阳明经下

阳明为传化之腑,当更②[注:交替,轮流]实更虚。若但实不虚,斯为阳明病矣。胃实不是阳明病,而阳明病悉从胃实上来,故有未病之先而实,有既病之后而实,有误汗、利小便亡津液而实,有从他经转属而实,总以"胃家实"为阳明为病之大纲也。然胃家之实与不实于何辨之？辨以外之解与不解，辨以热之潮与不潮，辨以小便之利与不利，辨以食之能与不能，辨以失气①[注：气体从肛门漏泄，即放屁。亦作“矢气”。]之转与不转、大便之燥与不燥。既辨之证，又复凭之以脉，而犹未也，更验之腹满，验之脐痛，验之不能食，验之不得卧。如是亦云谛矣，可以攻矣，乃犹曰“先与”“可与”“宜与”“明日更与”，全是消息②[注：息，原作“悉”，据瑞霞堂本改。消息，斟酌之义。]审顾、迟徊郑重而不敢轻下者，常恐胃家之不尽实也。若发热汗多、腹胀满、睛不和者，则胃家实矣，故用大承气汤急下之，以存津液；至太、少阳明，则惟有调胃承气及小承气以和胃气一法，而不令大泄下。此三阳明之所以分也。要之：阳明以太阴为里，指牝脏③[注：属阴之脏，此指脾。牝，原指雌性动物，引申为阴性。]言也；太阴以阳明为里，指转属言也。木者，土之贼，二阳亦得以阳明为里。且三阴为三阳之里，而三阴亦反属阳明为里者，以三阴皆得从阳明而用承气下法，是阳明又为三阴实邪之归路也。总之，阳明属土，万物所归，无所复传者，所系顾不重耶而可忽也？

首节专论三阳明腑证，特设问答以明之，皆为可下之证，然必濈濈然汗出，方是转属阳明。二、三节反复以示其义也。下乃分为三段：四节至八节为一段，言太阳阳明，用调胃承气汤和之。九节至二十八节为一段，为正阳阳明，用大承气汤下之。而其间既辨其症，复审其脉，犹必先试用之之法，试之可，然后下之。又即中谵语一证，反复推论，以明其虚实。总以见下之不可以轻，而辨证切脉之不可以苟焉而已也。二十九节至末为一段，乃少阳阳明，或蜜、胆以导之，或小承气汤以和之，皆非下法也。圣人慎重于下之之际者，固如是夫！

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？

答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。

[批注] 首言三阳明腑证，设问答以明之。

此章皆阳明可下之证，特设问答以明之。太阳阳明者，乃未病外感之先，其人脾土过燥，胃中津液日就干枯，所以三五日乃大便一次，及至感受风寒，邪未入胃而胃已先实，所以邪至阳明，不患胃之不实，但患无津液以奉其输，谓之脾约。长沙大变太阳禁下之例，另立麻仁丸以润下，不比一时暂结可用汤药以涤之也。正阳阳明者，表邪传里，经邪传腑，故云“胃家实”，实则但下矣。至于少阳阳明者，病已传入少阳经，当从少阳治法。若误行发汗、利小便，以致胃中燥、烦、实、大便难者，乃少阳转属阳明，亦成可下之证也。合而言之，皆为阳明病；分而言之，则有三阳明之殊。分合有不同，而用药亦有异治也。喻、程合参

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

[批注] 反复申言必濈濈汗出，乃为转属阳明腑症。

按：发热无汗、呕不能食者，是追言太阳时也。濈濈者，肌肤开而微汗不干之貌。伤寒本无汗，今反其汗濈濈，势必其热蒸蒸①[注：蒸蒸：兴盛貌。此形容高热貌。]，证已转属阳明腑矣。

伤寒转系阳明者，其人濈濈然②[注：濈濈然：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“濈然”。]微汗出也。

伤寒在太阳无汗，一转入阳明则有汗，故曰“阳明病，法多汗”。此承上文而申言之，以见非汗出濈濈然者，即不得谓之

转属阳明也。集张云岐

〔批注〕此下言太阳阳明腑症。

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

此概言阳明发热之大意。蒸蒸，热气上行貌，言热自内腾达于外，犹蒸炊然。调胃，和阳明之正也。集方中行

调胃①[注：胃：原作“和”，据宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》及文义改。]承气汤

大黄四两，清酒浸 甘草二两，炙 芒硝半斤②[注：半斤：宋本《伤寒论》作“半升”。]

水三升，煮取一升，去渣，内芒硝，更上火微煮沸，少少温服之。

大、小承气有枳、朴，而此独无枳、朴；大、小承气无甘草，而此独有甘草者：以胃燥热不和，非大实胀满者比。用硝、黄以荡涤胃中邪热；不欲其速下大肠，故去枳、朴；欲留恋膈中，故加甘草。胃为大小肠、膀胱转运之本，气化赖之以行，气不承顺，则壅而不和。承者，顺也。调其气而承接之，故曰“调胃承气”。

伤寒，不吐、不下，心烦者，可与调胃承气汤。

吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓虚烦。今阳明病不吐、不下，心烦者，即是胃有郁热也。与调胃承气汤以下郁热。集成无己

此太阳经入阳明腑候也。未经吐、下，忽然心烦，则其烦为热邪内陷之征。与调胃下之，庶热去而烦自止耳。然不言“宜”而曰“可与”者，明以若吐后则肺气受伤，若下后则胃气已损，其“不可与”之意已在言外。虽然调胃亦有在吐下后可与者正多，盖吐下后可与，必有腹满、便硬等证也；不吐下者反不可与，必有干呕、欲吐等症也。集方中行

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

吐后腹胀满，则邪不在胸，其为里热可知。然满而不痛，自非急下之证，可少与调胃以和之者，戒大下之意也。集张路玉

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难①[注：宋本《伤寒论》作“硬”。]，其脾为约，麻仁丸②[注：成本注《伤寒论》原作“麻人丸”，宋本《伤寒论》作“麻子仁丸”。]主之。

[批注]太阳阳明脾约症。

趺阳，胃脉也。胃气强则浮，阴气弱则涩，浮涩相搏，必致气有余而血不足，更兼外证，则强者益强，弱者益弱，所以不俟归腑而大便已硬，其脾为约，较胜于平日矣。特立麻仁丸为预下一法，以存胃家之津液也。集周禹载

约者，省约也。脾气过强，将三五日胃中所受之谷省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠中津液日就干枯，所以大便为难也。在阳明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬后溏，不可妄攻；若欲攻之，先与小承气，试其转失气，方可攻。皆是虑脾气之弱，故尔踌躇也。若夫脾约一证，在太阳已当下矣，更何待阳明耶！集喻嘉言

麻仁丸

麻子仁二升，蒸晒去壳 芍药半斤 枳实半斤 大黄③[注：此后宋本《伤寒论》与成本注《伤寒论》有“一斤”二字。]去皮 厚朴④[注：此后宋本《伤寒论》与成本注《伤寒论》有“一尺”二字。]去皮，炙 杏仁去皮、尖，一斤⑤[注：宋本《伤寒论》作“一升”。]

蜜丸桐子①[注：宋本《伤寒论》作“梧桐子”]大，饮服十丸，日三服②[注：成注本《伤寒论》作“日二服”]，以渐和为度③[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“渐加，以知为度”。和，疑为“知”字，病愈、病情好转]。

丸者，缓也。邪未归腑，何取缓下？盖脾约之人素系血燥，仲景不得已立麻仁丸一法，于邪未归腑之前，先用麻仁之油滑、杏仁之润泽，兼以芍药养血，大黄、枳实、厚朴佐其破滞，使之预行，庶几热入不至于大结，津液不至于尽耗耳。可见圣人立法，无非宝惜元气、相机而动者也。

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

胃中阳热亢甚，脾无阴气以和之，孤阳无偶，不至燔灼耗绝不止耳。集赵以德

浮为气上行，故曰“阳”；芤为血内损，故曰“阴”。浮芤相搏，阴阳不谐，胃气独治，郁而生热，消灼津液，其阳为绝。集成无已

〔批注〕此下言正阳阳明腑症。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多、微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

〔批注〕辨外之解不解，热之潮不潮。

迟者，大而迟，其人素禀多阴也，故虽汗出不恶寒，其身必重，必短气，必腹满而喘。经脉濡滞，必不能如阳脉之迅速，故

邪虽离表，仍逗留不肯遽入里，直待有潮热，方算得外欲解。然在他人，只潮热便可攻里；而脉迟者，又必待手足濈然汗出，此时阳气大胜，方是大便已硬，方可主以大承气汤。其不用小承气者，以里症备具，非大承气不能伏其邪耳。若汗虽多，而只微发热恶寒者，即不可攻；纵不恶寒，而热未潮，亦不可攻。盖脉迟则行迟，入里颇艰难，虽腹①[注：原作“复”，据瑞霞堂本与抄本改。]大满不通，势云急矣，热②[注：原作“势”，据瑞霞堂本与抄本改。]尚未全聚，满亦不甚，结只可用小承气汤，勿令大泄下。总因脉迟，遂尔斟酌如此。观“迟”字下“虽”字可见，然脉迟亦有邪聚热结、腹满胃实阻抑经隧而成者，又不可不知也。集程郊倩

大承气汤

大黄四两，酒洗 厚朴半斤，去皮 枳实五两③[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“五枚”。]，炙 芒硝三合

水一斗，先煮朴、实，取五升，去渣，内大黄，煮取二升，去渣，内芒硝，更上火④[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“微火”。]一二沸，分温再服。得下，余勿服。

大黄，血分药也，乃长沙命为承气，何哉？热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，而上下之气不复升降，非气味苦寒、力猛性速者，不足攻其滞而顺其气也，故一味大黄，则热可去，邪可下，实可通矣。然圣人以为未也。邪热既盛，膈且痞⑤[注：瑞霞堂本前有“结”字。]，使大黄欲下，而膈间之痞足以当之，势必急下不得，而反上呕，故厚朴，去痞者也，加厚朴而上焦之逆气可下矣。然圣人又以为未也。邪热既结，胸必满，故枳实，泻满者也，合枳实而中焦之滞气可下矣。然圣人犹以为未足也。邪结既定，中必燥，燥则津液已干，而大黄合枳、朴，性急如火，若奔马委辔①[注：奔马委辔（pèi佩）：奔跑的快马又失去缰绳的控制。此处形容泻下药物之力猛势急。委，丢失，丢弃。辔，驾驭牲口的嚼子和缰绳。]，而一枥②[注：枥：原义为马槽，此处形容结聚于肠中的实邪。]当住，可奈何？于是圣人思所以软之，芒硝味咸，咸则润，润则无坚不软，遂使上中二焦之气得以直达于下，而无壅滞之患矣。王海藏谓：此汤必痞、满、燥、坚、实全，而后可用③[注：此汤必痞、满、燥、坚、实全，而后可用：此说《证治准绳·伤寒》《医学纲目·伤寒部》等均称引自王海藏。《伤寒论辑义》卷四《辨阳明病脉证并治》认为引自《医垒元戎》：“大承气汤，治大实大满。满则胸腹胀满，状若合瓦，大实则不大便也，痞、满、燥、实四证备则用之。”但目前通行本《医垒元戎》未见此说。明代吴昆《医方考》卷一《伤寒门·大承气汤》云“伤寒，阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。”与此更为相合。]。信哉！集《三注》

小承气汤

大黄四两 厚朴二两 枳实三枚

水四升，煮一升二合，去渣，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣，勿服。

邪入有盛衰，则议下有轻重，法如是也。以腹满亦非细故，故因立小承气，黄、实、朴各减分量，乃复去硝，知燥结不甚，无所软坚。噫！当矣！集《三注》

长沙承气汤有大、小、调胃之殊，何也？盖伤寒邪热传变入里，谓之人腑，腑者，聚也，邪热与糟粕聚而为实也。实则潮热、谵语、手心濈濈汗出者，此燥热所为也。如大热大实者，用大承气汤下之；小热小实者，用小承气汤下之；又热结不甚坚满者，故减枳、朴，加甘草而和缓之，故曰调胃承气也。若病大用小，则邪气不服；病小用大，则正气过伤。病在上，而用急下之法，则上热亦不除。且不及还可再攻，过则不可复救。

可不慎哉！集吴绶

诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大小，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泄下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义：大承气用水一斗，煮朴、枳，去滓，内大黄，再煮取二升，内芒硝。盖生者气锐而行先，熟者气纯而行缓，长沙欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道①[注：此指肠道]，而后枳、朴除其痞满。若小承气以三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同如此，则可见长沙“微和”之意也。集《正传》

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡症，烦躁，心下硬；至四五日，虽得②[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“能”]食，以小承气汤少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定成③[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》无此字]硬，乃可攻之，宜大承气汤。

[批注] 辨小便之利不利，食之能不能。

无太阳、柴胡症，则烦躁、心下硬属正阳阳明，可下无疑矣。乃其人脉弱，虽是能食，亦止可与小承气，少少用之，微和胃气。和之而当，必觉小安，俟隔日再以小承气，稍稍多进。总因脉弱，故尔迟徊也。至六七日，竟不大便，似乎胃实，乃小便复少，正恐胃弱而膀胱气化之源窒，转渗大肠，初硬后溏耳，所以须小便利，屎定硬，乃可攻之。此节辨证在小便之利不利，不在食之能不能。虽能食者见，不可以为胃强而轻下也；虽不能食者见，不可以为胃中有燥屎而轻下也。集喻嘉言

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若①[注：原脱，据宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》补。]不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

[批注]辨气之转不转，屎之燥不燥。

转失气，出下气也。上既以潮热、小便利为可下证，而此又必以转失气方可下者，大旨皆在硬而后攻，故行②[注：瑞霭堂本前有“先”字。]欲知之法，而先以小承气汤试之也。若得小承气，而气不为转动，则属虚寒，攻之即为误攻，而证变胀满不能食，而与水则哕也。至若攻后重复发热，是必日晡时作，胃热至此方炽，大便因可得硬，但已经下过，故少耳，亦止以小承气和之。此复戒人慎之于既误之后也，故特申之曰：“不转失气者，慎不可攻也。”可见里证未急，攻不可骤。不但大承气不宜，即小承气亦不宜矣。合参方、喻

阳明病，下之，心中懊𢙐而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

[批注]此又即上文之义而反复告戒之。

按：此一节即上文之义而重申之也。谓阳明病行欲知之法，而以小承气微下之，因而转失气者，但心中懊𢙐而烦，乃药力不胜病，反冲动邪气，而乘势上逆，不妨再进大承气以促之也。下之不转失气，而腹微满者，此是虚气上逆，必初硬后溏，攻之则不能食而哕矣，故曰“不可攻”也。末二句复结上数节之义，谓审之又审，必实知其有燥屎者，则宜大承气汤。反复叮咛，益见不可不行试之法。

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更与①[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“服”]一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

〔批注〕上既以症辨，此复以脉辨。

脉之滑疾，正与微涩相反，何未经误下，变乃至此悬绝耶？谵语、潮热，明明下证，假症兼腹满硬痛，或手足濈然汗出，长沙此时竟行攻下，当不俟小承气试之矣；假令下症总未全见，而脉实大有力，即欲试之，一转失气，此时长沙亦竟行攻下，当不俟小承气再试之矣。然其所以然者，正疑其人痰结见滑，得热变疾，胃气早虚者有之，故一见滑疾，便有微涩之虑，此所以一试再试而不敢攻也。故曰里虚之候，治之为难，不但大承气所禁，即小承气亦不可与。故长沙特揭以垂训。若曰阳明症中，脉滑疾者，尚有此种变症，设下后变证更多可知矣。后之学者，慎毋忽乎脉法云尔。集周禹载

按：阳明脉以实大为正，苟非实大，即宜斟酌，不但弱与迟也。如阳明病已有谵语、潮热，而脉复滑而且疾，从平实治，谁曰不可？不知滑疾虽阳盛之诊，然流利不定，终未着实，所以主以小承气汤，尚在试法之例。果转失气，则知肠中有结屎，因剂小不能遽下，不妨更服以促之也；若不转失气，并不大便，而脉反微而且涩，微为阳气不充，涩为阴血不足，脉变至此，则知前之疾滑者，乃虚阳泛上之假象也，而今之微涩者，乃里气大虚之真形也，正虚则邪愈实，故曰治之为难。诊者可不慎乎？

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

〔批注〕绕脐痛，有燥屎，宜下。

由上文推之，凡病攻法，必待有燥屎，方不为误攻。病人虽不大便五六日，屎燥未燥，未可知也；但使绕脐痛，则知肠胃干，邪已结也；烦躁、发作有时、逆攻脾也。以此征之，断其不大便，当有燥屎无差矣，何大承气之不可攻也？集程郊倩

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。

〔批注〕腹满痛，有燥屎，宜下。

又推之，不独未下者可用大承气，即已下者亦不妨再用之也。大下后，重不大便五七日，反加烦满、腹痛，此先前所伤胃中宿食，因下后始得下归大肠，而复结也，故曰“有燥屎”，宜大承气汤。合参张、程

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

〔批注〕喘冒不能卧，有燥屎，宜下。

更推之，不特不大便宜大承气，即大便乍难乍易，亦不妨用之也。燥屎阻住经俞，故小便不利，非津液偏渗者比也；小便不利，故大便乍难乍易也；时有微热者，三焦蒸热也；喘冒不能卧者，胃家不和也。总之，屎气不下行，而上扰乎清道也，故亦曰“有燥屎”，宜大承气汤。集程郊倩

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤①[注：此后宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》有“下之”二字]。

〔批注〕谵语、不能食，有燥屎，宜下。

大承气汤单承“燥屎五六枚”来，何者？至于不能食，为患已深，故宜大下；若能食者，不过但硬耳，未必有燥屎五六枚也，口气原是带说。至于药制②[注：瑞霭堂本与抄本作“剂”]之大小，自必有分矣。集刘宏璧

上文总是以外症之解与不解、气之转与不转、脉之弱与不弱、汗出之多与不多、热之潮与不潮、小便之利与不利、津液之干与不干、脐之痛与不痛，以辨燥屎之多与不多、溏与不溏，以消息微下之法。故惟手足之濈然汗出、大便已硬者，方主之以大承气汤。其他诸证，一则曰“不可攻之”，再则曰“宜小承气汤”，再则曰“少与小承气汤”，再则曰“明日更与一升”，再则曰“宜大承气汤”，全是商量治法，听人临时斟酌，以祈无误，所以不用“主之”二字。此等字关系安危最大。盖热邪入胃，不以寒药治之则胃伤，然寒药本以救胃也，不及则药不胜邪，太过则药反伤正。况乎不胜其邪，势必尽伤其正；徒伤其正，又未必尽去其邪。此长沙所以谆复于二者之间耶。集喻嘉言

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。

〔批注〕又即谵语一症，申明虚实之辨。

谵语者，颠倒错乱，言出无伦，对空独语，如见鬼状；郑声者，郑重频烦，重叠不已，如老年人遇事则碎语不休，以阳气虚故也。此谵语、郑声虚实之所以不同也。集戴元礼

邪热入胃，胃中水涸粪燥，必发谵语。若脉沉数，大便不通，燥渴谵语者，此为邪气实也；若脉沉迟无力，大便下利，

无热不渴，及亡阳、火劫谵语者，此为正气虚也。集陶节庵

谵语一证，有大实，亦有大虚。实者，脉证俱实，则为谵语；虚者，脉证俱虚，则为郑声。其实，郑声即谵语之复辞也。疑似之间最难，显然必从脉症合参之。可下不可下，只在虚实二字取决，又不必泥定燥屎有无也。以后只言谵语，不言郑声，欲人于虚实内辨谵语，即于谵语内辨郑声，声语间无甚歧①[注：原作“岐”，据瑞鹤堂本及文义改。]异也。集程郊倩

按：《内经》曰：谵语者，气虚独言也②[注：《素问·通评虚实论》有“所谓气虚者，言无常也”之说。]。《难经》曰：“脱阳者见鬼③[注：语见《难经·二十难》。]。”可见气虚者、脱阳者皆得谵语，虚极似实，乱真甚矣，故比之为郑声也。总之，要从虚实二字着眼，不必在语声上摹拟，即得长沙立言之旨。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久而④[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“则”。]谵语。

[批注] 误汗谵语。

伤寒四五日，正热邪传里之时，况见脉沉、喘满，里证已具，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证，此以过汗伤阴，而不致大实大满，止以小承气为允当耳。集张路玉

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。

[批注] 汗多谵语。

虚家之谵语，固曰亡阳；实家之谵语，亦因亡液。以亡津液而得谵语，则胃燥之谵语与胃实之谵语救法虽同，而缓急微甚之间，承气不无议大小矣。如阳明病，法多汗，其人又属汗家，则不必发其汗而津液外出，自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间，故虽小承气，亦止一服为率。谵语止，更莫复服者，虽燥硬未全除，辄于实处防虚也。集程郊倩

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，言语①[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“语言”]必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

〔批注〕下早谵语。

阳明风邪，热郁外越，汗出多而里实，胃燥结而谵语，下之何疑？然里实而表已虚，下之太早，则风性善行，徒引之走空窍，而扰攘不宁，语言必乱，故过经乃可下之也。过经者，谓去表则入腑也。所以下之则愈，宜大承气汤。集程绳玉

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。

〔批注〕谵语脉辨。

辨谵语者，须辨其脉。发汗已虚其阳，重发汗则亡其阳，所存者惟阴气耳，故神魂无主，而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。况汗多则大热必从汗解，只虑阳神飞越难返也。故脉短则阴阳不附，脉和则阴阳未离，其生死惟从脉定，此脉之虚实宜辨也。合参喻、程

或问：亡阳而谵语，四逆汤可用乎？不知亡阳固必急回其阳，然邪传阳明，胃热之炽否、津液之竭否、里证之实否，俱未可知，设不辨悉，欲回其阳，先竭其阴矣。此长沙不言药，

乃其所以圣也。得子此问，而长沙之妙义愈彰矣。集喻嘉言

直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

〔批注〕谵语症辨。

辨谵语者，更辨其兼证。有如直视谵语，人皆以为阳热证矣。然而神散则乱，亦令直视兼谵语而见。加以喘满，必从误汗得来，故气从上脱而死；加以下利，必从误下得来，故气从下脱而亦死。此证之虚实宜辨也。集程郊倩

此节当会意看，谓谵语之人，直视者死，喘满者死，下利者死，其义始明。盖谵语者，心火亢极也；加以直视，则肾水垂绝矣，而心火愈无制，故主死。喘满者，邪聚阳位而上争，正不胜邪，肺亦将尽，不亡何待？下利者，或邪气里盛，协热利不止者有之；或曾经大下，证变虚寒者有之。此中州失守，胃气垂尽之候，一胃实，一土衰，皆主死也。集《三注》

伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。

〔批注〕谵语脉症轻重辨。

此节当分作三段看：自“伤寒若吐若下”至“谵语如见鬼状”止，为上一段，是将潮热、谵语、不恶寒、不大便现在证。下二段以辨剧者、微者之殊。微者，但发热谵语。“但”字为义，以发热谵语之外，别无他症。其用承气汤，曰“一服利，止后服”，见其热轻，犹恐下之太过也。至于剧者，发则不识人，循衣摸床，微喘直视。如此热剧证危，不可不决其生死以断之，以脉弦者生、涩者死。此阳热已剧，若脉弦，为阴未绝，犹可下之，以复其阴；若脉涩，为阴绝，不可药，而必死矣。集赵嗣真

吐下后而不解者，邪未去而津液亡也。燥气从邪，反结为实，至五六日、十余日，日晡潮热、独语如见鬼状，及诸所见证，莫非阳亢阴微、孤阳无依之象。如许危候，不得不凭之脉，弦者生气犹存，涩者阴气已竭。阳热剧甚，有余阴以际之，故生可回也；阴已竭，而阳独治，故死可知也。然则弦者可治，涩者不可治，微者可治，剧者或治、或不治，此又脉症虚实生死之辨也。合参方、周

合而观之，既云“实则谵语”矣，乃其用治迟徊审谛，重辨脉证，不敢径攻；即攻之，又“一服利，止后服”，何其郑重耶！可见所谓实者，乃邪气实也。邪气实，正气未有不虚，况津液为邪所耗，而至于谵语，方寸几于无主，其虚为何如哉！邪实不可不下，正虚不可太下，斟酌于邪正虚实之间，权宜而善其治。良工苦心，当三复圣言矣！集喻嘉言

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

〔批注〕汗多直急下。

长沙于攻下之法，既如是其郑重矣，而复有急下三法者，何也？此皆为救阴而设，不为夺实。夺实之下可缓，而救阴之下不可缓也。如发热汗多，何不由太阳风伤卫之症？而曰“阳明病”者，明是归腑后复热多汗，故其发热则是热蒸于外，汗多则不独手足之濈然汗出，由是而结定矣，成硬矣。稍迟一日则汗多一日，津液愈耗，血气愈伤，又何顾忌而不下乎？曰“急下”者，谓无俟小承气试之也。集《三注》

汗出①[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“发汗”。]不解，腹满痛，急下之，宜大承气汤。

〔批注〕腹满痛宜急下。

发汗不解，津液已经外夺；而腹满痛，胃热遂尔迅攻。表虚里实于此已的①[注：明确，鲜明。]，故须急下，满去则痛止，而津液可复也。集程郊倩

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

腹满时减，复如故，为虚满，当用温药。今虽稍减，而实未尝不满，故为“减不足言”，言满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。当下无疑。集张路玉

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

〔批注〕睛不和宜急下。

此节辨证最细。大便难，则非久秘，里症不急也；身微热，则非大热，表证不急也。故曰“无表里证”，则可因是而验其邪热在中耳。热邪在中，亦不为急；但其人目中不了了、睛不和，则急矣。缘目与睛营于肾中之水，六七日见此，知肾中真水为胃阳所汲竭者，非一旦夕矣。若非急下，则津枯于肾脏，较前之津越于外、津结于内者更难复，以土之克水，是为贼邪，阳明病势虽缓，而肾病安得不急乎？合参喻、程

少阴病有急下三法，以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。而阳明病亦有急下三法，以救津液：一汗多，津越于外；一腹满，津结于内；一目睛不慧，津枯于中。合两经下法，以观病情生理，恍觉身在冰壶、腹饮上池②[注：比喻非常清晰明白。冰壶，盛冰的玉壶，原比喻品德清白廉洁，语出《文选·白头吟》：“直如朱丝绳，清如玉壶冰。”此处形容极其清楚明确。上池，即上池水，指未接触地面的水，如雨露之水，饮后可洞察鬼物，医家服之可明见脏腑病情。典出《史记·扁鹊仓公列传》：“（长桑君）乃出其怀中药予扁鹊：‘饮是以上池之水，三十日当知物矣。’”]矣。集喻嘉言

[批注] 此下言少阳阳明腑证。

服柴胡已，渴者，属阳明也，以法治之。

风寒之邪传至少阳，起先不渴者，里症未具也；及服柴胡汤，而口渴反加，则邪归阳明之腑，断乎无疑。今曰“以法治之”者，正以外证未罢，当以本汤去参、夏，加栝蒌法；里多外少，当用大柴胡法；若全入里，则用小承气法。庶几律设大法，治近病情乎！《三注》

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬①[注：宋本《伤寒论》作‘必大便硬’。]故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还②[注：此后宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》有‘入’字。]胃中，故知不久必大便也。

[批注] 验小便法。

汗与小便皆胃汁所酿，盛于外者，必竭于中。阳明病本自汗出，复发其汗，重亡津液，大便必硬，所以病虽差，尚微烦不了了者，此由胃气失润，非关病也。然胃燥与热结不同，热结者愈迟愈结，胃燥者津回自润。如小便前多今少，则知津液还胃，大便之行必不久也。彼大肠、小肠皆属于胃，燥则肠胃俱燥，润则肠胃俱润。要知此是长沙不治之法，不必更与汤药也。合参程、刘

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

[批注] 蜜胆导法。

长沙测大便法，皆以小便觇①[注：查看]之。如小便清，知不在里；利不止者，利其小便；小便数少，津液当还，不久必大便，皆可验者。然小便利，屎定硬，乃为可攻；今小便自利，大便硬，而又不可攻者，何哉？阳明病自汗出，或重发汗，此津液内竭，虽硬不可攻之，宜蜜煎导。盖非里实，固不可攻也。集王泰宇

按：此承上文而谓津液当还，大便知其必不久者，以小便数少故也。今外越既多，而小便复利，则津回尚远，而大便自难。然非病热也，故不妨俟“自欲”时，方从外导法，渍润其肠下之，硬者先去少许，则中之硬者复下，气一转舒，不但大便通，而小便亦从而内转矣。蜜与土瓜根及大猪胆汁皆可者，长沙只因津液内竭，故尔曲为立法也。

蜜煎导方

蜜七合，纳铜器中，微火煎，稍凝如②[注：原脱，据宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》补]饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手揉作挺子，令头锐，大如指，长寸许③[注：宋本《伤寒论》与成注本《伤寒论》作“二寸许”]，当热时急作。内谷道中，以手急抱，欲大便，乃去之。

猪胆汁方

大猪胆一枚，泻汁，和醋④[注：宋本《伤寒论》作“法醋”，即按照官府法定规格酿造的醋]少许，灌谷⑤[注：原缺，据上文补]道中。食顷，当大便出。

圣人立下法，至调胃承气、小承气二汤，内顾人之病情，轻而且活，可谓至矣。然药力所过，未有不削人之元气者。假使邪在下焦，所结甚微，而发汗、利小便已多，津液已耗，欲攻不可，津回甚难，尔时不立导之之法，计无善者。于是审枯

者用蜜，热结者用胆，一取其润，一取其寒。总以人之生死关乎元气，故爱护之心无所不至。集《三注》

太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

〔批注〕小承气和法。

少阳阳明而曰“太阳病”者，追溯受症之始而言也。盖伤寒为治，总不离乎汗、吐、下三法，苟一不得其当，反致伤其津液，必循次而传，以致转属于胃腑，微烦是其候也。邪既归腑，小便数者，大便自硬，非小承气和之，热从何去乎？盖少阳阳明，自无潮热及硬痛、手足濈然汗出等证，故无取乎大承气，而早犯少阳之大戒也。集刘宏璧

按：正阳阳明，邪已入于胃腑，故下之则愈。其有胃不实而下证不具者，病仍在经。在经之邪不解，必随经而传少阳，故谓之少阳阳明，其实乃是阳明少阳也。少阳主半表半里，阳明证中才兼少阳，即有汗、下二禁，故例中只①[注：瑞霭堂本与抄本作“止”。]有和法。惟曾经发汗、利小便已，其人因亡津液，以致胃中燥、烦、实、大便难者，方是少阳转属阳明，而成可下之一证也。其止用小承气汤者，则与太阳经吐、下、汗后心烦胀满者同法，而与阳明病兼带少阳一二证者迥殊。