辨霍乱病脉证并治法

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

成氏曰：三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；邪在下焦，则利而不吐；邪在中焦，则既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，遂成霍乱证。轻者，止于吐利；重者，挥霍撩乱①[注：三焦者……挥霍撩乱：语出成无己《注解伤寒论》卷七“辨霍乱病脉证并治法”。]

问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止，复更发热也。

《补亡论》作霍乱吐利而复发热也。雍曰：此论霍乱似伤寒之证也①[注：此论……之证也：语出郭雍《仲景伤寒补亡论》卷十七“霍乱”。]。成氏曰：发热头痛，身疼恶寒者，本是伤寒，因邪入里，伤于脾胃，上吐下利，今为霍乱。利止里和，复更发热者，还是伤寒，必汗出而解②[注：发热头痛……必汗出而解：语出成无己《注解伤寒论》卷七“辨霍乱病脉证并治法”。]。

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经上，转入阴必利。本呕，下利者，不可治也。欲似大便，而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。

今是伤寒指上更发热也。四五日以下两段开说，一是转入阴经，一是入阳明腑，生死判然。成氏曰：先霍乱里气大虚，又伤寒之邪，再传为吐利，是重虚也，故为不治。欲似大便而反矢气，仍不利者，里气热也，此属阳明，便必硬也，十三日愈。六日传遍三阳三阴，后六日再传经尽，则阴阳和而大邪去也③[注：先霍乱……大邪去也：语出成无己《注解伤寒论》卷七“辨霍乱病脉证并治法”。]。

大讷按：周禹载曰：霍乱为胃有寒物郁滞，既呕且利，脉必微涩。微为阳虚，涩为积滞也。今是伤寒，则阳邪方盛而阴脉如此，至四五日转至阴经之时，利不能免矣。假使先呕，至此复利，则上逆下脱已成危候，可妄治欤？若利止而转矢气，虽传经者，转归胃府便即硬，知十三日可愈也，何也？寒物之滞既已利尽，利尽阳复，故令便硬，而又再周两经之期，则津液必回，而便硬自除，正可于此而知其所以然矣。

下利后，当便硬，硬则能食者，愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。

利后便硬，若胃和而能食则愈。今反不能食，到七日再经而颇能食，是胃气方和，过之一日，当愈。而不愈者，非胃气和也。

恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

郭白云曰：此论今是伤寒之证，故言本呕，下利，不可治。若论霍乱，则必呕吐而利也，是伤寒而不属阳明。恶寒，脉微，复利，利止者，则用四逆加人参汤主之，此汤若霍乱亦可服。《千金翼》合上条为一条①[注：此论……为一条：语出郭雍《仲景伤寒补亡论》卷十七“霍乱”。]。

大讷按：周禹载曰：脉微已属阳虚，况兼恶寒耶？不回阳，其利漫无止期。今利止者，固亦下多亡阴，而厥阴固藏血者也。然使兼补血药于四逆汤中，几何不益阴而反增其利耶？故但加人参，遂使阳药无劫阴之虑，而阳生阴长也。

四逆加人参汤

甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚生，去皮，破八片 人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

大讷按：周禹载曰：阴盛阳微，四逆在所必用，然亡血则加人参，以其能助津液也。此正与太阳亡阳，桂枝汤中入人参为新加汤同义。

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；

寒多不用水者，理中丸主之。

成氏曰：头痛发热，则邪自风寒而来。中焦为寒热相半之分，邪稍高者，居阳分，则为热，热多欲饮水者，与五苓散以散之；邪稍下者，居阴分，则为寒，寒多不饮水者，与理中丸以温之①[注：头痛发热……以温之：语见成无己《注解伤寒论》卷七“辨霍乱病脉证并治法”。]

理中丸方

人参 甘草炙 白术 干姜各三两

上四味，捣筛为末，蜜和丸如弹子大，以沸汤研一丸，温服之。日三夜二。腹中未热，加至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

加减法：

若脐下筑者，肾气动也，去术加桂四两。

术味甘而壅补，桂能泄奔豚，故相易。

吐多者，去术加生姜三两。

呕家不喜甘，故去术加生姜，生姜治呕也。

下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。

术以去湿，茯苓以导饮。

渴欲得水者，加术，足前成四两半。

津液不足，术甘以缓之。

腹中痛者，加人参，足前成四两半。

里虚而痛，加人参以补之。

寒者，加干姜，足前成四两半。

寒淫所胜，治以辛热。

腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发，揭衣被。

甘令人中满，故去术，加附子以助阳散壅。《活人书》曰：或四肢拘急，或转筋者，亦去术加附子①[注：或四肢拘急……去术加附子：语本朱肱《类证活人书》卷第十四。]

吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

《外台》云：里和表病，汗之则愈②[注：里和……则愈：语见王焘《外台秘要》卷第一“诸论伤寒八家合一十六首”。]

大讷按：方中行曰：吐利止，里和也。身痛，表退而新虚也。消息，犹言斟酌也。桂枝汤，固卫以和表者也。小和，言少少与服，不令过度之意也③[注：吐利止……过度之意也：语见方有执《伤寒论条辨》卷之六“辨霍乱病脉证并治”。]。柯韵伯曰：吐利是脏腑不和，非桂枝所治。止后而身痛不休，是营卫不和，亦非麻黄所宜。和解其外，唯有桂枝一法，消息其宜，更有小与之法也。是又桂枝之变脉变证，而非复麻黄之本证本脉矣④[注：吐利……本证本脉矣：语本柯韵伯《伤寒论注》卷一“桂枝汤上”。]

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

上吐下利，里虚汗出，虽发热恶寒，表证未解，而四肢拘急，手足厥冷，阳虚阴胜显然，故与四逆汤助阳而退阴，此亦先温里之意也。

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

既吐且利，小便复利，下利清谷，脉微欲绝，内寒不待言矣。又大汗出，阳欲离其躯壳矣，而外热犹未去。似可温其里气，以招入散亡，故以四逆汤主之。

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

成氏曰：阳气大虚，阴气独胜，若纯用阳药，恐其拒格，或呕或燥，不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引阳入阴，不被格拒。《内经》曰：微者逆之，甚者从之，此之谓也①[注：语出成无己《注解伤寒论》卷七“辨霍乱病脉证并治法”。]