

按 此段明伤寒病后，亦有宜下之证。诊脉得沉，知为内实，沉必先为浮取，浮大有力，有阳明少阳证仍在也。再沉取中兼滑，方可执此脉，用此治，从下解也。病后尤宜斟酌万全下之之法，即大柴胡，亦不可轻用矣。如病有脉双弦者，左右俱弦也。弦必带紧而兼迟，迟亦气滞脉涩之谓，如既紧且迟，温中不暇，岂可下之乎？此盖轻取之也。所以见心下鞕一证，复重按之，脉大而紧。大亦必系充盈有力之大，弦紧并见于寸关两部，阳中有阴也。阳以部位言，阴以邪气言。心下鞕，阳之部位中，有阴气为鞕，可以下之，但此是痞证，用泻心汤为下，正法也。亦云宜大承气，成注谓大承气分阴阳，囫囵不解。方注以为大为阳虚，紧为阴胜；阳以府言，阴以寒言，谓阴寒之邪内实于胃府也。注至此止，至于用药之法，却无一语。病证如是，乃宜大承气乎？程注云：阳中有阴。阴指实邪，言可以下之，乃从阳分破其阴实之法，然未闻胃实是破阴邪用大承气也。可见诸注随文傅会，全不求心明其理，何以示后学耶？愚于此不敢妄注，亦姑置之，或疑可以下之者原文也。后人赘以方，此论颇通。盖六经篇中言可下而不出方者甚多，意在临时施治者善体会耳。岂一病一方，如《万病回春》、《寿世保元》等书之详悉反过医圣乎？如此篇末段三部脉平，心下鞕一证，下利脉迟而滑一证，所谓急下之，当下之是也，而概宜大承气，或亦后人之续增乎？愚谓脉双弦而迟一证，下阳中之阴明是痞，与三部脉平心下鞕一证，皆泻心诸汤之证，概宜大承气。愚不能淆我神明，从彼乱命焉。