伤寒论集注

辨不可下病脉证并治法

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辨不可下病脉证并治法

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦。涩则无血，厥而且寒。阳微不可下，下之则心下痞硬。

成氏曰：阳微下之，阳气已虚，阴气内甚，故心下痞硬①[注：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”]。庞氏以气血俱不足，用小建中汤。常氏云：下后心下痞硬，用增损理中丸。

动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。

成氏曰：动气在右，肺之动也。下之伤胃动肺，津液内竭，咽燥鼻干者，肺属金主燥也；头眩心悸者，肺主气而虚也②[注：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”]。庞氏曰：咽燥鼻干，宜竹叶汤③[注：语本庞安常《伤寒总病论》卷第二“不可下证”]。

动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷。

成氏曰：动气在左，肝之动也。下之则损脾，而肝气益胜，复行于脾，故腹内拘急，食不下，动气更剧也，虽有身热，以里气不足，故卧则欲蜷①[注：动气在左……卧则欲蜷：语出成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。庞氏、常氏皆云：先服干姜甘草汤，后服小建中汤。

动气在上，不可下，下之则掌握②[注：掌握：手掌。]热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。

成氏曰：动气在上，心之动也。下之则伤胃，内动心气，心为火主热。《甲乙经》曰：心所生病者，掌中热。肝为脏中之阴，病则虽有身热，卧则欲蜷，作表热里寒也。心为脏中之阳，病则身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌，作表寒里热也。二脏阴阳寒热，明可见焉③[注：动气在上……明可见焉：语出成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。常氏云：宜小建中汤。

动气在下，不可下，下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷。

成氏曰：动气在下，肾之动也。下之则伤脾，肾气则动，肾寒乘脾，故有腹满、头眩、下清谷、心下痞之证也④[注：动气在下……痞之证也：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。庞氏、常氏皆云：心下痞，宜半夏泻心汤。

咽中闭塞，不可下，下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲蜷，身急痛，下利日数十行。

成氏曰：咽中闭塞，胃已不利也。下之则闭塞之邪为上轻，复伤胃气为下重，至水浆不下，卧则饮蜷，身急痛，下利日数十行，知虚寒也⑤[注：咽中闭塞……知虚寒也：语出成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。未下，宜桔梗汤、猪肤汤。下后，宜甘草干姜汤。

诸外实者，不可下，下之则发微热。若无脉厥者，当脐握热①[注：脐周一拳长度范围内发热。握，一拳的长度。]。

成氏曰：外实者，表热也，汗之则愈，下之为逆。下后里虚，表热内陷，故发微热。厥深者，热亦深，亡脉②[注：无脉，指脉象微弱。亡，古同“无”。]厥者，则阳气深陷，客于下焦，故当脐握热③[注：外实者……当脐握热：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。郭氏曰：宜服去白术理中汤，以大利腰脐间血故也④[注：宜服……血故也：语出郭雍《仲景伤寒补亡论》卷十“不可下”。]。

诸虚者，不可下，下之则大渴，求水者，欲愈；恶水者，剧。

成氏曰：《金匮玉函经》曰：虚者十补，勿一泻之。虚家下之，为虚虚，内竭津液，故令大渴。求水者，阳气未绝，而犹可愈；恶水者，阳气已竭，则难可制⑤[注：金匮玉函经……则难可制：语出成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。郭氏曰：宜小建中汤。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，微弦为虚，虚者不可下也。

成氏曰：虚家下之，是为重虚。《难经》曰：实实虚虚，损不足，补有余。如此者，是中工所害也⑥[注：虚家下之……中工所害也：语出成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。

微则为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休。利不休，则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧⑦[注：慧：眼睛清明。]，语言不休，而谷气多入，此为除中。一云消中。口虽欲言，舌不得前。

成氏曰：《内经》云：感于寒，则受病，微则为咳，甚则为泄、为痛。肺感微寒为咳，则脉亦微也，下之，气下咳虽止，而利因不休。利不止，则夺正气而成危恶。胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难者，里气损也。颈背相引，臂为不仁，极寒反汗出，身冷如冰者，表气损也。表里损极，至阴阳俱脱，眼睛不慧，语言不休。《难经》曰：脱阳者见鬼，脱阴者目盲。阴阳脱者，应不能食；而谷入多者，此为除中，是胃气除去也。口虽欲言，舌不得前，气已衰脱，不能运也①[注：内经……不能运也；语出成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”。]。郭氏曰：此不治之证，故诸家无治法。惟庞氏云：诸脉濡弱、微虚、细相搏，俱不可下②[注：此不治之证……俱不可下；语出郭雍《仲景伤寒补亡论》卷十“不可下”。]。

脉濡而弱，弱反在关，阴气内弱。濡反在巅，阳气外弱。浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为无血，浮为虚，数为热。浮为虚，浮在上则卫不及，故云阳虚；数亦为虚，数在下则营不足，故云无血。浮为虚，自汗出而恶寒。表虚不任风寒。数为痛，振寒而栗。亡血，则不能濡润经络，温养腑脏。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。里虚遇邪，胸下为急，喘汗胁痛，振寒如疟，此里邪未实表邪未解之时，医反下之，里气益虚，邪热内陷。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心下为痞，热陷中焦，小便淋沥。少腹甚硬，小便则尿血也。热气深陷，则客于下焦也。

脉濡而紧，四字为题。濡则卫气微，紧则营中寒。阳微，卫中风，发热而恶寒；营紧，胃气冷，微呕心内烦。医为有大热，解肌而发汗。一误。亡阳，虚烦躁，心下苦痞坚，表里俱虚竭，里先不足，发汗又虚其表。卒起而头眩，客热在皮肤，怅怏①[注：惆怅不乐]不得眠，不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其身。再误。客热应时罢，栗栗而振寒，重被而覆之。三误。汗出而冒巅，阳气愈虚。体惕而又振，小便为微难，亡阳也。寒气因水发，清谷不容间，下为清谷。呕变反肠出，上为呕吐。颠倒不得安，手足为微逆，外为厥逆。身冷而内烦。内为烦躁。迟为从后救，安可复追还？

此条胃冷营寒，阳微中风，发热恶寒，微呕心烦，当先温其里，而后和其表。医不救里，但贵表热，所以误也。常氏曰：可灸关元。郭氏曰：仍服通脉四逆汤。分明是一首汉人古诗。

脉浮而大，浮为气实，大为血虚，血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚。今反小便利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，营竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消，而成暴液。医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如污泥而死。

无阴则阳孤，孤阳乘虚下至阴部，小便当赤而难。今反小便利，汗大出者，法应卫家微，今反实，是津液四射，营血之阴，内外争夺不至，干竭不止，是以血薄肉消，而成暴液。医者不知建中以和胃，而反以毒药攻之，此为重虚。向者下于阴部之客阳，亦必下脱而死。常氏曰：可小建中汤。已经下者，不治。

脉数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于## 辨不可下病脉证并治法脏，故邪气浮之，与皮毛相得。脉数者，不可下，下之则必烦，利不止。

止，歇止也。脉数而止，邪结阳分，故不可下。下之，邪热乘虚而入，里虚而协热①[注：即协热下利。中医病证名，表热入里而致泄泻。]，必烦且利也。

脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆。

病欲吐者，不可下。呕多，虽有阳明证，不可攻之。

呕吐，邪在胸中，故不可下。

太阳病，外证未解，不可下之，下之为逆。

外证未解者，虽有里证，当先解外，外解而后可攻里也。若先下之，治之逆也。

夫病阳多者热，下之则硬。

阳多者，表热也，下之则心下硬。

无阳阴强，大便硬者，下之则必清谷腹满。

成氏曰：无阳者，忘②[注：通“亡”。丢失。《管子》：“今日不为，明日忘货。”]津液也。阴强者，寒多也。大便硬则为阴结，下之虚胃，阴寒内甚，必清谷腹满③[注：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”]。赤按：此当温之、润之。常氏云：可蜜煎导之。

伤寒，发热头痛，微汗出，发汗则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温针则衄。

成氏曰：伤寒则无汗，发热头痛，微汗出者，寒邪变热，欲传于里也。发汗则亡阳、增热，故不识人。若以火熏之，则火热伤气，内消津液，结为里实，故喘，不得小便，心腹满。若反下之，则内虚津液，邪欲入里，外动经络，故短气、小便难，头痛背强。加温针则损阴气，故衄。

难、头痛、背强。若加温针，益阳增热，必动其血而为衄也①[注：伤寒则无汗……而为衄也：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法第二十”]。

伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。如此者，恶寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤。若复下之，则两目闭。寒多者便清谷，热多者便脓血。若熏之，则身发黄。若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之；小便难者，为危殆②[注：脉阴阳……而危殆矣：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”]。

成氏曰：脉阴阳俱紧，则清邪中上，浊邪中下，太阳、少阴俱感邪也。恶寒者，少阴；发热者，太阳。脉欲厥者，表邪欲传里也。恶寒甚，则变热，翕翕汗出，喉中痛，以少阴之脉循喉咙也。热多者，太阳多也。目赤脉多者，睛不慧，以太阳之脉起于目故也。发汗攻阳，则少阴之热因发而上行，故咽中伤。若复下之，则太阳之邪因虚而内陷，故两目闭。阴邪下行为寒多，必便清谷；阳邪下行为热多，必便脓血。熏之，则火热甚，身必发黄。熨之，则火热轻，必为咽燥。小便利者，为津液未竭，犹可救之；小便难者，津液已绝，则难可制而危殆矣。

伤寒发热，口中勃勃③[注：勃勃：兴盛貌]气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮。假令手足温者，必下重，便脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭。贪水者，脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出。若发汗，则口中伤，舌上白苔，烦躁，脉数实，不大便六七日，后必便血。若发汗，则小便自利也。

成氏曰：伤寒发热，寒变热也。口中勃勃气出，热客上膈也。头痛目黄，血不可制者，热蒸于上也。《千金》曰：无阳者厥，无阴者呕。贪水而呕，则阴虚也。恶水而厥，则阳虚也。发热，口中勃勃气出者，咽中已热也。若下之，亡津液，则咽中生疮，热因里虚而下。若热气内结，则手足必厥。设手足温者，热气不结而下行，作协热利，下重，便脓血也。头痛目黄者，下之热气内伏，则目闭也。贪水为阴虚，下之又虚其里，阳气内陷，故脉厥声嘤，咽喉闭塞。阴虚发汗，又虚其阳，使阴阳俱虚而战栗也。恶水为阳虚，下之又虚胃气，虚寒内甚，故里冷不嗜食，大便完谷出也。阳虚发汗，则上焦虚燥，故口中伤烂，舌上白苔而烦躁也。经曰：脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，此有瘀血，此脉数实，不大便六七日，热蓄血于内也，七日之后，邪热渐解，迫血下行，必便血也。便血发汗，阴阳俱虚，故小便利①[注：伤寒发热……故小便利：语出成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”]

下利脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，因而肠鸣者，属当归四逆汤主之。

成氏曰：脉大为虚，以未应下而下之，利因不休也。浮者，按之不足也；革者，实大而长微弦也。浮为虚，革为寒，寒虚相搏，则肠鸣，与当归四逆汤，补虚散寒②[注：脉大为虚……补虚散寒：语见成无己《注解伤寒论》卷九“辨不可下病脉证并治法”]

脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗，不可下也。

自此条以下，皆遵《金匮玉函经》重集六经原文。常氏曰：可桂枝麻黄各半汤。郭氏曰：仲景又用麻黄汤。赤按：无汗而不烦躁者，用麻黄汤。若汗不出而烦躁者，是大青龙汤也。

趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。营卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？脾脉本缓，《玉函经》有此四字。今以数脉动脾，作动脾脉数看。其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，则字作虽字看。邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，言趺阳脉本当迟缓。脉因前后度数如法，言变数、变微，皆法所当然。病者则饥，数脉不时，言应变微，而不变微。则生恶疮也。

脉浮而大，心下反硬，有热属脏者，攻之不令发汗；属腑者，不令溲数，溲数则大便硬。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。

郭氏曰：此条必有误字，俟求旧本证之。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳证不罢者，不可下，下之为逆。

结胸证，脉浮大者，不可下，下之为逆。

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下。

常氏曰：可麻黄杏仁甘草石膏汤。

诸四逆厥者，不可下之。虚家亦然。

常氏曰：可当归四逆汤。庞氏曰曰：若下证悉见四逆者，是失下后气血不通使然。手足微厥，掌心常温，时复指稍温，即可下之，勿拘泥也①[注：若下证……勿拘泥也：语出庞安常《伤寒总病论》卷第二“不可下证”。]

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。

本虚攻其热，必呕。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。