太阳病。项背强几几。无汗。恶风。葛根汤主之。无汗。“外台”作反汗不出四字。“玉函”。“外台”风下有者字。

程郊倩曰。项背强几几者。太阳之脉满。而连及阳明之经也。此条无呕与利。亦主葛根者。邪总在二阳之经。下利者既非里虚。不利者亦非里实。里反属标。表反属本。陈修园曰。此言邪从肤表而涉于经输。与邪在肌腠而涉于经输之不同。另立葛根汤取微似汗法。顾尚之曰。此亦痉证之轻者。上汗出恶风用桂枝汤加葛根。此以无汗而更加麻黄。仍不外表实表虚两治法也。所异者。证惟几几以现风燥之形。方惟葛根以润几几之燥。

张令韶曰。自此以下四节。俱论太阳之气循经而入。不在肌腠之中也。

葛根汤方

葛根四两 麻黄三两去节 “外台”作四两 桂枝二两去皮芍药二两 甘草二两炙 生姜三两切

大枣十二枚擘 "千金翼"[1]一枚擘

右七味。以水一斗。先煮麻黄葛根减二升。去白沫。"成本"无白字。"玉函"。"千金"。"外台"作上沫。柯韵伯曰。麻黄葛根俱有沫。沫者浊气也。故仲景皆以水煮去其沫。而后入诸药。此取其清阳发腠理之义。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。"成本"有不须啜粥四字。余如桂枝法。将息及禁忌。诸汤皆倣此。"伤寒论识"将息。同消息。方有执曰。消息。犹斟酌也。伤寒直格云。谓损益多少也。

柯韵伯曰。此开表逐邪之轻剂也。几几更甚于项强。而无汗不失为表实。脉浮不紧数。是中于鼓动之阳风。故以桂枝汤为主。而加麻葛以攻其表实也。葛根味甘气凉。能起阴气而生津液。滋筋脉而舒其牵引。故以为君。麻黄生姜能开玄府腠理之闭塞。祛风而去汗。故以为臣。寒热俱轻。故少佐桂芍。同甘枣以和里。此于麻桂二汤之间新其轻重。而为调和表里之剂也。葛根与桂枝同为解肌和里之剂。故有汗无汗。下利不下利。皆可用。与麻黄专于治表者不同。桂枝汤啜稀粥者。因无麻黄之开。而有芍药之敛。恐邪有不尽。故假谷气以逐之。此汗生于谷也。葛根为阳明经药。惟表实里虚者宜之。葛根能佐麻黄而发表。佐桂枝以解肌。不须啜粥者。开其腠理而汗自出。凉其肌肉而汗自止。是凉散以驱风。不必温中以逐邪矣。徐灵胎曰。葛根本单治身大热。大热乃阳明之证也。以太阳将入阳明之经。故加此药。前桂枝加葛根汤证说亦同。但彼云反汗出。故无麻黄。此云无汗。故加麻黄也。

"类聚方广义"葛根汤治麻疹初起。恶寒发热。头项强痛。无汗。脉浮数。或干呕下利者。又疫痢初起。发热恶寒。脉数者。当先用本方温覆发汗。若呕者以加半夏汤取汗。

"眼科锦囊"葛根汤治上冲眼。疫眼。及翳膜。若大便秘结者。加大黄。生翳者。加石膏。

"皇汉医学"葛根汤以主药葛根证之项背强的强直性痉挛为目的。而用此方。凡感冒肠窒扶斯。肠膜炎。破伤风。传染麻斯。喘息。热性下利。病眼突耳疾。上颚齿龈肿。皮肤病。悉能治之。

太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。“玉函”无下字，必自下利“脉经”作而自利。不呕者属葛根汤证。“千金翼注”一云，用后葛根黄芩黄连汤。

庞安常曰：凡阳明证俱宜下。唯中寒恶实为病在经。与太阳合病属表可发其汗。二阳合病脉必浮大而长。外证必头痛，腰疼，肌热，目疼，鼻干也。浮大者，太阳受病也。长者，阳明也。头、腰，太阳也。肌、目、鼻，阳明也。朱肱曰：太阳阳明合病下利，而头疼腰病，肌热目痛鼻干，其脉浮大而长者，是其证也。成无己曰：伤寒有合病，有并病。本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病。二经俱受邪相合病者，谓之合病。合病者邪气甚也。太阳阳明合病，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利者。以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利。与葛根汤以散经中甚邪。程郊倩曰：太阳与阳明合病者，太阳之恶寒发热等证，与阳明之喘渴胸满等证，同时均发，无有先后也。两阳交应卫盛于表，则里气暴虚，升降不及，故不利则呕。治法只须解表，表解而里自和。葛根汤能升，利则主之。呕加半夏，所以降也。又曰：合病之证，凡太阳经之头痛恶寒等，与阳明经之目疼鼻干等，但见一证便是，不必悉具。并病亦如是看，仍须兼脉法断之。汪苓友曰：太阳主水，阳明主谷，二府之气不和，则水谷虽运化而不分清，故下利也。何韵伯曰：下利即胃实之始，内经所谓暴注下迫皆属于热也。麻桂以治太阳之寒，葛芍以泻阳明之燥。徐灵胎曰：合病全在下利一证上审出。盖风邪入胃则下利矣。陆九芝曰：两阳合病，三阳合病之自下利，则皆协热利也。

“明理论”太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。太阳与少阳合病，必自下利，黄芩汤主之。阳明与少阳合病，必自下利，大承气汤主之。三者皆合病下利，一者发表，一者攻里，一者和解，所以不同也。下利家何以明其寒热邪？且自利不渴属太阴，以其藏有寒故也。下利欲饮水者，以有热也。故大便溏，小便自可者，此为有热；自利小便色白者，少阴病形悉具，此为有寒；恶寒脉微，自利清榖，此为有寒；发热后重，泄色黄赤，此为有热，皆可理其寒热也。

方舆𫐐曰：痢疾初起脉浮而有表证者，宜发汗，当以此条。及太阴病，脉浮者当发汗，宜桂枝汤，二条为治利之准则。

“伤寒论识”此与后世用仓廪散等以治泄利，正同其辙也。

太阳与阳明合病。不下利但呕者。葛根加半夏汤主之。

成无己曰。邪气外甚。阳不主里。里气不和。气下而不上者。但下利而不呕。里气上逆。而不下者。但呕而不下利。与葛根汤以散其邪。加半夏以下逆气。徐灵胎曰。前条因下利而知太阳阳明合病。今既不下利。则合病从何而知。必须从两经本证一一勘。即不下利而亦可定为合病矣。

喻嘉言曰。二条以下利。不下利。辨别合病之主风。主寒。不同。风者阳也。阳性上行。故合阳明胃中之水饮而上逆。寒者阴也。阴性下行。故合阳明胃中之水谷而下奔。陈修园曰。前条两经之热邪并盛。不待内陷而胃中之津液为其所迫而不守。必自下利。此盖太阳主开。阳明主阖。今阳明为太阳所迫。本阖而反开。开于下则利。开于上则呕。以半夏除结气。遂其势而利导之。

葛根加半夏汤方

葛根四两 麻黄三两去节 甘草二两炙 芍药二两 桂枝二两去皮 生姜二两切（成本三两） 半夏半升洗 大枣十二枚擘

右八味。以水一斗。先煮葛根麻黄减二升。去白沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微汗。白沫（玉函作上沫。陶隐居曰。凡方云。半夏一升者。洗毕秤五两为正。

太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黄芩黄连汤主之。（玉函）。（脉经）。（千金翼）作利遂不止。脉上有其字。表未解也。

成无己曰。经曰。不宜下而便攻之。内虚热入。协热遂利。桂枝证者。邪在表也。而反下之虚其肠胃。为热所乘。遂利不止。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。下利脉微迟。邪在里也。促为阳盛。虽下利而脉促者。知表未解也。病有汗出而喘者。为自汗出而喘也。即邪气外甚所致。喘而汗出者。为因喘汗出也。即里热气逆所致。与葛根黄芩黄连汤。散表邪。除里热。程郊倩曰。夫桂枝证误下。而桂枝证不罢者。仍从桂枝例治表。表解而利自止。此有表有里。只宜解表之一法也。若脉促加以喘而汗出。热壅于膈。心肺受伤。胃气不清可知。虽未成痞。而客气微欲动膈矣。则无取桂枝之和乐术。做泻心汤例。用芩连而加葛根。鼓舞胃气以清散其邪。此有表有里只宜清里之一法也。柯韵伯曰。桂枝证上复冠太阳。见诸经皆有桂枝证。是桂枝不独为太阳设矣。桂枝证脉本弱。误下后而反促者。阳气重故也。邪束于表。阳扰于内。故喘而汗出。利遂不止者。所谓暴注下迫。皆属于热。与肠弱而协热下利。不同。此微热在表。而大热入里。故君葛根之轻清以解肌。佐连芩之苦寒以清里。甘草之甘平以和中。喘自除而利自止。脉自舒而表自解。与补中逐邪之法迥别。中西惟忠曰。头痛发热。汗出恶风。是为桂枝证也。桂枝证而误下之。故曰医。曰反。凡唤医者。深责其误之辞也。利遂不止。此似所谓协热利也。若乃利遂不止。则脉当微弱。微弱属寒。而今脉促。因知其表未解。及喘而汗出。亦皆由热之使之。则与协热利果异矣。此盖下利为主。而喘为客。是故葛根以除其表热。芩连以制其里热。则莫论其下利之止。喘亦自止。顾尚之曰。热邪内陷而表不解。则表里俱热矣。热壅于膈则喘。热越于外则汗。舒驰远云。必恶热。不恶寒。心烦。口渴。则芩连方可用。

喻嘉言曰。太阳病原无里证。因误下则邪之在太阳者未得传阳明之经。已先入阳明之府。所以其脉急促。其汗外越。其气上奔即喘。下奔即泄。

“药征”葛根黄连黄芩汤其用葛根最多。而无项背强急之证。盖阙文也。施诸下利喘而汗出者。终无有效也。项背强急而有前证者即是影响也。其文之阙。斯可知也矣。

葛根黄芩黄连汤方“千金”。“外台”作葛根黄莲汤

葛根半斤 “外台”作八两 甘草二两炙 黄芩三两 “成本”作二两

黄莲三两 “外台”有金色者三字

右四味。㕮咀。以水八升。先煮葛根减二升。掠去沫。内诸药。煮取二升。去滓。分温再服。“宋板”脱㕮咀掠去沫五字。叔从“玉函”。“千金”。“外台”添入。

许宏方议曰。此方亦能治阳明大热下利者。又能治嗜酒之人热喘者。取用不穷也。 古方选注曰。是即泻心汤之变。治表里热。其义重在芩连。肃清里热也。 徐灵胎曰。因表未解故用葛根。因喘汗而利故用芩连之苦。以泄之坚之。芩连甘草。为治痢之主药。 陈

古愚曰。方主葛根。从枢以达于表。从下以腾于上。辅以芩连之苦。苦以坚之。坚毛窍而止汗。坚肠胃以止痢。又辅以甘草之甘。妙得苦甘相合。与人参同味而同功。所以能补中土而调脉道。真神方也。

“方函口诀”此方治表邪内陷之下利。有效。尾洲之医师用于小儿疫痢。屡有效云。此方之喘。乃热势内壅所致。非主证也。

太阳病。头痛。发热。身疼。腰痛。骨节疼痛。恶风。无汗而喘者。麻黄汤主之。“玉函”。“脉经”。“千金翼”身疼。作身体疼。“千金”作伤寒头痛腰痛。身体骨节疼。发热恶寒。不汗而喘。

成无己曰。此太阳伤寒也。寒则伤荣。头痛身疼腰痛。以致牵连骨节疼痛者。太阳经荣血不利也。内经曰。风寒客于人。使人毫毛毕直。皮肤闭而为热者。寒在表也。风并于卫。卫实而荣虚者。自汗出而恶风寒也。寒并于荣。荣实而卫虚者。无汗而恶风也。以荣强卫弱。故气逆而喘。与麻黄汤以发其汗。柯韵伯曰。太阳主一身之表。风寒外束。阳气不伸。故一身尽疼。太阳脉抵腰中。故腰痛。太阳主筋所生病。诸筋者皆属于节。故骨节疼痛。从风寒得。故恶风。风寒客于人。则皮毛闭。故无汗。太阳为诸阳主气。阳气郁于内。故喘。太阳主开。立麻黄汤以开之。诸证悉除矣。麻黄八证。头痛。发热。恶风。同桂枝证。无汗。身疼。同大青龙证。本证重在发热。身疼。无汗而喘。本条不冠伤寒。又不言恶寒。而言恶风。先辈言麻黄汤主治伤寒。不治中风。似非确论。盖麻黄汤。大青龙汤。治中风之重剂。桂枝汤。葛根汤。治中风之轻剂。伤寒可通用之。非主治伤寒之剂也。

顾尚之曰。注家皆以此条为伤寒证。然经言恶风而不言恶寒。则亦不必细分类矣。张鲁卿云。风逆寒来。寒随风入。透骨侵肌。本为同气。屠俊夫云。风未必不挟寒而来。寒未必不从风而至也。

“总病论”华佗治法云。伤寒病起自风寒。入于腠理。与精气分争。荣卫否隔。周行不通。病一日至二日。气在孔窍皮肤之间。故病者头痛。恶寒。身热。腰背强重。此邪气在表。随证发汗则愈。

张令韶曰。自此以下三节。俱论太阳之气在表。为麻黄汤证也。

麻黄汤方

麻黄三两去节 桂枝二两去皮 甘草一两炙

杏仁七十个去皮尖 "千金翼"尖下有两仁者三字"千金"云喘不甚用五十枚

右四味。㕮咀。二字从"玉函"。"千金"辅以水九升。先煮麻黄减二升。徐灵胎曰。此须多煮。取其力厚。不仅为去上沫止煮一二沸矣。去上沫。"外台"作掠去沫。顾尚之曰。恐其轻浮之气。过于引气上逆也。内诸药。煮取二升半。去滓。"千金"。"外台"去滓上。有绞字。温服八合。覆取微似汗。"玉函"作温覆出汗。王叔和云。凡发汗欲令手足俱周。时出似縠茧然。一时间许益佳。不可令如水流离。若病不解。当重发汗。汗多者必亡阳。阳虚。不得重发汗也。凡服汤发汗。中病便止。不必尽剂也。不须啜粥。张隐庵曰。此在表之津液化而为汗。非中焦水谷之精也。顾尚之曰。可见麻黄证之为实。桂枝证之为虚。余如桂枝法将息。徐灵胎曰。活人书云。夏至后用麻黄汤。量加知母石膏黄岑。盖麻黄性热。恐有发黄衄出之虑。

成无己曰。寒淫于内。治以甘热。佐以苦辛。麻黄甘草开肌发汗。桂枝杏仁散寒下气。李濒湖曰。仲景治伤寒无汗用麻黄。有汗用桂枝。未有究其精微者。津液为汗。汗即血也。在荣则为血。在卫则为汗。夫寒伤荣。荣血内涩不能外通于卫。卫气闭固津液不行。故无汗。发热而憎寒。夫风伤卫。卫气受邪不能内护于荣。荣气虚弱。津液不固。故有汗。发热而恶风。然风寒之邪皆由皮毛而入。皮毛者肺之合也。肺主卫气。包罗一身。天之象也。证虽属乎太阳。而肺实受邪气。其证时气面赤。怫郁。欬嗽。痰喘。胸满。诸证者。非肺病乎。盖皮毛外闭。则邪热内攻。而肺气𪱥郁。故用麻黄甘草同桂枝引出荣分之邪。达之肌表。佐以杏仁泄肺而利气。是则麻黄虽属太阳发汗重剂。实为发散肺经火郁之药也。柯韵伯曰。此方治风寒在表。头项强痛。发热。身痛。腰痛。骨节烦疼。恶风。恶寒。无汗。胸满而喘。其脉浮紧。浮数者。此为开表逐邪。发汗之峻剂也。古人用药用法象之义。麻黄中空外直。宛如毛发骨节。故能去骨节之风寒。从毛窍而出。为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横。宛如经脉系统。能入心化液。通经络而出汗。为荣分解散风寒之品。杏仁为心果。温能助心散寒。苦能清肺下气。为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平。外拒风寒。内和气血。为中宫安内攘外之品。此汤入胃。行气于玄府。输精于皮毛。斯毛脉合精。而漆漆汗出。在表之邪尽去而不留。痛止喘平。寒热顿解。不烦啜粥而藉汗于谷也。其不用姜枣者。以生姜之性横散解肌。碍麻黄之上升。大枣之性滞泥于膈。碍杏仁之速降。此欲急于直达。稍缓则不迅。横散则不峻矣。若脉浮弱汗自出者。或尺脉微迟者。是桂枝所主。非此方所宜也。徐灵胎曰。此痛处比桂枝证尤多而重。因荣卫俱伤故也。恶风无汗而喘者。乃肺气不舒之故。麻黄治无汗。杏仁治喘。桂枝甘草治太阳诸证。无一味不紧切。所以谓之经方。

柯韵伯曰。予治冷风哮。与风寒濇三气成痹等证。用此辄效。非伤寒一证。可拘也。

“舒氏女科要诀”曾医一产妇发动六日。儿已出胞。头已向下而产。不产。医用催生诸方。俱无效。延予视之。其身壮热无汗。头项腰背强痛。此太阳表伤荣也。法主麻黄汤。作一大剂投之。令温覆少顷。得汗热退身安。乃索食。食讫豁然而生。此治其病。而产自顺。上乘法也。

“肘后”治卒上气。喘息欲死方。即本方捣为末。温汤服方寸匕。日三。又治卒乏气。气不复报。肩息方。即本方。方后云。有气疹者。亦可以药扑作散。长将服之。

“小儿药证直诀”麻黄汤治伤风发热。咳嗽喘急。若无汗者。宜服之。即本方。分两量儿大小加减。

“伤寒准绳”妇人伤寒脉浮而紧。头痛身热。恶寒无汗。发汗后恐热入血室。宜麻黄加生地黄汤。

“玉机微义”麻黄汤治肺藏发咳。咳而喘息有声。甚则唾血。

“眼科锦囊”麻黄汤治伤风热所侵。而眼目赤肿。生障翳者。

“类聚方广义”初生儿有时时发热。鼻塞不通。不能哺乳者。用此方即愈。又治痘疮只见时。身热如灼。表证难发。及大热烦躁。而喘。不起脉者。又治哮喘痰潮。声音不出。擡肩滚肚而不得卧。恶寒发热。冷汗如油者。合生姜半夏汤。用之立效。

“衷中参西录”麻黄汤证有兼咽喉疼者。宜将方中桂枝减半。加天花粉六钱。射干三钱。若其咽喉疼而且肿者。麻黄亦宜减半。去桂枝加生蒲黄三钱。以消其肿。麻黄汤证若素有肺劳病者。宜于原方中加生怀山药。天门冬各八钱。麻黄汤证若遇其人素有吐血病者。宜去桂枝。以防风二钱代之。再加生杭芍三钱。

寸口脉浮而紧。浮则为风。紧则为寒。风则伤卫。寒则伤荣。荣卫俱病。骨节烦疼。可发其汗。宜麻黄汤。此条出“辨"脉法"可发汗。作当发汗也。无宜麻黄汤四字。"宋板可汗篇"及"玉函""脉经""千金翼"同此。而无寸口二字。"辑义"谓是本论原文。当在太阳篇中。今本误于脱漏。故揭于此。今并其说。参合诸本。订正如文。

成无己曰。脉经云。风伤阳。寒伤阴。卫为阳。荣为阴。各从其类而伤也。易曰。水流湿。火就燥者。是矣。卫得风则热。荣得寒则痛。荣卫俱病。故骨节烦疼。当与麻黄汤发汗则愈。柯韵伯曰。风寒本自相因。必风先开腠理。寒得入于经络。荣卫俱伤。则一身内外之阳不得越。故骨肉烦疼。脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒而从浮见。阴盛阳虚。汗之则愈矣。脉法以浮为风。紧为寒。故提纲以脉阴阳俱紧者。名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧。故名中风。则脉但浮者。正为风脉。宜麻黄汤。是麻黄汤固主中风脉证矣。麻黄汤证发热骨节疼。便是骨肉烦疼。即是风寒两伤。荣卫俱病。先辈何故以大青龙治荣卫两伤。麻黄汤治寒伤荣而不伤卫。桂枝汤治风伤卫而不伤荣。曷不以桂枝证之恶寒。麻黄证之恶风。一反勘耶。要之冬月风寒本同一体。故中风伤寒皆恶风寒。荣病卫必病。中风之重者便是伤寒。伤寒之浅者便是中风。不必在风寒上细分。须当在有汗无汗上着眼耳。

庞安常曰。伤寒之脉紧盛。而按之涩。是也。脉浮而紧。浮为风。紧为寒。风伤卫。寒伤荣。荣卫俱病。骨节烦疼。外证必发热无汗。或喘。其人但憎寒。手足指未必微厥。久而复温。掌心不厥。此伤寒无汗用麻黄证。

"灵枢卫生会篇"人受气于谷。谷入于胃。以传于肺。五脏六腑皆以受气。其清者为荣。浊者为卫。荣在脉中。卫在脉外。荣周不休。五十而复大会。阴阳相贯。如环无端。荣出于中焦。卫出于下焦。荣卫者。精气也。血者。神气也。故血之与气。异名同类焉。故夺血者无汗。夺汗者无血。"素疗论"荣者水谷之精气也。和调于五脏。洒陈于六腑。乃能入于脉也。故循脉上下。贯五脏。络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利。不能入于脉也。故循皮肤之中。分肉之间。熏于肓膜。散于胸腹。

太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。宜麻黄汤。"玉函""成本"汤下。有主之三字。

成无己曰。阳受气于胸中。喘而胸满者。阳气不宜发。壅而逆也。心下满。腹满。皆为实。当下之。此以为胸满。非里实。故不可下。虽有阳明。然与太阳合病为属表。是与麻黄汤发汗。汪苓友曰。喘而胸满。则肺气必实而胀。所以李东璧云。麻黄汤虽太阳发汗重剂。

实为发散肺经火郁之药。彼盖以喘而胸满，为肺有火邪实热之证。汤中有麻黄杏仁等亦泄肺利气。肺气泄利，则喘逆自平。又何有于阳明之胸满邪。钱天来日。胸满者，太阳表邪未解，将入里而犹未入也。以阳明病而心下鞭满者，尚不可攻，攻之遂利不止者死，况太阳阳明合病乎。徐灵胎曰。阳明之病象甚多，如身热不恶寒，口苦，鼻干之属，但见一二证即是，不必全具也。太阳病，即上文所指者。喘而胸满者，病俱在上焦，此麻黄证之太阳合阳明也。

王栋庄曰。合病之外证，如内经热病论所指，太阳则头项痛，腰脊强，阳明则目疼，鼻干，不得眠，合成一病也。太阳不开则喘，阳明不降则胸满，邪不在胃不可下也，太阳一开，阳明之气亦从而俱开矣。

韩祗和曰。喘而胸满，犹带表证，不可下，与麻黄汤，或麻杏甘石汤。

“本事方”有人病伤寒，脉浮而长，喘而胸满，身热，头痛，腰脊强，鼻干不得卧，予曰，太阳阳明合病，治以麻黄汤得解。

太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。“玉函”无太阳二字。“成本”、“古本”、“玉函”、“千金翼”同，脉上有其字，外已解也，作此为外解。

程郊倩曰。太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧者，较之少阴为病之嗜卧，脉浮则别之，较之阳明中风之嗜卧，脉细又别之，脉静神恬，解证无疑矣，但解则均解，必无外证之未罢，设于解后，尚见胸满胁痛一证，则浮细自是少阳本脉，嗜卧为胶然久而然神昏，宜于小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤，彼已现麻黄汤脉，自应有麻黄汤证符合之，纵嗜卧依然，必不胸满胁痛可知。中西惟忠曰。以去，犹曰以后，盖在其始也脉浮数，热甚不能卧，于是既发其汗矣，至此其脉为浮细，其不能卧者乃今嗜卧，则知其热既已除也，故曰外已解也。

柯韵伯曰。脉微细但欲寐，少阴证也，浮细而嗜卧，无少阴证者，虽十日后尚属太阳，此解表而不了了之谓，设见胸满嗜卧，亦太阳之余邪未散，兼胁痛，是太阳少阳合病矣，以少阳脉弦细也，少阳为枢，枢机不利一阳之气不升，故胸满胁痛而嗜卧，与小柴胡和之。若脉浮而不细，是浮而有力也，无胸满胁痛，则不属少阳，但浮而不大，则不涉阳明，是仍在太阳也，太阳为开，开病反合，故嗜卧，与麻黄汤以开之，使卫气行阳，太阳乃得主外而善痛矣，与太阳初病用以发汗不同，当小其制而少与之。案此节遥申上篇第四节传属之义。详辨其脉证以出其治也。脉浮细而嗜卧者。表邪衰而正气亦虚。故尔。

“辨病论”病十日以上。脉浮细嗜卧者。为已安候。小柴胡和之。细而迟者。勿与。

“活人书”古人云。未满三日者可汗而已。其满三日者可泄而已。此大略之辞耳。病人有虚有实。邪气传受迟速不等。岂可拘以日数。仲景云。日数虽多。但有表证而脉浮者。犹宜发汗。日数虽少。若有里证而脉沉者。即宜下之。正应随脉以汗下之。伤寒固有始得病便变阳盛之证。须便下之。又有腠理寒。一二日便成少阴病者。须急温之。又况六气之邪乘虚入经。自背得之则入太阳。或入少阴。自面感之则入阳明之类。不必皆始于太阳。寒邪有首尾止在一经。或间传一二经。不可以一理推。但据见证治之。此活法也。

“伤寒论识”阳明篇云。外不解。病过十日脉续浮者。与小柴胡汤。脉浮。无余证者。与麻黄汤。与此颇同。乃柴胡汤麻黄汤之例也。

太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出。恶风者。不可服之。服之则厥逆。筋惕肉𥆧。此为逆也。太阳中风“千金”作中风伤寒。“古本”。“玉函”。“脉经”“千金及翼”身下。有体字。不汗出。“千金”。“外台”作汗不出。“千金翼”无躁字。“玉函”。“脉经”加躁下。有颇痛二字。无厥逆之逆字。“成本”逆也下。更有大青龙汤主之六字。方氏依黄仲理。改为以真武汤救之六字。喻程张等皆同。“明汪济川校成本”无此六字。

尤在泾曰。此治中风而表实者之法。表实之人不易得邪。设得之则不能泄卫气。而反以实阳气。阳气既实。表不得通。则热于经。则脉紧身痛。不汗出而烦躁也。是当以麻黄桂枝之属以发汗。而泄表实。加石膏以除里热而止烦躁。非桂枝汤所得而治者矣。若脉微弱。汗出恶风。则表虚不实。设与大青龙汤发越阳气。必致厥逆。筋惕肉𥆧。甚则汗多。而阳亡矣。故曰。此为逆。逆者虚以实治。于理不顺。所以谓之逆也。黄坤载曰。太阳中风。脉浮紧。身痛。发热无汗。脉证悉同伤寒。此卫阳素旺。气闭而血不能泄也。卫气遏闭。荣郁热甚。故见烦躁。异日之白虎承气诸证。皆以经热之内传者也。早以大青龙发之。则内热不生矣。张路玉曰。天地郁蒸。得雨则和。人身烦躁。得汗则解。大青龙证为其身中原有微汗。寒邪郁闭不能透出肌表。由是而发烦躁。与麻黄汤证之无汗者迥殊。故用之发汗以解其烦躁也。所以暴病便见烦躁。信伤寒卫俱伤无疑。此方原为不得汗者取汗。若汗出之烦躁。全非郁蒸之比。其不藉汗解甚明。加以恶风脉微弱。则是少阴亡阳之证。皆与此汤不相涉也。误用此汤曷不致厥逆惕目闰。而速其阳之亡耶。案误服大青龙亡阳。即当用四逆汤回阳。乃置而不用。更推重真武一汤以救之者。其义何居。盖真武者。北方司水之神。龙惟藉水可能变化。设真武不与之水。青龙不能奋然升天可知矣。故方中用茯苓白术芍药附子。行水收阴。醒脾崇土之功多于回阳。名为真武汤。乃收拾分驰离绝之阴阳。互镇于少阴北方之位。全在收拾其水。使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆。龙即遂升腾变化。纵独用附子干姜以回阳。其如魄汗不止何哉。人身人身阳根于阴。其亡阳之证。乃少阴肾中之真阳飞越耳。真阳飞越。亟须镇摄归根。阳既归根。阴必然翕从之。阴从则水不逆。而阳不孤矣。岂更能飞越乎。

柯韵伯曰。风有阴阳。太阳中风。汗出脉缓者。是中于发动之阳风。此汗不出而脉紧者。中于凛冽之阴风矣。风令脉浮。浮紧紧而沉不紧。与伤寒阴阳俱紧之脉有别也。发热恶寒与桂枝证同。身疼痛不出汗与麻黄证同。惟烦躁是本证所独。故制此方以治风热相搏耳。热淫于内。则心神烦扰。风淫末疾。故手足躁乱。此即如狂之状也。风盛于表。非发汗不解。阳郁于内。非大寒不除。此本麻黄证之剧者。故于麻黄汤倍麻黄以发汗。加石膏以除烦。

‘活人书’云发热恶风。烦躁。手足温。为中风候。脉浮紧。为伤寒寒脉。是中风见寒脉也。大青龙汤治与麻黄汤证相似。但病尤重而又加烦躁者。大抵感外风者为中风。感寒者为伤寒。故风则伤卫。寒则伤荣。桂枝主伤卫。麻黄主伤荣。大青龙主荣卫俱伤。故也。风伤者。病在皮肤之间也。以卫行脉外为阳。主外皮肤之间。卫气之道路故也。其痛浅。寒伤荣者。寒气中于肌肉也。以荣行脉中。为阴主内。肌肉之间。荣气之道路。故也。其病深。所以桂枝与麻黄所施各异。戒勿误用。以有浅深之别。风寒之殊。大医当宜审谛。大青龙尤当慎用。仲景云。脉微弱汗出恶风者不可服青龙。服之则厥逆筋惕肉目闰。此为逆也。类纂云。凡发汗过多。筋惕肉目闰。振摇动人人。或虚羸之人微汗出。便有此证。俱宜服真武汤以救之之。

‘明理论’筋惕肉目闰。非常常有之者。必待发汗an汗过多亡阳则有之矣。内经曰。阳气者精则养神。柔则养筋。发汗过多津液枯少。阳气太虚。筋肉失所养。故惕然而跳。目闰然而动也。

‘内台方议’黄伯荣曰。此一证中全在不汗出一不字内藏机。且此不字。是微有汗而不能得出。因生烦躁。非若伤寒之全无汗也。以此不字。方是伤寒。此乃古人智深微妙之虑。

沈亮封曰。此外伤风寒。而内伏喝热也。

陶筋庵曰。伤寒烦躁。有阴虚阳虚之别。心热则烦。属实阴虚。肾热则躁。阴实阳虚。烦为热轻。躁为热重也。所谓烦躁者。先发烦而渐至躁。所谓躁烦者。先躁躁而后发烦也。

张隐庵曰。凡烦躁俱属少阴。病少阴君火之气则烦。病少阴寒水之气则躁。所谓阳烦出于心。阴躁出于肾。

大青龙汤方

麻黄六两去节 桂枝二两去皮 甘草二两炙 杏仁四十枚去皮尖

生姜三两切 大枣十枚擘 “成本本”作十二枚

石膏如鸡子大碎 “翼方”有绵裹二字。“编韵”石膏凝子大。是半斤也。

右七味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者。温粉粉之。“外台”味下有切字。取微似汗。“玉函”作覆令汗。“外台”作厚覆取微汗。“肘后”姚大夫辟温粉身方。芎䓖。白芷。藁本。三物等分。下筛内粉中。以涂粉于身。大良。“总病论”辟温粉。即前方三味。加苍术香等分。为末。每壹两半。入英粉肆两和匀。常携身上。无英粉。蚌粉亦可。凡出汗大多。欲止汗。宜此法。“活人书”温粉方。去苍术香。英粉作米粉。余味同。“孝慈备览”扑身止汗法。麸皮糯米粉二合。牡蛎龙骨二两。右共为极细末。以球绢包裹包裹。周身扑之。其汗自止。一服汗者。停后服。若复服。汗多亡阳。遂“原注”一作逆虚。恶风。烦躁不得眠也。遂“千金翼”作逆。无烦字。“成本”无若复服三字。

“千金”治中风伤寒脉浮紧。发热恶风。身体疼痛。汗不出。烦躁方。“外台”引古今录验。本条方后云。张仲景伤寒论云。中风见伤寒脉者。可服之。

王文禄曰。大青龙麻黄汤之变。小青龙桂枝汤之变。大青龙治风寒外壅。而闭热于经者。故加石膏于发汗药中。尤为峻剂。

吴绶曰。大青龙汤仲景治伤寒。发热恶寒。烦躁者。则用之。夫伤寒邪气在表。不得汗出。其人烦躁不安。身心无如之奈何。如脉浮紧。或浮数者。急用此汤发汗则愈。乃仲景之妙法也。譬如亢热已极。一雨而凉。其理可见也。若不晓此理。见其躁热。投以寒凉之药。其害岂胜言哉。

王晋三曰。麻黄。桂枝。越脾。互复成方。辛热之剂复以石膏。变为辛凉。正如龙为阳体。而变其用为阴雨也。方义专主泄卫。故不用芍药。欲其直达下焦。故倍加饧雨。从卫分根本上泄邪。庶表里郁热之气倾刻致和。内经治远用奇方大制。故称大青龙。

舒驰远曰。此汤麻桂合用。是使桂因麻而入荣。麻亦藉桂而走卫。正合行其力。而非各施其用。甘草杏仁缓阳热而利膈气。生姜大枣调荣卫而行津液。尤妙在石膏之辛甘大寒。解热生津。除烦躁而救里。达肌表而助汗。安内攘外。胥赖之矣。

柯韵伯曰。太阳中风脉浮紧。头痛。发热恶寒。不汗出而烦躁。此麻黄证之剧者。故加味以治之也。诸证全是麻黄。有喘与烦躁之别。喘者是寒郁其气。升降不得自如。故多用杏仁之苦以降气。烦躁是热伤其气。无津不能作汗。故特加石膏之甘以生津。然其质沉。其性寒。恐内热顿除而表寒不解。变为寒中而挟热下利。是引贼破家矣。故必倍麻黄以发表。又倍甘草以和中。更用姜枣以调荣卫。一汗而表里双解。风热两除。此大青龙清内攘外之功。所以佐麻桂二方之不及也。大青龙以发汗命名。不得少阴伤寒不可用。即太阳中风亦不可轻用也。此条与桂枝方禁对照。脉浮紧汗不出是麻黄证。不可与桂枝汤。以中有芍药能止汗也。脉微弱自汗出是桂枝证。不可与大青龙。以中有麻黄石膏故也。夫脉微而恶风寒者。此阴阳俱虚。不可用麻黄发汗。脉微弱而自汗出。是无阳也。不可用石膏清里。盖石膏泻胃脘之阳。服之则胃气不至于四肢。必手足厥逆。麻黄散卫外之阳。服之则血气不周于身。必筋伤肉𥆧。此仲景所深戒也。案许叔微云。桂枝治中风。麻黄治伤寒。大青龙治中风见寒脉。伤寒见风脉。三者如鼎立。此方氏三大网所由来。而大青龙之证治。自此不明于世矣。不知仲景治表。只在麻桂二法。麻黄治表实。桂枝治表虚。方治在虚实上分。不在风寒上分也。盖风寒二证俱有虚实。俱有浅深。俱有荣卫。大法又在虚实上分浅深。并不在风寒上分荣卫也。夫有汗为表虚。立桂枝汤治有汗之风寒。而更有加桂。去桂。加芍。去芍。及加附子。人参。厚朴杏仁。茯苓白术。大黄。龙骨牡蛎。等剂。皆是桂枝汤之变局。因表虚中更有内虚。内实。浅深之不同。故加减法亦种种不一耳。以无汗为表实。而立麻黄汤治无汗之风寒。然表实中亦有夹寒。夹暑。内寒。内热。之不同。故以麻黄为主而加减者。若葛根汤。大小青龙。麻黄附子细辛。麻杏甘石。麻黄连翘赤小豆等剂。皆麻黄汤之变局。因表实中亦各有内外寒热。浅深之殊也。盖仲景遇脉辨证。只审虚实。故不论中风伤寒脉之缓紧。但于指下有力者为实。弱脉无力者为虚。汗不出而烦躁者为实。汗出多而烦躁者为虚。证在太阳而烦躁者为实。证在少阴而烦躁者为虚。实者可服大青龙。虚者便不可服。此最易知也。凡先烦不躁而脉浮者。必有汗而自解。烦躁而脉浮紧者。必无汗而不解。大青龙汤为风寒在表。而兼热中者设。不是为有表无里而设。故中风无汗烦躁者可用。伤寒而无汗烦躁者亦可用。盖风寒本是一气。故汤剂可以互投。论中有中风伤寒互称者。如大青龙是也。有中风伤寒条提者。如小柴胡是也。仲景但细辨脉证而施治。何尝拘拘于中风伤寒之别其名乎。

汪苓友曰。或问病人同是服此汤。而汗多亡阳。一则厥逆仿惕肉膶。一则恶风烦躁不得眠。二者之寒热迥然不同。何也。余答云。一则病人脉微弱。汗出恶风。是阳气本虚也。故服之则厥逆。而虚冷之证生焉。一则病人脉浮紧。发热汗不出而烦躁。是邪热本甚也。故服之则正气虽虚。而邪热未除。且也。厥逆之逆为重。以其人本不当服而误服之也。烦躁不得眠为轻。以其人本当服而过服之也。

案皇士曰。桂枝汤治风伤卫之轻证。仲景之轻方也。麻黄汤治寒伤荣之重证。仲景之重方也。其大青龙恐过麻黄汤太峻。故加大枣生姜辅发胃气。加石膏制麻桂辛温。以烦躁之证忌用温热。此变麻黄汤重方而为稍轻之剂。后代皆注此方太峻。似乎反重于麻黄汤。千古差谬。

“济阳纲目”大青龙加黄芩汤。治寒疫。头疼。身热。无汗。恶风。烦躁者。此方主之。即本方加黄芩。

“眼科锦囊”大青龙汤治上冲欲衂。内皆赤脉。及烂弦风。

“衷中参西录”愚用大青龙汤治温病时。恒以薄荷代方中桂枝。尤为安稳。曾治一人冬日伤寒。胸中异常烦躁。医投以麻黄汤。服后无汗。烦躁益甚。自觉屋隘莫能容。脉洪滑而浮。治以大青龙汤。为加天花粉八钱。服后五分钟。周身汗出如洗。病若失。

“古本”雨感于寒者。一日太阳受之。即与少阴俱病。则头痛口干。烦满而渴。脉时浮时沉。时数时细。大青龙汤加附子主之。(即本方加附子)

伤寒脉浮缓。身不疼但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。伤寒二字。“古本”作太阳中风四字。“玉函”身上有其字。“千金翼”者下有可与二字。

尤在泾曰。伤寒脉浮缓者。脉紧去而成缓。为寒欲变热之证。经曰。脉缓者多热。是也。伤寒邪在表则身疼。邪入里则身重。寒已变热而脉缓。经脉不为拘急。故身不疼而但重。而其脉犹浮。则邪气在或进或退之时。故身体有乍重乍轻之候也。是以欲发其表。则经已有热。欲清其热。则表犹不解。而大青龙汤兼擅发表解热之长。苟无少阴汗出厥逆等证者。则必以此法为良矣。不云主之。而云发之者。谓邪欲入里而以药发之使从表出也。旧注谓伤寒见风脉。故并用麻黄者非。柯韵伯曰。寒有重轻。伤之重者脉阴阳俱紧而身疼。伤之轻者脉浮缓而身重。亦有初时脉缓渐紧。初时身疼继而不疼者。诊者勿执一以拘也。然脉浮紧者必身疼。脉浮缓者身不疼。中风伤寒皆然。又可谓之定脉定证矣。脉浮下当有发热恶寒。无汗烦躁等证。盖脉浮缓身不疼。见表证同轻。但身重乍有轻时。见表证将解。以无汗烦躁。故合用大青龙。无少阴证。正为不汗出而烦躁之证。因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证。与大青龙同。法当温补。若反与麻黄之散。石膏之寒。真阳立亡矣。必细审其所不用。然后不失其所当用也。又曰。仲景制大青龙。全为太阳烦躁而设。又恐人误用青龙。不特为脉弱汗出者禁。而在少阴尤宜禁之。盖。“阴亦有发热恶寒。身疼无汗而烦躁之证。此阴极似阳。寒极反见热化也。误用之。则厥逆筋惕肉𥆧所必致矣。故必审其证之非少阴。则为太阳烦躁无疑。太阳烦躁为阳盛也。非大青龙不解。故不特脉浮紧之中风可用。即浮缓而不微弱之伤寒亦可用也。不但身疼重者可用。即身不疼。与身重而乍有轻时者亦可用也。盖胃脘之阳内郁于胸中而烦。外扰于四肢而躁。若但用麻黄发汗于外。而不加石膏泄热于内。至热并阳明。而斑黄狂乱也。用石膏以清胃火。是仲景于太阳经中预保阳明之先着。加姜枣以培中气。又虑夫转属太阴也。诸家不审烦躁之理。以致少阴句无所着落。妄谓大青龙为风寒两伤荣卫而设。不知其为两解表里而设。谓开石膏之设。为治风欤。治寒欤。荣分药欤。卫分药欤。只为热伤中气用之治内热耳。魏念庭曰。身重一证必须辨明。但欲寐而常重则属少阴。误发其汗变上厥下竭者。少阴热也。变

筋惕肉𥆧者。少阴寒也。其犯误汗之忌。一也。徐灵胎曰。脉不沉紧。身有轻时。为无少阴外证。不厥利。吐逆。为无少阴里证。此邪气俱在外也。故以大青龙发其汗。

案此节揭明伤寒二字。则必有项病发热。恶寒无汗而喘之证。但以素蕴内热。故脉不浮紧而浮缓。身不疼但重乍有轻时也。少阴证不可发汗。谓脉细沉数。渴。咽喉干燥。淋家。疮家。衄家。等虚热之证。及躯体微弱恶寒。小便数。下利。亡血家。汗家。但欲寐等虚寒之证。均在其中。

伤寒表不解。心下有水气。干呕。发热而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹满。或喘者。小青龙汤主之。不解。“千金”作未解。干呕发热而咳。“玉函”。“千金翼”作咳而发热。噎。“后除辨”作噫。“玉函”。“脉经”。“千金”少腹。作小腹。喘上。有微字。

成无己曰。伤寒表不解。心下有水饮。则水寒相搏。肺寒气逆。故干呕发热而咳。针经曰。形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感。中外皆伤。故气逆而上行。此之谓也。与小青龙汤。发汗散水。水气内渍。则所傅不一。故有或为之证。随证增损以解化之。柯韵伯曰。发热是表未解。干呕而咳是水气为患。水气者。太阳寒水之气也。太阳之化在天为寒。在地为水。其伤人也。浅者皮肉筋骨。重者害及五脏。心下有水气。是伤藏也。水气未入于胃。故干呕。咳者。水气射肺也。皮毛者肺之合。表寒不解。寒水已留其合矣。心下之水气又上至于肺。则肺寒。内外合邪故咳也。水性动。其变多。水气下而不上。则或渴。或利。上而不下。则或噎。或喘。留而不行。则小便不利。而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪。复立加减以治或然之证。此为太阳枢机之剂。水气畜于心下尚未固结。故有或然之证。若误下。则额满而成结胸矣。顾尚之曰。表寒不解。水饮已留其合也。咳。是水气射肺之微。干呕。知水在心下。而不在胃中。有或然之证者。水性动而多变也。汪云。水性趋下。其上升者。但气耳。曰干呕。曰咳。曰噎。曰喘。皆上升之气也。然其水仍下流。而或为利。或为小便不利。小腹满矣。内外合邪。故用小青龙以两解之。舒云。大青龙为表寒里热者设。小青龙为表里俱寒者设。案此节承上节。言伤寒表不解。水气结于心下。兼有少阴证之治法。干呕。即欲吐不吐之互词。发热而咳。及渴而下利。皆少阴之本证。故小青龙中有麻黄附子细辛甘草。仍不离少阴表证之治法。

"巢源"伤寒咳嗽候。此由邪热客于肺也。上焦有热。其人必饮水。水停心下则肺为之浮。肺主于痰。水气乘之。故咳嗽。噎候。夫阴阳不和则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利。故令气塞不调也。是以成噎。此由忧恚所致。忧恚则气结。气结则不宜流使噎。噎者噎塞不通也。"活人书"噎于结切。饭窒也。

方中行曰。噎与飧同间。水寒气窒也。即是隔噎之噎又作飧。

案"素气交变大论王注"少腹。谓脐下两旁髀骨内也。则此小便不利。水留膀胱。当是小腹满。

小青龙汤方

麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝各三两去皮

五味子半升 半夏半升洗

右八味。㕮咀。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。㕮咀二字依"千金"补。一升下。"千金"作分三服相去十里许夜服之十一字。"衷中参西录"肺具窥闼之力。其窥闼之力适均。且机关灵动活泼则呼吸自顺。陈修园曰。干姜以司肺之闼。五味以司肺之窥。细辛以发动其窥闼活动之机。小青龙汤中当以此三味为主。故他药皆可加减。此三味则缺一不可。

若渴。去半夏。加栝楼根三两。张隐庵曰。渴者水逆于下。火郁于上。去半夏之燥。加栝楼根以启津液。钱天来曰。此由水在心下。下焦之水不能上腾而为津液。故渴也。若微利。去麻黄。加荛花如一鸡子。熬令赤色。荛花"千金"作芫花。熬令赤色。"总病论"作炒赤。"刘河间宣明论"仲景独语。云炒作黑。"古本"无去麻黄。加荛花如一鸡子熬令赤色十四字。若微利。与若噎相连。"总病论"无荛花。以桃花萼鸽子大不炒代之。成无己曰。下利者不可攻其表。汗出必胀满。麻黄发其阳。水渍入胃必作利。荛花下十二水。水去利止。屠俊夫曰。荛花即芫花类也。以之攻水其力甚峻。五分可令人下行数十次。岂有治停饮之微利而用鸡子大之荛花者乎。似当改加茯苓四两。金鉴。吴氏。陈氏。皆改加茯苓。若噎者。去麻黄。加附子一枚炮。若噎者。"外台"作若食饮噎者。"千金"无去麻黄三字。成无己曰。经曰。水得寒气。冷必相搏。其人即噎。加附子温散水寒。病人有寒复发汗。胃中冷必吐蛔。去麻黄恶发汗。若小便不利。少腹满者。去麻黄。加茯苓四两。"千金"作小腹满者。成无己曰。水蓄下焦不行。为小便不利。少腹满。麻黄发津液于外。非所宜也。茯苓泄蓄水于下。加所当也。若喘。去麻黄。加杏仁半升。去皮尖。“古本”无去麻黄三字。“千金”无去皮尖三字。升下。有数用神效四字。张隐庵曰。喘者水气上乘而肺气厥逆。故加杏仁以利肺气。此皆水寒内逆。故并去麻黄。

魏念庭曰。小青龙治水气者。治在里久积之阴邪。治风寒者。治胸膈暂郁之热邪。程氏谓下寒者类多上热。一句破的矣。学者识之。费晋卿曰。此方全为外有风。内蓄水而设。所以不用石膏者。因水停胃中。不得复用石膏以益胃之寒。故一变而为辛散。外去风而内行水。亦名曰青龙者。亦取发汗。天气下为雨之义也。陈古愚曰。此寒伤太阳之表而不解。动其里水也。麻桂从太阳以祛表邪。细辛入少阴而行里水。干姜散胸前之满。半夏降上逆之气。合五味之酸。芍药之苦。取酸苦涌泄而下行。既欲下行而仍用甘草以发之者。令药性不暴则药力周到。能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出。有形之水饮从水道出。而邪气水饮一并廓清矣。

韩祇和曰。小青龙所主。为水饮与表寒相合而咳者。真武汤所主。为水饮与里寒相合而咳者。或表寒。或里寒。协水饮则必动肺。以形寒寒饮则伤肺故也。柯韵伯曰。能化胸中之热气而为汗。故名大青龙。能化心下之水气而为汗。故名小青龙。盖大青龙表证多。只烦躁是里证。小青龙里证多。只发热是表证。故有大小发汗之殊耳。两青龙俱治有表里证。皆用两解法。大青龙是里热。小青龙是里寒。故发表之药相同。而治里之药则殊也。此与五苓同为治表不解而心下有水气。然五苓治水之畜而不行。故专渗泻以利水。而微发其汗。使水从下而去也。此方治水之动而不居。故备举辛温以散水而大发其汗。使水从外而出也。仲景发表利水诸法。精义入神矣。此方又主水寒在胃。久咳肺虚。兼治胀满。最捷。

徐灵胎曰。此方专治水气。盖汗为水类。肺为水源。邪汗未尽必停于肺胃之间。病属有形。非一味发散所能除。此方无微不到。真神剂也。陈修园曰。本方散心下之水气。藉麻黄之大领诸药之气布于上。运于下。达于四旁。内行于州都。外行于元府。诚有左宜右有之妙。

“和剂局方”小青龙汤。治形寒饮冷。内伤肺经。咳嗽喘急。呕吐涎沫。（即本方）

"御药院方"细辛五味子汤。治肺气不利。咳嗽喘满。胸膈烦闷。痰涎多。喉中有声。鼻塞清涕。头痛目眩。肢体倦怠。咽嗌不利。呕逆恶心。(即本方)

"医垒元戎"易简杏子汤。治咳嗽。不问外感风寒。内伤生冷。及虚劳咯血。痰饮停积。悉皆治疗。即本方去麻黄。加人参茯苓杏仁。若感自得之。加麻黄。

"张氏医通"冬月嗽而发寒热。谓之寒嗽。小青龙汤加杏仁。

"眼科锦囊"小青龙汤治上冲头痛。发热恶风。或白膜血斑由咳嗽者。

"衷中参西录"有血证者最忌桂枝。不甚忌麻黄。用此方时。宜稍为变通。去桂枝。留麻黄。再加生石膏。服之亦可愈病。且安善无他虞。

伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。"玉函"。"千金翼"服汤已下。有而字。无也字。

成无己曰。咳而微喘者。水寒射肺也。发热不渴者。表证未罢也。与小青龙汤发表散水。服汤已渴者。里气温。水气散。为欲解也。

周禹戴曰。其人痰饮素积。一感风寒挟之上逆。水停心下。肺受邪而喘咳。外邪既盛。势必发热。然热未入府。寒饮内蕴。故为咳而不为渴。服小青龙汤反渴者。寒饮与热邪未散。津液未复也。更宜主以小青龙汤治之。张路玉曰。世言半夏辛燥。烦渴非其所宜。因小青龙汤后有服汤已渴寒去欲解之语。不知痰去则气通火升。觉渴不过暂时。少顷津回气润。烦渴自除。先哲复有服二陈汤。能使大便润而小便长。痰去则津液流通之明验也。(千金衍义)柯韵伯曰。水气在心下。则咳为必然之证。喘为或然之证。亦如柴胡证。但见一证即是。不必悉具。咳与喘皆水气射肺所致。水气上升。是以不渴。服汤已而反渴。水气内散。寒邪亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候。恐人服止渴药反滋水气。故先提不渴二字作眼。后提出渴者以明之。服汤。即小青龙汤。若寒既欲解。而更服之。不惟不能止渴。且重亡津液。转属阳明。而成胃实矣。案汪氏引补亡论。小青龙汤主之六字。移在发热不渴字下。张路玉张隐庵金鉴皆从其说。徐灵胎谓小青龙汤主之六字。此倒笔法。即指服汤已三字。非谓欲解之后更服小青龙汤也。不知小青龙汤主治本有或渴一证。即于本方去半夏。加栝楼根三两一法。诸家盖未深考耳。

"活人书"曰大抵热在上焦。其人必饮水。水停心下则肺为之浮。肺主于咳。水气乘之。故咳而微喘。仲景云。伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。小青龙汤主之。又云。脉浮而渴属太阳。伤寒表不解。心下有水气而渴者。小青龙汤主之。

龙去牛夏加栝楼根。

周禹载曰：素常有水饮之人。一感外邪伤皮毛而蔽肺气。则便停于心下。而上之下之气不利焉。于是喘满欬呕相因而见。颜师竟一汗之。外邪未解。里证转增。何也。为水气所持不能宣越。故也。

太阳病。外证未解。脉浮弱者。当以汗解。宜桂枝汤。“玉函”。“千金翼”脉上有其字。

方中行曰：外证未解。谓头痛项强恶寒等犹在也。浮弱。即阳浮而阴弱。此言太阳中风。凡在未传变者。仍当从于解肌。盖严不得下早之意。柯韵伯曰：此条是桂枝本脉。明脉为主。伤寒中风杂病皆有外证。太阳主表。表证咸统于太阳。然必脉浮弱者可用此解外。如脉但浮不弱。或浮而紧者。便是麻黄证。要知本方。只主外证之虚者。张隐庵曰：皮毛为表。肌腠为外。太阳病外证未解。肌腠之邪未解也。浮为气虚。弱为血弱。脉浮弱者。无营热肉之血气两虚。宜桂枝汤以助肌腠之血气而为汗。

张令韶曰：自此以下十五节。言病有在表在外之不同。汤有麻黄桂枝之各异也。

太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚补杏子汤主之。“玉函”杏子。作杏仁。“千金翼”作宜麻黄汤。注一云桂枝汤。

庞安常曰：此则中风自汗用桂枝汤证也。成无己曰：下后大喘。则为里气大虚。邪气传里。正气将脱也。下后微喘。则为里气上逆。邪气不能传里。独在表也。与桂枝汤以解外。加厚补杏仁以下逆气。方中行曰：喘者气夺于下。而上行不利。故呼吸不顺而声息不续也。盖表既未能。下则里虚。表邪入里而上冲。里气适虚而下夺。上争下夺所以喘也。以表尚在。不解其表则邪转内攻。而喘不可定。故用桂枝解表。加厚补利气。杏仁有下气之能。所以为定喘当加之要药。王子接曰：凡称表不解者。皆谓太阳病。发热恶寒。头项强痛。脉浮也。

案桂枝加厚补杏仁汤。与葛根芩连汤。麻杏甘石汤。同为下后表未解喘证之方。而有寒热虚实之殊。

“本事方”戊申正月。有一武臣为寇所执。置舟中板下。数日得脱归。乘饥恣食。良久解衣扪虱。次日遂作伤寒。自汗而胸膈不利。一医作伤寒而下之。一医作解衣中邪而汗之。杂治数日。渐觉昏困。上喘息高。医者惶惶失措。予诊之曰。太阳病下之表未解微喘者。桂枝加厚朴杏仁汤。此仲景之法也。指令医者急治药。一啜喘定。再啜燠然微汗。至晚身凉。而脉已和矣。

太阳病。外证未解。不可下也。下之为逆。欲解外者。宜桂枝汤。“玉函”。“成本”汤下。有主之二字。

成无己曰。经曰。本发汗而复下之为逆也。若先发汗。治不为逆。钱天来曰。太阳中风。其头痛项强。发热恶寒。自汗等表证未除。理宜汗解。慎不可下。下之则于理为不顺。于法为逆。逆则变生。而邪气乘虚内陷。结胸痞硬。下利喘汗。脉促胸满。等证作矣。故必先解外邪。欲解外者。宜以桂枝汤主之。无他法也。王宇泰曰。但有一毫头痛恶寒。即为表证未解。不可下也。张路玉曰。下之为逆。不独指变结胸等证而言。即三阴坏病。多由误下所致也。徐灵胎曰。此禁下之总诀。言虽有当下之证。而外证未除。亦不可下。仍宜解外而后下也。

柯韵伯曰。外证初起。有麻黄桂枝之分。如当解未解时。惟桂枝汤可用。故桂枝汤为伤寒。中风。杂病。解外之总方。凡脉浮弱汗自出。而表不解者。咸得而主之也。即阳明病。脉迟汗出多者宜之。太阳病。脉浮者。亦宜之。则知诸经外证之虚者。咸得同太阳未解之治法。又可见桂枝汤不专为太阳用矣。

“伤寒选录”张氏曰。予观仲景周旋去就之妙。穷至事理之极。尤且未肯放手。何言欲解外宜桂枝汤。其一欲字。权衡犹未放手。更有踌躇详审不尽之意。后之学者。当反复斟酌其所宜。庶无差失之患。此乃临证审决之意也。卷内凡言宜者。即同此理也。

太阳病。先发汗不解。而复下之。脉浮者不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮。故在外。当须解外则愈。宜桂枝汤。“成本”故下有知字。“玉函”。“脉经”。“千金翼”无须字。解下。有其字。

成无己曰。经曰。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡汤证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。则其类矣。张路玉曰。虽已下而脉仍浮。表证未变者。当急解其外也。程郊倩曰。今脉浮故知在外。悟古人紧证详脉之法。周禹 曰此条虽汗下两误桂枝证仍在不为坏证。徐灵胎曰。脉浮而下。此为误下。下后仍浮。则邪不因误下而陷入。仍在太阳。不得因已汗下而不复用桂枝也。

"素平人气象论"寸口脉浮而盛者。曰病在外。"王注"浮盛为阳。故病在外也。

太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。

庞安常曰。脉浮紧无汗。服汤未中病。其人发烦目瞑。极者必衄。小衄而脉尚浮者。宜麻黄汤。衄后脉已微者。不可再行也。

成无己曰。脉浮紧无汗。发热身痛。太阳伤寒也。虽至八九日而表证仍在。亦当发其汗。既服温暖发散汤药。虽未作大汗。亦微除也。烦者身热也。邪气不为汗解。郁而变热。蒸于经络。发于肌表。故生热烦。肝受血而能视。始者寒气伤荣。寒既变热则血为热搏。肝气不治。故目瞑也。剧者热甚于经。迫血妄行而为衄。得衄则热随血散而解。阳气重者。热气重也。与麻黄汤以解前太阳伤寒之邪也。

浅田栗园曰。瞑即瞑眩之瞑。谓目眩。其人以下。所谓药瞑眩也。邪气与药气相搏而发烦闷。目亦瞑。是邪将得汗而解之兆。论云。欲自解者。必当先烦乃有汗而解。可见病将自解时。必先发闷也。故曰。其人。以更端之也。剧者。对微。谓甚也。衄。说文解字鼻出血也。是郁邪迫血上行也。盖血之与汗。异名同类。故不从汗解而从衄解。此即后世红汗之义。

王文藤曰。此与下二条同看。上候阳气重。即下所谓不得越也。下条不微。即上所谓微除也。麻黄汤实。故主之。

程郊倩曰。阳气重。由八九日所变而然。得衄则解者。阳气解也。无复发烦。目瞑证耳。究竟汗仍不出。而发热。身疼痛。太阳证尚未除。故仍主麻黄。

"巢谓"瞑。目不明也。言青山谿停。卧耳目瞑。不能自励。"巢源"鼻衄候。凡血与气内荣府藏。外循经络。相随而复于身。周而复始。血性感寒寒则凝涩。热则流散。而气肺之所生也。肺开发其气。热乘于血则气亦热也。血气俱热。血随气发。出于鼻。为鼻衄。

"人书"伤寒太阳太阳证。衄血者乃解。盖阳气重故也。仲景所谓阳盛则衄。若脉浮紧无汗。服麻黄汤不中病。其人发烦目瞑。剧者必衄。小衄而脉尚浮紧者。宜再用麻黄汤也。衄后脉已微者。不可行麻黄汤也。大抵伤寒衄血血。不可发汗者。为脉微故也。

张张张路玉曰。八九日不解。则热邪伤血已甚。虽急夺其汗。而荣分之热不能尽除。故必致衄。然后得以尽其余热也。将衄何以目瞑。以火邪载血而上。故知

必衄乃解。内经曰。阳络伤则血外溢。血外溢则衄。又云。阳气盛则目瞑。阴气盛则目瞑。以阳邪并于阴。故为阴盛也。

山田正珍曰。和兰之俗。凡伤寒热甚者。刺络取血。其热乃解。若其自衄者。谓之天然刺络也。

景岳全书曰。今西北人。凡病伤寒。热入血分而不解者。悉刺两手肿中出血。谓之打寒。盖寒随血去。亦即红汗之类也。

案此节之证。但言发热而不言恶寒者。以阳气重故也。论曰。阳盛则欲衄。又云。热极伤络。盖寒邪变而为热。上迫越于头部。伤其阳络。由鼻窍而泄出。则邪热亦随之而泄矣。否则血积于脑。而为头风颠眩之本。此与阳明病。口燥。但欲漱水不欲咽。其衄由胃络上越于鼻而出者。不同。当从烦瞑。与口燥。以别之。张兼善移麻黄汤主之五字。于当发其汗下。张路玉柯韵伯等皆从其说。今依庞氏更正。

太阳病。脉浮紧。发热。身无汗。自衄者愈。“玉函”身上有其字。“论识”内藤希哲云。诸本身字下无疼字。盖脱落也。

成无己曰。风寒在经。不得汗解。郁而变热。衄则热随血散。故云自衄者愈。方中行曰。此承上条。复以其更较轻者言。得自衄愈者。汗本血之液。北人谓衄为红汗。达此义也。

陈古愚曰。发热无汗。则热郁于内。热极伤络。阴络伤血并冲任而出。则为吐血。阳络伤血并督脉而出。则为衄血。此督脉与太阳同起目内眦。循膂络肾。太阳之标热。借督脉作衄为出路而解也。

48 二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此。可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之。熏之。若发汗不彻不足言。阳气怫郁不得越。当汗不汗。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短气。但坐以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻。以脉濇故知也。在表至不汗二十六字。“玉函”作不得越。当解之熏之。当汗而不汗。十三字。当汗不汗。其人烦躁。“活人书”怫扶勿切。不舒也。“总病论”熏之作蒸之。无其人躁烦。以下二十一字。不彻故也下。有宜麻黄汤四字。注云。古本字多差误。以从来所见病人证候中符合如此。

故改正。历俊夫曰。熏之当作以汗。始与上下文义相属。

成无己曰：太阳病未解，傅并入阳明，而太阳证未罢者，名曰并病。额自微汗出，不恶寒者，为太阳证罢，阳明证具也，法当下之。若太阳证未罢者，为表未解，则不可下，当小发汗，先解表也。阳明之经循面，色缘缘正赤者，阳气拂郁在表也，当解之熏之，以取其汗。若发汗不彻者，不足言，阳气拂郁，正是当汗不汗，阳气不得越散，邪无从出，拥于其经，故躁烦也。邪循经行，则痛无常处，或在腹中，或在四肢，按之不可得，而短气，但责以汗出不彻，更发汗则愈。内经曰：诸过者切之，濇者阳气有余，为身热无汗，是以脉濇，知阳气拥郁而汗出不彻。

汪苓友曰：此条虽系二阳并病，其实太阳证居多。始则太阳经汗先出不彻，因转属阳明成并病，此作首一段看。虽额得微汗，不恶寒，然太阳证不因微汗而罢，故仍可小发汗，此又作一段看。设其人面色缘缘正赤，此兼阳明邪热郁甚于表，当解之熏之，此又作一段看。若此者终是初得病时，发汗不彻之误，以至因循而当汗不汗，其人阳气拂郁而面赤，犹不足言也，当见躁烦短气，浑身上下痛无定着，此虽雎阳明并病，而太阳之邪不少衰也，故云更发汗则愈，此又作一段看。不彻者，不透也。不足言者，犹言势所必至不须说也。

徐灵胎曰：同起者，为合病。一经未罢，一经又病者，为并病。

赵嗣真曰：合病者，二阳经或三阳经同受病，病之不传者也。并病者，一阳经先病，又过一经，病之传者也。且如太阳阳明并病一证，若病而未尽，是传未过，尚有表证，仲景所谓太阳证不罢，面色赤，阳气拂郁在表不得发越，烦躁短气，是也，犹当汗之，麻黄桂枝各半汤。若并之已尽，是为传过，仲景所谓太阳证罢，潮热，手足汗出，大便鞭而讝语者，是也，法当下之以承气汤。是知传则入府，不传则不入府。三阳若与三阴合病，即是两感，所以三阴无合病例也。

王宇泰曰：凡经文言或，言若，言设，言假令者，皆更端之词，即成氏所谓或为证也。不彻不足言，正与可小字相反，因太阳故当汗，因并阳明故当小发，先字最有次第，仲景之权机也。

程郊倩曰：阳气拂郁不得越，是表阳全滞在经，发汗不彻，是表阳已半并里，二证有微似之嫌，故详此以勒彼。以脉濇知汗出不彻，前所云病证不可下者，正指此。可见太阳全罢者，自是阳明脉大也。又曰：缘缘者自浅而深。自一魔而满面之谓。古人善于用字。故取象至妙。黄坤载曰。熏法以盆盛滚水。入被热熏。取汗最捷。宜于下部用之。周禹载曰。躁烦以下种种证侯。不过形容躁烦二字。非真有痛。故曰按之不可得也。张隐庵曰。其人短气者。一呼一吸。脉行六寸。血脉涩阻。则呼吸不利而短气也。然此无有定处之证。但坐以汗出不彻故也。何以知汗出不彻。以脉涩故知皮腠之不通。由于经脉之阻塞也。陶节庵曰。佛郁者。阳气蒸越行于头面体肤之间。聚赤而不散。顾尚之曰。面色赤者。当从麻桂各半之例。即上文所谓小发汗也。曾发其汗。则阳气已经泄越。不得复以佛郁言矣。当汗不汗。其人躁烦。屠云。并非汗后之虚烦。亦非胃实之烦躁。其人短气但坐。谓不得卧也。短气脉涩。多属于虚。若外因短气。必气粗。是汗出不彻。邪气壅促胸中不能布息之短气。非过汗伤气。气之不足摄息之短气也。外因脉涩必有力。是汗出不彻。邪气阻滞。荣卫不能流通之脉涩。非过汗伤液。液少不滋脉道之脉涩也。须细别之。林澜曰。汗不彻者。脉必涩。非再汗邪奚自去乎。是知未汗则为佛病。已汗则为转属阳明。未汗则为阳气佛郁在表。已汗则为汗出不彻。汗不彻者。必更汗之。转属者。必下除之。未汗。可小发汗。佛郁者。可解之以汗。邪由不同。为病自不同。故施治亦不同耳。

脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。身重。心悸者。不可发汗。当自汗出乃解。所以然者。尺中脉微。此里虚。须表里实。津液自和。便自汗出。愈。“玉函”数下无者字。身下有体字。便字作即。

成无己曰。经曰。诸脉浮数当发热而洒淅恶寒。言邪气在表也。是当汗出愈。若下之身重心悸者。损其津液。虚其胃气。若身重心悸而尺脉实者。则下后里虚。邪气乘虚转里也。今尺脉微。身重心悸。知下后里虚。津液不足。邪气不传里。但在表也。然以津液不足。则不可发汗。须里气实。津液足。便自汗出而愈。“金鉴”伤寒未发热。脉多浮紧。寒盛也。已发热。脉多浮数。热盛也。均宜麻黄汤。发汗则愈。程郊倩曰。夫寸主表。尺主里。荣主血。而对之卫则亦为里。今脉虽浮数。而尺中则微。是为表实里虚。麻黄汤之伐荣为表里俱实者设。岂可更用之以虚其里乎。须用和表实里之法治之。使表里两实。则津液自和。而邪无所容。不须发汗而自汗出愈矣。可见验脉之法。全凭尺寸相应。尺脉不但主平荣血。卫气亦出于下焦。而始行于中焦。凡验表里虚实汗下法。于此庶为得其所宜。不至犯其所禁也已。何韵伯曰。此表指身。里指心。有指荣卫。而反遗心悸者。非也。钱天来曰。身重者。因邪入里。误下而胃中阳气虚损也。凡阳气盛则身轻。阴气盛则身重。故童子纯阳未杂。而轻健跳跃。老人阴盛阳衰。而肢体龙钟。是其验也。误下阳虚。与误汗阳虚无异。此条心悸。与发汗过多叉手冒心之心下悸。同一里虚之所致也。顾尚之曰。不可发汗者。言不可用麻黄以大发其汗。非坐视而待其自愈也。用小建中以和其津液。则自汗而解矣。

“灵枢气篇曰。腠理发泄。汗出溱溱。是谓津。谷入气满。淖泽注于骨。骨属屈伸泄泽。补益脑髓。皮肤润泽。是谓液。”

喻嘉言曰。此二条。均是先建巾而后发汗之变法。要知仲景云。尺脉微者。不可发汗。又云。尺脉微者。不可下。无非相人津液之与旨。

脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。假令尺中迟者。不可发汗。何以知。然。以荣气不足。血少故也。身疼痛。玉函作身疼头痛。脉经作身体疼痛。成本知下有之字。血少。玉函。千金翼作血气微少。顾尚之曰。然字下属。难经有此句法。

成无己曰。针经曰。夺血者无汗。尺脉迟者为荣血不足。故不可发汗。黄坤载曰。卫候于寸。荣候于尺。尺中迟者。荣气不足。以肝脾阳虚而血少故也。汗泄荣中温气。则生亡阳诸变。故不可发汗。然者答辞。与难经然字同义。钱天来曰。浮紧伤寒之脉也。法当身疼腰痛。宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉而尺中迟者。不可发汗。何以知之。夫尺主下焦。迟则为寒。尺中迟。是以知下焦命门真阳不足。不能蒸谷气而为荣为卫也。盖汗者荣中之血液也。为荣气所蒸。由荣达卫而为汗。若不量其虚实而妄发之。则亡阳损卫。固不待言。此以寒气伤荣。汗由荣出。以尺中脉迟。则知肾脏真元衰少。荣气不足血少之故。未可以汗夺血也。沈芊绿曰。法者。脉法也。以浮紧之脉法言。当身痛宜发汗。然必三部浮紧。乃可发汗。今浮紧之脉虽见寸口。而尺中迟。则不得主发汗之法矣。且尺主血。血少而尺迟。虽发汗亦不能作汗。不但身疼不除。必至有亡血亡津之变。张路玉曰。尺中脉迟不可用麻黄发汗。当频与小建中和之。和之而邪解。

不须发汗。设不解。不妨多与。俟尺中有力。乃与麻黄汗之可也。

“荣卫生会篇”中焦亦并胃中。出上焦之后。此所受气。泌糟粕。蒸津液。化其精微。上注于肺脉。乃化而为血。以奉生身。莫贵于此。故独得行于经隧。命曰荣气。荣者。精气也。血者。神气也。故血之与气。异名同貌焉。故夺血者无汗。夺汗者无血。

“活人书”先以小建中汤加黄芪。以养其血。尺脉尚迟。再作一剂。然后晖时用小柴胡汤。桂枝二越婢一汤辈。小随证治之。魏念庭曰。治之之法。建中而外。少阴温经散寒诸方。犹不可不加意也。

“本事方”昔有乡人邱生者。病伤寒。予为诊视。发热头疼。烦渴。脉虽浮数而无力。尺以下迟而弱。予曰。虽属麻黄证。而尺退弱。仲景云。尺中迟者。荣气不足。血微少。未可发汗。予于建中汤加当归黄芪。令饮。翌日脉尚弱。其家煎迫。日夜督与发汗药。几不遄矣。予忍之。但只用建中调荣而已。至五日尺部方应。遂投麻黄汤。啜至第二服。发狂。须臾稍定。略睡已得中汗矣。信知此事是难。仲景虽云不避晨夜。即宜便治。然医者亦须顾其表里虚实。待其时日。若不循次第。即暂时得安。断损五脏。以促寿限。何足贵也。

脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。“原注”一法用桂枝汤。“玉函”一云桂枝汤。“脉经”作桂枝汤。“千金”夫脉浮者。病在外。可发汗。宜桂枝汤。脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。“脉经”作太阳病。脉浮而数者。发其汗。属桂枝汤证。“千金”夫脉浮大而数者。亦可发汗。宜桂枝汤。

成无己曰。浮为轻手得之。以候皮肤之气。内经曰。其在皮者。汗而发之。浮则伤卫。数则伤荣。荣卫受邪。为病在表。故当汗散。方中行曰。表太阳也。伤寒脉本紧。不紧而浮。则邪理遣表。而欲散可知矣。发。拓而出之也。麻黄汤者。乘其欲散。而拓出之之谓也。浮与上同。而此多数。数者伤寒之欲传也。可发汗。而宜麻黄汤者。言乘寒邪有向表之浮。当散其数而不令其至于传也。刘宏璧曰。但脉浮不紧。何以知其表寒实也。必然无汗始可发也。脉数何以知其未入里也。以脉兼浮故可汗也。“金鉴”不曰以麻黄汤发之主之。而皆曰可发汗。则有商量斟酌之意焉。

“总病论”凡脉浮数。或浮紧。无汗。小便不数。病虽十余日尚宜麻黄汤也。

强隐庵曰。此反结上文两节之意。言里气不虚而病在表者。皆可麻黄汤发其汗也。

病常自汗出者。此为荣气和。荣气和者。外不谐。以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中。卫行脉外。复发其汗。荣卫和则愈。宜桂枝汤。“玉函”作病常自汗出者。此为荣气和。卫气不和故也。荣行脉中。为阴主内。卫行脉外。为阳主外。复发其汗。卫和则愈。宜桂枝汤。“千金翼”同。“脉经”。“千金”荣气和者。云云十八字。作荣气和而外不解。此卫不和也十二字。无荣卫和之荣字。

喻嘉言曰。此明中风病所以卫受邪风。荣反出汗之理。见荣气本和。但卫强不与荣和。复发其汗。俾风邪自肌腠外出。斯卫不强而与荣和。正如中酒发狂。酒去其人帖然矣。荣受寒邪不与卫和。宜麻黄汤亦然。张令韶曰。卫气者所以肥腠理。司开阖。卫外而为固也。今不能卫外。故常自汗出。此为荣气和而卫不和也。卫为阳。荣为阴。阴阳贵乎和合。今荣自和而卫气不与之和谐。故荣自行于脉中。卫自行于脉外。两不相合。如夫妇之不调也。宜桂枝汤发其汗。调和荣卫之气。则愈。柯韵伯曰。发热时汗便出者。其荣气不足。因阳邪下陷。阴不胜阳。故汗自出也。此无热而常自汗者。其荣气本足。因卫气不固。不能卫外。故汗自出。当乘其汗正出时。用桂枝汤啜稀热粥。是阳不足者温之以气。食入于阴。气长于阳也。阳气普偏。便能卫外而为固。汗不复出矣。和者平也。谐者合也。不和见卫强。不谐见荣弱。一则属阳虚。一则属阴虚。皆令自汗。但以有热无热别之。以时出常出辨之。总以桂枝汤啜热粥汗之。下条发热汗出。便可用桂枝汤。见不必头痛恶风俱备。只此自汗一证。即不发热者亦用之。更见桂枝方于自汗为亲切耳。徐灵胎曰。荣气和者。言荣气不病。非调和之和。自汗与发汗迥别。自汗乃荣卫相离。发汗使荣卫相合。自汗伤正。发汗驱邪。复发者因其自汗而更发之。则荣卫和而自汗反止矣。

病人藏无他病。时发热。自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。“千金”作时时发热。“玉函”无者字。则愈。作即愈。

成无己曰。藏无他病。里和也。卫气不和。表病也。外台云。里和表病。汗之则愈。所谓先其时者。先其发热汗出之时。发汗则愈。喻嘉言曰。藏无他病四字。蚝括人身宿疾。即动气不可发汗亦在内。程郊倩曰。凡藏病亦有发热汗自出。连绵不愈者。骨蒸劳热类

是也。桂枝能解肌。而有时云发汗者。助卫气升腾。虚回而正气得宣之汗。与麻黄汤逐邪气使外泄之汗不同。柯韵伯曰。藏无他病。知病只在形躯。发热有时。则汗出亦有时。不若外感者发热汗出不休也。内经曰。阴虚者阳必凑之。故时热汗出耳。未发热时阳犹在卫。用桂枝汤啜热稀粥先发其汗。使阴出之阳。荣气内充而卫阳不复陷。是迎而夺之。令精胜而邪却也。

“巢源”伤寒病后虚汗候。夫诸阳在表。阳气虚则自汗。心主于汗。心藏偏虚。故其液妄出也。

汪苓友曰。无他病者。谓和能食。二便如常也。屠僇夫曰。此即日发之疟。否则何以知发热之时而能先发汗也。

张令韶曰。此二节。言桂枝汤能和荣卫而发汗。亦能和荣卫而止汗也。

伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。“玉函”作宜麻黄汤。

张路玉曰。脉浮紧当以汗解。失汗则邪郁于经不散而致衄。衄必点滴不成流。此邪热不得大泄。病必不解。急宜麻黄汤汗之。夺汗则无血也。仲景云。衄家不可发汗。亡血家不可发汗。以久衄亡血已多。故不可发汗。复夺其血也。此因当汗不汗。热毒蕴结而成衄。故宜发其汗。则热得泄而衄自止矣。程郊倩曰。大抵伤寒见衄者。由其人荣分素热。一被寒闭。荣不堪遏从而上升矣。徐灵胎曰。前段衄后而解。则不必复用麻黄。衄后尚未解。则仍用此汤。

“活人书”衄家不可发汗。汗出额上陷。脉紧急。直视。不能瞬。不得眠。然而无汗而衄。脉尚浮紧者。须与麻黄汤。脉已微者。不可发汗。黄芩芍药汤。犀角地黄汤。

“江瑶名医类案”陶尚文治一人伤寒四五日。吐血不止。医以犀角地黄汤等。治而反剧。陶切其脉浮紧而数。若不出汗。邪何由解。遂用麻黄汤。一服汗出而愈。或问仲景言衄家不可汗。亡血家不可发汗。而此用麻黄汤何也。瑶曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今缘当汗不汗。热毒蕴结而成吐血。当分其津液乃愈。故仲景又曰。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄血者。麻黄汤主之。盖发其汗。则热越而出。血自止也。

伤寒。不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。“原注”一云大便青。知不在里。仍在表也。常须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。“玉函”作未可与承气汤。其小便清者。“玉函”。

"外台"并作小便反清。"脉经"。"千金翼"作大便反青。知字。"玉函"。"脉经"。"千金翼"作此为二字。"王宇泰校本千金翼"有热。作身热。热下有小便赤三字。其小便清。作者小便利。

朱丹溪曰。外证未解。不可下。下为逆。今头痛有热。宜解表。反与承气。正是责其妄下之过也。故下文又言小便清者。知其无里邪。不当行承气。又继之曰。须当发汗。曰头痛必衄。宜桂枝汤。反复告戒。论意甚明。而成注反直曰故当宜下。想因六七日不大便鞕。虽不大便他无所苦。候表解然后攻之。正仲景法也。注意似未莹。陶节庵曰。无汗而衄。脉浮紧。再与麻黄汤。有汗而衄。脉浮缓。再与桂枝汤。此二者。盖为脉浮而设也。若衄而成流者。不须服药。少刻自解。若点滴不成流者。必用服药无疑。经曰。夺血者无汗。夺汗者无血。俗人以血为红汗。厥有旨哉。程郊倩曰。伤寒不大便六七日。宜属里也。而其人却头痛。欲攻里则有头痛之表证可疑。欲解表则有不大便之里证可疑。表里之间。何从辨之。以热辨之而已。热之有无。何从辨之。以小便辨之而已。有热者小便必短赤。热已入里头痛硬属热壅。可以攻里。其小便清者。无热可知。热未入里。不大便硬属风秘。仍须发汗。汪苓友曰。若头痛不已者。为风寒之邪上壅。热甚于经。势必致衄。须乘其未衄之时。宜用桂枝汤以汗解之。周禹载曰。此因发汗之后。不得再用麻黄也。

"总病论"凡服汗自。服汤不中病。桂枝证尚在。必头痛甚而致衄。小衄而脉尚浮者。再与桂枝汤。衄后脉已微者。不可再行也。"活人书"阳明证。头疼不恶寒。反恶热。胃实。故也。阳明气实。故攻头也。调胃承气汤主之。仲景云。伤寒不大便六七日。头疼有热者与承气汤。其小便清者。知不在里。续在表也。当须发汗。若头疼者必衄。属桂枝汤。又云。有汗而衄脉尚浮缓者。须再与桂枝汤。衄后脉已微者。不可行桂枝汤也。

王三阳曰。头痛有热。便当解表。纵六七日不便。止常与大柴胡同。承气汤不当与也。疑有差字。虽十日不更衣。何愧之有。徐灵胎曰。伤寒不大便六七日。宜下之候。头痛有热者。未可与承气汤。太阳证仍在。不得以日久不便而下也。案未可二字。从金匮增入。伤寒论失此二字。张隐庵曰。鲁氏曰。本篇中凡言不大便几日。止论大便之日期。非关六气之日期也。陈修园曰。汗与血异名而同类。不从汗解。必从衄解。然经义又当以头痛为提纲。以头为诸阳之。督脉与太阳同起于目内眦。邪热盛则越于督脉而为衄也。

"伤寒发秘"伤寒不大便六七日。头痛有热。且小便赤者。可与承气汤也。小便虽赤亦寒犹未止者。仍未可下之。况小便未赤乎。

伤寒。发汗已解。半日许复烦。脉浮数者。可更发汗。宜桂枝汤。复烦“千金”作复心烦热。“玉函”。“脉经”。“千金翼”脉上有其字。“玉函”作可与复发汗。“脉经”。“千金翼”作可复发其汗。

成无己曰。烦者。热也。发汗身凉为已解。至半日许身复热脉浮数者。邪不尽也。可更发汗。与桂枝汤。程郊倩曰。伤寒服麻黄汤发汗。已经热退身凉而解矣。半日许复烦。脉见浮数。终是寒邪退而复集。与自汗脉浮缓之中风无涉。然汗后见此。则阳虚便防阴弱。盖烦因心摄。数属阴虚。此际情堪再任麻黄。故前发汗之法为解肌。则虽主桂枝。不为犯伤寒之禁也。经曰。脉浮数者可发汗。宜麻黄汤。今脉浮数而用桂枝。因汗吐下后之脉法。与未经汗吐下之脉法。主断不同。陈平伯曰。此必解半日后。伤寒之表证已罢。浮数之表脉尚存。此时烦摄不安。由于病初邪解。荣卫新虚。正气欲复而不得遂伸。故不取麻黄发散。而用桂枝和解也。

“活人书”大抵病人得汗。而脉静者生。今汗之而仍发热者。若脉浮数则表证犹在。汗之必愈也。发汗后不敢再表者。为脉沉实耳。脉若浮者。须再汗也。

柯韵伯曰。桂枝汤本治烦。服后外热不解而内热更甚。故曰反烦。麻黄证本不烦。服汤出汗外热初解。而内热又发。故曰复烦。凡曰麻黄汤主之。桂枝汤主之者。定法也。服桂枝汤不解。仍与桂枝汤。汗解后复发烦更用桂枝汤者。活法也。服麻黄汤复烦。可更用桂枝。服桂枝汤复烦者。不得更用麻黄。且麻黄脉证但可用桂枝汤更汗。不可先用桂枝汤发汗。此又活法中定法矣。

钱天来曰。上凡十五节。论麻黄桂枝二汤。乃发汗之主方。而各有分别。汗乃津液血液所化。而各有生原。有阳气重而汗随衄解者。有汗出不彻而更发其汗者。有病常自汗出而复宜发汗者。有先用麻黄汤而后用桂枝汤者。有津液气血虚而不可发汗者。有邪复入于肌腠而更宜汗解者。夫伤寒首重汗下。故于此申明发汗之总纲。

凡病。若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。“成本”脱亡血二字。“玉函”。“脉经”。“千金翼”亡津液作无津液。液下有而字。

方中行曰。阴阳以脉言。此示人持诊之大要。程知曰。脉以左右三部匀停。为无病。故汗吐下后阴阳和者。必自愈。不须过治也。张隐庵曰。凡风寒暑湿燥火之病皆然。不独伤寒已也。张令

韶曰。此论汗吐下三法。不可误用也。盖汗吐下三法。皆所以亡血。亡津液者也。用之不当。不惟亡血亡津液。而亡阴亡阳也。用之得宜。虽亡血亡津液而亦能和阴和阳也。故曰阴阳自和者。必自愈。

喻嘉言曰。凡见此者。诊视其脉与证。阴阳自和。则津液复生。必自愈矣。程郊倩曰。人身资乎津血。而津血统诸阴阳。阴阳为元气祖。欲和阴阳。其亦求诸上焦之荣卫。中焦之脾胃。下焦之真水火乎。

张令韶曰。以下十三节。皆所以发明首节之义。以见汗吐下之不可误施。有如此也。

案此以下十三节。所谓坏病。知犯何逆。随证治之。首节提曰凡病。见所概者广。不仅太阳病也。

大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自愈。“玉函”“脉经”“千金翼”汗下有其人二字。得作其。

成无己曰。因亡津液而小便不利者。不可以药利之。俟津液足。小便利。必自愈也。方中行曰。复之为言反也。未汗而下谓之反下。已下而汗。谓之反汗。既反下。又反汗。谓之重亡津液。津液重亡。则小便应不利。非病变也。故曰勿治。言若治之以利其小便。则小便无可利者。不惟无益而反害。害则转增变矣。亦戒慎之意。章虚谷曰。下多亡阴液。汗多亡阳津。故小便不利勿妄治之。以饮食调理。得津液生而小便利。必自愈也。

张景岳曰。凡伤寒表证未除。病在阳分者。不可即利小便。盖走其津液。取汗难愈。且恐大便干结也。

下之后。复发汗。必振寒。脉微细。所以然者。以内外俱虚故也。“玉函”“脉经”“千金翼”汗上有其字。

方中行曰。内谓反下则亡阴。而里虚。所以脉微细也。外谓复汗则亡阳。而表虚。所以振寒也。张隐庵曰。下后复汗必振寒者。太阳阳气虚于外也。脉微细者。少阴阴血虚于内也。所以然者。以阴阳血气内外俱虚故也。程郊倩曰。阳去入阴。必从此等证开始。阴盛则躁烦等证。定相因而见矣。柯韵伯曰。内阳虚故脉微细。外阳虚故振栗恶寒。即干姜附子证。

"灵口问篇"人之振寒者。何使使然。曰。寒气客于皮肤。阴气盛。阳气虚。故为振寒寒战。补益汤。

王宇泰曰。下后复发汗。必振寒。脉微细者。此内外俱虚也。当归四逆汤。真武汤。

6/下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热者。干姜附子汤主之。"王函"沉下有而字。

成无己曰。下之虚其里。汗之虚其表。既下又汗则表里俱虚。阳王于昼。阳欲复。虚不胜邪。正邪交争。故昼日烦躁不得眠。夜阴为主。阳虚不能与之争。是夜则安静。不呕不渴者。里无热也。身无大热热者。表无热也。又无表证而脉沉微。知阳气大虚。阴寒气胜。与干姜附子汤退阴复阳。张路玉曰。日多躁扰。夜间安静。则阴不病而阳病可知矣。无表证而脉沉微。则太阳之邪已尽矣。以下后复发汗。扰其虚阳。故用附子干姜以温补其阳。不用四逆者。恐甘草恋胃故也。即自汗。小便数。咽干。烦躁。吐逆。用干姜甘草以温胃复阳。不用四逆者。恐附子峻热故也。程郊倩曰。昼日烦躁不得眠。虚阳扰乱。外见假热也。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热。阴气独治。内保真寒也。宜干姜附子汤直从阴中回阳。不当于昼日烦躁一假证狐疑也。徐鉴胎曰。阳虚有二意。有喜阳者。有畏阳者。大抵阴亦虚者畏阳。阴不虚者喜阳。此因下后阴亦虚。故反畏阳也。邪已退而阳气衰弱。故止用姜附回阳。顾尚之曰。烦而兼呕。是少阳证。烦而兼渴。是白虎证。故辨之。又恐外邪袭人而烦躁。再以脉证审之。柯云。此太阳坏病转属少阴者也。凡太阳病阳盛则入阳明。阳虚则入少阴。

张隐庵曰。莫氏曰。上节言阴阳血气皆虚。此节言阳气虚。下节言阴血虚。

"活人书"阴发躁。热发厥。物极则反也。大率以脉为主。诸数为热。诸迟为寒。无如此最验也。假令身体微热。烦躁面赤。其脉沉而微者。皆阴证也。身微热者。里寒故也。烦躁者。阴盛故也。面戴阳者。下虚故也。若医者不看脉。以虚阳上隔躁。误以为实热。反与凉药。则气消。成大病矣。外台秘要云。阴盛发躁名曰阴躁。欲坐井中。宜以热药治之。仲景少阴证面赤者。四逆加葱白主之。又云。伤寒烦躁。太阳与少阴经为多。盖太阳与少阴为表里。大抵阴气少。阳气脉。则热而烦。故太阳经伤风多烦而躁也。阳虚阴胜亦发烦躁。阳气弱为阴所乘而躁。故少阴病亦烦躁。学者常以外感与脏别之。

“医案必欲休宁吴文哉。伤寒烦躁。面赤昏乱。阴绝。时索冷水。其弟日休乞余决死期。手扬足掷。难以候脉。五六人制之。方得就诊。洪大无伦。按之如丝。余曰。浮大沉小。阴盛似阳也。与附子理中汤当有生理。日休骇曰。医者十辈至。不曰柴胡承气。则曰竹叶石膏。今反用热剂。危乎哉。余曰。温剂殆生。凉剂立毙矣。日休卜之吉。遂用理中汤。加人参四钱。附子二钱。煎成入井。水冷与饮。及一时狂躁定矣。再煎而神爽。

案大青龙汤方后云。汗多亡阳。遂虚恶风。烦躁不得眠也。此条烦躁见于下之后复发汗。而所重尤在发汗多亡阳也。

干姜附子汤方

干姜一两 附子一枚生用去皮破八片

右二味。以水三升。煮取一升。去滓。顿服。“千金翼”服下。有即安二字。“卢祖常简易方”曰。干姜一两。附子一枚。生去皮脐。然附子纵重一两。去皮脐已不等分。况有不重一两者乎。余共方载干姜统为主治之君。在附子之上。已知其不责附子之等分也。又曰。仲景一百十三方。用附子者三十一。熟用者十有三。必佐麻黄。桂枝。大黄。黄连。黄芩。细辛辈。生用者八。姜附汤。四逆汤。白通汤。白通猪胆汤。通脉四逆汤。通脉四逆加猪胆汤。四逆人参汤。茯苓四逆汤。是也。必方方皆用干姜为正。未闻用熟附佐干姜也。浅田栗园曰。顿服者。谓一次服尽。增韵云。食一次也。可以征焉。此汤及桂枝甘草汤。顿服一剂者。取其急救之义也。

喻嘉可曰。脉微无大热。是外无表邪。而更烦躁。非阳虚躁之乎。故以生附干姜急温其经。比四逆不用甘草者。彼重在厥。故以甘草先调其中。而壮四肢之本。此重在虚阳上泛。寒热躁。故用直为之师。而无取扶中为治耳。柯韵伯曰。茯苓四逆。固阴以收阳。干姜附子固阳以配阴。二方皆从四逆加减。而有救阳救阴之异。茯苓四逆比四逆为缓。固里宜缓也。姜附者阳中之阳也。用生附而去甘草。则势力更猛。比四逆为峻。回阳当急也。一去甘草。一加茯苓。而急缓自别。加减之妙。见用方之神乎。案干姜辛温气味浓厚。散而能守。性善祛经腠寒。和血通气。得附子则回阳之功宏。而温经之力峻。非少阴虚寒者不可用也。故仲景以脉沉微。不呕不渴。身无大热。审其烦躁。实因亡阳染盛而发。非由表及里伏热。重篇叮咛也。此方与茯苓四逆。同治汗下后烦躁。而彼为有表证者设也。

王海藏曰。服姜附汤有二法。一法当热服。手少阴心也。水包火。热服以接心火。身表寒盛外火少也。寒从外生。热从内消。譬如冻死。寒在外也。一法当寒服。足少阴肾也。寒邪入水。冷服以类肾水。身表微热。内水多也。热从外生。寒从内消。譬如饮冷。寒在内也。

"肘后"治卒中急风。若但腹中切痛者。即本方以生姜代干姜。治卒心痛方。附子二两。炮干姜一两。精蜜丸如梧子大。服四丸。日三。本方生姜代干姜。治心脏动悸冷痛。

"千金"姜附汤治痰冷癖气。胸满短气。呕沫。头痛。饮食不消化方。亦主卒风。于本方以生姜代干姜。

"和剂局方"姜附汤又治暴中风冷。久积痰水。心腹冷痛。霍乱转筋。一切虚寒。并皆治之。(即本方)

"三因方"干姜附子汤治中寒卒然晕倒。或吐逆涎沫。状如暗风。手脚挛搐。口噤。四肢厥冷。或复躁热。(即本方)

"卫生宝鉴"身冷脉沉数。烦躁不饮水。此名阴盛格阳。干姜附子汤加人参半两治之。

"伤寒准绳"发狂而肌表虽或热。以手按之则冷透手。或肩背胸膈有斑十数点。脉极沉细。用干姜附子汤以人参冷进。

"济阳纲目"姜附汤治中寒霍乱。吐泻转筋。手足厥冷多汗。(即本方)

"易简方"姜附汤。治阴证伤寒。大便自利。而发热者。尤宜服之。

"名医方考"附子散治寒痰反胃者。即本方为散。

发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两。人参三两。新加汤主之。"玉函"。"脉经"。"千金翼"身下有体字。脉上有其字。作桂枝加芍药生姜人参汤。"古本"作桂枝去芍药加人参生姜汤主之。

成无己曰。汗后身疼痛。邪气未尽也。脉沉迟。荣血不足也。经曰。其脉沉者。荣气微也。又曰。迟者。荣气不足。血少故也。与桂枝汤以解未尽之邪。加芍药生姜人参以益不足之血。张兼善曰。或谓经言表邪盛。脉浮而紧。法当身疼痛。宜以汗解之。况身疼皆系表邪未尽。此又加人参芍药生姜以益血何也。余曰。表邪盛则身疼。血虚则身亦疼。其脉浮紧者邪盛也。其脉沉微者血虚也。盛者损之则安。虚者益之则愈。程郊倩曰。身疼痛。脉沉迟。全属阴虚寒证之象。然而得之太阳病发汗后。非属阴寒。乃由内阳外越。荣阴遂虚。经曰。其脉沉者。荣气微也。又曰。迟者荣中寒。荣主血。血少则隧道室涩。卫气不流通。故身疼痛。于桂枝汤中倍芍药生姜养荣血。而从阴分宣阳。加人参三两托里虚而从阳分长阴。曰新加汤者。明沉迟之脉非本来之沉迟。乃汗后新得之沉迟。故治法亦新加人参而倍芍药耳。血无气领不自归经。血不归经不能生养。此加人参而倍芍药之故。

顾尚之曰。此证承前文尺中迟者不可发汗。而发之则六脉悉变为沉迟矣。众身疼痛者。表未解也。故仍用桂枝汤法。一散一收。以和荣卫。

唐容川曰。仲景脉法散见各条。须加钩考。乃能会通。如此虚论脉。曰微细。曰沉微。曰沉迟。粗工遇此不过一虚字了之。而仲景则大有分别。

桂枝加芍药生姜人参新加汤

桂枝三两去皮 芍药四两 甘草二两炙 人参三两

大枣十二枚擘 生姜四两切

右六味。叹咀。以水一斗二升。微火煮取三升。徐灵胎曰。此以多煎为妙。取其味厚入阴也。去滓。温服一升。“古本”去芍药方后。作右五味。叹咀二字从“玉函”添。微火二字从“方本”添。“内台”云。不必取汗。

徐灵胎曰。邪未尽宜表。而气虚不能胜散药。故用人参。凡素体虚而过汗者。方可用。陈古愚曰。此言太阳证发汗后。邪已净而荣虚也。身疼痛证虽以外邪。而血虚不能荣养者。必痛也。师恐人之误认为邪。故复申之曰。脉沉迟。以脉沉者痛不在表。迟者血虚无以荣脉也。方用桂枝汤。取其专行荣分。加入参以滋补血液生始之源。加生姜以通血脉循行之滞。加芍药之苦平。欲领姜桂之辛不走于肌肤而作汗。潜行于经脉而定痛也。曰新加者。言邪盛忌用人参。今因邪净而新加之。注家谓有余邪者。误也。

“韩义”钱氏霍乱篇。吐利止而身痛不休云云。注如发汗后身疼痛脉沉迟者。此乃汗后亡阳。阳虚极寒。无阳气以嘘培和缓其筋骨。荣血凝滞而痛。此桂枝加芍药生姜人参新加汤证也。

发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。汗出而喘。无大热者。柯韵伯改作无汗而喘大热者。沈芊绿本从之。

方中行曰。更行。犹言再用。不可再用桂枝汤。则是已经用过。

所以禁止也。张路玉曰：本寒伤荣麻黄汤证。乃误用桂枝汤固卫。寒不得泄。气逆而喘。然有大热者恐兼粗证。若无大热为表邪实盛可知。乃与麻黄汤去桂枝。而加石膏。去桂枝者恐复助荣热。已误不可再误也。加石膏者。用以泄荣中之热也。张兼善曰：予观仲景常言发汗后。乃表邪悉解止余一证而已。故言不可更行桂枝汤。今汗出而喘无大热。乃上焦余邪未解。当用麻黄杏仁甘草石膏汤以散之。桂枝加厚朴杏仁汤。乃桂枝证悉具。而加喘者用之。“金鉴”发汗后。汗出而喘。身无大热而不恶寒者。知邪已不在太阳之表。且汗出而不恶热。知邪亦不在阳明之里。是邪独在肺中。肺气满而喘矣。故不可更行桂枝汤。陈修园曰：太阳之气与肺金相合而主皮毛。若麻黄证用桂枝汤啜粥以促其汗。桂枝之热虽能令其汗出。而不能除麻黄本证之喘。热盛于内。上乘于肺。而外热反轻。取石膏以止桂枝热逼之汗。仍用麻黄以出本证未出之汗。此一节言发汗不解。邪乘于肺。而为肺热证也。程郊倩曰：喘而汗出。脉必浮数。可去桂枝之热。而加石膏之凉。亦脉浮数者可发汗之一微也。

张令韶曰：自此以下五节。因误施汗吐下。致伤五脏之气也。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两去节 杏仁五十个去皮尖 甘草二两炙 “玉函”作一两 石膏半斤碎绵裹

右四味。以水七升。煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取二升。去滓。温服一升。“千金”作煎取三升。分三服。一升下。“千金翼”及“宋板”。“成注”有本文云耳杯五字。汪云想系温木器也。顾云。此五字费解。今删。

秦皇士曰：汗出而喘。身无大热。且见于汗下后。乃是肺家内有积热。外冒寒邪。内有积热。外攻皮毛故汗出。外有表邪故发喘。此方妙在杏仁利肺气。借麻黄以散外寒。借石膏以清内热。从越婢汤中化出辛温变辛凉之法。开后人双解肺经表里之法也。钱天来曰：李时珍云。麻黄乃肺经专药。虽为太阳发汗之重剂。实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺。石膏寒凉能肃西方金气。乃泻肺藏肺之剂。非麻黄汤及大青龙之汗剂也。世俗不晓。

节庵之说。但见一味麻黄。即以汗剂。畏而避之。不知麻黄汤之制。欲用麻黄以泄荣分之汗。必先以桂枝开卫分之邪。则汗出而邪去矣。所以麻黄不与桂枝间用。止能泄肺邪而不至大汗泄也。观后贤之麻黄定喘汤。皆因之以立法也。柯韵伯曰。温病风温仲景无方。疑即此方。

陈古愚曰。此方恰治风温之病。论曰。太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。若发汗已。身灼热者。名风温。一节。未出其方。此篇补之。其文略异。其实互相发明。不然汗后病不解。正宜桂枝汤。曰不可更行者。知阳盛于内也。汗出而喘者。阳盛于内。火气外越而汗出。火气上越而喘也。其云无大热者。奈何。前论温病曰。发热而渴不恶寒者。邪从内出。得太阳之标热。无太阳之本寒也。今日。无大热。邪已酝酿成熟。热盛于内。以外热较之而转轻也。读书要得间。不可死于句下。至于方解。柯韵伯最妙。宜熟读之。

《衷中参西录》太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。若发汗已。身灼热者。名曰风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多睡眠。息必鼾。言语难出。此仲景论温病之提纲也。而未明言治温病之方。及反复详细观此节。云发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘无大热者。可与麻杏甘石汤主之。夫此证既汗后不解。必是用辛热之药。发不恶寒证之汗。即温病提纲中所谓若发汗也。其汗出而喘无大热者。即温病提纲中所谓若发汗已。身灼热。及后所谓自汗出。多睡眠。息必鼾也。睡而息鼾。醒则喘矣。此证既用辛热之药误发于前。仲景恐医者见其自汗再误认为桂枝汤证。故特戒之曰。不可更行桂枝汤。而宜治以麻杏甘石汤。此节与温病提纲遥遥相应。合读之则了如指掌。是麻杏甘石汤。诚为治温病初得之方矣。

《千金》四物甘草汤。治伤寒发汗出而喘无大热。（即本方）又治贼风所中。腹内挛急方。即本方去杏仁。加鬼箭羽。又石膏汤逐风毒方。即本方加鸡子二枚。

《三因方》惺惺散治伤寒发热。头疼脑痛。于本方去杏仁。加茶葱煎服。

《仁斋直指附遗》五虎汤治喘急痰气。于本方加细茶。

《寿世保元》外邪在表。无汗而喘者。五虎汤。即本方。加细茶。有痰。加二陈汤。

《张氏医通》冬月咳嗽。寒痰结于咽喉。语声不出者。此寒气客于会厌。故卒然而瘖也。麻杏甘石汤。

《类聚方广义》麻黄杏仁甘草石膏汤治喘咳不止。面目浮肿。咽干口渴。或胸痛者。又治哮喘。胸中如火。气逆欲呕。大息呻吟。声如拽锯。鼻流清涕。心下硬塞。千里驷如奔马者。又治肺痈发热。喘咳脉浮数。臭痰脓血。渴欲饮水者。宜加桔梗。时以白散攻之。

《衷中参西录》麻杏甘石汤之用处甚广。凡新受外感作喘嗽。及头疼脑疼。

两腮肿痛。其病因由于外感风热者。皆可用之。曾治白喉证。及烂喉痧证。(烂喉痧证必兼温病。白喉证亦多兼无外感。)麻黄用一钱。生石膏恒重至二两。立见奇功。友人刘仲华精通医学。曾治一孺子出疹。刚出点即回。医者用一切药。皆不能表出。毒气内攻。势甚危急。众皆束手。仲华投以麻杏甘石汤。一剂疹皆发出。自此遂愈。锦石石膏饮治胸中先有蕴热。又受外感。胸中烦闷异常。喘息迫促。其脉洪浮有力。按之未实。舌苔白而未黄者。生石膏轧细二两。甘草三钱。麻黄二钱。右三味用蒸水汽煎两三沸。取清汤一大碗。分六次温服。病愈则停服。不必尽剂。若无汽水。可用甘澜水代之。

发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草汤主之。"脉经"。"千金翼"多下有以后二字。欲得按者。作而欲得按之五字。

张路玉曰。发汗过多。误用麻黄也。误汗伤阳。胸中阳气暴虚。故叉手自冒心。虚而欲得按也。本桂枝证。故仍用桂枝甘草汤。以芍药助阴。姜枣行津。汗后阳虚故去之。钱天来曰。阳本受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。位处心胸之间。发汗过多则阳气散亡。气海空虚。所以叉手自冒覆其心胸。而心下觉惕惕然悸动也。凡病之实者皆不可按。按之则或满或痛。而不欲也。此以误汗亡阳。心胸真气空虚而悸动。故欲得按也。程郊倩曰。汗者心之液。不惟妄汗不可。即当汗而失其分数。亦不可。叉手自冒心者。阳虚而心惕惕不能自守。按则定。不按则不定也。心下悸。推原叉手自冒心之故。心悸者。心气虚有水气乘。然水乘必由于心虚。故心下一悸。辄惕然自恐肾气之上凌。欲得按以御之也。桂枝能护卫阳气。甘草性缓潋润。主此者欲其载还上焦之阳。使回旋于心分耳。张隐庵曰。此因发汗而虚其心气也。发汗过多则伤其心液矣。其人叉手自冒心者。心主之气虚也。心下悸欲得按者。下焦之气。乘虚上奔。故悸而欲按也。宜桂枝保固心神。甘草和中以防其上逆。

汪苓友曰。冒字作覆字解。总病论悸其悸切。心动也。活人书悸气者。动气也。

桂枝甘草汤方

桂枝四两去皮 甘草二两炙

右二味。以水三升。煮取一升。去滓。顿服。徐灵胎曰。此以一粥为一服者。二味扶阳补中。此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地。则用真武汤矣。一证而轻重不同。用方迥异。其义精矣。

柯韵伯曰。此补心之峻剂也。发汗过多则心液虚。心气馁。故心下悸。叉手冒心。则外有所卫。得按。则内有所依。如此不堪之状。望之而知其虚矣。桂枝本荣分药。得甘草则内补荣气。而养血从甘也。此方用桂枝为君。独任甘草为佐。以补心之阳。则汗出多者不至于亡阳矣。姜之辛散。枣之泥滞。固非所宜。并不用芍药者。不欲其苦泄也。甘温相得。气和而悸自平。与心中悸而烦。心下有水气而悸者。迥别。顾尚之曰。汗多亡阳。阳受气于胸中。用桂枝以补之。又恐轻扬走表。特佐甘草以留恋其中也。

“肘后”治寒疝来去。每发绞痛方。即本方加牡蛎。

“千金”治口中臭方。桂心甘草各等分。右二味末之。临卧以三指撮。酒服。二十日香。

“证治大还”桂枝汤。治生产不快。或死腹中。桂枝一握。甘草三钱。水煎服。

“精神病广义”友人陈莲夫君曾为人治一心悸重证。日夜叉手按心。恐怖震懔。失其常度。病家疑为邪祟。医家以为神经错乱。陈君投以桂枝甘草汤。一剂而愈。可知此汤确为养液。补心气之妙方也。

发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。“服经”作发汗后。其人心下悸。欲作贲豚状。撞胁。属桂枝甘草大枣汤。

成无己曰。汗者心之液。发汗后脐下悸者。心气虚而肾气发动也。肾之积名曰奔豚。发则从少腹上至心下。为肾气逆欲上凌心。今脐下悸。为肾气发动。故云欲作奔豚。与茯苓桂枝甘草大枣汤。以降肾气。魏念庭曰。此条乃申明发汗后阳虚之变证也。汗出过多。阳浮于上。阴阳二者相杂而不相离。阳既上浮。阴即下动。其脐下悸者。阴气欲上乘而作奔豚。容不急温中固阳以御之乎。阳盛于中。阴自安于下。斯奔豚欲作而终不能作也乎。张隐庵曰。此因发汗而更虚其肾气也。徐灵胎曰。心下悸。是扰胸中之阳。脐下悸。则因发汗太过。上焦干涸。肾水上救。故重用茯苓以制肾水。桂枝以治奔豚。

茯苓桂枝甘草大枣汤

茯苓半斤 桂枝四两去皮 甘草二两炙 大枣十五枚擘

右四味。以甘烂水一斗。瞩“玉函”作澜。方式诸家同。“千金翼”作水一斗。不用甘烂水。先煮茯苓减二升。徐灵胎曰。凡方中尊重之药。法必先煮。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。作甘烂水法。取水二斗置大盆内。以杓扬之。水上有珠子五六千颗相逐。取用之。“伤寒论注”甘烂水之制与炼同。所谓以杓扬之是也。灵枢半夏汤云。以流水千里以外者八升。扬之万遍。取其清五升。亦同谓之甘炼者。言炼之使甘也。甘烂水一名劳水。孙思邈曰。治五劳七伤羸弱之病。煎水宜陈窨。劳水。取其水不强其火不盛也。盖此方。及金匮治胃反呕吐半夏汤用之者。皆取和缓之义。陈古愚曰。欲速诸药下行。案诗云。扬之水不流束薪。盖其力劳乏而性柔弱。不能浮木。此取其速泄下焦之水邪。而不动上焦之津液也。

成无己曰。茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草大枣之甘。滋助脾土以平肾气。煎用甘烂水者。扬之无力。取不助肾气也。何韵伯曰。发汗后心下悸欲得按者。心气虚而不自安。故用甘草桂枝汤以补心。若脐下悸欲作奔豚者。是肾水乘心而上克。故制此方以泻肾。豚为水畜。奔则昂首疾駈。酷肖水势上攻之象。此证因以为名。脐下悸时。水气尚在下焦。欲作奔豚之兆而未发也。当先其时而急治之。君茯苓之淡渗以伐肾邪。佐桂枝之甘温以保心气。甘草大枣培土以制水。亢则害者承乃制矣。澜水状似奔豚。而性则柔弱。故又名劳水。用以先煮茯苓。水击折之之法。继以诸甘药投之。是制以所畏。令一惟下趋耳。吴遵程曰。汗后余邪挟下焦邪水为患。故取桂枝汤中之三以和表。五苓散中之二以利水。

“金鉴”此方即苓桂甘汤去白术。加大枣。倍茯苓也。彼治心下逆满。气上冲胸。此治脐下悸。欲作奔豚。盖以水停中焦。故用白术。水停下焦。故倍茯苓。其病由汗后而起。自不外乎桂枝之法也。若已作奔豚。又非此药所能治。则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

“证治摘要”苓桂甘枣汤治脐下悸者。欲作奔豚。按之腹痛冲胸者。累用累验。

“方函口诀”此方主脐下动悸。大枣能治动悸者也。又云。此方主治奔豚之属于水气者。然运用之于鄙欲。殊有特效。

时过读我书镜录”苓桂甘枣汤治脐下悸年不愈。为余数年所实验。应如桴鼓。妙不可言。

66 发汗后。腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

“玉函”无者字。

成无己曰。吐后腹胀。与下后腹满皆为实。言邪气乘虚入里为实。发汗后。外已解也。腹胀满知非里实。由脾胃津液不足。气溢不通壅而为满。与此汤和脾胃而降气。程郊倩曰。奔豚之证。由发汗后阳虚于上。遂令阴盛于下。不知发汗后阳虚于外。并令阴盛于中。津液为阴气搏结。腹中无阳以化气。遂壅为胀满。主之以厚朴生姜甘草半夏人参汤者。益胃和脾培其阳。散滞涤饮遣去阴。缘病已在中。安中为主。胃肠得安。外卫不固而自固。桂枝不得用也。人身之阳气实则虚。虚则实。胃为津液之主。发汗亡阳则胃气虚。而不能敷布诸气。故壅滞而为胀满。是当实其所虚。自能虚其所实矣。虚气留滞之胀满。较实者自不坚痛。张隐庵曰。此因发汗。而致脾藏之弱约也。夫脾主腹。胃为行其津液者。胃府之津液消亡。则脾气虚而腹胀满矣。厚朴气味辛温。色性亦烈。凌冬不凋。盖得阴中之生阳。具木火之体用。炙香主助太阴脾土之气。甘草人参资生津液。生姜半夏宣发胃气。为上输于脾。

“案阴阳应象大论”渴气在上。则生腹胀。

厚朴生姜甘草半夏人参汤“千金”名厚朴汤

厚朴半斤去皮 生姜半斤切 半夏半升洗

甘草二两“千金翼”。“成本”有炙字 人参一两

右五味。㕮咀。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。㕮咀二字。从“玉函”。“千金”添。

成无己曰。脾欲缓。急食甘以缓之。用苦泄之。厚朴之苦以泄腹满。人参甘草之甘以益脾胃。半夏生姜之辛以散滞气。钱天来曰。此虽阳气已伤。因未经误下。故虚中有实。以胃气未夺。故以厚朴为君。生姜宣通阳气。半夏蠲饮利膈。故以为臣。苓甘补中和胃。所以益汗后之虚耳。柯韵伯曰。此太阴调胃承气之方也。凡治病。必分表里。若下利腹胀满者。太阴里证。而兼身体疼痛之表证。又有先温其里。后解其表之法。若下利清谷。而兼脉浮表实者。又有只宜治里。不可攻表之禁。是知仲景重内轻外之中。更有浅深之别也。夫汗为阳气。而腰以上属阳。发汗只可散上焦荣卫之寒。不能治下焦脏腑之淫。病若在太阴。寒淫在肠胃而不在荣卫。故阴不得有汗。妄发其汗。则胃腨之微阳随而达于表。肠胃之寒淫入经络而留于腹中。下利或止而清谷不消。所以汗出必胀满也。凡太阳汗后胀满。是阳实于里。将转属阳明。太阴汗后而胀满。是寒实于里。而阳虚于内也。邪气盛则实。故用厚朴姜夏散邪而除胀满。正气夺则虚。故用人参甘草补中而益元气。此亦理中之克剂。若用之于太阳汗后。是抱薪救火矣。

喻嘉言曰。移此治泄后腹胀。果验。

“张氏医通”厚朴生姜甘草半夏人参汤治胃虚呕逆。痞满不食。(即本方)

“类聚方广证”厚朴生姜半夏甘草人参汤治霍乱吐泻之后。腹犹满痛有呕气者。所谓腹满者非实满也。

伤寒。若吐。若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。“玉函”若下下有若发汗三字。脉上有其字。二别字皆作即字。“振经”。“千金翼”作伤寒吐下发汗后。少一振字。“脉经”无白字。

喻嘉言曰。心下逆满。气上冲胸。寒邪搏饮塞涌于膈。所以起则头眩。脉见沉紧。明系饮中留结外邪。若但发汗以强解其外。外虽解而津液尽竭。反足动经脉。有身为振摇之患矣。盖人身经脉。赖津液以滋养。吐下而津液一伤。更发其汗津液再伤。坐令经脉失养。身为振摇胎害深矣。所以遇此等证。必一方之中涤饮与散邪并施。乃克有济。伤寒心下有水气。用小青龙汤。全是此意。但彼证风寒雨受。不得不重在表。此证外邪已散。止存饮中之邪。故以桂枝加入制饮药内。俾饮之邪尽散。津液得以四布。而滋养其经脉。千百年。孰解其批却导窍之微旨乎。王宇泰曰。凡伤寒头眩者。莫不因汗吐下虚其上焦元气之所致也。眩者目无常主。头眩者俗谓头旋眼花。是也。针经曰。上虚则眩。下虚则厥。

“转袭”逆满者。上虚而气逆不降。以为中满。气上冲胸者。时时气撞抢于胸胁间也。二证迥别。金匮痰饮篇曰。心下有痰饮。胸胁支满目眩。苓桂术甘汤主之。乃知此条心下逆满气上冲胸。起则头眩者。阳虚痰饮所致也。“论语”身振振摇亦属水饮。金匮云。其人振振身𥆧剧必有伏饮。是也。此汤与真武汤其机最相近。惟有阴阳之别尔。徐灵胎曰。此亦阳虚而动肾水之证。即真武证之轻者。故其方亦仿真武之意。

茯苓桂枝白术甘草汤方“千金”名茯苓汤

茯苓四两 桂枝三两去皮 白术“金匮”及“玉函”。“千金”。作三两 甘草各二两炙

右四味。以水六升。煮取三升。去滓。分温三服。“千金”六升下。有宿渍二字。分温三服。作服一升日三。小便当利。

柯韵伯曰。此太阳转属阴阴之证也。吐下后既无下利胃实证。是不转属太阴阳明。心下又不痛鞭而逆满。是病已过太阳矣。此非寒邪自外而内结。乃肝邪自下而上达。其气上衡心。可知也。下实而上虚。故起则头眩。脉因吐下而沉。是沉为在里矣。复发汗以攻其表。经络空虚。故一身振摇也。夫诸紧为寒。而指下须当深辨。浮沉俱紧者。伤寒初起之脉也。浮紧而沉不紧者。中风脉也。若下后结胸。热实而脉沉紧。便不得谓之里寒。此吐下后热气上衡。更非里寒之脉也。紧者弦之转旋。浮而紧者名弦。是风邪外伤。此沉而紧之弦。是木邪内发。凡厥阴为病。气上衡心。此因吐下后胃中空虚。木邪因而为患。是太阳之转属。而非厥阴之自病也。君以茯苓。以清胸中之肺气。则治节出而逆气自降。用桂枝以补心血。则荣气复而经络自和。白术培既伤之元气。而胃气可复。甘草调和气血。而荣卫以和。则头自不眩而身不振摇矣。若粗工遇之。鲜不认为真武证。

吕村曰。金匮用此方以治痰饮。其一曰心下有痰饮。胸胁支满目眩。苓桂术甘汤主之。又曰。短气有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。盖治痰饮大法。当以温药和之。温则脾阳易于健运。而阴寒自化。白术茯苓虽能理脾而胜湿。必合桂枝化太阳之气以伐肾邪而通水道。方能有效。

鸿田栗园曰。此方与苓桂甘枣汤仅异一味。而证不相近。彼云脐下悸欲作奔豚。乃其证轻。而饮停下焦者也。此云心下逆满。起则头眩。乃其证稍重。而饮停中焦者也。足以见其别矣。

“眼科锦囊”苓桂术甘汤治胸胁支饮上冲。目眩。及脸浮肿者。(即本方)

“生生堂治验”一男子腰痛。大便每下血合余。面色鲜明。立则昏眩。先生遂与茯苓桂枝白术甘草加五灵脂汤。顿愈。

沈亮宸曰：蒲用术甘。非石山立斋能与言此。茯苓松根气所结。故降逆气。虚者尤宜。

68 发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。“玉函”“脉经”“千金翼”发汗病不解。作发其汗不解。而成无己曰：发汗病解则不恶寒。发汗病不解。表实者亦不恶寒。今发汗病且不解。又反恶寒者。荣卫俱虚也。汗出则荣虚。恶寒则卫虚。与芍药甘草附子汤以补荣卫。

喻嘉言曰：未汗而恶寒。邪盛而表实。已汗而恶寒。邪退而表虚。阳虚则恶寒。宜用附子固矣。然既发汗不解。可知其热犹在也。热在而别无他证。自是阴虚之热。又当用芍药以收阴。此荣卫两虚之救法也。

程郊倩曰：凡伤寒发汗一法。原为去寒而设。若病不解。较前反恶寒者。非复表邪可知。缘阳外泄而里遂虚。故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则走表。得附子则走里。甘草和中。从阴分敛戢其阳。阳回而虚者不虚矣。

顾尚之曰：此亦转属少阴之证。陈修园曰：此一节言误发虚人之汗。另立一补救法也。案反字有二义。一是不当有而有。一是尚未有而有。

芍药甘草附子汤方

芍药 甘草各三两炙 “玉函”作各一两 附子一枚炮去皮破八片

右三味。以水五升。煮取一升五合。去滓。分温三服。

“玉函”“千金翼”五升作三升。“玉函”五合作三合。“千金翼”作二合。“宋板”“成本”服下有疑非仲景意五字。今删。

周禹载曰：汗多为阳虚。而阴则素弱。补阴当用芍药。回阳当用附子。势不得不芍药附兼资。然又惧一阴一阳两不相合也。于是以甘草和之。庶几阴阳谐而能事毕矣。

柯韵伯曰：少阴亡阳之证。未曾立方。本方恰与此证相合。芍药止汗收肌表之余津。甘草和中除咽痛而止吐利。附子固少阴而招失散之阳。温经络而缓脉中之紧。此又仲景隐而未发之旨欤。作芍药甘草汤治脚挛急。因其阴虚。此阴阳俱虚。故加附子。皆治里不治表之义。

"辑义"此方于芍药甘草汤中加附子。于四逆汤中去干姜代为药。阴阳双救之意自可知也。

"药征"为药甘草附子汤。其条特举恶寒之证。此附子之所主也。而脱气药甘草之所主治也。共享甘草者。治毒急迫也。其用芍药者。治拘挛也。然则拘挛急迫而恶寒者。此汤主之。

"内台方议"若非大汗出。又反恶寒。其脉沉微。及无热证者。不可服也。

"张氏医通"为药甘草附子汤治疝家发汗成痉。（即本方）

"类聚方广义"此方加大黄名为药甘草附子大黄汤。治寒疝。腹中拘急。恶寒甚。腰脚挛痛。睾丸肿痛。二便不利者。奇效。

发汗。若下之。病仍不解。烦躁者。茯苓四逆汤主之。

"脉经"。"千金翼"作发汗吐下以后不解烦躁。"康平本"作茯苓回逆汤。下同。

成无己曰。发汗若下。病宜解也。若病仍不解。则发汗外虚阳气。下之内虚阴气。阴阳俱虚邪独不解。故生烦躁。与茯苓四逆汤以复阴阳之气。程郊倩曰。发汗下后病仍不解。而烦躁者。此时既有未解之外寒。复有内热之烦躁。大青龙之证备具矣。不为所误者几何。不知得之汗下后。则阳虚为阴所凌。故外亡而作烦躁。必须温补兼施。盖虚不回则阳不复。故加人参于四逆汤中。而只以茯苓一味泄热除烦。人身只此阴阳二气。阳气生发。阴气皆化而为津与血。阳若不足。阴气皆化而为火。津血枯故也。枯则成火。故五脏愈虚者邪火愈炽。若退邪火。须是复得津血。复得津血。须是扶阳退阴。张令韶曰。此汗下而虚其少阴水火之气也。汗下之后。心肾之精液两虚。以致病仍不解。阴阳水火隔而烦躁也。烦者阳不得通阴。躁者阴不得遇阳也。茯苓人参助心主以止阳烦。四逆补肾藏以定阴躁。顾尚之曰。此亦转属少阴。故与干姜附子汤证同一烦躁而病不解。则有表热矣。前亦无表证故用四逆去甘草。破阴以行阳也。此以病不解。故用四逆加参苓。固阴以收阳也。陈平伯云。其脉非沉迟微弱。即浮大无根。故急于温里。不暇顾表热耳。

徐忠可曰。此证惑人在病仍不解四字。汪苓友曰。此虚烦虚躁。乃假热之象也。"金鉴"大青龙证不汗出之烦躁。乃未经汗下之烦躁。属实。此条病不解之烦躁。乃汗下后之烦躁。属虚。然脉之浮紧沉微。自当别之。徐灵胎曰。此阳气不摄而烦。所谓阴烦也。然亦必参以他证。方不误认为栀子汤证。本草茯苓治逆气。烦满。

伤寒脉暗证中必有厥逆句。故名之茯苓四逆汤。

茯苓四逆汤方

茯苓四两（成本六两）人参一两 附子一枚生用去皮破八片

甘草二两炙 干姜一两半

右五味。以水五升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。

“宋板”作煮取三升日二服。今依“玉函”。“千金翼”改正。

成无己曰。四逆汤以补阳。加茯苓人参以益阴。柯韵伯曰。此条亦太阳坏病转属少阴也。汗而复下。阳气衰亡。则转属少阴矣。此阳证变阴。阴证似阳。世医多不能辨。用凉药以治烦躁。鲜有不速其毙者。由不知太阳以少阴为里。少阴为太阳之根源也。脉至少阴则沉微。邪入少阴则烦躁。烦躁虽六经俱有。而兼见于太阳少阴者。太阳为真阴之标。少阴为真阴之本也。阴阳之标本皆从烦躁见。烦躁之虚实又从阴阳而分。如未经汗下而烦躁属太阳。是烦为阳盛。躁为阴虚矣。汗下后烦躁属少阴。是烦为阳躁。躁为阴竭矣。阴阳不相附。故烦躁。其亡阳亡阴。又当以汗之先后。表证之解不解。为之详辨则阴阳之差多差少。不致涸泽而用方。始不误矣。先汗后下于法为顺。而表仍不解。是妄下亡阴。阴阳俱虚而烦躁也。董附以回阳。参苓以滋阴。则烦躁止而外热自除。此又阴阳双补法。

“辑义”千金方妇人虚劳竹茹汤方后云。若有人参入一两。若无内茯苓四两。亦佳。盖人参茯苓皆治心烦闷。及心虚惊悸。安定精神。

“圣济总录”治霍乱。脐上筑悸。平胃汤。（即本方）

“积聚方歌诀”茯苓四逆汤治四逆加人参汤证。而心下悸。小便不利。身𥆧动烦躁者。又治霍乱重证。吐泻后脉冷伤阳。烦躁不热不渴。心下痞鞕。小便不利。脉微细者。可用此方。服后小便利者得效。又治诸久病。精气衰惫。干呕不食。腹痛溏泄而恶寒。面部四肢微肿者。产后失于调摄者。多有此证。

发汗后。恶寒者。虚故也。不恶寒。但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。“玉函”。“脉经”。“千金翼”故也下。有芍药甘草附子汤主之九字。乃合前条为一则耳。与调胃承气汤。作宜小承气汤。

黄坤载曰。阳虚之人汗则亡阳。阴虚之人汗则亡阴。汗后恶寒者。气泄而阳虚也。故防入少阴。不恶寒反恶热者。津伤而阳实也。

是已入阳明。将成大承气证。宜早以调胃承气和其胃气。预夺其实也。程郊倩曰。发汗后恶寒为虚。主以前芍药甘草附子汤。不必言矣。若汗后不恶寒反恶热。其人大便必实。由发汗后亡津液所致。病不在荣卫而在胃矣。法当和胃气。与调胃承气汤从阳明治例。同一汗后。而虚实不同者。则视其人之胃气素寒素热。而气随之转也。可见治病。须顾及其人之本气为主。柯韵伯曰。虚实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚。故用附子芍药。邪气盛则胃实。故用大黄芒硝。此自用甘草。是和胃之意。此见调胃承气是和剂。而非下剂也。陈修园曰。此一节。总结上文数节之意。太阳病从微盛而转属。阳微则转属少阴为虚证。以太阳与少阴相表里也。阳盛则转属阳明为实证。以太阳与阳明递相传也。

“活人书”若发汗后。只恶寒者虚也。发汗后。只发热者实也。只恶寒属芍药甘草附子汤。只发热。属调胃承气汤。

“辑义”阳明篇。太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。正与此条发矣。

张隐庵曰。灵素中凡论五脏必兼言胃。凡论虚寒必结实热一论。而本论亦然。

太阳病。发汗后。大汗出。胃中干燥。烦不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。燥烦“玉函”。“宋板”作烦躁“成本”作烦燥。今依“脉经”。“千金翼”及“程郊倩韵伯之本”改正。者少少与四字。“玉函”。“脉经”。“千金翼”作常稍二字。“韵本”燥字属上句。云依消渴篇补宣利小便发汗六字。于渴者下。

程郊倩曰。热在中上二焦者。胃中干燥是也。其人不必小便不利。热在下焦者。热入膀胱是也。其人小便必不利。如太阳病。初未尝渴欲饮水也。以发汗后。大汗出。津液越出。胃中自尔干燥。故但烦不得眠。而小便自利。欲饮水者。少少与之以润胃燥。使胃气和则愈。不可更用五苓散。重去其津液也。若热在下焦。自尔小便不利。顾其间又有不同。膀胱为津液之府。热入而蓄邪水。致小便不利者。是则水气执热而上升。必至格水。如后条渴欲饮水水入则吐者是也。此证用五苓散者。取其开结利水也。使水泉不致留结。则邪热从小便出矣。故渴止而病愈。若脉浮小便不利。微热消渴者。是则热入膀胱而燥其津液。乃成消渴。谓水入即消渴不止。膀胱无邪水之蓄可知。此证用五苓散者。取其化气回津也。使膀胱之气骤化而津液得生。故渴亦止而病愈。方中行曰。胃中干者。汗出过多。亡津液也。烦躁者。干则燥。燥则热。热则烦也。不得眠者。胃为阴。干则不足。不足则不和。不和所以不得眠也。素问曰胃不和。则卧不安。此之谓也。欲得饮水者。热思凉而燥作渴。引水以自救也。少少与者。胃属土。土干固燥。得水则润。润则和。和则万物生所以愈也。不然多则。涝则反为土所恶矣。成无己曰。若脉浮者。表未解也。饮水多而小便少者。谓之消渴。里热甚实也。微热消渴者。热未成实。上焦燥也。与五苓散生津液和表里。陈修园曰。此一节言发汗后。胃之津液有干竭与不行之分别也。太阳病至胃气和则愈。言津液干竭。若脉浮至末。言津液不行。当作两截看。顾尚之曰。如饮水数升而不解者。当与白虎加人参汤矣。仍在太阳而有表里证。用五苓以两解之。

“总病论”凡病非大渴。不可与冷水。若小渴口咽干。少少呷滋润之。若大渴烦躁甚。能饮一斗者与五升。能饮一升者与半升。若乃不与。则干燥无由作汗。烦喘而死者多矣。但勿令足意饮也。

张兼善曰。烦渴用白虎渴宜也。共享五苓散渗津液何哉。曰。白虎乃表证已解。邪传里而烦渴者用之。今脉尚浮。身有微热而渴。乃表邪未全解。故用桂枝之辛和肌表。白茯苓之甘淡以润虚燥也。

黄坤载曰。发汗后阳盛之人阴亡土燥。则入阳明而成白虎证。阴盛之人阳亡土湿。则入太阴而成五苓证。如汗后胃中干燥。烦不得眠。欲得饮水。此将来之人参白虎证也。宜少少与饮。以在大汗之后。阳衰新虚也。设燥热已甚。少水不救盛火。则用白虎。若燥热未甚。得少水和胃。则烦渴自愈。无事白虎也。若汗后脉浮。小便不利。微热消渴。则太阴之象已见端倪。宜以五苓燥土而行水。盖膀胱外应。表证未解。是以脉浮。湿动于内。木气不遂。是以小便不利。木郁风动。耗伤肺津。是以消渴。此之消渴。消少水而频饮。不能大消。以其湿盛而微热也。

徐灵胎曰。胃中干而欲饮。此无水也。与水则愈。小便不利而欲饮。此蓄水也。利水则愈。同一渴而治法不同。盖由同一渴而渴之象。及渴之余证。亦各不同也。

张隐庵曰。徐氏曰。此下凡七节。皆言发汗后。不能转输其津液。以致胃中干。烦渴者。前四节皆五苓散主之。后三节乃复申前四节之意。言发汗后不但胃燥烦渴。而更有虚心气肺气胃府之真气者。首尾皆言胃气。伤寒以胃气为本也。

五苓散方

猪苓十八铢去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢

桂枝半两去皮（“玉函”脱字宁）

右五味。捣为散。以白饮和。服方寸匕。日三服。多饮暖水。汗出愈。如法将息。

捣为散。“玉函”。“金匮”。“成本”作为术二字。“千金”作治下筛。“千金翼”作为散。更于臼中治之。“外台”天行病作为散水服。温疟作多饮暖水以助药力。魏念庭曰。五苓必为散。以白饮调服。方能多服暖水而汗出始愈。设煎汤而服。则内外迎拒。药且不下。故必服药如法。然后可效。“辑义”白饮诸家集注。医垒元戎作白米饮。始为明晰。活人书作白汤。恐非也。

张令韶曰。散者。取四散之意也。茯苓。泽泻。猪苓。淡味而渗泄者也。白术助脾气以转输。桂枝从肌达表。外发通而内瘀利矣。故曰多饮暖水汗出愈也。

柯韵伯曰。治太阳发汗后。表热不解。脉浮数。烦渴饮水。或水入即吐。或饮水多而小便不利者。凡中风伤寒结热在表。热伤气分。必烦渴饮水。治之有二法。表证已罢而脉洪大。是热邪在阳明之半表里。用白虎加人参清火以益气。表证未罢而脉仍浮数。是寒邪在太阳之半表里。用五苓散饮暖水利水而发汗。此因表邪不解。心下之水气亦不散。既不能为溺。更不能生津。故渴。及与之水。非上焦不受。即下焦不通。所以名为水逆。水者肾所司也。泽泻味咸入肾。而培水之本。猪苓黑色入肾以利水之用。白术味甘归脾。制水之逆流。茯苓色白入肺。清水之源委。而水气顺矣。然表里之邪谅不因水利而顿解。故必少加桂枝。多服暖水。使水精四布。上滋心肺。外达皮毛。溱溱汗出。表里之烦热两除也。白饮和服。亦啜稀粥之微义。

徐灵胎曰。服散取其停留胸中。多饮暖水。取其气散药偏。此乃散方。近人用以作汤。往往鲜效。此方治太阳表里未清之证。所谓表里者。经与府也。故此方为利膀胱水道之主药。

“素汤液体体论”帝曰。共有不从毫毛而生五脏。阳以竭也。津液充郭。其魄独居。孤精于内。气耗于外。形不可与衣相保。此四极急而动中。是气拒于内。而形施于外。治之奈何。岐伯曰。平治于权衡。去宛陈莝。微动四极。温衣缪刺其处。以复其形。开鬼门。洁净府。精以时服。五阳已布。疏涤五藏。故精自生。形自盛。骨肉相保。巨气乃平。

“辑义”明理论曰。苓今也。号令之令矣。通行津液。则伐肾邪。专为号令者苓之功也。五苓之中茯苓为主。故曰五苓散。马永卿辑真子录云。关中名医路耕道曰。五苓散五味而以木猪苓为主。故曰五苓。庄子之言曰。药也。其实堇也。楮梗也。鸡壅也。豕零也。是时为帝带者也。疏云。药无贵贱。愈病则良。去水则豕零为君。豕零木猪苓也。二说未知何是。

“千金”五苓散主时行热病。但狂言烦躁不安。精采言语不与人相主当者。临节施曰。以新汲水调服。

“总病论”五苓散治病人口药入口则吐。或渴而呕者。或汗后脉尚浮而烦渴者。或下利渴。而小便不利者。或因渴停水心下短息者。难治。呕而小便不利者。皆主之。

“和剂局方”五苓散治伤寒温热病。表里未解。头痛发热。口燥咽干。烦渴饮水。或水入即吐。或小便不利。及汗出表解。烦渴不止。又治霍乱吐利。燥渴引饮。(即本方) 又治瘀热在里。身发黄疸。浓煎茵陈蒿汤调下。食前服。疸痢发渴。及中暑引饮。亦可用水调服。治伤寒饮者。加生姜煎服之。(内外伤辨惑论)辰砂五苓散治伤寒表里未解。头痛发热。心胸烦闷。昏口干。神志昏沉。狂言谵语。如见鬼神。及疟瘴。烦闷不省者。即本方加辰砂。如中暑发渴。小便赤涩。用新汲水调下。小儿五心烦热。焦躁多哭。咬牙上窜。欲为惊状。每服半钱。温热水调下。

“三因方”己未年。京师大疫。汗之死。下之死。服五苓散遂愈。此无他。温疫也。“医说”可信效方。

又五苓散治伏暑饮热。暑气流入经络。壅溢发衄。或胃气虚。血渗入胃。停留不散。吐出一二升许。如衄血。则以茅花煎汤下。屡用得效。

“朱氏集验方”治偏坠肿痛方。即本方。煎萝卜子汤调下。

“伤寒百问经络图”五苓散又治瘴气温疟。不伏水土。黄疸。或泻。又治中酒恶心。或呕吐痰水。水入便吐。心下痞闷。又治黄疸如黄橘色。心中烦急。眼睛如金。小便赤涩。或大便自利。若治黄疸。煎山茵陈汤下。日三服。

“济生”加味五苓散治伏暑热二气。及冒暑泄泻注下。或烦。或小便不利。于本方加车前子。

“直指”五苓散治经涩。小便不利。经云。治涩之法。不利小便。非其治也。又治伤暑烦渴。引饮过多。小便赤涩。心下水气。又流行水饮。每试钱。沸汤调下。小便更不利。加防己佐之。又治尿血。内加辰砂少许。用灯心壹握。新水煎汤调下。又治便毒。陈利小便以泄败精。用灯二茎煎汤调下。

“博闻类聚”春夏之交。或夏秋之交。霖雨乍歇。地气蒸发。令人骤病头疼壮热。呕逆。有舆家皆病者。谓之风淫症。不知服药。渐成温疫。宜用五苓散半贴。入莲钱三片。大枣一枚。同煎。服一碗。立效。

“万病回春”一妇人病愈后。小便出屎。此脍脏失于传送。名大小肠交也。先用五苓散二剂而愈。又用补中益气汤而安。秋凉冻而反淫雨者。冬发淫警也。五苓散主之。

“济世保元”伤身热口干。烦渴。心神恍惚。小便赤涩。大便泄泻者。此脾胃虚而阴阳不分也。宜服五苓散。（即本方）

“济阳纲目”五苓散治医生于内水液。小便不利。

发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。“玉函”已作后。浮下有而字。数“古本”作弦。“脉经”。“千金翼”烦上有复字。

方中行曰。已者。言发汗毕。非谓表病罢也。烦渴者。膀胱水畜不化津液。故用四苓以利之。浮数者。外邪未除。故凭一桂以和之。所以谓五苓能两解表里也。（依金鉴改订）柯韵伯曰。虽经发汗而表未尽除。水气内结。故用五苓。若无表证。当用白虎加人参汤矣。

顾尚之曰。此无小便不利。且有烦渴。而仍用五苓。即地气上为云。天气下为雨。雨出地气。云出天气之理也。须知此必少当热饮。而脉浮数。则必有恶寒之表证。故与白虎不同。

柯韵伯曰。伤寒发汗解。复烦而脉浮数者。热在表未传里。故用桂枝。此更加渴。则热已在里。而邪未离。故用五苓。脉浮而数者可发汗。病在表之表。宜麻黄汤。病在表之里。宜桂枝汤。病在里之表。宜五苓散。若病在里之里。当用猪苓汤。但利其水。不可用五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半里之剂。归重又在半表。

伤寒。汗出。而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。“古本”汗出而渴下。有小便不利四字。

柯韵伯曰。伤寒汗出而渴。是伤寒温病分歧处。大宜着眼。要知不恶寒。反恶热者。即是温病。程郊倩曰。夫水气作渴。与热蒸作渴不同其治者。以寒温各别也。伤寒汗出而渴。为膀胱蓄热。挟水气上升。非肺胃郁蒸之热也。主以五苓散。若不渴者。则阳虚便防阴盛。此汗近于魄汗。其中伏有厥逆筋惕肉𥆧之证。故用茯苓甘草之甘以益津液而补心。以桂枝生姜之辛助阳气而行卫。虽水气则同。而邪渐向阴。则热从寒化。前法俱在范围之外矣。二证俱有小便不利证。而热蓄膀胱。与寒蓄膀胱。虚实不同。则又从渴不渴处辨之。

观厥阴条。厥而心下悸者用茯苓甘草汤治水。则知此条之渴与不渴。有阳水阴水之别。有水而渴。汗属阳气升腾。有水不渴。而汗属阴液失统。茯苓甘草汤用桂姜者。行阳以除阴也。阴即水也。唐容川曰。汗出而渴者。是伤寒皮毛开而汗自出。膀胱之卫阳外越。因之水不化气而津不布。故用五苓散化气布津。津升则渴止。气布则寒去矣。汗出不渴者。亦是伤寒皮毛开而汗自出。不渴则内水尚能化气布津。只汗自出是膀胱阳气随汗发泄。而邪反不得去。故用茯苓以渗为敛。使不外泄。用桂姜专散其寒。寒去汗止。与桂枝证之自汗出相似。但桂枝证之自汗营卫恶风。汗虽出不透快也。故仍发之使出。用芍药以行荣血之滞。使汗透快而出。无滞留也。此证之汗自出。是太透快。恐其遂漏不止。故不用白芍之行血。而用茯苓之利水。使水气内返则不外泄矣。

案此节揭阳虚人。伤寒自汗之治法。温病风温二证师未出方。而千金以五苓散主时行热病。三因载五苓治疫之效。柯韵伯以茯苓甘草汤为厥阴伤寒发散内邪之汗剂。是知此节乃伤寒之类证。非汗后之坏病也。温病亦可通用。

茯苓甘草汤方

茯苓二两（玉函作三两）桂枝二两去皮 甘草一两炙

生姜三两切

右四味。以水四升。煮取二升。去滓。分温三服。

柯韵伯曰。此厥阴伤寒。发散内邪之汗剂也。凡伤寒厥而心下悸者。宜先治水。后治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。此方本欲利水。反取表药为轻剂用。故虽重用姜桂。而以轻药名方耳。费晋卿曰。茯苓宜于独重。以其能渗涩安脾也。姜桂性温开腠理。能逐水气从毛窍而出。用甘草以补土和中。方法特妙。徐灵胎曰。此方之义从未能诠释者。汗出之后而渴不止。与五苓人所易知也。乃汗出之后并无渴证。又未与指明别有何证。忽无端而与茯苓甘草汤。此意何居。要知此处汗出二字。乃发汗后汗出不止也。汗出不止。则亡阳在即。当与以真武汤。其稍轻者。当与以茯苓桂枝白术甘草汤。更轻者。则与以此汤。何以知之。以三方同用茯苓知之。盖汗大泄。必引肾水上泛。非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳。此三方则以桂枝甘草敛汗。而茯苓则皆以为主药。此方之义不了然乎。观厥阴篇心悸治法益明。

“玉机微义”茯苓甘草汤治膀胱腑发悸，获而遗溺。

中风发热，六七日不解，而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。名曰“玉函”、“千金翼”、“外台”作此为。“喻程柯张诸家本”主之下，有多服缓水汗出愈七字。

方中行曰：此太阳中风失于未治，久而入里之证。盖中风发热必自汗出，六七日不解，出汗过多可知也。烦者汗出过多，亡津液而内燥也。表以外证未罢言，里以烦渴属府言。欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。吐，伏饮内作，故外者不得入也。盖饮亦水也，以水得水涌溢而为格拒，所以谓之曰水逆也。魏念庭曰：表里证，里证何，即所谓烦渴饮水，水入即吐是也。表证何，即前条所谓头项强痛而恶寒，发热汗出是也。何龙伯曰：是其人心下有水气，膻中之火用不宜，邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。必藉五苓多服缓水，斯水精四布，表里顿除，又大变乎麻黄桂枝葛根青龙等法也。徐灵胎曰：胸中有水则不能容水矣，桂枝治表，余四味治里，多饮缓水汗出愈，表里俱到。案此节承上数节，言五苓散能开结利水，两解表里，为太阳病伤寒中风，自汗出而渴烦，小便不利者之通剂。

“活人书”吐有冷热二证，寸口脉数，手心热，烦渴而吐，以有热在胃脘，五苓散主之。伤寒有表证，渴欲饮水，水入口即吐者，名曰水逆，由心经受热而小肠不利，故也，宜服五苓散。

吴迈程曰：五苓散逐内外水饮之首剂，凡太阳表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利者，宜服之。又治霍乱吐利，燥渴引饮，及瘦人脐下有动悸，吐涎沫而颠眩者，咸属水饮停蓄，津液固结，便宜取用，但须酌情合宜耳。若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，再用五苓利水却阴之药，则祸不旋踵矣。

“医说”春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转欠难，小便不利，此名风湿，非伤寒也。阴雨之后，率皆，或引饮过多，多有此证，但多服五苓散，小便通利，湿去则愈，切忌转导发汗，小误必不可救。初虞世云：医者不识作伤风治之，发汗死，下之死。己未年京师大疫，正为此，予自得其说，救人甚多。大抵五苓散能导水去湿耳，胸中有停痰，及小儿吐乳作呕，服五苓散最效，初君之说详矣，出信效方。

“论语”余每移此以治妊娠，及诸证之为水逆者，数奏效。

未持脉时。病人手叉自冒心。师因教试令效。而不效者。此必两耳聋无闻也。所以然者。以重发汗虚。故如此。手叉。“玉函”作叉手。“玉函”。“脉经”。“千金翼”不效间有即字。作以重发其汗虚故也。

喻嘉言曰。此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋。宜亟固其阳。与少阳伤经邪盛之耳聋。迥别矣。张路玉曰。曾见汗后阳虚耳聋。诸医施治不出小柴胡加减。屡服愈甚。必大剂参附。庶可挽回也。程郊倩曰。诸阳虽受气于胸中。而精气则上通于耳。今以重发汗而虚其阳。阳气所不到之处。精气亦不复往而通之。故聋。以此验叉手自冒心之为悸。而其悸为心虚之悸。非水乘之悸也。所以用桂枝甘草汤。载还上焦之阳者。并欲卫住上焦之精气不令走散耳。柯韵伯曰。汗出多则心液虚。故叉手外卫。此望而知之。心寄窍于耳。心虚故耳聋。此问而知之。顾尚之曰。此即前桂枝甘草汤证。而明其增重者。必至耳聋也。

“灵枢决气篇”两神相搏。合而成形。常先身生。是谓精。精脱者。耳聋。

“巢源”耳聋候。肾气足少阴之经。而藏精。气通于耳。耳宗脉之所聚也。若精气调和则肾藏强盛。耳闻五音。若劳伤血气。兼受风邪损于肾藏而精脱。精脱者则耳聋。然五藏六府十二经脉有络于耳者。其阴阳经气有相并时。并则有藏气逆。名之为厥。厥气相搏入于耳之脉。则令聋。其肾病精脱耳聋者。候頬颧其色黑。手少阳之脉动。而气厥逆而耳聋者。其候耳内辉辉焞焞也。手太阳厥而聋者。其聋候而耳内气满。

钱天来曰。误汗亡阳。则肾家之真阳败泄。所以肾窍之两耳无闻。独老年肾惫阳衰。亦两耳无闻。其义一也。治法宜固其阳。

发汗后。饮水多。必喘。以水灌之。亦喘。“玉函”。“脉经”。“千金翼”多下有者字。

钱天来曰。中风发汗后欲得饮水者。少少与之可也。若饮水过多。则胃虚不运。水冷难消。必至停蓄不渗。水寒侵肺。呼吸不利。故肺胀胸满气逆而喘急也。若以冷水灌濯。则荣卫先已空疎。寒邪入腠。水气侵肤。内通于肺。亦为喘也。顾尚之曰。汗后肺虚。饮水多则水气由胃而射肺。以水灌洗。则水气由皮毛而入肺。故皆足致喘也。柯韵伯曰。汉时治病有火攻水攻之法。故仲景言及之。

“素生禀通天论”因而大饮则气逆。“王注”饮多则肺布叶举。故气逆而上奔也。

"活人书"发汗后饮水多。咳而微喘者。水停心下。肾气乘心故也。小青龙去麻黄加杏仁。小腹满者。去麻黄加茯苓也。问麻黄主喘。何故去之。此治心下有水而喘不留汗也。小便不利小腹满。故去麻黄加茯苓也。又曰。凡病非大渴。不可与水。若小渴咽干者。只小呷滋润之。令胃中和。若大渴烦躁甚。能饮一斗者五升饮之。若全不与则枯燥无由作汗。发喘而死。常人见渴饮水得汗。小渴遂剧饮之。致停饮心下。诸病端死者甚众。当以五苓散或陷胸丸与之。金匮要略云。得时气至五六日而欲饮水。不得多。不当与也。何者。以腹中热尚少。不能消之。便更与人作病矣。至七八日大渴欲饮水。犹当依证与之。常令不足。勿极意也。凡人但见仲景云得病反能饮水。此为欲愈。遂小渴者乃强饮之。因成其祸。不可胜数。大抵伤寒水气。皆因饮水过多所致。水停心下。气上乘心则为悸。为喘。结于胸胁。则为水结胸。胃中虚冷。则为呕。为噫。冷气相搏。则为噎。上迫于肺。则为咳。泻入肠中。则为利。邪热所薄。蓄于下焦。则为小便不利。小腹满。或短气。溢于皮肤。则为肿。

案以水灌之。详见文蛤散条。及经络可水篇。

发汗后。水药不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。若更发下。"脉经"有其字。

舒展远曰。此证胃阳素虚。夙有寒饮。误汗则阳气外越。内饮乃随阳药上升。结聚胸中以致水药不得入口为逆。若更发汗。则阳愈虚而阴愈动。斯水饮之逆者。必至上下奔迫无度矣。假令始初即以制饮散逆之品。加入发汗药内。必无此逆。顾尚之曰。此水逆之证。小便必不利。故叙于五苓散后。以类相从也。

"活人书"小半夏加茯苓汤。大半夏加橘皮汤。

发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊𢙐。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。发汗上。"脉经"有伤寒二字。"玉函"。"千金翼"剧者上无若字。下无必字。心中懊𢙐。"外台"作心内苦痛懊𢙐。栀子豉汤。"古本"作栀子干姜汤。"脉经"此条下有若腹满。栀子厚朴汤八字。

成无己曰。发汗吐下后。邪热乘虚客于胸中。谓之虚烦者热也。胸中烦热。郁闷而不得发汗者是也。热气伏于里者。则喜睡。今热气浮于上。烦扰阳气。故不得眠。心恶热。热甚则必神昏。是以剧者反复颠倒而不安。心中懊𢙐而闷闷。懊𢙐者。俗谓鸦突是也。内经曰。其高者因而越之。与栀子豉汤以清胸中之邪。少气者。热伤气也。加甘草以益气。呕者热烦而气逆也。加生姜以散气。少气则气为热搏。

散而不收者。甘以补之可也。呕则气为热搏。逆而不散者。辛以散之可也。张隐庵曰。夫少阴主先后天之阴阳水火。心肾二气上下时交。下焦之阴气上交于心。以益离中之虚。上焦之君火下交于肾。以助坎中之满。中焦之津汁。上资于心而为血。下藏于肾而为精。发汗吐下后。则中上两虚。是以虚烦不得眠也。不曰伤寒中风。亦不曰太阳。而曰发汗吐下后。谓表里无邪而为虚烦也。心气虚则烦。胃不和则不得眠也。剧。甚也。反复颠倒者。不得眠之甚也。懊𢙐者。烦之甚也。栀子豉汤主之。栀子凌冬不凋。得冬令水阴之气。味苦色赤。形圆小而象心。能降阴气上资于心。复能导心中之烦热以下行。豆乃肾之谷。色黑性沉。署熟而成轻浮。主肾阴藏之精上资于心胃。阴液上滋于心而虚烦自解。津液还入胃中而胃气自和。夫气发原于下。而生于中。若少气者。加甘草以和中。呕者中气逆也。加生姜以宣通。沈芊缘曰。因虚烦故不得眠。因不得眠故反复颠倒。因反复颠倒故心中叠叠懊𢙐。数语形容尽致。当作一气读。总由阴明火热之邪上炎。摇动心君也。陈修园曰。此一节汗下伤其三焦之气。以致少阴之水火不交也。

"巢源"伤寒发汗吐下已后。府藏俱虚而热气不散。故虚烦也。又心懔急懊痛候。心与小肠合为表里。俱象于火。而火为阳气也。心为诸藏主。故正经不受邪。若为邪所伤而痛。即死。若支别络为风邪所乘而痛。则经久成疹。其痛懔急懊者。是邪迫于阳气不得宁畅。壅瘀生热。故心如懔而急烦懊痛也。

"论藏"发汗吐下后之烦有二道焉。其一为干姜附子汤。其一为栀子豉汤。彼则烦躁踡卧。至夜则安。此则踡未至躁不得眠。阴阳之分可以见耳。

"辑义"懊𢙐。成氏曰。心中懊𢙐而愤闷。懊𢙐者俗谓鹘突是也。孙奕示儿编云。糊涂意鹘突。或曰不分明也。鹘隼也。突起属莽之状。伤寒直格曰。懊𢙐者。烦心燥热闷乱不宁也。甚者似中巴豆草乌头之类。毒药之状也。王氏曰。𢙐即恼字。古通用。扬雄方言曰。愁恚𢙐愤讙而不发。谓之氐惆。郭璞注云。氐惆。懊𢙐也。又案此似后世所谓嘈杂。医学统旨云。嘈者似饥而甚。似躁而轻。有懊𢙐不自宁之况。皆因心下有痰火而动。或食郁而有热。故作是也。王宇泰曰。少气者。气少不足以言也。

张介韶曰。自此以下六节。论栀子豉汤之证。有热有虚。有寒有实之不同。

栀子豉汤方"脉经""千金翼"无豉字。

栀子十四个擘。香豉四合绵裹。

右二味。以水四升。先煮栀子得二升半。内豉。煮取一升半。去滓。分为二服。温进一服。“外台”二升半下。有去滓二字。取上。有更字。二升半下“千金”作内豉更煮三沸。去滓。每服一升。安者勿更服。

“宋板”。“成本”有得吐者止后服六字。刘河间曰。凡诸栀子汤皆非吐人之药。以其燥热郁结之甚。而药顿攻之。不能开通。则发而吐。因其呕吐遂开郁结。则气通津液宣行而已。故不须再服也。

陈修园曰。二服以吐下虚烦。无复吐之理。此因瓜蒂散用香豉而误传之也。宜删去。下方同。

张令韶曰。栀子性寒。导心中之烦热以下行。豆豉解热而轻浮。引水液之上升也。阴阳和而水火济。烦自解。

张隐庵曰。栀子豉汤生用不妙。有交姤水火调和心肾之功。若炒黑。则径下而不上矣。徐灵胎曰。此剂分两最小。凡治上焦之药皆然。

“肘后”治心腹俱胀痛。短气欲死。已绝方。即本方先煮豉去滓。再内栀子。

治霍乱吐下后。心腹烦满方。即本方。呕者加橘皮二两。若烦闷。加豉一升。甘草一两。蜜一升。增水二升。分为五服。治服散卒发动。困笃方。若腹内有结坚热癖使荣疾者。急下之。即本方。热毒已发疽者。加黄芩二两。

“千金”栀子汤治大下后。虚劳不得眠。剧者颠倒懊𢙐。欲死方。即本方。若上气呕逆。加橘皮二两。亦可加生姜二两。又治少年房多短气方。即本方用豉七合。

“小儿药证直诀”栀子饮子治小儿蓄热在中。身热狂躁。昏迷不食。即本方小其剂。

“圣济总录”豉栀汤治虾蟆黄。舌上起青脉。昼夜不睡。（即本方）

“资生篇”栀子豆豉汤交心肾。和脾胃。收毒清温。功难罄述。生栀子。香豆豉。各五钱。胃虚烦。加甘草。胃家实。加枳实。胃寒。加生姜。脾寒。减豆豉。加干姜。脾热。减豆豉。加黄蘖甘草。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个擘 甘草二两炙 香豉四合绵裹

右三味。以水四升。先煮栀子甘草取二升半。内豉。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。

张令韶曰。少气者。中气虚而不能交通上下。加甘草以补之。

“千金”栀子豉汤。治食脍饭臭肉及羹。宿食来者方。(即本方)

“肘后澄我靓录”栀子甘草豉汤。治膈噎食不下者。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个擘 生姜五两 香豉四合绵裹

右三味。以水四升。先煮栀子生姜取二升半。内豉煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。

陈古愚曰。呕者汗吐下后胃阳已伤。中气不和而上逆。故加生姜缓胃。解秽而止逆也。

“肘后”卒客忤死。张仲景诸要方。桂一两。生姜三两。栀子十四枚。豉五合。绵。以酒三升搅微煮之。沫出去滓。顿服取差。

发汗若下之。而烦热。胸中窒者。栀子豉汤主之。“玉函”无而字。“脉经”窒作塞。“千金”窒下有气逆抢心四字。

方中行曰。窒者邪热壅滞而窒塞。未至于痛。而比痛较轻也。程郊倩曰。烦热二字互言。烦在内。热在外也。火郁于胸。乘其虚而客之。凡氤氲布气于胸中者。皆火为之。而无复津液为之枯。液不得布。遂有窒痛等证。此汤以宣郁为主。宣去其火气。津液自回也。

张令韶曰。窒。窒碍而不通也。热不为汗下而解。故烦热。热不解而留于胸中。故窒塞而不通也。亦宜栀子豉汤升降上下。而胸中自通矣。陈修园曰。此一节言栀子豉汤。不特交通上下。而且能调和中气也。此证最多。须切记。

伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。未欲解也。“玉函”作此为未解。

柯韵伯曰。病发于阳而反下。外热未除。心中结痛。虽轻于结胸而甚于懊𢙐矣。结胸是水结胸胁。用陷胸汤。水郁则折之也。此乃热结心中。用栀豉汤。火郁则发之也。程郊倩曰。痛而云结。殊类结胸。但结胸身无大热。如热已尽归于里为实邪。此则身热不去。则所结者因下而结。邪仍在于表。故云未欲解也。张隐庵曰。此言外邪未尽。而心中结痛者。栀子豉汤能解表里之馀邪也。肘后方用淡豆豉。治伤寒。主能发汗。陈修园曰。此一节言栀子豉汤不特升降上下。而亦能和解表里也。

王宇泰曰。身热不去四字。要玩。结胸而身不热。知热不在表。故可用大小陷胸汤丸以逐下之。今热仍在表。故宜栀子豉汤越之也。

“伤寒蕴要”香豉味甘平。发汗必用之。又能佐栀子治懊𢙐之药也。伤寒明条曰。得汗止后服。

伤寒下后。心烦。腹满。卧起不安者。栀子厚朴汤主之。“玉函”。“脉经”。“千金翼”心烦作烦而成无己曰。下后但腹满而不心烦。即邪气入里为里实。但心烦而不腹满。即邪气在胸中为虚烦。既烦且满。则邪气壅于胸腹之间也。满则不能坐。烦则不能卧。故卧起不安。与栀子之苦以清虚烦。厚朴枳实之苦以泄腹满。张隐庵曰。此言伤寒下后。余热留于胸腹膜胃者。热留于胸则心烦。留于腹则腹满。留于胃则卧起不安。栀子之苦寒。能泄心下之热烦。厚朴之苦温。能消脾家之腹满。枳实之苦寒。能解胃中之热结。

栀子厚朴汤方

栀子十四枚擘 厚朴四两炙去皮“成本”作四两姜炙

枳实四枚水浸炙令黄“成本”。“玉函”作水浸去瓤炒“伤寒直格”枳实不去瓤为效甚速

右三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。一服下。“宋板”有得吐者止后服六字。今依二张本删正。下方同。

柯韵伯曰。妄下后而心烦腹满。起卧不安者。是热已入胃。用栀子以除烦。佐枳朴以泄满。此两解心腹之妙剂。是小承气之变局也。栀子干姜汤去豆用姜。取其横散。栀子厚朴汤以枳朴易豉。取其下泄。皆不欲上越之义。旧本二方后俱云。得吐止后服。岂不谬哉。

高士宗曰。枳实气味本经主除寒热结气。长肌肉。利五脏。益气轻身。盖枳实臭香色黄。味辛形似。宣达中胃之品也。炙香而配补剂。则有长肌益气之功。生用而配泄剂。则有除邪破结之力。元人谓枳实泻痰。能冲墙倒壁。而后人即谓破泄之品。不可轻用。且实乃馆实之通称。无分大小。宋开宝以小者为实。大者为壳。而后人即谓壳缓而实速。壳高而实下。此皆不明经旨。以讹传讹耳。

伤寒。医以丸药大下之。身热不去。微烦者。栀子干姜汤主之。

王宇泰曰：丸药所谓神丹甘遂也。或作巴豆。喻嘉言曰：丸药大下。徒伤其中而不能荡涤其邪。故栀子合干姜用之。亦温中散邪之法也。钱天来曰：以峻属丸药大下之。宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去。是邪未全陷。尚有留于表者。微觉烦闷。乃下后之虚邪陷膈。将结未结之微也。

栀子干姜汤方

栀子十四个擘 干姜二两

右二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。

陈古愚曰：栀子性寒。干姜性热。二者相反。何以同用之。而不知心病而烦。非栀子不能清之。脾病生寒。非干姜不能温之。有是病。则用是药。有何不可。张令韶曰：栀子导阳热以下行。干姜温中土以上达。上下交而烦热止矣。案此以下利孙尚末止。故用干姜。柯氏谓为甘草泻心之化方者此也。

“锡氏家藏方”二气散。治阴阳痞结。咽隔塞塞。状若梅核。妨碍饮食。久而不愈。即成翻胃。(即本方用炒栀子。)

“内经拾遗方论”一笑散。治心病寒痛。如神之剂。干姜炒黑。山栀子蜜拌炒。右用酒二钟。煎八分。不拘时服。

“成横录”己未之秋。疫痢流行。其证多相似。大抵胸满烦躁。身热殊甚。头汗如流。腹痛下痢。色如酱。行数无度。取桃仁承气汤。栀子干姜汤。以互相进。无一不救者。

凡用栀子汤。病人旧微溏者。不可与服之。“玉函”汤下有语字。病作其。无省字。

成无己曰：病人旧微溏者。里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热。故不可与栀子汤。内经曰。先泄而后生他病者。治其本。必且调之。后乃治其他病。程郊倩曰：凡治上焦之病者。辄当顾中下。栀子为苦寒之品。病人今受燥邪。不必其溏否。但旧微溏者。便知中寒素寒。三焦不足。栀子之苦虽去得上焦之邪。而寒气攻动藏府。坐生他变。

困踡难支。凡用栀子汤者。俱不可不守此禁。非独虚烦一证也。

丘氏曰。至此亦结胃气一条。案此与太阴脉弱自利。不可与大黄芒药意同。

太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身𥆧动。振振欲擗地者。真武汤主之。“玉函”。“千金翼”作发其汗而不解。胃下有而字。“擗”“脉经”作仆。真武“脉经”。“千金翼”。“康平本”作玄武。宋臣避太祖讳。故名真武。

喻嘉言曰。此本为误服大青龙汤。因而致变者立法。然阳虚之人。才发其汗。便出不止。即用麻黄火劫等法。多有见此证者。所以仲景于桂枝汤中。垂戒不可令如水流漓。益见解肌中且有逼汗亡阳之事矣。大青龙证中垂戒云。若脉微弱。汗出恶风者。不可服。服之则脉逆。筋惕肉𥆧。正与此段互发。振振欲擗地五字。形容亡阳之状如绘。汗虽出而热不退。则邪未尽而正已大伤。况里虚为悸。上虚为眩。经虚为𥆧身振振摇。无往而非亡阳之象。所以行真武把阳坐镇之法也。钱天来曰。汗出不解仍发热者。非仍前表邪发热。乃汗后亡阳虚阳浮散于外也。心下悸者。非心悸也。盖心之下。胃脘之上。鸠尾之间。气海之中。灵枢谓膻中为气之海也。误汗亡阳。则膻中之阳气不充。所以筑筑然跳动也。振振欲擗地。方氏引毛诗注云。擗拊心也。喻氏谓无可置身。欲开地而避处其内。并非也。愚谓振振欲擗地者。即所谓发汗则动经。身为振振摇之意。言头眩而身体𥆧动。振振然身不能自持。而欲仆地。因卫分之真阳丧亡于外。周身经脉总无定主也。乃用真武汤者。非行水导湿。乃补其虚而复其阳也。

柯韵伯曰。太阳阳微不能卫外而为固。少阴阴虚不能藏精而起亟。仍发热而心下悸。坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身𥆧。因心下悸所致。振振欲擗地。形容身𥆧动之状。凡水从火发。肾火上炎。水邪因得上侵。若肾火归原。水气自然下降。外热因之亦解。此条用真武者。全在降火利水。重在发热而心下悸。并不在头眩身𥆧故也。如伤寒厥而心下悸。宜先治水。亦重在悸。不重在厥。但彼本于太阳寒水内侵。故用桂枝。此则少阴邪水泛滥。故用附子。要知小便自利。心下不悸。便非真武汤证。章虚谷曰。禁汗条内有太阳伤寒证具。而云尺脉迟者不可发汗。以荣气不足血少故也。然尺属肾。即是肾虚。

若发其汗。汗出亡阳。邪仍不解而发热。以元气不胜发散。遂现心悸头眩。身𥆧动。振振欲擗地等证。皆肾中阴阳之气失守外越。而身心莫能主持也。急用真武汤。镇摄北方阴阳之气。藉生葱姜辛温达表。庶补正攘邪之功并建矣。东洞吉益曰。真武汤能治以此为准。

“素问要精微论”卒而散者。为胸仆。“王注”脉浮为虚。散为不足。气虚而血不足。故头眩而仆倒也。“厥论”巨阳之厥。则肿首头重。足不能行。发为胸仆。

“巢源”伤寒悸候。悸者动也。谓心下悸动也。此由伤寒病发汗已后。因又下之。内有虚热则渴。渴则饮水。水乘心必振寒而心下悸也。

“活人书”太阳证合行桂枝。即用麻黄之类发汗多亡阳。仍发热者。真武汤主之。大凡发汗过多。即身体动振摇。虚赢之人微发汗。便有此证。但宜服真武汤。羸甚者去芍药。或少用之。有热证恶热药者。去附子。余依本方加减法详之。

“本事方”郑里有京姓子。年三十。初得病身微汗。脉弱。恶风。医以麻黄汤与之。汗遂不止。发热。心多惊悸。夜不得眠。谶语不识人。筋惕肉𥆧。振振动摇。医者又进解风药。予曰。此强汗之过也。仲景云。脉微弱汗出恶风者。不可服青龙汤。服之则筋惕肉𥆧。此为逆也。惟真武汤可救。连进三服。继以清心圆。竹叶汤送下。数日遂愈。

张丽庵曰。自此以下凡八节。皆言汗后变证。以示不可轻汗之意。

咽喉干燥者。不可发汗。“脉经”无喉字。“玉函”发下有其字。“千金翼”作忌发其汗。

钱天来曰。咽喉干燥者。上焦无津液也。上焦之津液。即下焦升腾之气也。下焦之气液不腾。则咽喉干燥矣。少阴之脉循喉咙。挟舌本。热论篇云。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少阴。故气液不得上腾。即上文尺中微迟之类变也。故曰不可发汗。高士宗曰。心脉从心系入肺。上挟咽。咽干而燥。心血虚也。肾脉入肺中。循喉咙。喉干而燥。肾精虚也。若咽喉干燥者。心肾之精血皆虚。故不可发汗。程郊倩曰。凡遇可汗之证。必当顾虑夫上焦之津液有如此者。

“不可发汗篇”咽中闭塞。不可发汗。发汗则吐血。气欲绝。手足厥冷。欲得蜷卧。不能自温。

“总病论”干姜甘草汤主之。

“医垒元戎”若咽中闭塞。咽喉干燥。亡血。衄家。淋家。疮家。不可发汗。已上六证并宜小柴胡汤。

淋家。不可发汗。发汗必便血。“玉函”发下有其字。

陈修园曰。素有淋病。名曰淋家。其精液久虚。不可发汗更走其津液。若发汗。则津液竭于外。而血动于内。干及于胞中。必患便血。何以言之。内经云。膀胱者津液藏焉。又曰。膀胱者胞之室。是胞为血海。居于膀胱之外。而包膀胱。虽藏血藏津液有别。而气自相通。参看太阳热结膀胱血自下证。则恍然悟矣。淋家病为膀胱气化不能行于皮毛。津液但从下走而为淋。膀胱已枯。若再发其汗。必动胞中之血。非谓便血自膀胱出也。沈芊缘曰。此条便血。是小便尿血也。盖淋家之膀胱本为热所素闭。又发其汗故膀胱愈扰。血从小便出也。程郊倩曰。凡遇可汗之证。必当顾虑夫下焦之津液有如此者。

“活人书”太阳证宜汗。假如淋家。衄血家。法不可汗。亦可以小柴胡之类和解之。

疮家。虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉。“玉函”。“脉经”。“千金翼”发汗作攻其表。“成本”汗出。作发汗。痉“宋板”作疸。今依“玉函”。“脉经注”及“张路玉柯韵伯本”改正。

钱天来曰。疮家非谓疥癣之疾也。盖指大脓大血。痈疽溃疡。杨梅结毒。臁疮痘疹。马刀挟瘿之属也。身疼痛。伤寒之表证也。言疮家气虚血少。荣卫衰薄。虽或有伤寒身体疼痛等表证。亦慎不可轻发其汗。若误发其汗。则阳气鼓动。阴液外泄。阳亡则不能柔养。血虚则无以滋灌。所以筋脉劲急而成痉也。故仲景于痉病中有云。太阳病发汗太多因致痉也。岂有所谓重感寒湿。外风袭虚之说哉。程郊倩曰。凡遇可汗之证。便当顾及周身之津液有如此者。

“总病论”以疮家脓血过多。张介韶曰。亡血则痉。是以产后及跌扑损伤多致痉。

汪苓友曰。常语之云。误汗成痉。桂枝加葛根汤。不若王日休云。小建中汤加归耆。更妙。

衄家。不可发汗。汗出。必额上陷脉紧急。直视。不能眴。不得眠。“玉函”。“脉经”。“千金翼”发汗作攻其表。“脉经”作必额陷脉上促急而紧。“玉函”作必额上促急而紧。“巢源”同。“外台”引“巢源”促作脉。

顾尚之曰。陷脉二字速读。谓额上陷中之脉也。

成无己曰：衄者，上焦亡血也。若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷脉紧急。诸脉者皆属于目，筋脉紧急则牵引其目，故直视不能眴也。针经曰：阴气虚则目不瞑。亡血为阴虚，是以不得眠也。陈修园曰：血从阳经冲督脉而出者为衄。汗为血液。凡素患衄血之人名曰衄家。三阳之经血俱虚，故不可发汗。所以然者，以太阳之脉起于目内眦，上额，交巅；阳明之脉起于鼻，交頞中；旁纳太阳之脉；少阳之脉起于目锐眦。三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血不荣于脉，故额上陷脉紧急也。三阳之血不贯于目，故目直视不能眴也。阴血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也。此三阳之危证也。尤在泾曰：额上陷脉紧急者，额上两旁之动脉，陷伏不起，或紧急不柔也。目直视不能眴，不得眠，皆亡阴之证也。韩氏曰：此人素有衄血证，非伤寒后如前条之衄也，故不可发汗。（全书）章虚谷曰：既不可发汗，而表邪未解，当从执虚之例，内助津液，外通经络，使其自汗可也。程郊倩曰：凡遇可汗之证，便不可不顾虑夫阳经之荣血有如此者。

“素三部九候论”上部天，两额之动脉，以候头角之气。“王注”在额两傍，动应于手，足少阳脉气所行也，位在头角之分，故以候头角之气也。

“论谶”眴，即史记项梁韵籍之眴，说文云：目摇也，是也。眠为瞑字，说文瞑字下，徐曰：今俗作眠非是，可以微证。不能眴，不能眠，乃形容直视之状。

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。“玉函”、“脉经”、“千金翼”作不可攻其表汗出则。

成无己曰：针经曰：夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。尤在泾曰：阴亡者阳不守，亡血复汗寒栗而振者，阴气先虚而阳气后竭也。案衄家、亡血家，并属亡血，而此条复出亡血家者，该吐、下、跌仆、金刃、产后等证，为言也。陈修园曰：血从阴经冲任而出，为吐、为下，多则为脱，凡一切脱血之人，名曰亡血家。血属阴，亡血即亡阴，故不可发汗。若发其汗，是阴亡而阳无所附，阳从外脱其人则寒栗而振。内经云：阳则无血，厥而且寒，是也。程郊倩曰：亡血而更发汗，身内只剩一空壳子，阳于何有？寒自内生，故寒栗而振，是为阴阳两竭。凡遇可汗之证，便不可不顾虑夫阴经之荣血有如此者。

“活人书”或太阳证宜汗，而其人适失血，及下利，则频与桂枝汤。

体润热繁连日当自解。

‘辑义’汗后寒栗而振。非余药可议。宜芍药甘草附子汤。人参四逆汤之属。

汗家。重发汗。必恍惚心乱。小便已阴疼。与禹余粮丸。

‘原注’方本阙。‘玉函’发下有其字。

舒驰远曰。平日汗多者表阳素虚。若重发其汗。则阳从外亡。胸中神魂无主。故心神恍惚而内乱也。小便已阴疼者。阳气大虚。便出则气愈泄而化源伤。故疼。便前疼为实。便后痛为虚。从来皆云汗者心之液。汗多者重汗则心血伤。小肠之血亦伤。宜生心血通水道。愚谓不然。如果血虚。曷为不生内烦诸证。此病在气分。宜于涩以固脱之外。大补阳气则当矣。程郊倩曰。恍惚心乱。便有亡阳见鬼之象。阳气盛则从荣中酿出津液来。是汗液少者由荣伤。荣伤者由阳乏。此谓不可发汗之缘。须与谷精之汗不同。凡遇可汗之路。不可不顾虑夫表气之疏密。荣至之衰旺。有如此者。

‘本草纲目’禹余粮下引抱朴子云。禹余粮丸日再服。三日后令人多气力。负痛远行。身轻不极。其方药多。不录。魏念庭曰。禹余粮原方阙。愚臆度之。即赤石脂禹余粮汤耳。意在收涩小便以养心气。镇安心神之义。如理中汤可以制丸也。

案此节恍惚心乱。小便已阴疼。与百合病每溺时头疼同义。又此节申阳虚于外者不可汗之戒。下节申阴盛于内者不可汗之戒。

‘辨正’以上六条。皆损津液。故唯或其可发汗。不可不酌量。是以举其变以戒之也。

禹余粮丸方据‘古本’补

禹余粮四两 人参三两 附子二枚 五味子三合 茯苓三两 干姜三两

右六味。蜜为丸。如梧子大。每服二十丸。

病人有寒。复发汗。胃中冷。必吐蚘。‘原注’一作逆‘玉函’发下有其字。

柯韵伯曰。有寒是未病时原有寒也。内寒则不能化物。饮食停滞而成蚘。以内寒之人复感外邪。当温中以逐寒。若复发其汗。汗生于谷。谷气外散。胃脘阳虚无谷气以养其蛇。故蛇动而上从口出也。蛇多不止者死。吐蛇不能食者亦死。方中行曰。复反也。言误也。顾尚之曰。此为三阴经示禁。

“巢源”蚖虫者。是九虫内之一虫也。长一尺。亦有长五六寸。或因府藏虚弱而动。或因食甘肥而动。其发则腹中痛。发作肿聚。去来上下。动有休息。亦攻心痛。口喜吐涎。腹中痛其法当沉弱弦。今反脉洪而大。则是蚖虫也。

“活人书”先服理中丸。次服乌梅丸。

张令韶曰。本论逐节之后必结胃气一条。以见不特吐下伤其胃气。即汗亦伤胃气也。治伤寒者。慎勿伤其胃焉斯可矣。

本发汗。而复下之。此为逆也。若先发汗。治不为逆。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。“玉函”无此二字。

成无己曰。病在表者汗之为宜。下之为逆。病在里者下之为宜。汗之为逆。黄坤载曰。风寒外闭。宜辛温发散而不宜下。燥热内结。宜苦寒攻下而不宜汗。若表邪未解。里邪复盛。则宜先汗而后下。若里邪急迫。表邪轻微。则宜先下而后汗。蜡则成逆矣。若治得宜。先后不失。不为逆也。方中行曰。复与覆同。古字通用。复亦反也。犹言误也。程知曰。言汗下有先后缓急。不得倒行逆施。

“五十八难”伤寒有汗出而愈。下之而死者。有汗出而死。下之而愈者。何也。然阳盛阴虚。汗出而愈。下之即死。阳虚阴盛。汗出而死。下之而愈。“滑氏本义”外盛谓表病和为阳盛阴虚。邪在表宜发汗。若反下之。引邪入里。诛伐无过。故死。里病表和为阳虚阴盛。邪入里宜急下。若反汗之。虚其表。故死。王安道伤寒例注。寒邪在外为阴盛可汗。热邪内燔为阳盛可下。

顾尚之曰。先表后里。仲景定法。此处忽有先下之说。可见河间之通圣散。双解散。并以消黄入表剂中。而吴又可温疫论。谓必以承气通其里。里气一通。不待发散。多有自汗而愈者。皆深得仲景之微旨也。

张令韶曰。此章凡六节。前四节言病气随正气之出入以为出入。正气亦随病气之内外而为内外也。或从内解。或从外解。或救其里。或救其表。不可逆也。五节言阴阳和。正气之出入复其常。病气亦随之而解矣。末节言太阳之气。随荣卫之行于脉外。而行于脉中也。

伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。身疼痛者。“玉函”作身体疼痛。“康平本”作回逆汤下同

张令韶曰。此反复上文先下而后汗之意。以见下之而表里俱虚。又当救表。不必拘于先下而复汗之说也。言伤寒下之而正气内陷。续得里虚之证。下利清谷不止者。虽身疼痛表证仍在。急当救里。救里之后。身疼痛而清便自调者。知不在里。仍在表也。急当救表。救里宜四逆汤以复其阳。救表宜桂枝汤以解其肌。生阳复而肌腠解。表里和矣。本经凡曰急者。急不容待。缓则无及矣。

万密斋曰。此太阳误下。传太阴证也。此证协寒而利。以寒为本。挟寒利为传太阴。挟热者以传少阴也。

喻嘉言曰。下利清谷者。脾中之阳气微。而饮食不能腐化也。身体疼痛者。在里之阴邪盛。而筋脉为之阻滞也。阳微阴盛。凶危立至。当急救其在里之微阳。俾利与痛而俱止。救后小便清。大便调。则在里之阳已复。而身痛不止。明是表邪未尽。荣卫不利所致。又当急救其表。俾外邪仍从外解。而表里之辨始为明白显著耳。救里与攻表天渊。若攻里必须先表后里。必无倒行逆施之法。惟在里之阴寒极盛。恐阳气暴脱。不得不急救其里。俟里阳少定。仍救其表。初不敢以一时之权宜。更一定之正法也。厥阴篇下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。曰先温。曰乃攻。乃形容不得已之次第。足互此意。

程郊倩曰。身疼痛者。伤寒之本证。下利清谷者。为医误下之续证。缓急之宜。只是先医药。后医病。病只伤人于外。药辄伤人于里。清便自调者。药邪去而里气和。乃从外邪治病。

柯韵伯曰。身痛本麻黄证。而下利清谷。其腠理之疏可知。必桂枝汤和荣卫而痛自解。故不曰攻而仍曰救。救表仍合和中也。

沈自南曰。此大关键不可不知。若两感者亦可类推矣。

王叔和序例曰。凡两感病俱作。治有先后。发表攻里。本自不同。而执迷妄意者。乃云神丹甘遂合而服之。且解其外。又除其内。言巧似是。于理实违。安危之变。安可讵哉。

“活人书”两感者。表里俱病也。仲景无治法。但云两感病俱作。治有先后。发表攻里。本自不同。寻之第三卷中。言伤寒下之云云。遂以意寻比似做治两感有先后。宜先救里。若阳气内正。即可医也。内才正。急当救表。盖内尤为急。才温内则急救表。亦不可缓也。

"论谶"下利清谷。当读为二证。本以下利放遂为清谷。清圆通。训顺。谷。完谷也。清谷连用。乃完谷下泄之义。与谷不化不同。食物少缓未为屎。水谷并出者。此为谷不化。夫完谷之出。津液将竭。危殆莫急焉。是以虽有疼痛证。无暇论其外。直以四逆汤救里也。

徐灵胎曰。凡病皆当先表后里。惟下利清谷则以扶阳为急。而表证为缓也。表里分治而序不乱。后人欲以一方治数证。必至两误。

92.病发热头痛。脉反沉。若不差。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。"玉函""脉经""千金翼"疼上有更字。宜下有温药二字。"宋板"脱宜字。今从"成本"补。

张隐庵曰。病发热头疼。邪在太阳之高表。其脉当浮。反沉者。阳气内入也。平脉篇曰。病人若发热。身体疼。脉沉而迟者。知其差也。今不差。身体疼痛而脉沉。则知正气之虚陷矣。故当救其里。宜四逆汤。程郊倩曰。病发热头痛。太阳表证也。脉反沉。阴经里脉也。阳病见阴脉。由其人里气素虚。素寒。邪虽外侵。正难内御。切不可妄从表治。须静以候其自差。若不差。而更加身体疼痛。知寒从内转。此时不温其里。六七日传之少阴经时。必成厥逆亡阳之变。温之无及矣。故舍证从脉。用四逆汤救里。不当因发热头痛。迟疑瞻顾也。此证乃太阳中之少阴。麻黄附子细辛汤条乃少阴中之太阳。究竟二证。皆是发于阳而病在阴。故皆阳病见阴脉。屠俊夫曰。沉为在里。非表剂所能解。必用四逆以温申助阳。通关窍。宣脉络。则救里之中即寓解表之意。而发热恶寒。身体疼痛。自除矣。非专治内而不治外也。徐灵胎曰。身体疼痛。阴阳二证皆有之。今脉沉而疼痛。虽发热亦是里寒外热之证。故用四逆。

案此条乃表里皆寒之证。然反不恶寒。何也。盖恶寒者。以素本不寒而外伤于寒。气不相投故恶之也。若素内寒。复外伤于寒。气自相合。故反不恶寒。故四逆证。除霍乱为卒病外。皆不言恶寒也。

太阳病。先下之而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。里未和。然后复下之。先下下。"宋板"脱之字。今从"成本"补。"玉函""脉经""千金翼"无以此二字。家下有当字。里未和然后复下之。作表和然后下之。

程郊倩曰。太阳病先下之而不愈。阴液已亡矣。因复发汗。药从输泄。阳津亦耗。以此表里两虚。虽无邪气搅乱。而虚阳就上。无津液之升以和之。所以拂郁而致冒。冒者。清阳不彻。昏蔽及头目也。必得汗出津液到。而拂郁始去。所以然者。汗出表和故也。汗者阳气之所酿。汗出知阳气复于表。故愈。则非用发表之剂。而和表之剂。可知。里未和者。阳气虽返于内。阴气尚未滋而复。盖大便由溏而燥。由燥而鞭。至此不得不斟酌下之。以助津液矣。和表兼桂枝加附子汤。或大建中汤类也。汗出亦是得汗。非发汗也。顾尚之曰。表虚者。荣气损也。里虚者。胃液伤也。表虚由汗。然不止亡阳。里虚由下。然不至下利。故邪未外解。而亦未内陷也。陈亮师曰。有邪盛而冒者。太阳少阳并病眩冒是也。有虚脱而冒者。少阴病下利止而时时自冒是也。此节之冒。不若并病之实。亦不若少阴之危。由表里俱虚。故邪覆于表而不散。气郁于里而难伸。但用轻解之法。则汗出而表邪自去矣。舒驰远曰。汗出表和。然后察其二便和否。再一分解无余议矣。

总病论人将大汗必冒昧者。若早久天将时雨。六合皆至昏昧。雨降之后。草木皆苏。庶物明净。王弼所谓涣阳之吉证也。

明理论冒为昏冒而神不清。世谓之昏迷者是也。

王宇泰曰。按说文字冒从曰。从目。曰即小儿及蛮夷头衣也。此致冒者。谓若物蒙蔽其目也。是昏迷之义。

太阳病未解。脉阴阳俱停。“原注”一作微。必先振栗。汗出而解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微“原注”一作尺脉实实。者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。“原注”一云用大柴胡汤。“玉函”作必先必先振汗而解 解。“玉函”。“千金翼”作但阳微者。先汗之而解。宜桂枝汤。阴微者。先下之而解。宜承气汤。“脉经”及“千金翼注”作大柴胡汤。“总病论”。“活人书”同。“古本”阳脉微作阳脉实。顾尚之曰。大柴胡胡乃两解表里之剂。与经意不合。

成无己曰。脉阴阳俱停。无偏胜者。阴阳气和也。经曰。寸口。关上。尺中。三处大小浮沉迟数同等。此脉阴阳为和平。虽剧当愈。今阴阳既和。必先振栗汗出而解。但阳脉微者。阳不足而阴有余也。经曰。阳虚阴盛。汗之则愈。阴脉微者。阴不足而阳有余也。经曰。阳盛阴虚。下之则愈。周禹载曰。此条经文仲景曲体病情。言邪气虽衰而正气大虚。非振栗则不能汗出也。阴阳二字。犹云浮取沉取。停者停匀也。亦即作微字看。然不言微而言停者。邪气虽微尚留表里之半。其或入于阴。或出于阳。未可定也。若脉非俱停而但阳脉微者。则里脉安和而阳亦不复盛。汗出而解。更无疑也。然复加一先字。即里有微结。其津回肠润。又在言外也。但阴脉微者。阳既安和。纵里有微结。略下即解。只一调胃足矣。喻嘉言曰。病久而外邪不解。辨脉用法。要与初病不同。盖初病皆邪气胜则实之脉。病后皆正气夺则虚之脉。所以最虚之处便是容邪之处。故阳脉微者。邪乘其阳。汗之而解。阴脉微者。邪乘其阴。下之而解。必须透此一关。始得用药与邪相当。邪去则正自复。不补虚而自补耳。柯韵伯曰。停者。相等之谓。太阳病阳浮而阴弱。是阳强也。今阳脉微。即是阴阳俱停。病虽未解。已是调和之脉。其解可知矣。脉但浮者为阳盛。必先烦而有汗。阳脉微者为阳虚。必先振栗而汗出。振栗是阴津内发之兆。汗出是阳气外发之征也。此阴阳自和而愈。可勿药矣。但阴脉微而阳脉仍浮。阳脉重可知。热久汗多。津液内竭。当知调胃而表自解。以太阳汗多。恐转属阳明。

“辨脉法”问曰。脉病欲知愈未愈者。何以别之。答曰。寸口关上尺中。三处大小浮沉迟数同等。虽有寒热不解者。此脉阴阳为和平。虽剧当愈。

王叔和序例曰。夫阳盛虚盛。汗之则死。下之则愈。阳虚阴盛。汗之则愈。下之则死。沉桂下咽。阳盛则毙。承气入胃。阴盛以亡。死生之要。在乎须臾。视身之尽。不暇计日。此阴阳虚实之交错。其候至微。发汗吐下之相反。其祸至速。

案此节遥结前凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者必自愈之义。而程。汪。徐。观。诸家皆作停止解。夫脉既停止。温之犹恐不暇。岂有汗下之理乎。观成氏引难经微字只作虚字解。义自明矣。又不可下篇云。阳微不可下。下之则心下痞硬。亦可相参。

太阳病。发热汗出者。此为荣弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。“玉函”救作解。无者字。

方中行曰。上条言阳浮而阴弱。此言荣弱卫强。卫强即阳浮。荣弱即阴弱。互相发明也。救者。解救救护之谓。不曰风邪。而曰邪风者。以本体言也。程郊倩曰。邪风者。四时不正之风也。邪风则不必脉浮津缓。然太阳病之发热汗出。证自存也。夫汗者荣所主。固之者卫。今卫受风邪。则荣为卫所并而荣弱矣。正气夺则虚。故云弱也。卫受风邪。肌表不能固密。此亦卫之弱处。何以为强。邪气盛则实。故云强也。荣虚而卫受邪。故津液失其所主。与所护。徒随邪风外行而溢之为汗。然则荣之弱固弱。卫之强亦弱也。凡皆邪风为之也。脉浮紧而尺中一迟。便不可发汗。曰荣气不足。血少故也。则知此处荣弱之用桂枝。为益荣之剂。而非汗剂矣。益荣而却不助邪。故救邪风者亦主之。则以其宣卫故也。邪风证亦病人身体重。骨节疼痛。但汗稍异于伤寒耳。

黄坤载曰。邪风者。经所谓虚邪贼风也。风随八节而居八方。自本方来者。谓之正风。不伤人也。自卫后来者。谓之贼风。伤人者也。如夏至风自南来。是正风也。若来自北方。是卫后也。义详灵枢九宫八风篇。徐灵胎曰。提出邪风二字。见桂枝为驱风圣药。

伤寒五六日。中风。往来寒热。胸脇苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦。喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或脇下痞鞕。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微热。或欬者。小柴胡汤主之。"玉函"作中风五六日伤寒。往来寒热。"脉经"作中风往来寒热。伤寒五六日以后。"全书"。"钱本"作伤寒中风五六日。"脉经"心烦作烦心。"玉函"。"脉经"。"千金翼"鞕作坚。心下悸作心中悸。身有作外有。"成本"嘿嘿作默默。

成无己曰。五六日邪气自表传里之时。中风者。或伤寒至五六日也。王函曰。中风五六日伤寒。即是或中风。或伤寒。非是伤寒再中风。中风复伤寒也。经云伤寒中风有柴胡证。但见一证。便是。不必悉具者。正是谓也。方中行曰。伤寒五六日中风。往来寒热。互文也。言伤寒与中风当五六日之时。皆有此往来寒热。已下之证也。五六日。大约言也。往来寒热者。邪入躯壳之里。藏府之外。两夹界之隙地。所谓半表半里。少阳所主之部位。故入而并于阴则寒。出而并于阳则热。出入无常。所以寒热间作也。胸脇苦满者。少阳之脉循胸络脇。邪凑其经伏饮搏聚也。默。静也。胸脇既满。谷不化消。所以静默不言。不需饮食也。心烦喜呕者。邪热伏饮搏胸脇者。涌而上溢也。或为诸证者。邪之出入不常。所以变动不一也。又曰。太阳一经有荣卫之不同。所以风寒异治。阳明切近太阳。荣卫之道在迩。

风寒之辨尚殷。少阳一经。越阳明去太阳远矣。风寒无翼治。经以伤寒中风五六日。往来寒热交互互文者。发明风寒至此同归于一致也。程郊倩曰。少阳无自受之邪。俱属太阳逼蒸而起。故曰伤寒中风。非寒伤少阳。风中少阳也。职属中框。去表稍远。邪必逗延而后界此。故曰五六日。少阳服循脇肋。在腹阳背阴两歧间。在表之邪欲入里。为里气所拒。故寒往而热来。表里相拒而留于歧分。故胸脇苦满。神识以拒而昏困。故嘿嘿。木受邪则妨土。故不欲食。胆为阳木而居清道。为邪所碍。火无从泄。逼炎心分。故心烦。清气碍而为濇。则痰滞。故喜呕。呕则木火两舒。故喜之也。此则少阳定有之证。沈芊绿曰。邪正相争。故喜呕。然不曰呕。而曰喜呕。则非真呕可知。此与苦满苦字。不欲饮食不欲字。皆病情之得于内者。所贵在无形以揣之也。魏念庭曰。或为诸证者。因其人平素气血偏胜。各有所兼挟以为病也。柯韵伯曰。少阳为枢。不全主表。不全主里。故六证皆在表里之间。寒热往来。胸脇苦满。是无形之半表。心烦喜呕。默默不欲饮食。是无形之半里。或然七证。皆偏于里。惟微热为在表。皆属无形。惟心下悸。为有形。皆风寒通证。惟脇下痞鞭。属少阳。总是气分为病。非有实可据。故皆从半表半里之治法。故小柴胡称和解表里之主方。

"伤寒集成"满与古字通用。贴也。加以苦字。形容闷之甚者辞也。

"灵百病始生篇"风雨寒热不得虚邪。不能独伤人。虚邪之中人也。始于皮肤。皮肤缓则腠理开。开则邪从毛发入。入则抵深。深则毛发立。毛发立则淅然。故皮肤痛。留而不去则传舍于络脉。在络之时痛于肌肉。其痛之时息。大经乃代。留而不去传舍于经。在经之时淅淅喜惊。留而不去传舍于输。在输之时六经不通四肢。则肢节痛。腰脊乃强。留而不去传舍于伏冲之脉。在伏冲之时。体重身痛。留而不去传舍于肠胃。在肠胃之时。资积腹胀。多寒。则肠鸣泄利食不化。多热。则溏出糜。留而不去传舍于肠胃之外。募原之间。留着于脉。稽留而不去。息而成积。或者着脉。或者着络。或者着经脉。或者着腧脉。或者着于伏冲之脉。或者着于膂筋。或者着于肠胃之募原。下连于缓筋。邪气淫泆。不可胜论。

张隐庵曰。此章凡十五节。皆论柴胡汤之证治。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升洗 甘草炙

生姜各三两切 大枣十二枚擘

右七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。七味下。“王函”“千金”有㕮咀二字。去滓上。“千金”有较字。“古方选注”去滓再煎。恐刚柔不相济。有得于和也。徐灵胎曰。此又一法。去滓再煎者。此方乃和解之剂。再煎则药性和合。能使氤氲相融。不复往来出入。古圣不但用药之妙。其煎法俱有精义。“伤寒考”大小柴胡。半夏泻心。生姜泻心。甘草泻心。旋覆代赭诸方。皆去滓再煎。按以上诸汤皆有呕噎等证。呕家不欲汤液之物。强与之必吐。故半煮去滓再煎。以投取其气全而不涸渴。可谓和羹调鼎之手段矣。若胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝楼实一枚。程郊倩曰。火成燥实而逼胸。故去人参半夏加栝楼实。徐灵胎曰。不呕不必用半夏。烦不可用人参。栝楼实除胸痹。此小陷胸之法也。“千金”栝楼汤治伤寒中风五六日已上。但胸中烦干呕者。（即本方）若渴。去半夏。加人参合前成四两半。栝楼根四两。“千金翼”无栝楼根四两半字。柯韵伯曰。渴者是元气不足而津液不生。去半夏之辛温。再加人参以益气而生津液。更加栝楼根之苦寒者。升阴液而上滋也。若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。方中行曰。腹中痛。血涩而内寒也。黄芩苦坚而寒中故去之。芍药通宣而愈痛故加也。若胁下痞鞕。去大枣。加牡蛎四两。“千金翼”“外台”作牡蛎六两。方中行曰。胁下痞鞕。邪热伏于搏聚实当也。去大枣。甘能聚气而令人中满也。加牡蛎。咸能软坚而主除寒热也。“别录”牡蛎治心胁下痞热。若心下悸。小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。方中行曰。水停心下则悸。所以小便不利也。肾主水。黄芩坚肾。肾坚则水畜蓄故去之。茯苓利窍。窍利则水渗泄。故加之。“活人书”呕而发热。胸满痛。心下怔忪。小便不利者。小柴胡汤去黄芩加茯苓。若不渴。外有微热者。去人参。加桂枝三两。温覆微汗愈。“千金翼”作温覆发其汗。程郊倩曰。不渴身有微热者。半表之寒尚滞于肌。故去人参加桂枝以解之也。柯韵伯曰。里气未伤而表邪未解。不可补中。故去人参。加桂枝之辛温。温覆而取其微汗。若欬者。去人参。大枣。生姜。加五味子半升。干姜二两。程郊倩曰。欬者半表之寒深入于肺。故去参枣加五味子。易生姜为干姜以温之。虽肺寒不减黄芩。恐干姜助热也。钱天来曰。加五味干姜者。以水寒伤肺。故以此收肺家之逆。即小青龙汤之制也。肺家热盛者。未可加也。徐灵胎曰。古方治咳。五味干姜必同用。一以散寒邪。一以敛正气。从无单用五味。治咳之法。赵嗣真曰。小柴胡所主。为阳邪传里动肺而咳。四逆散所主。为阴邪传里动肺而咳。或阳邪。或阴邪。自表传里则必动肺。以藏真高于肺故也。

成无己曰。伤寒邪气在表者。必泻形以为汗。邪气在里者。必荡涤以为利。其于不外不内半表半里。既非发汗之所宜。又非吐下之所对。是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。程郊倩曰。邪在少阳是表寒里热两郁而不得升之故。小柴胡汤之治。所谓升降浮沉则顺之也。至于制方之旨。及加减法。则所云。上焦得通。津液得下。胃气因和。尽之矣。章虚谷曰。小柴胡汤升清降浊。通调经府。是和其表里以转枢机。故为少阳之主方。

罗谦甫曰。仲景以小柴胡治少阳证。口苦咽干。往来寒热而呕。盖柴胡味苦平。行少阳经。黄芩味苦寒佐位。治发热口苦。生姜辛温。半夏辛热。治发寒而呕。人参甘温。安胃和中。大枣甘平温。和阴阳。调荣卫。生津液。使半表半里之邪而自解矣。柯韵伯曰。此为少阳枢机之剂。和解表里之总方也。少阳之气游行三焦。而司一身腠理之开合。血弱气虚腠理开发。邪气因入与正气相搏。邪正分争。故往来寒热。与伤寒头疼后热。而脉弦细中风两无关者。皆是虚火游行于半表。故取柴胡之轻清微苦微寒者。以解表邪。即以人参之微甘微温者。预补其正气。使里气和。而外邪勿得入也。其口苦。咽干。目眩。目赤。头汗。心烦。舌胎。等证。皆虚火游行于半里。故用黄芩之苦寒以清之。即用甘草之甘以缓之。亦以堤防三阴之受邪也。太阳伤寒则呕逆。中风则干呕。此欲呕者。邪正相搏于半里。故欲呕而不逆。胁居一身之半。为少阳之枢。邪结于胁则枢机不利。所以胸胁苦满。默默不欲食也。引用姜半之辛散。一以佐柴芩而逐邪。一以行甘草之泥滞。可以止呕者。即可以泄满矣。夫邪在半表。势已向里。未有定居。故有或为之证。所以方有加减。药无定品之可拘也。本方七味。柴胡主表邪不解。甘草主里气不调。五物皆在进退之列。本方若去甘草。便名大柴胡。若去柴胡。便名泻心。黄芩。黄连等汤矣。卢氏以柴胡生半冬。配半夏为主治。皆未审本方加减之义耳。本方为脾家虚热。四时疟疾之圣药。

徐灵胎曰。小柴胡与桂枝二方用处极多。能深求其义。则变化心生矣。论中凡可通用之方。必有加减法。

“资生篇”和解者。合汗下之法而缓用之者也。伤寒以小柴胡为和解之方。凡用和解之法者。必其邪气之极难者也。寒者热者。燥者湿者。结于一处而不得通。则宜开其结以解之。升者降者。敛者散者。积于一隅而不相洽。则宜平其积而和之。故方中往往寒热并用。燥湿并用。升降敛散并用。非杂乱而无法也。正法之至妙也。又曰。杂合之邪之交纽而不已。其气必变而多逆。故开变降逆。即是和解。无汗下之用。而隐寓汗下之言矣。

“苏沈良方”此药伤寒论虽主数十证。大要其间有五证最的当。服之必愈。一者。身热。心中逆。或呕吐者。可服。若因渴饮水而呕者。不可服。身体不温热者。不可服。二者。寒热往来者可服。三者。发潮热者可服。四者。心烦胁下满。或渴。或不渴。皆可服。五者。伤寒已差后。更发热者。可服。此五证但有一证。更勿疑。便可服。若有三两证以上。更的当也。世人但知小柴胡汤治伤寒。不问何证便服之。不徒无效。兼有所害。缘此药差寒故也。元祐二年时行。无少长皆痰。本方去人参大枣生葱。加五味子干姜各半两。服此皆愈。常时上壅痰实。只依本方食后卧时服。甚妙。赤白痢尤效。痢药中无如此妙。姜痢多因伏暑。此药极解暑毒。

“肘后”治伤寒时气温病三日已上。至七八日不解者。可服小柴胡汤。(即本方)

“千金”妇人在蓐得风。盖四肢苦烦热。皆自发露所为。若头不痛但烦热。与三物黄芩汤。头痛。与小柴胡汤。又黄龙汤。治伤寒瘥后。更头痛壮热。烦闷方。仲景名小柴胡汤。

“活人书”名黄龙汤。不用半夏。

“圣惠方”治阳毒伤寒。四肢壮热。心膈烦躁。呕吐不定方。于本方去大枣。加麦门冬竹叶。

“十便良方”名人参饮子。

“直指方”小柴胡汤治男女诸热出血。血热蕴隆。于本方加乌梅。又治伤暑外热内渴。于内更加生姜蜜妙。

“保命集”治疮后日久。虽日久而脓浮疾者。宜服三元汤。本方合四物汤。又名柴胡四物汤。“医垒元戎”名调经汤。又虚后日久。虚劳。针灸小药俱不效者。宜服三合汤。本方合四物汤。加白术茯苓黄芪。

“得效方”小柴胡汤治挟岚瘴溪源蒸毒之气。自岭以南地毒苦炎。燥蒸不常。人多患此状。血乘上焦。病欲来时。令人迷困。甚则发躁狂妄。亦有哑不能言者。皆由收毒瘀心。毒涎聚于脾所致。于此药中。加大黄枳壳各五钱。(寿世保元名解毒汤)

"医方考"谓疫时一身尽痛。手足沉重。寒多热少。脉濡者。名曰湿疫。柴平汤主之。本方合平胃散。"济阳纲目"柴平汤治疟疾。热多寒少者。最效。

"此事难知"少阳症胸背痛。往来寒热而呕。或软而耳聋。脉尺寸俱弦。小柴胡汤主之。

"海藏斑论萃英"小儿壮热。昏睡。伤风风热。痘疹伤食。皆相似。未能辨认。间服升麻葛根汤。小柴胡汤。甚验。盖此数药。通治之。不致误也。

"玉机微义"小柴胡汤治肝脏发咳。两胁下痛。甚则不可以转。转则两胠下满。

"济阳纲目"小柴胡汤治瘟疫。内虚发热。胸膈痞闷。及在半表半里。非汗非下之证。又治疟疾热多寒少。或但单热顿疼。口干胸满。

"眼科锦囊"小柴胡汤治胸膈苦满。寒热往来。目痛鼻干。不能眠者。

"万病回春"口酸而苦者。肝胆有实热也。小柴胡汤依本方加龙胆草。青皮。并怒则口苦。或胀。或发热。俱可服。胆热而口苦者。乃谋虑不决也。小柴胡汤依本方加麦冬酸枣仁远志地骨皮。

"皇汉医学"小柴胡汤主药为柴胡。其证以胸胁苦满为目标而用之。凡支气管炎。百日咳。肺结核。肋膜炎。肠窒扶斯。痢疾。胃肠加答儿。肝脏病。肾脏肾盂炎证。癞人病等。悉能治之。

血弱气尽腠理开。邪气因入与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。嘿嘿不欲饮食。脏腑相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。"原注一云。脏腑相连。其病必下。胁属中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已渴者。属阳明。以法治之。

"古本"气尽。作气虚。"王函"。"千金翼"作此为属阳明。"成本"作属阳明也。

成无己曰。人之气血随时盛衰。当月郭空之时则为血弱气尽。腠理开陈之时也。邪气乘虚伤人则深。针经曰月郭空则海水东盛。人血气虚。卫气去。形独居。肌肉减。皮肤缓。腠理开。毛发残。腠理薄。烟垢落。当是时遇贼风。则其入深者。是矣。邪因正虚。自表之里而结于胁下。与正分争。作往来寒热。默默不欲饮食。痛下为自外之内。经络与脏腑相连。气经络必传于里。故曰其痛下。痛一作病。邪在上焦为邪高。邪渐传里为痛下。里气与邪气相搏。逆而上行。故使呕也。与小柴胡汤。以解半表半里之邪。

王宇泰曰。血弱气尽至结于胁下。是释胸胁苦满句。正邪分争三句。是释往来寒热句。倒装法也。默默不欲饮食。兼上文痛而而言。脏腑相连四句。释心烦喜呕也。徐鉴胎曰。此条申明所以往来寒热。及不欲食下痛上呕之故。皆因正衰邪入。藏府相牵所致。则立方之意可推而知矣。顾尚之曰。胆附于肝而在膈下。故云藏府相连。其痛必下。邪高。口苦。咽干。目眩也。痛下。腹中痛也。阳逆于上。阴滞于下。中焦阻塞不通。故呕。方中行曰。已。毕也。渴亦柴胡或为之一证。然非津液不足。水饮停逆则不渴。或为之渴。寒热往来之暂渴也。今服柴胡毕而渴。则非暂渴。其为热已入胃。亡津液而渴可知。故曰属阳明也。柯韵伯曰。柴胡汤有芩参甘枣。皆生津之品。服之反渴者。必胃家已实。津液不足以和胃也。当行白虎承气等法。仍用柴胡加减。非其治矣。此少阳将转属阳明之证。郑在辛曰。少阳阳明之病机。在呕渴中分。渴则转属阳明。呕则仍在少阳。如呕多虽有阳明证。不可攻之。因病未离少阳也。服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者。是热入胃府耗津消水。此属阳明胃病也。钱天来曰。但云以法治之。而不言法者。盖法无定法也。假令无形之热邪在胃。燔其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。若大实满而潮热谰语。大便鞭者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡两解之法。若此之类。当随时应变因证便宜耳。

得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食。而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。小便难者。与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。玉函。脉经。千金翼二作再。上而字作其人。康平本作小便黄者。成本作本渴而饮水呕者。玉函。脉经不中间有复字。

章虚谷曰。脉迟浮弱恶风寒者。其人阳虚表邪未罢也。手足温者。脾胃未和。二三下之气伤不能食。表邪陷入少阳而胁下满痛。颈项强也。小便难者。三焦气室。水道不行。故郁而发黄。只可与柴胡汤转少阳之枢。其枢虽转而水气下坠。则必后重。皆因二三下之之故也。若本渴而饮水呕者。是为水逆。故亦小便不利。当用五苓散。柴胡汤不中与也。其脾胃大伤。故食谷者哕。哕者空呕也。后世或以呃逆为哕。如暴病气阻尚无害。若久病呃逆。是胃气欲绝之候也。柯韵伯曰。此条是柴胡疑似证。而非柴胡坏证。似少阳而实太阳坏病。得一证相似处。大宜着眼。程郊倩曰。后必下重者。脾孤而五液注下。液欲下而巳无液可下。则虚虚之祸。因里寒而益甚耳。遇此之证。无论无里热证。即有里热证。亦属假热。柴胡汤不中与也。王宇泰曰。不欲饮水而呕者。柴胡证也。若因水而呕者。水停心下也。或云下重渴欲饮水。呕者。五苓加茵陈蒿汤。程知曰。后言柴胡证。但见一证便是。此更言胁下满痛。亦有不宜柴胡者。以为戒也。

“灵口问篇”人之咳者。何气使然。曰。谷入于胃。胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气俱退入于胃。新故相乱。真邪相攻。气并相逆。复出于胃。故为咳。“案宣明五气篇”胃为咳。

伤寒四五日。身热。恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。“脉经”。“千金翼”作身体热。

钱天来日。身热恶风头强。皆太阳表证也。胁下满。邪传少阳也。手足温而渴。知其邪未入阴也。以太阳表证言之。似当汗解。然胁下已满。是邪气已入少阳。仲景原云。伤寒中风有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故虽有太阳未罢之证。汗之则犯禁例。故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤当从加减例用之。太阳表证未除。宜去人参加桂枝。胁下满。管加牡蛎。渴即去半夏加栝楼根。为是。张隐庵曰。陆氏曰。手足温者。手足热也。乃病人自觉其热。非按而得之也。不然。何以本论既云身热。而复云手足温。有谓身发热而手足温和者。非也。凡灵素中言温者。皆谓热也。非谓不热也。顾尚之曰。瘾兼少阳。即有汗下二禁。故用柴胡和解。当依加减法。此与上条病证似同实异。故仲景叙于一处。使人自为分别也。

“辑义”参前条考之。不身热而手足温者。非柴胡证。身热而手足温者。乃柴胡证。外台引仲景伤寒论本条。亦云小柴胡汤主之。而其方则柴胡桂枝干姜汤也。盖从加减例。而易故者。与钱氏之意符矣。

陈修园曰。此一节承上文两节而推言之。凡病气不随经气入里而为燥化。与未陷里阴气未虚者。无不可用小柴胡汤治之。

伤寒。阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。小柴胡汤主之。字者。王函作即与二字。千金翼作与。无主之二字。

汪苓友曰。此条乃少阳病兼挟寒之证。伤寒脉弦者。弦本少阳之脉。宜与小柴胡汤。然但阴脉弦而阳脉则涩。此阴阳以浮沉言。脉浮取之则涩而不流利。沉取之亦弦而不和缓。涩主气血虚少。弦又主痛。法当腹中急痛。与建中汤者。以温中补虚。缓其痛而兼散其邪也。先温补矣。而弦脉不除。痛犹未止者。为不差。此为少阳经有留邪也。后与小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之。盖腹中痛亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解。乃仲景神妙之法。

张隐庵曰。此言小柴胡汤主旋转少阳之枢。能行皮肤气分之邪。又能行经脉外内之血者也。夫皮肤经脉之血。生于胃府水谷之精。由胃之大络而注于脾之大络。脾之大络名曰大包。从大包而行于藏府之经隧。从经隧而外出于孙络皮肤。伤寒阳脉涩。阴脉弦。是皮肤经脉之血气逆于脾络之间。故法当腹中急痛。先与小建中汤。桂枝辛走气。芍药苦走血。故易以芍药为君。加胶饴之甘以守中。不宜发谷精而为汗。故名曰建中。曰先与。便含不差意。不差者。与小柴胡汤。夫小柴胡汤。主旋转少阳之枢者也。少阳三焦。又与厥阴包络相合。而主通体之血脉。少阳枢转则通体之血脉亦行。故可与之。

程郊倩曰。凡表半边有实邪者。里半边遂成虚候。小柴胡之用人参半夏者。此也。虚易生寒。故有腹中痛证。缓则只去黄芩加芍药。急则建中从此求之。表无邪热者。本方不可加柴胡。里无邪热者。本方不可用黄芩矣。又须知阳邪腹痛。皆荣卫稽留之故。

魏念庭曰。此条亦如太阳阳明诸篇。里虚先治里之义也。

“素问缪刺论”寒气客于肠胃之间。膜原之下。血不得散。小络急引。故痛。按之则血气散。故按之痛止。

“巢源”腹痛候。腹痛者。由府藏虚寒冷之气客于肠胃募原之间。结聚不散。正气与邪气交争。相击故痛。

案此前论揭以伤寒。则必有头项强痛。发热恶寒。身体疼痛等证。以其人素藏府虚寒。故卒伤外寒则阳脉涩。阴脉弦。腹中急痛。治法以温里为急。而不同于常人也。

小建中汤方

桂枝三两去皮 甘草二两炙“玉函”。“成本”。“金匮”作三两

大枣十二枚擘 芍药六两 生姜三两切

胶饴一升“肘后”。“千金”作八两

右六味。以水七升。煮取三升。去滓。内饴。更上微火消解。温服一升。日三服。“外台”作先煮五味取三升。去滓。内饴。更上火微煮。令消解。用作服。呕家不可用建中汤。以甜故也。柯韵伯曰。此建中汤禁。与酒客不可与桂枝同义。“外台”集验黄耆汤即黄耆建中汤。方后云。呕者倍生姜。又古今录验黄耆汤。亦即黄耆建中汤。方后云。呕即除饴糖。“病源论”素有微溏。或呕者。不用饴糖也。“活人书”同。汪琥藏曰。此汤以饴糖为君。故不名桂枝芍药。而名建中。今人用小建中者。绝不用饴糖。失仲景遣意矣。

成无己曰。脾者土也。腐中央。处四藏之中。为中州。治中焦。生育荣卫。通行津液。一有不调。则荣卫失所育。津液失所行。必以此汤温建中藏。是以建中名焉。胶饴味甘温。甘草味甘平。脾欲缓急食甘以缓之。健脾者必以甘为主。故以胶饴为君。甘草为臣。桂味辛热。辛散也。润也。荣卫不足。润而散之 芍药味酸微寒。酸收也。泄也。津液不逮。收而行之。是以桂芍药为佐。生姜味辛温。大枣味甘温。胃者卫之源。脾者荣之本。黄帝针经曰荣出中焦。卫出上焦。是矣。卫为阳。不足者益之以辛。荣为阴。不足者之必以甘。辛甘相合。脾胃健而荣卫通。是以姜枣为使。“内台方议”桂枝汤中桂枝芍药等分。以芍药佐桂枝而治卫气也。建中汤芍药多半而桂枝减少。以桂枝佐芍药。而益其荣气也。“张氏医通”虚劳而至于亡血失精。消耗津液。枯槁四出。难为力矣。内经于针药莫制者。调以甘药。金匮遵之而用小建中汤。黄耆建中汤。以急建其中气。俾饮食增而津液旺也。“辑义”药力和缓。故曰小尔。

“千金”坚中汤治虚劳内伤。寒热呕逆。吐血方。即本方加半夏三两。

“苏沈良方”此药治腹痛如神。然腹痛按之便痛。重按却不甚痛。此止是气痛。重按愈痛而坚者。当自有积也。气痛不可下。下之愈甚。此虚寒证也。此药偏治腹中虚寒。补血尤止腹痛。

“三因方”加味小建中汤治心腹切痛。不可忍。按轻即痛。按重则愈。皆虚寒证。服热药并针灸不差者。此药主之。即本方加远志肉。

“济阳纲目”建中汤治内虚。霍乱转筋。（即本方）

“证治华编”建中汤治痢。不分赤白。久新。但腹中大痛者。神效。其脉弦急。或涩。浮大按之空虚。或举按皆无力者。是也。（即本方）

“张氏医通”形寒饮冷。咳嗽兼腹痛。脉弦者。小建中汤加桔梗。以提肺气之陷。寒热自汗。加黄耆。

"证治大还"凡膈气病。由脾胃不足。阳气在下。浊气在上。故痰气壅塞膈上。而饮食难入也。若既法宜建中汤。

伤寒中风有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。"玉函"柴上有小字。

汪苓友曰。伤寒中风者。谓或伤寒或中风不必拘也。柴胡证者。谓邪入少阳。在半表半里之间也。但见一证。谓或口苦。或咽干目眩。或耳聋无闻。或胁下鞭满。或呕不能食。往来寒热等。便宜与柴胡汤。故曰呕而发热者。小柴胡汤主之。不必待其证候全具也。柯韵伯曰。柴胡为枢机之剂。风寒不全在表。未全入里者。皆可用。故证不必悉具。而方有加减也。

凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却复发热汗出而解。"玉函"。"千金翼"无病字。若字。及却复之复字。"成本"同。

成无己曰。邪在半表半里之间。为柴胡证。即未作里实。医便以药下之。若柴胡证仍在者。虽下之不为逆。可复与柴胡汤以和解之。得汤邪气还表者。外作蒸蒸而热。先经下里虚。邪气欲出。内即振振然也。正气胜。阳气生。却复发热汗出而解也。章虚谷曰。少阳病误下则元气伤而邪不解。幸其无他变。而柴胡证不罢者。复与柴胡汤和解。盖以人参助元气。余皆通调升降之药。故能使阳气旋复。蒸蒸而振。发热汗出而解也。钱天来曰。蒸蒸者热气从内达外。如蒸炊之状也。邪在半里不易达表。必得气蒸膺郁。振振鼓栗。而后发热汗出而解也。徐銮胎曰。凡误治而本证未罢。仍用本证之方。他经尽同。不独柴胡证也。邪已陷下故必振动而后能达于外。辨脉法篇云。战而汗出者其人本虚。是以发战发热汗出。邪仍从少阳而出。

"顾氏溯源集"翕翕者。热在表也。蒸蒸者。热在里也。释蒸字之义。虽不言有汗。而义在其中矣。

伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。"外台"作伤寒一二日。

成无己曰。伤寒二三日。邪气在表。未当传里之时。心中悸而烦。是非邪气传所致。心悸者气虚也。烦者血虚。以气血内虚。与小建中汤先建其里。“金鉴”伤寒二三日。未经汗下即心悸而烦。必其人中气素虚。虽有表证。亦不可汗之。盖心悸阳已微。心烦阴已弱。故以小建中汤先建其中。兼调荣卫也。程扶生曰。此为阴阳两虚之人。而立一养正驱邪法也。

王子泰曰。此与伤寒脉弦细。头痛发热者属少阳。不可汗。汗之则谵语。胃不和则烦而悸者。有别。大抵先烦而后悸者。是热。先悸而后烦者。是虚。治病必求其本者。此也。程郊倩曰。虽悸与烦皆小柴胡汤中兼见之证。而得之二三曰。里证未必便具。小柴胡汤非所与也。徐灵胎曰。悸而烦。其为虚烦可知。故用建中汤以补心脾之气。盖栀子汤治有热之虚烦。此治无热之虚烦也。案此节言伤寒二三日不解。未经汗下。忽见出中虚之证。宜先培其本。而后治标也。

太阳病。过经十余曰。反二三下之。后四五曰。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。“原注”一云。呕止小安。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之。则愈。反“玉函”作及。小柴胡下。有汤字。“脉经”。“千金翼”仍作微。呕不止心下急。作呕止小安。郁郁上有其人二字。“千金翼”下之则愈。作下者止。

汪苓友曰。此条系太阳病传入少阳。复入于胃之证。太阳病过经十余曰。知其时已传入少阳矣。故以二三下之为反也。下之而四五曰后。更无他变。前此之柴胡证仍在者。其时纵有可下之证。须先与小柴胡汤以和解半表半里之邪。如和解之而呕止者。表里气和为已解也。若呕不止。兼之心下急。郁郁微烦。心下者正当胃府之中。急则痛闷已极。郁烦热结于里。此为未解也。后与大柴胡汤。以下其里热则愈。柯韵伯曰。病从外来者。当先治外而后治其内。此屡经妄下。半月余柴胡证仍在。因其人不虚。故枢机有主而不为坏病。与小柴胡和之。表证虽除。内尚不解。以前此妄下之药。但去肠胃有形之物。而未泄胸膈气分之结热也。急者满也。但满而不痛。即痞也。半夏以除呕。柴芩以去烦。大枣和里。枳芍舒急而曰下之则愈者。见大柴胡为下剂。非和剂也。若与他药和下之。必有变证。意在言外。

林澜曰。呕不止。则半表里证犹在。然心下急。郁郁微烦。必中有燥屎也。非下除之不可。故以大柴胡兼而行之。陈修园曰。此言病在枢者。小柴胡汤达之于外。所以转之。大柴胡汤泄之于内。亦所以转之也。

案上节言心中悸而烦者虚也。此节言心下急而烦者实也。上言不可以病日浅而为实。此言不可以病日久而为虚也。论云。伤寒呕多。虽有阳明证。不可下之。而此云下之者。以大柴胡汤下其少阳半里之郁热。非下其阳明之燥屎也。盖小柴胡为少阳从半表以达于外之方。大柴胡为少阳从半里以通于内之方。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升洗

生姜五两切“玉函”三两 枳实四枚炙 大枣十二枚擘

右七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。“宋版”再煎下脱取三升三字。今依“玉函”。“外台”补。一方。加大黄二两。“古本”有大黄二两。若不加。恐不为大柴胡汤。“本事方”本方有大黄。注云伊尹汤液论大柴胡同董袭共八味。今监本无大黄。或脱之也。许叔微曰。大柴胡汤一方无大黄。一方有大黄。此方用大黄者。以大黄有荡涤蕴热之功。为伤寒中要药。王叔和云。若不加大黄。何以名大柴胡。大黄不须酒洗。生用益有力。陈修园曰。此方原有两法。长沙辨而均用之。少阳之枢伴于阳明之阖。故用大黄以调胃。

柯韵伯曰。此方是治三焦无形之热邪。非治胃府有形之实邪也。其心下急烦。痞硬。是病在胃口而不在胃中。结热在里。不是结实在胃。因不属有形。故十余日便能往来寒热。若结实在胃。则蒸蒸而发热。不复知有寒矣。因往来寒热。故倍生姜佐柴胡以解表。结热在里。故去参苓加枳芍以破结。条中并不言及大便硬。而且有下利证。仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字。妄加大黄以伤胃气。非大谬乎。大小柴胡俱是两解表里之剂。大柴胡主降气。小柴胡主调气。调气无定法。故小柴胡除柴胡甘草外。皆可进退。降气有定局。故大柴胡无加减法也。后人每方俱有加减。岂知方者哉。

吴遵程曰。此汤治少阳经邪渐入阳明之府。或误下引邪内犯。而过经不解之证。故于小柴胡汤中除去人参甘草。助阳恋胃之味。而加芍药枳实大黄之沉降。以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义。彼以桂枝甘草兼大黄。两解太阳误下之邪。此以柴胡黄芩半夏兼大黄。两解少阳误下之邪。两不移易之定法也。汪韵庵曰。此乃少阳阳明。故加减小柴胡小承气而为一方。少阳固不可下。然兼阳明府证。则当下。宜大柴胡汤。徐灵胎曰。小柴胡去人参甘草加枳实芍药大黄。乃少阳阳明合治之方也。陈素中曰。大柴胡本为稳证已急。而表证未除者立方。若用之以治温热病。最为稳当。百无一失。双解散为双解之重剂。大柴胡为双解之轻剂。

“肘后”治伤寒时气温病。三日已上至七八日。若有实热。得汗不解。腹满痛。烦躁欲谵语者。可服大柴胡汤。即本方有大黄。

“直指方附遗”本方治下痢。舌黄口燥。胸满作渴。身热腹胀。谵语。此必有燥屎宜下。后服木香黄连苦坚之。又大柴胡汤治胆热多寒少。目痛多汗。脉大。以此汤微利为度。

“此事难知”大柴胡汤治表里内外俱热之证。治有表复有里。有表者脉浮。或恶风。或恶寒。头痛。四证中或有一二尚在者乃是。十三日过经不解。是也。有里者。谵言妄语。掷手扬视。此皆里之急者也。欲汗之则里已急。欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳。是不犯诸阳之禁。以芍药安太阴。使邪气不纳。以大黄去地道不通。以枳实去心下痞闷。或温热自利欲涌下之。全用小柴胡加枳实大黄亦可。

“伤寒准绳”吴绶云。凡潮热腹痛者。大柴胡加厚朴下之。若谵语脉滑而疾。发潮热者。大柴胡汤。凡脉沉有力。内实潮热不解者。大柴胡汤。

“万病回春”春应温而反清凉者。夏发燥证也。大柴胡汤主之。

“医宗必读”大柴胡汤治身热不恶寒。反恶热。大便硬。即本方用大黄。

“眼科锦囊”大柴胡汤治洒家头痛昏晕。

“伤寒绪论”伤寒斑发已尽。外势已退。内实不大便谵语者。小剂凉膈散。或大柴胡汤下之。

“类聚方广义”大柴胡汤治麻疹。胸胁苦满。心下坚塞。呕吐腹满痛。脉沉者。又治狂证胸胁苦满。心下坚塞。膻中动甚者。加铁粉奇效。

“汉药神效方”森立之曰。余壮年曾患阴萎。每用大柴胡。其效如神。后用于少壮阴萎。心腹弦急之证。极验。

伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之以不得利。今反利者。知医以丸药下之。此非其治也。潮热者实也。先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒消汤主之。“玉函”。“脉经”。“千金翼”无已字。“外台”作热毕。“成本”作下之而不得利。

程郊倩曰。胸胁满而呕。日晡所发潮热。此伤寒十三日不解之本证也。微利者。已而之证也。本证经而兼府。自是大柴胡。能以大柴胡下之。本证且罢。何有于已而之下利。乃医不以柴胡之辛寒下。而以丸药之毒热下。虽有所去而热以益热。遂复留中而为实。所以下利自下利。而潮热仍潮热。盖邪热不杀谷。而逼液下行。谓协热利是也。潮热者实也。恐人疑攻后之下利为虚。故复指潮热以证之。此实得之攻后。究竟非胃实。不过邪热搏结而成。只须于小柴胡解外后。但加芒消一洗涤之。以从前已有所去。大黄并可不用。盖节制之兵也。

浅田栗园曰。此条当作三截看。伤寒十三日至发潮热是一截。言其本证如此。已而微利至此非其治也是一截。论其坏出于医之误。潮热者实也以下。论救误之治也。

柯韵伯曰。日晡潮热已属阳明。而微利可疑。利既不因为下药。潮热呕逆又不因利而除。故知误不在下而在丸药也。丸药发作迟。又不能荡涤肠胃。以此知日晡潮热原因胃实。此少阳阳明并病。先服小柴胡二升。以解少阳之表。其一升加芒消。以除阳明之里。

“活人书”问𤺏药孰紧。答曰。大承气最紧。小承气次之。调胃承气汤又次之。大柴胡又次之。仲景治法。荡涤热结。皆用汤液。不得用圆子药。不可不知也。大柴胡加大黄。小柴胡加芒消。亦为转药。盖为病轻者设也。

“明理论”潮热若潮水之潮。其来不失其时也。一日一发。指时而发者。谓之潮热。若日三五发者。即是发热。非潮热也。潮热属阳明。必于日晡时发。阳明者胃属土。应时则王于四季。应日则王于未申。邪气入于胃而不复传。郁而为实。热随王而潮。是以日晡所发潮热者属阳明也。

张隐庵曰。胃为水谷之海。而外合海水。是胃气昼夜升降。如潮往来。但平人有潮而不为热也。如有邪留阻于肌肉筋骨间。随潮而出。则为发热。是潮热为阳明胃实之征也。

黄坤载曰。日晡申戌之交。阳明旺盛之时也。汉书天文志。正月旦决八风。旦至食为麦。食至跌为稷。跌至晡为黍。晡至下晡为菽。下晡至日入为麻。各以其时用云气占种所宜。案日晡在日跌之后。下晡在日入之前。正申酉戌燥金得令之时也。

陆九芝曰。晡薄孤切。与𫗦通。玉篇中时也。淮南子天文训。日至于悲谷。是谓𫗦时。

柴胡加芒消汤方

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两炙

生姜一两切 半夏二十铢本云五枚洗"玉函"。"外台"五枚"千金翼"一合洗 大枣四枚擘 芒消二两"外台"二合

右八味。以水四升。煮取二升。去滓。内芒消。更煮微沸。分温再服。不解更作。"原注"臣亿等谨案。金匮玉函方中无芒消。别一方云。以水七升。下芒消二合。大黄四两。桑螵蛸五枚。煮取一升半。服五合。微下即愈。本云柴胡。再服以解其外。余二升加芒消大黄桑螵蛸也。"成本"云小柴胡方内加芒消二两。余依前法服。不解更服。徐灵胎曰。不解。不大便也。柯韵伯曰。不加大黄者。以地道原通。不用大柴胡者。以中气已虚也。后人有加大黄桑螵蛸者。大背仲景法矣。案"宋板"及"千金翼"。"外台"此方后又载柴胡加大黄芒消桑螵蛸汤方。顾尚之云。此有方而无证。盖即上条之证而两出其方耳。存以备考。

章虚谷曰。此方以小柴胡三分之一。而重加芒消者。因其少阳之证误用丸药下之。余热留于阳明而发潮热。故仍用小柴胡和少阳而加芒消。咸寒润下以清阳明之热。不取苦重之药峻攻也。汪苓友曰。医用丸药。此是许学士所云巴豆小丸子药。强迫溏粪而下。夫巴豆辛烈大伤胃气。若仍用大柴胡则枳实大黄之峻。胃中之气已不胜受其削矣。故易以小柴胡加芒消汤。用人参甘草以扶胃气。且微利之后。溏者已去。燥者自留。加芒消者能胜热攻坚。又其性速下而无碍胃气。乃一举而两得也。徐灵胎曰。本草芒消治六府积聚。因其利而复下之。所谓通因通用之法也。潮热而利。则邪不停结。故较之大柴胡证用药稍轻。案大柴胡汤加大黄枳实。乃合用小承气也。此加芒消。乃合用调胃承气也。皆少阳阳明同治之方。

伤寒十三日过经识语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大便当硬。而反下利脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。"成本"十三日下有不解二字。"玉函"。"脉经"。"千金翼"识上有而字。以有热也。作内有热也。硬作坚。二利上皆无下字。脉调和上有其字。无调胃二字。

柯韵伯曰。经者常也。过经是过其常度。非经络之经也。发于阳者七日愈。七日已上自愈以行其经尽故也。七日不愈。是不合阴阳之数。便为过经。非十三日不解为过经也。凡表解而不了了者。十二日愈。此十三日而尚身热不解。便见其人之阳有余。过经而讝语。足征其人之胃家实。此内外有热。自属阳盛虚也。当以承气汤下之。而医以丸药下之。是因其病久不敢速下。恐伤胃气之意。而实非伤寒过经之治法也。汪苓友曰。讝语者。自言也。实邪郁里胃中有热。热气熏膈则神昏而自言也。讝语有热。法当以汤荡涤之。若小便利者。津液偏渗大便当坚硬而不出。今反下利。及诊其脉又调和。而非自利之脉。知医非其治而以丸药下之也。若其人不因误下而自利者。其脉当微。而手足见厥。此为内虚不可下也。今脉反和。反和者言其脉与阳明府证不相背之意。若脉果调和。则无病矣。此为内实。故见讝语下利等证。与调胃承气汤者以下胃中之实热也。肠中坚实之物不能去。所下者旁流溏垢耳。据仲景法。下利讝语者。有燥屎也。宜小承气汤。今改用调胃者。以医误下之。故内实不去。胃气徒伤。故于小承气汤去厚朴枳实。而加甘草以调和之也。因大便坚实。以故复加芒消。

王宇泰曰。经文内实之实当作热。此设有五反一对。热与厥反。汤与丸反。便硬与下利反。脉微与脉和反。药下与自利反。小便利与大便硬为一对。读者宜细详之。

喻嘉言曰。仲景下法。屡以用圆药为戒。惟治太阳之脾约乃用麻仁圆。因其人平素津枯肠结。必俟邪入阳明下之。恐无救于津液。故虽邪在太阳。即用圆药之缓下。润其肠。俾外邪不因峻攻而内陷。案脉亦厥象见不可下篇。云厥者脉初来大渐渐小。更来渐渐大。是其候也。

太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解其外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。

“原注”后云。解外宜桂枝汤。当先解其外。“脉经”。“千金翼”。“活人书”皆云属桂枝汤证。“成本”解下无其字。但少腹“玉函”作小腹。

成无己曰。太阳经邪热不解。随经入府。为热结膀胱。其人如狂者。未为至于狂但不宁尔。经曰。其人如狂者。以热在下焦。太阳多热。热在膀胱。必与血相搏。若血不为畜。为热迫之则血自下。血下则热随血出而愈。若血不下者。则血为热搏畜积于下。而少腹急结。乃可攻之。与桃核承气汤。下热散血。内经曰。从外之内而盛于内者。先治其外后调其内。此之谓也。庞安常曰。不恶寒。为外解。

方中行曰。热结膀胱。即下文太阳随经瘀热在里之互词。少腹急结者。有形之血蓄积也。然则桃仁承气者。太阳随经入府之轻剂也。程郊倩曰。热结膀胱而小便不利者。是气分受邪。小便自利者。是血分受邪。此条不及小便者。以有血即下三字也。然小腹急结处。包有小便自利句。桃仁承气汤与五苓散。虽同为太阳犯本之药。而一从前利。一从后攻。气分与血分主治各不同矣。柯韵伯曰。太阳随经之阳热瘀于里。致气流不行。气者血之用。气行则血濡。气结则血蓄。小腹者膀胱所居也。卫任之血会于小腹。阳气结而不化。则阴血蓄而不行。故少腹急结。气血交并则魂魄不藏。故其人如狂。用桃核承气汤。气行血濡。则小腹自舒。神气自安矣。沈芊绿曰。此小便尿血也。缘阳气太重。标本俱病。血得热则行。故尿血。若热极则血反结。少腹为膀胱之室。故膀胱之热结。少腹必急结。用桃仁承气以攻其里之结血。所以解之也。又曰。此条少腹虽急结。尚未鞭满。故不用抵当。只须承气。钱天来曰。注家有血蓄膀胱之说。尤为不经。盖太阳在经之表邪不解。故热邪随经内入于府。而瘀热结于膀胱。则热在下焦。血受煎迫。故溢入回肠。其所不能自下者。蓄积于少腹而急结也。膀胱为下焦濇道。其蒸腾之气由气化而入出。未必能藏蓄血也。若果膀胱之血蓄而不行。则膀胱瘀塞。所谓少腹鞭满。小便自利者。又何自出乎。

"素问阴阳明论"阳者天气也。主外。故犯贼风虚邪者阳受之。阳病者。上行极而下。

"宣明五气篇"邪入于阳则狂。"至真要大论"诸躁狂越皆属于火。

"伤寒直格"或言少腹者。误也。脐上为腹。脐下为小腹。小腹两旁谓之少腹。凡下皆作小腹也。

"养生篇"此节与后抵当证二节合观。盖桂枝汤是治瘀血未结之先。桃核承气是治瘀血将结之时。抵当乃治瘀血已结之后。

东洞吉益曰。血证少腹急结上冲者。此汤所主治以此为征。

桃核承气汤方

桃仁五十个去皮尖 大黄四两 桂枝二两去皮 甘草二两炙

芒消二两"千金翼"一两

右五味。以水七升。煮取二升半。去滓。内芒消。更上火

微沸。下火。先食。温服五合。陈修园曰。先食。言服药在未食之前也。“本草序例”病在胸膈已上者。先食后服药。病在心腹已下者。先服药而后食。日三服。当微利。徐灵胎曰。微利则催通大便。不必定下血也。

钱天来曰。神农本经。桃仁主瘀血血闭。濒古云。治血结血秘。通润大肠。破蓄血。大黄下瘀血。积聚。荡涤肠胃。推陈致新。芒硝走血软坚。熟淫于内。治以碱寒之义也。桂之为用。通血脉。消瘀血。尤其所长也。甘草所以保脾胃。和大黄芒硝之寒峻耳。 顾尚之曰。调胃承气为荡热除燥之剂。未能直入血分。故加桃仁之甘平以破之。桂枝之辛温以行之。费晋卿曰。此方单辑以为当用桂。喻西江等以为当用枝。予则以为主治证中有外证不解一语。此四字最宜着眼。有桃仁大黄芒硝甘草以治里。必当用桂枝以解表。仲景立方固无遗漏也。

“医方考”伤寒外证已解。小腹急。大便黑。小便利。其人如狂者。有蓄血也。此方主之。无头疼痛发热恶寒者。为外证已解。小腹急者。邪在下焦也。大便黑者。瘀血渍之也。小便利者。血病而气不病也。上焦主阳。下焦主阴。阳邪居上焦者。名曰重阳。重阳则狂。今瘀热客于下焦。下焦不行则干上部清阳之分。而天君不宁矣。故其证如狂。桃仁润物也。能润肠而滑血。大黄行药也。能推陈而致新。芒硝咸物也。能软坚而润燥。甘草平剂也。能调胃而和中。桂枝辛物也。能利血而行滞。又曰。血寒则止。血热则行。桂枝之辛热君以桃仁大黄。则入血而助下行之性矣。斯其制方之意义乎。

柯韵伯曰。此方治女子月事不调。先期作痛。与经不行者。最佳。

“外台”古今录验疗往来寒热。胸胁逆满。桃仁承气汤。（即本方）

“总病论”桃仁承气汤治产后恶露不下。喘胀欲死。服之十差十。

“直指方”桃仁承气汤治下焦蓄血。漱水迷忘。小腹急痛。内外有热。加生备黄。（出小便不通门）

“儒门事亲”妇人月事沉滞。数月不行。肌肉不减。内经名为瘕。为沉也。沉者月事沉滞不行也。急宜服桃仁承气汤加当归。大作料煎服。不过三服。立愈。后用四物汤。补之。

“证治辨疑”一妇长夏患痢疾。痛而急迫。其下黄黑色。两尺脉紧而涩。知寒伤荣也。行经之时。渴饮冷水一碗。血被冷水所凝。瘀血归于大肠。热气所以坠下。遂得此证。用桃仁承气汤内加马鞭草。玄胡索。一服次早下黑血升许。痛止减满。次用调脾活血之剂。其患遂痊。

“脉因证治”桃仁承气汤治血热夜发热者。又治便痈张先生方。

“传信尤易方”治淋血。桃仁承气汤空心服效。

"证治大还"上血势不可遏。胸中气塞。上吐紫黑血。此瘀血内然盛也。桃仁承气汤加减下之。打扑内损。有瘀血者必用。

"张氏医通"虚人虽有瘀血。其脉亦芤。必有一部带弦。宜兼补以去其血。桃核承气加人参五钱。分三服缓攻之。可救十之二三。又龋齿数年不愈。当作阳明蓄血治。桃核承气为细末。炼蜜丸。如桐子大。服之。好饮者多此。屡服有效。

"三因方"黑金丸治热入膀胱。腹上下兼胁肋疼痛。燥欲饮水。按之痛者。本方五味为末。蜜丸梧子大。米饮下五七丸。至十丸。妇人血闭疼痛。亦宜服之。

"外科活人定本"凡打扑损伤堕堕如腹痛者。乃瘀血也。宜桃仁承气汤加当归红花。苏木。入童便和酒煎服。

"伤寒准绳"血结胸中。头痛身热。漱水不欲咽者。衂。无热胸满。漱水不欲咽者。喜忘昏迷。其人如狂。心下手不可近者。血在中也。桃仁承气汤主之。

"万病回春"桃仁承气汤治热邪传里。热蓄膀胱。其人如狂。小便自利。大便黑。小腹满痛。身面黄。谵语燥渴。为蓄血证。脉沉有力。宜此下尽黑物则愈。未服前血自下者。不必服药欲愈。一男子晡时内热。牙痛龈溃。常取小虫。此足三阴虚火。足阳明经湿热。先用桃仁承气汤二剂。又用六味丸而愈。

"万草亭"张令施乃弟伤寒坏证。两腰偻废。卧床。彻夜痛叫。百治不效。余诊其脉。水平无应患。余曰。病非死证。但恐成废人矣。此证之可以移疼处。全在痛如刀刺。尚有邪正互争之象。若全然不痛。则邪正混为一家。相安于无事矣。此热邪深入两腰。血脉久闭不能复出。只有攻散一法。而邪入既久。正气全虚。攻之必不应。乃以桃仁承气汤多加肉桂附子二大剂。与服。服后即能强起。再仿前意为丸。服至旬余全安。后江右生乃弟伤寒两腰偻废痛楚。不劳思索。径用此法。二剂而愈。

"济阴纲目"桃仁承气汤下痢紫黑色者。热积瘀血也。腹痛后重异常。以此下之。又治夜疟有实热者。又治吐血。觉胸中气塞。上吐紫血。以此下之。

"眼科锦囊"桃核承气汤治妇人属血证之眼疾。(即本方)角膜突起如蟹眼者。加红花当归。久服有效。

"验方新编"泄泻不止。腹有硬块。此证有气滞血滞之分。一人患此。照气滞治之不效。后用桃仁大黄芒硝甘草桂枝白术水煎服。数剂而愈。

"古方便览"一妇人阴门肿痛如刺。上冲头痛。日夜号哭者。数日。腹硬满少腹急结。用桃核承气汤三剂。共夜痛益甚。及晓忽然出脓血。疾顿愈。

"汉药神效方"福岛慎独斋曰。齿痛难堪者。宜用桃核承气汤。齿断疽骨槽诸证齿痛难堪者。余用之屡有效。盖多属血气逆运者。故也。

伤寒八九日。下之。胸满。烦惊。小便不利。识语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。下之下。"外台"有后字。"脉经"。"千金翼"无尽重二字。

吕搽村曰。此症全属误下。阴阳扰乱。浊邪填膈。膻中之气不能四布。而使道绝。则君主孤危。因而神明内乱。治节不行。百骸无主。以致胸痛烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧。种种皆表里虚实。正邪错综之证。但病属表邪陷入。则阴阳出入之界全藉少阳为枢纽。故以柴胡名汤。而阴邪之上僭者。使桂枝生姜半夏以开之。阳邪之下陷者。用黄芩大黄以降之。使上下分解其邪。邪不内扰。而兼以人参大枣扶中气之虚。龙骨牡蛎铅丹镇心气之逆。且柴胡大黄之攻伐。得人参扶正以逐邪。而邪自解。龙骨牡蛎之顽顿。桂枝助阳以载神而神自返。其处方之极错综处。正其处方之极周到处。

张路玉曰。此系少阳之里证。诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁不可妄犯。虽八九日过经下之。尚且邪气内犯。胃土受伤。胆木失条。痰聚膈上。故胸痛烦惊者。胆不宁非心虚也。小便不利谵语者。胃中津液竭也。一身尽重者。邪气结聚痰饮于胁中。故令不可转侧。主以小柴胡和解内外。逐饮通津。加龙骨牡蛎以镇肝胆之惊。

陈修园曰。此节言太阳之气因庸医误下。以致三阳同病。特立三阳并治之方。滋阳明之燥。助少阳之枢。而太阳不失其主开之职。其病仍从少阳之枢而外出矣。

张隐庵曰。沈氏曰。章内二三日。四五日。六七日。八九日。十余日以至十三日后。四五日。皆六气相传。而各为主气之期。以正气为主。兼论病邪之有无。读者不可以其近而忽之也。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两 黄芩"成本"无 人参 生姜切 龙骨 牡蛎熬 桂枝去皮 茯苓 铅丹各一两半"玉函"作黄丹 大黄二两 半夏二合半洗"千金翼"一合半"成本"二合 大枣六枚擘

右十二味。以水八升。煮取四升。内大黄。切如基子。更煮一两沸。"外台"基上有博字。一二沸"玉函"。"外台"作取二升。章虚谷曰。大黄仅煎一二沸。止取其气。随姜桂人参行阳之药以泄浮越之邪热。不取其味以通府也。去滓。温服一升。本云柴胡汤。今加龙骨等。本云以下“成本”无。“王函”作本方柴胡汤内加龙骨牡蛎黄丹桂茯苓大黄也。今分作半剂。二十四字。

秦皇士曰。下后惊证。仲景立小柴胡汤加桂枝。治身重。加大黄。治谵语。又加龙骨牡蛎。敛神收摄制。使大黄清里热而不下脱。制柴胡桂枝散表邪而不外越。以下后危证。外越下脱又所常慎。吴遵程曰。此汤治少阳经邪犯本之证。故于本方中除去甘草。减大枣。上行阳分之味。而加大黄行阴。以下夺其邪。兼茯苓以分利小便。龙骨牡蛎铅丹以镇肝胆之怯。桂枝以通血脉之滞也。与救逆汤同义。彼以龙骨牡蛎镇太阳火逆之神乱。此以龙骨牡蛎铅丹镇少阳误下之惊烦。亦不易之定法也。徐灵胎曰。此乃正气虚耗。邪已入里而复外扰三阳。故现证错杂。药亦随证施治。真神化无方者也。此方能治肝胆之惊痰。以之治癫痫必效。

“论识”东滨真钵曰。此汤治惊证。夜不得安眠。喜笑不止。或痰喘壅塞。精神不爽者。又加碍砂。治妇女发狂疾。歌唱无时。逾墙上屋。或属肾不游戟疎。弃衣而走等证。

案少阳病少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。此属胃。胃不和则烦而悸。二节俱治之坏病。师未出方。此方是可通用。

伤寒。腹满。谵语。寸口脉浮而紧。此肝乘脾也。名曰纵。刺期门。“古本”紧下。有关上脉弦者五字。此下“王函”有为字。无也字。刺上有当字。

张隐庵曰。伤寒腹满。病在脾也。谵语者。脾是动病。上走于心。心气烦乱。故谵语也。辨脉篇脉浮而紧者。名曰弦也。以脾土之病证而见肝木之弦脉。此肝乘脾也。平脉篇曰水行乘火。木行乘土。名曰纵。谓乘所不胜于己者。于纵而自如也。当刺肝之期门。以泻肝经之热。盖邪留于有形之藏府者。当以经取之也。“金鉴”伤寒脉浮紧。太阳表寒证也。腹满谵语。太阴阳明里热也。欲从太阳而发汗。则有太阴阳明之里。欲从太阴阳明而下之。又有太阳之表。主治诚为两难。故不药而用刺法也。虽然。太阴论中太阳表不解。太阴腹满痛而用桂枝加大黄汤。亦可法也。

“甲乙”期门肝募也。在第二肋端。不容傍各一寸五分。上直两乳。足太阴厥阴阴维之会。举臂取之。刺入四分。灸五壮。（第二肋当从下数起。恰在颈肋之两端是穴。）

“热病论”刺期门之法。须待脉弦。或浮紧。刺之必愈。余刺之不差。以正取肝之邪故也。期门穴直乳下。当腹傍近筋骨是穴。针入一寸。

“活人书”凡病人。法当针期门。不用行子午法。恐坏膜引气上。但下针令病人吸五吸。针停留良久。徐徐出针。此是平泻法也。凡针期门必泻勿补。可肥人二寸。瘦人寸许深。

柯韵伯曰。脉浮而紧者。名曰弦。弦为肝脉。内经曰。诸脉胝大皆属于热。又曰。肝气逆则多言。是腹满由肝火。而识语乃肝旺所发也。肝旺则侮其所胜。直犯脾土。故曰纵。刺期门以泻之。庶不犯脾阴汗下禁。此条是肝乘脾。下条是肝乘肺。肝为相火有泻无补者。此类是也。

陈修园曰。此一节合下节。论病在有形之藏。而不在无形之气也。在无形之气。则曰太阴。厥阴。在有形之藏。则曰脾。曰肝。曰肺也。

伤寒。发热。啬啬恶寒。大渴欲饮水。其腹必满。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。水。“玉函”。“脉经”作酢浆而三字。“千金翼”作浆。小便利下。“古本”有寸口脉浮而濇。关上弦急者。十一字。此下“玉函”有为字。无也字。刺上有当字。张隐庵曰。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。十一字当在其腹必满之下。

成无己曰。伤寒发热。啬啬恶寒。肺病也。大渴欲饮水。肝气胜也。玉函作大渴欲饮酢浆。是知肝气胜也。伤寒欲饮水者愈。若不愈而腹满者。此肝行乘肺。水不得行也。经曰。木行乘金名曰横。刺期门以泻肝之盛气。肝肺气平。水散而津液得通。外自自汗出。内为小便利而解也。

王宇泰曰。伤寒发热恶寒。表病也。至于自汗出。则表已解矣。大渴腹满。里病也。至于小便利。则里自和矣。故曰其病欲解。

“金鉴”若不汗出。小便闭。以小青龙汤先解其外。外解已。其满不除。十枣汤下之。

顾尚之曰。肺主皮毛。肝火乘之则为寒热。而大渴其腹满者。由饮水多而肺不能通调水道。下输膀胱也。平脉篇木行乘金。名曰横。

章虚谷曰。以上两条。皆外邪而兼内藏之病。酷以阳明实证。最易误认。必当详审辨明也。案上二节。亦邪并少阳之证。柴胡汤是可通用。

太阳病。二日。反躁。反熨其背。而大汗出。大热入胃。

'原注'一作二日内烧五熨背。大汗出。火气入胃。胃中水竭。躁烦。必发谵语。十余日振栗。自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕。欲失溲。足下恶风。大便鞕。小便当数。而反不数。及不多。大便已。头卓然而痛。其人足心必热。榖气下流故也。'脉经'作太阳病二日。而烧五熨其背。大汗出火气入胃。胃中竭燥必发谵语。十余日振而反汗出者。此为欲解。其汗从腰以下不得汗。其人欲小便反不得。呕。欲失溲。足下恶风。大便坚者小便当数而反不数。及不多。便已。其头卓然而痛。以下同。反熨。'宋板'作凡熨。'成本'作反熨。及不多。作及多。汪苓友曰。此为欲解也也字。当在故字之下。

黄坤载曰。太阳病皮毛被感。表郁为热。内尚无热。俟其表热传胃日久失清。乃见烦躁。今二日之方内入阳明。不应躁而反躁。其胃阳素盛可知。乃不用清凉。反熨其背而大汗出。火炎就燥。邪热入胃。胃中水竭。乃生躁烦。燥热熏心。必发谵语。若十余日后微阴内复。忽振栗而自下利。则胃热下泄。此为欲解也。方其熨取汗。火热蒸腾。上躁热而下则寒。故从腰以下绝无汗。意外寒袭其内热。故膀胱闭涩。欲小便而不得。阳气升泄不根于水。膀胱无约。时欲失溲。如此则小便当数而反不数者。津液枯也。水枯则大便干鞕。便干肠结。胃热不得下达。故气逆作呕。火热上逆。故足下逆冷而恶风寒。及振栗下利。大便已行则榖气宣畅四达。头痛而火从上散。足热而阳从下达。胃中燥热解散无余。缘榖气以便通而下流故也。便通而头痛者。如𦶟底壅塞。火焰不升。一通则火即上炎也。程郊倩曰。此条病源在火热入胃。胃中水竭。邪已入府。故以通大便去之。从来未经指出。必欲待小便自利。大便自多。岂有邪火炽盛之时。而能使小便自利。大便自多也哉。榖气下流。照着腰已下不得汗言。前此上下气成阻绝。大便一通。上气从下降。而下气从上升矣。故头卓然痛。而足心热。经所谓天气下降。气流于地。地气上升。气腾于天也。高士宗曰。此节分两段看。太阳至此为欲解也一段。言阳明得少阴之气而自解。下段言少阴得阳明之气相济。而释所不解之义。张隐庵曰。振栗自下利者。阳明之燥热得少阴津以和之。阴阳上下自相交合。为欲解也。此言阳亢于上。得少阴之阴气而自解也。所谓振栗自下利者。乃大便已头卓然而痛之谓也。盖阳明之气在上。足心乃少阴肾藏之涌泉。其人足心必热。以阳明毅神之气下流而交于阴故也。此言少阴得阳明之气。两相交济。而释所以解之意也。

“伤寒辨证”火攻之法。或以烧热瓦噆之以醋。纸包以熨胸背。四肢。取汗。引导阳气以退阴寒也。殊不知伤寒应以汗解者。自当饮药以发之。火攻之法有损无益。

陈修园曰。此章凡十一节。皆言火攻之误。以明太阳为诸阳主气。阳为火。不可以火攻之也。即不用火。而羌独荆防姜桂附茶之类。皆是也。

太阳病中风。以火劫发汗。邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。其身发黄。阳盛。则欲衄。阴虚。则小便难。阴阳俱虚竭。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。腹满微喘。口干咽烂。或不大便。久则识语。甚者至哕。手足躁扰。捻衣摸床。小便利者。其人可治。“玉函”。“脉经”无病字。发下有其字。“脉经”溢作泫。剂作齐。无久则识语至小便一十八字。“宋板”阴虚下无则字。今从“成本”补。捻衣“玉函”作寻衣。可治下“古本”作宜人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤主之。

成无己曰。风为阳邪。因火热之气则邪风愈甚。迫于血气。使血气流溢失其常度。风与火气谓之两阳。两阳相熏灼。热发于外必发身黄。若热搏于经络。为阳盛外热迫血上行必衄。热搏于内者为阴虚内热。必小便难。若热消血气。血气少为阴阳俱虚。血气虚少不能荣于身体。为之枯燥。三阳经络至颈。三阴至胸中而还。但头汗出剂颈而还者。热气炎上。搏阳而不搏于阴也。内经曰。诸胀腹大皆属于热。腹满微喘者。热气内郁也。内经曰。火气内发上为口干。咽烂者。火热上熏也。热气上而不下者。则大便不鞕。若热气下入胃。消耗津液。则大便鞕。故云或不大便。久则胃中燥热。必发识语。内经曰。病深者其声哕。火气大甚。正气逆乱则哕。内经曰。四肢者诸阳之本也。阳盛则四肢实。火热大甚。故手足躁扰。捻衣摸床。扰乱也。小便利者为火未剧。津液未竭。而犹可治也。

喻嘉言曰。风阳也。火亦阳也。邪风更被火热助之。则血气流腾。所以失其常度。热气弥漫。所以蒸身为黄。然阳邪盛于阳位者。尚或可从衄解。可从汗解。至于肠邪深入阴分。势必劫尽精津。所以额颈以下不能得汗。口干咽烂。肺焦喘促。身体枯燥。小便难。大便秘。手足动颤。谵语喉逆。乃是一团邪火内燔。真阴顷刻立尽之象。有非药力所能胜者。必其人小便尚利。阴未全伤。始得以行驱阳救阴之治也。噫。亦危矣。仲景以小便利一端。辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高原。小便利则津液不枯。肺气不逆。可知也。肾以膀胱为府。小便利则膀胱之化行。肾水不枯。可知也。黄坤载曰。凡此诸证总以表里壅遏。热无泄路。故郁闭懊𢙐。烦乱。如是宜辛凉之药。双泄表里。若小便利者。是阴气未绝。其人可治也。此证湿热郁蒸。宜以麻黄石膏泄其表热。大黄芒硝泄其里热。半夏生姜降其逆。猪苓滑石渗其淫。表里双清则神气慧爽矣。张隐庵曰。通节皆危险之证。重在小便利者其人可治。所谓阴阳自和者。勿治之。得小便利必自愈。柯韵伯曰。凡伤寒之病以阳为主。故最畏亡阳。而火逆之病则以阴为主。故最怕阴竭。小便利者为可治。是阴不虚。津液未亡。太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚。是火逆一证之纲领。阳盛则伤血。阴虚则亡津。又是伤寒一书之大纲领。

人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤方据“古本”补

人参三两。干地黄半斤。龙骨三两。牡蛎四两。茯苓四两。

右五味。以水一斗。煮取三升。分温三服。

伤寒脉浮。医以火迫劫之亡阳。必惊狂。卧起不安者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。“脉经”。“千金翼”医上有而字。无必字。卧起不安“成本”作起卧不安。“古本”无蜀漆二字。下方同。

章虚谷曰。伤寒脉浮。其邪在表。应以麻黄发汗。妄用火迫劫亡其阳津。外既不解。火邪内攻。肝风动则惊。心火乱则狂。肝藏魂。心藏神。神魂不宁则起卧不安也。故以桂枝汤去芍药之酸敛。加蜀漆清膈上痰涎。龙骨牡蛎镇摄心肝之气以止惊狂。而龙牡皆纯涩仍藉桂枝之轻扬色赤入心者为使佐。甘草枣栗和中。调荣卫。合桂枝以去余邪。其阴阳之气乖逆。故名救逆汤。钱天来曰。火迫者。或熏。或熨。或烧针。皆是。劫者。要挟逼胁之称也。以火劫之。而强逼其汗。阳气随汗而泄。致卫阳丧亡。而真阳飞越矣。方中行曰。亡阳者。阳以气言。火能助气。甚则反耗气也。惊狂起卧不安者。神者阳之凭。阳亡则神散乱。所以勤动不安。阳主动也。柯韵伯曰。癫狂者。神明扰乱也。阴不藏精。癫发于内。阳不能固。狂发于外。起卧不安者。起则狂。卧则癫也。徐灵胎曰。此与少阴汗出之亡阳迥别。盖少阴之亡阳乃亡阴中之阳。故用四逆辈回其阳于肾中。今乃以火逼汗。亡其阳中之阳。故用安神之品镇其阳于心中。各有至理。不可易也。去芍药。因阳虚不复助阴也。蜀漆去心腹邪积。龙骨牡蛎治惊痫热气。陈修园曰。前条中风火劫其汗。证见亡阴。故小便利为可治。此条伤寒火劫其汗。证见亡阳。难俟阳之自复。故以此汤从手厥阴以复之。凡亡阴中之阳。必用附子以救之。此亡阳中之阳。因火迫劫。又非附子之所宜。

“素问经论”血并于阴。气并于阳。故为癫狂。“王注”气并于阳则阳气外盛。故为癫狂。

“活人书曰”火邪发癫狂者。医以火于卧床下。或周身用火迫劫出汗。或熨而成火邪。其人亡阳。烦躁癫狂。卧起不安。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。凡灸及烧针后。证似火劫者。并用劫法治之。金匮风引汤尤良。柴胡加龙骨牡蛎汤更捷。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方“金匮”作桂枝救逆汤。

桂枝三两去皮 甘草二两炙 生姜三两切 大枣十二枚擘

牡蛎五两熬 蜀漆三两洗去腥“全匮”蜀作脚 龙骨四两

右七味。以水一斗二升。先煮蜀漆减二升。内诸药。煮去三升。去滓。温服一升。“古本”无蜀漆。方后作右六味。“成本”。“金匮”七味作为末。“玉函”七味下。有㕮咀二字。作水八升。方后云。一法以水一斗二升。煮取五升。“千金翼”同。“宋板”一升下。有本云桂枝汤。今去芍药加蜀漆龙骨牡蛎十六字。稻叶春曰。据煎法考之。唯须末牡蛎龙骨二味。

成无己曰。与桂枝汤解未尽表邪。去芍药以芍药益阴。非亡阳所宜也。火邪错逆加蜀漆之辛以散之。阳气亡脱加龙骨牡蛎之涩以固之。本草云。涩可去脱。龙骨牡蛎之属。是也。汪苓友曰。汤名救逆者。以癫狂不安皆逆证也。

“论识”余普以此方治伤寒误灸。及汤泼火伤甚验。

“皇汉医学”方函口诀曰。此方主火邪。故汤火伤之头胸疼痛者。及灸疮发热者。有效。以牡蛎一味。麻油调涂汤火伤。则火毒忽去。其效可推知矣。

案伤寒汗出不解，继之以桂枝汤者，此固仲景之常法也。去芍药者，以非亡阳所宜，且恐妄动少阴也。凡治伤寒服以麻桂汤辈，温覆取微似汗，则阳气自内蒸腾，排邪外出。若以火劫取汗，则火热之气反迫邪自外而内入，故为逆也。蜀漆即常山苗，气味辛平，能行痰催饮，上透隔膜以导痰涎，故取以为君而先煮。以痰藏府之实热而治狂。龙骨生于陆而性动不居，牡蛎生于海而性静不移，二味合用，则不偏胜，能敛神气而镇惊。盖狂为邪实，惊为正虚，故加此三味以主之。

形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必讝语。弱者发热脉浮，解之当汗出愈。（玉函脉经无形作二字。成本被火下有者字。）

柯韵伯曰：形作伤寒，见恶寒体痛呕逆，脉当弦紧而反浮弱，其本虚可知，此东垣所云劳倦内伤证也。夫脉弱者阴不足，阳气陷于阴分必渴，渴者，液虚故也。若以恶寒而用火攻，津液亡，必胃实而讝语。然脉虽弱而发热身痛不休，宜消息和解其外，必桂枝汤发热稀粥，汗出则愈矣。此为夹虚伤寒之证。（本评叔微）

程郊倩曰：此条与桂枝二越婢一条同有弱脉，只从不弦紧与微字，分汗剂之轻重。顾尚之曰：形作伤寒，无汗可知，乃脉不紧而弱，则又似桂枝证，况锡脉不渴者多矣，而云弱者必渴，则必另有液亏之证，而不可过切其阴，故被火而讝语也。发热脉浮，当以汗解，借用桂枝二越婢一汤，庶乎近之。

宋钱氏云：此温病之似伤寒者也，然则合之前二条之中风伤寒，是申凡太阳病皆不可以火劫其汗也。

太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。（玉函汗下有者字。躁作燥。条辨无经字。到作倒。）

庞安常曰：医以火困林下，或周身用火迫劫汗，或熨，或误灸，皆属火邪也。

成无己曰：此火邪迫血，而血下行者也。太阳病用火熏之不得汗，则热无从出，阴虚被火必发躁也。六日传经尽，至七日再到太阳经，则热气当解，若不解，热气迫血下行，必清血，清，圊也。

方中行曰：熏亦劫汗法，盖当时庸俗用之，烧坑铺陈，洒水取气，卧病人以熏蒸之之类，是也。躁，手足疾动也。清血，便血也。

程郊倩曰：阴虚被火，热无从出，故其人必躁扰不宁，到经者，随经入里也。火邪内攻，由浅及深，循行一周，经既尽矣。若不解则热邪且陷入血室矣。必当圊血。缘阳邪不从汗解，因火袭入阴络，故逼血下行，名为火邪。苟火邪不尽，圊血必不止，故申其名示人以治火邪，而不治其血也。汪苓友曰：此条仲景无治法，补亡论用救逆汤。

舒驰远曰：火邪迫血，皆无汗而致，若有汗，阳邪有其出路矣，自无迫血之事也。上条血从上逆者，是风伤衄，风性上行，故欲衄。此条下趋阴窍者，是寒伤荣，寒性下行，故圊血。

唐容川曰：此与热入血室，热结膀胱，蓄血等证，皆是指血室而言。

案俗以温汤沐浴取汗，其误与火熏同。盖仲景取汗之法，必先以汤液滋培其汗源，然后覆覆，俾津液由肠胃而外达于皮毛，则邪却而正气不伤，此法之盖美盖善者也。苟用水火等法，从外以劫取其汗，则邪未出而正气先伤矣。

脉浮，热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。“玉函”甚作盛，无反字，“成本”甚下无而字，“玉函”、“脉经”作咽燥必吐血，“千金翼”作咽燥必唾血。

成无己曰：此火邪迫血，而血上行者也。程郊倩曰：脉浮热甚无灸之理，而反灸之，由其人虚实不辨故也。表实有热，误认虚寒而用灸法，热无从泄，因火而动，自然内热，邪束于外，火攻于内，肺金被伤，故咽燥而吐血。陈修园曰：手少阴之脉上膈夹咽，火气循经上出于阳络，经云阳络伤则血外溢，是也。大黄泻心汤可用，或加黄芩，即金匮之正法。

微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。

方中行曰：微数，虚热也，故戒慎不可灸。逐，亦追也。实，谓热也。血散脉中，言追逐之余必至迫血，血为荣而行脉中，故谓散于脉中也。火气虽微已下，甚言追逐之害大。盖骨赖血以濡，既失其所濡，必枯而焦。筋赖血以荣，既亡以为荣，必衰而伤，伐其本源故也。喻嘉言曰：微数者，阴虚多热也，此而灸之，则虚者益虚，热者益热，凡病皆然，不独伤寒宜戒。陈修园曰：速用芍药甘草汤，可救十中之一二。

"千金"泻心汤其病形不可攻。不可灸。因火为邪。血散脉中。伤脉尚可。伤藏则刺。井输会脏黄汁出。经外合烂肉腐为瘫脓。此为火疽。医所伤也。夫脉数者不可灸。因火为邪。即当烦。因虚逐实。血走脉中。火气虽微。内攻有力。焦骨伤筋。血难复也。应在泻心。泻心汤兼治下痢不止。腹中幅坚。而呕吐肠鸣者方。大黄二两。黄连黄芩各一两。右三味㕮咀。以水三升煮取一升。顿服。(原本作甘草泻心汤衍义改作泻心汤)

案上节言实热误灸之坏病。此节言虚热误灸之坏病。

脉浮。宜以汗解。用火灸之。邪无从出。因火而盛。病从腰以下。必重而痹。名火逆也。欲自解者。必当先烦。烦乃有汗而解。何以知之。脉浮。故知汗出解也。"玉函"。"脉经"。"千金翼"作当以汗解而反灸之。名字作此为二字。有汗下有随汗二字。"成本"自欲自解者以下另为一条。无下烦字。"宋板"汗出解下脱也字。今从"成本"补。

张令韶曰。本论曰。脉浮者病在表。可发汗。故宜以汗解。用火灸之。伤其阴血。无以作汗。故邪无从出。反因火势而加盛。火性炎上。阳气俱从火而上腾。不复下行。故病从腰以下必重而痹也。经曰。真气不周。命曰痹。此因火为逆。以致气不能周而为痹。非气之为逆。而火之为逆也。欲自解者。邪气还表。与正分争。必为烦热。乃能有汗而解也。何以知之。以脉浮气机仍欲外达。故知汗出而解也。舒驰远曰。此必腰以下未得汗。故但下身增剧。法宜相其津液以去其邪。而必从二便中求其消息也。方中行曰。烦字从火从页。说文页头也。然则烦者热闷而头痛之谓也。喻嘉言曰。天地郁蒸而雨作。人身烦闵而汗作。气机之动也。气机一动。其脉必与其证相应。故脉浮而邪还于表。才得有汗而外邪尽从外解。设脉不以浮应。则不能作汗。其烦即为内入之候。又在言外矣。

程郊倩曰。痹证属阴经者居多。此亦阴气盛于下体。由火灸而和。汗无从出之故。因以火逆二字推原之。

烧针令其汗。针处被寒。核起而赤者。必发奔豚。气从少腹上冲心者。灸其核上各一壮。与桂枝加桂汤。"玉函"。"脉经"作奔贲。"宋板"。"成本"汤下有更加桂二两五字。今依"玉函"。"脉经""千金翼"及"顾氏本"删。

成无己曰。烧针发汗。则损阴血而惊动心气。针处被寒气聚而成核。心气因惊而虚。肾气乘寒气而动。发为奔豚。金匮要略曰。病有奔豚。从惊发得之。肾气欲上乘心。故其气从少腹上冲心也。先灸核上以散其寒。与桂枝加桂汤以泄奔豚之气。程郊倩曰。汗者心之液。病虽起于下焦。而心虚。实有以来之。徐灵胎曰。不止一针。故云各一壮。何谓伯曰。寒气外束火邪不散。发为赤核。是将作奔豚之兆。从少腹上冲心。是奔豚已发之象也。此因当汗不发汗。阳气不舒。阴气上逆。必灸其核以散寒。仍用桂枝以解外。更加桂者。补心气以益火之阳。而阴自平也。

“亲辈痛论”寒气客于冲脉。冲脉起于关元。随腹直上。寒气客则脉不通。脉不通则气因之。故喘动应手。

张令韶曰。张与卫问烧针亦是火攻。因火而逆。何以复用火灸。答曰。灸者灸其被寒之处也。外寒束其内火。火郁于内。故核起而赤也。汪苓友曰。此太阳病未发热之时。误用烧针开发腠理。以引寒气入藏。故用此法。若内有郁热。必见烦躁等证。又不在此列矣。

李濒湖曰。火针者。素问所谓焫针烨针也。张仲景谓之烧针。川蜀人谓之煨针。其法麻油满盏。以灯草二七茎点灯。将针频涂麻油。灯上烧令通赤。用之。不赤或冷。则反损人。且不能去病也。其针须用火烧铁造之。为佳。点穴墨记。要明白。差则无功。素问云。病在筋谓之筋。焫针刺聊其下。及筋急者。病在骨谓之骨。烨针药熨之。又灵枢经叙十二经筋所发诸疼痛。皆云治在焫针。却刺以知为度。以痛为输。又云。经筋之病。寒则反折筋急。热则纵弛不收。阴痿不用。烨刺者。体寒急也。纵缓不收者。无用燔针。观此则燔针。乃为筋寒而急者设。以热治寒。正治之法也。而后世以针焼现。亦假火气以散寒涸。而发出汗溺也。或又以治瘫疽者。则是以从治之法。溃泄其毒气也。而昧者以治伤寒热病。则非矣。张仲景云。太阳伤寒。加温针必发惊。荣气微者。加烧针则血流不行。更发热而烦躁。太阳病下之。心下痞。表里俱虚。阴阳俱竭。复加烧针。胸烦面色青黄。肤𥆧者难治。此皆用针者不知往哲设针之理。而轻用以害人也。

桂枝加桂汤方

桂枝五两去皮 芍药三两 生姜三两切 甘草二两炙 大枣十二枚擘

右七味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今加桂满五两。所以加桂者。以能泄奔豚气也。

案“千金翼”。“总病论”同作加桂枝。方氏以下多作牡桂。陈氏已正其误。故不复赘。

陈古愚曰。少阴上火而下水。太阳病以烧针令其汗。汗多伤心。火衰而水乘之。故发奔豚。用桂枝加桂。使桂枝得罄其量。上能保少阴之火藏。下能温少阴之水藏。一物而两扼其要也。核起而赤者。针处被寒以除其外寒。并以助其心火也。

118火逆下之。因烧针烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。甘草下“古本”有人参二字。

喻嘉言曰。此证误而又误。虽无惊狂等变。然烦躁则外邪未尽之候。亦真阳欲亡之机。故但用桂枝以解其外。龙骨牡蛎以安其内。不用蜀漆者。以元气未至飞越。无取急迫以滋扰也。顾尚之曰。此虽未至惊狂亡阳之变。而心君不安。已见烦躁。故用救逆汤之半以救之。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两去皮 甘草二两炙 牡蛎二两熬 龙骨二两

右四味。以水五升。煮取二升半。去滓。温服八合。日三服。“古本”有人参三两。方后作右五味。“成本”四味作为末。“玉函”。“千金翼”无半字。

陈修园曰。此为火逆烦躁者。立交通心肾之方也。为末水煮。即此是法。陈古愚曰。火逆则阳亢于上。若遽下之则阴陷于下。阳亢于上。不能遇阴而烦。阴陷于下。不得遇阳而躁。故取龙牡水族之物。俾亢阳以下交于阴。取桂枝辛温之品。启阴气以上交于阳。最妙在甘草之多。资助中焦。使上下阴阳之气交通于中土。而烦躁自平也。

太阳伤寒者。加温针。必惊也。“脉经”。“千金翼”无太阳者字。“玉函”无者字。也字。

章虚谷曰。太阳伤寒。邪闭荣卫。阳气已郁。用药发汗则外解而阳伸。妄用温针。不能解表反使火气入荣。内扰于心。则必惊。甚则狂也。王宇泰曰。心属火。火先入心。心主血而藏神。血如水也。神如鱼也。两阳相熏灼。水熬汤沸。则鱼惊不能安矣。陈修园曰。病在肌表。不宜针刺伤其经脉。神气外浮故必惊。内经所谓起居如惊。神气乃浮。是也。

张隐庵曰。施氏曰。强者禁也。温针者即燔针焠刺之类也。烧针者。既针而以艾火灼之也。皆为火攻之义。

张令韶曰。自此以上十一节。历言火攻之害。今人于伤寒病动辄便灸。草菅人命。可胜悼哉。

太阳病。当恶寒发热。今自汗出。反不恶寒发热。关上脉细数者。以医吐之过也。一二日吐之者。腹中饥。口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以医吐之所致也。此为小逆。“玉函”。“千金翼”闻恶寒下并有而字。“成本”无反字。“脉经”。“千金翼”二以字并作此字。“脉经”一二日上有若得病三字。一二三四之间。并有日字。

钱天来曰。病在太阳。自当恶寒发热。今自汗出而不恶寒。已属阳明。然阳明当身热汗出不恶寒而反恶热。今不发热。及关上脉见细数。则又非阳明之脉证矣。其所以脉证不相符合者。以医误吐而致变也。夫太阳表证当以汗解。自非邪在胸中。岂宜用吐。若妄用吐法。必伤胃气。然因吐得汗。有发散之义寓焉。故不恶寒发热也。关上脾胃之部位也。细则为虚。数则为热。误吐之后胃气既伤。津液耗亡。虚邪误入阳明。胃脘之阳虚燥。故细数也。一二日邪在太阳之经。因吐而散。故表证皆去。虽误伤其胃中之阳气。而胃未大损。所以腹中犹饥。然阳气已伤。胃中虚冷。于口不能食。三四日则邪已深入。若误吐之损胃尤甚。胃气虚冷。状如阳明中寒不能食。故不喜糜粥也。及胃阳虚燥。故反欲食冷食。及至冷食入胃。胃中虚冷不化。故上逆而吐也。此虽因误吐致变。然表邪既解。无内陷之患。不过当温中和胃而已。此为变逆之小者也。程郊倩曰。阳明之气下行顺。上行逆。以医吐之所致。则非脾胃本来之病。此为小逆。勿劳妄作关格治疗。使小逆竟成大逆也。顾尚之曰。若见脉大。是转属阳明矣。吐中有发散之义。故为小逆。

柯韵伯曰。三阳皆受气于胸中。在阳明以胸为表。吐之阳气得宣。故吐中便寓发散之意。太阳以胸为袒。故有干呕噫逆之证。而不可吐。吐之则伤胃而为逆。少阳得胸中之表。故亦有喜呕证。吐之则悸而惊矣。程郊倩曰。吐之不当则周身之气皆逆。而五脏颓覆。下空上逆。气不能归。故有如此景象。

众食已即吐属胃热。朝食暮吐属胃寒。二证以此分别。

陈修园曰。此章凡四节。皆言吐之失宜。而变证有不同也。

太阳病。吐之。但太阳病当恶寒。今反不恶寒。不欲近衣。此为吐之内烦也。

“金鉴”太阳病吐之表解者。当不恶寒。里解者。亦不恶热。今反不恶寒。不欲近衣者。是恶热也。此由吐之后。表解里不解。内生烦热也。是为气液已伤之虚烦。宜用竹叶石膏汤。于益气生津中清热宁烦可也。 陈修园曰。此节言吐之不特伤中焦脾胃之气。亦能伤上焦心主之气也。

柯韵伯曰。上条因吐而亡胃脘之阳。此因吐而伤腹中之阴。前条见其人之胃虚。此条见其人之阳盛。前条寒入太阴而伤脾精。此条热入阳明而成胃实。皆太阳妄吐之变证。是风带散所禁。不特亡血虚家也。

病人脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。此以发汗令阳气微。膈气虚。脉乃数也。数为客热。不能消谷。以胃中虚冷。故吐也。此以发汗。“玉函”作以医发其汗。

钱天来曰。此条之义。盖以发热汗自出之中风。而又误发其汗。致令卫外之阳。与胃之阳气皆微。膈间之宗气大虚。故虚阳浮动而脉乃数也。若胃脘之阳气盛。则能消谷引食矣。然此数非胃中之热气盛而数也。乃误汗之后阳气衰微。膈气突虚。其外越之虚阳所致也。以其非胃脘之真阳。故为客热。其所以不能消谷者。以胃中虚冷。非唯不能消谷。抑且不能容纳。故吐也。 张子和曰。此节言当察理而消息其虚实。不是据脉而论证。盖未发汗而脉浮数者。胃气实。发汗后而脉浮数。是胃气虚。 程郊倩曰。膈气虚而脉数者。阳气不下沉也。胃中无阳。何复有胃气。 高士宗曰。胃中虚冷。得太阳之气而不除中。

陈修园曰。上二节之吐。言以吐致吐。此节之吐。言不以吐而致吐也。

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤，若不尔者，不可与，但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。“玉函”温温作温温，“脉经”、“千金翼”腹上有其字，无调胃二字，但欲呕，“玉函”作反欲呕，“成本”证上无汤字，“总病论”吐下也下，属调胃承气汤。

钱天来曰：此辨证似少阳而实非柴胡证也，言邪在太阳，过一候而至十余日，已过经矣，而有心下温温欲吐，胸中痛大便反溏，腹微满郁郁微烦之证，若先此未有诸证之时，已自极其吐下之者，则知胃气为误吐误下所伤，致温温欲吐而大便反溏，邪气乘虚入里，故胸中痛而腹微满，热邪在里，所以郁郁微烦，乃邪气内陷，胃实之证也，胃实则当用攻下之治，以胃气既为吐下所虚，不宜峻下，唯当和其胃气而已，故与调胃承气汤，阳明篇，所谓胃和则愈也，若不尔者，谓先此时未尝极吐下也，若未因吐下而见此诸证者，此非由邪陷所致，盖胸为太阳之分，邪在胸膈，故温温欲吐而胸中痛也，大便反溏，热邪未结于里也，腹满郁烦，邪将入里而烦满也，若此者，邪气犹在太阳，为将次入里之征，若以承气汤下之，必致邪热陷入而为结胸矣，故曰不可与也，但前所谓欲呕胸中痛微溏者，虽有似乎少阳之心烦喜呕，胸胁苦满，腹中痛之证，然此非柴胡证也，更何以知其为先此时极吐下乎，以欲呕乃胃气受伤之见证，故知极吐下也。

程郊倩曰：心中温温欲吐而胸中痛，是言欲吐时之象，温温者，热气泛泛之状，欲吐则不能吐，可知胸中痛者，从前津液被伤，欲吐则气逆而并及之故痛，着一而字，则知痛从欲呕时见，不尔亦不痛，凡此之故，缘胃有邪蓄，而胃之上口被浊熏也，大便溏，腹微满，郁郁微烦，是言大便时之象，气逆则不下行，故以大便溏为反，大便溏则气得下泄，腹不应满，烦不应郁郁，今仍腹微满，郁郁微烦，凡此之故，缘胃有阻留，而胃于下后仍不快畅也，病属阳明，证反无阳明，而只有少阳，其中必有所误，故直穷其所以致误之由，而后可从证上认病，未经吐下，则诸证尚是经邪作滞，邪未入里，大便溏为真溏，可责病根于少阳，若已经吐下，则诸证为液去胃虚，邪得据里，大便溏为假溏，病根不在少阳而在吐下矣，云先其时者，见未吐下之先。向无此证。证因误治而致。其与柴胡证下之柴胡证不能者自别。缘吐下徒虚其上下二焦。而中焦之气阻住升降。遂徒津液干燥处涩结成实。胃实则满。故曰进之水谷只从胃傍溜下。不得胃气坚结之大便反溏。而屎气之留中者自搀扰不宁。而见出诸证。其过在胃。故与调胃承气汤一荡除之。柯韵伯曰。太阳居三阳之表。其病过经不解。不转属阳明。则转少阳矣。心烦喜呕为柴胡证。然柴胡证或胸中烦而不痛。或大便微结而不溏。或腹中痛而不满。此则胸中痛。大便溏。腹微满。皆不是柴胡证。但以欲呕一证似柴胡。当深究其欲呕之故矣。夫伤寒中风有柴胡证。有半表证故呕而发热者主之。此病既不关少阳。寒热往来。胁下痞硬之半表。见太阳过经而来。一切皆属表证。必十日前吐下而误之坏病也。胸中痛者。必极吐可知。腹微满。便微溏。必误下可知。是太阳转属阳明。而不属少阳矣。今胃气虽伤而余邪未尽。故与调胃承气和之。不用枳朴者。以胸中痛上焦伤。即呕多虽有阳明证。不可攻之谓也。若未经吐下。是病在气分而不在胃。则呕不止而郁郁微烦者。当属之大柴胡矣。此阳明少阳疑似证。周禹载曰。此文始终只是一意。反复明其呕为吐下所致之呕也。

山田正珍曰。以呕当作以溏。应上文之反溏也。

‘辑义’温温与愠愠同。素问玉机真藏论背痛愠愠。马氏注。愠愠不舒畅也。脉经作温温。少阴篇第三十九条心中温温。千金作愠愠。可以证矣。

太阳病六七日。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经瘀热在里故也。抵当汤主之。‘玉函’作七八日‘脉经’。‘千金翼’仍作微。硬作坚。

王宇泰曰。凡称太阳病脉沉者。皆谓发热恶寒。头项强痛。而脉反沉也。其证杂发狂。小腹硬者。为蓄血。此条抵当汤是也。钱天来曰。太阳病至六七日。乃邪当入里之候。不应表证仍在。若表证仍在者。法当脉浮。今反脉微而沉。又非邪气在表之脉矣。邪气既不在表。则太阳之邪当陷入而为结胸矣。今又反不结胸。而其人发狂者。何也。盖以邪不在阳分气分。故脉微。邪不在上焦胸膈。而在下。故脉沉。热在下焦者。即桃核承气条所谓热结膀胱也。热邪煎迫。血沸妄衄。留于少腹。故少腹当硬满。热在阴分血分。无偟于阳分气分。则三焦之气化仍得运行。故小便自利也。若此者。当下其血乃愈。其所以然者。太阳以膀胱为府。其太阳在经之表邪。随经内入于府。其郁热之邪瘀蓄于里。故也。热瘀膀胱。逼血妄行。溢入回肠。所以少腹当硬满也。桃核承气条不言脉。此言脉微而沉。彼言如狂。此言发狂。彼云少腹急结。此言少腹硬满。彼条之血尚有自下而愈者。其不下者方以桃仁承气下之。此条之血必下之乃愈。证之轻重迥然不同。故不用桃仁承气汤。而以攻坚破瘀之抵当汤主之。柯韵伯曰。太阳病六七日而表证仍在。阳气重可知。阳极则援阴。故血燥而蓄于中耳。血病则知觉昏昧。故发狂。此经病传府。表病传里。气病传血。上焦病而传下焦也。少腹居下焦为膀胱之室。厥阴经脉所聚。冲任血海所由。瘀血留结故硬满。然下其血而气自舒。攻其里而表自解矣。难经云。气结而不行者。为气先病。血滞而不濡者。为血后病。深合此证之义。陈平伯曰。微者举之不足。沉者按之有馀。故曰微而沉。不得作沉微解。唐容川曰。狂为实证。微为虚脉。何以脉微反主狂哉。盖狂虽是实。乃阴分血实。非阳分气实也。金匮言阳气虚者为狂。谓狂为阴分之血实。而阳分之气反形其虚。此脉之微亦正是阳分气虚。知病不在气分也。沉脉应病在表。承上文太阳证来。则太阳之气出入于胸中。脉应在里当结胸。今反不在上焦胸前之膈膜中不为结胸。而其人发狂者。内经云。血在下如狂。以热在下焦膜网夹室之内。是为血室。血结为死魄。魄乱其魂。是以狂也。血室后连大肠。前连膀胱。正当小腹之间。故小腹当硬满。设热结在膀胱。则小便不通。则小便自利者。知不在膀胱。乃在血室中。当攻下其结血。使从大肠润道而出。乃愈。汤本求真曰。若表证仍在。有恶寒发热等证。则脉当浮数所以反微而沉者。因瘀血结聚成形。而为少腹硬满。介在血液循路中。而阻碍血流。故也。东洞吉益曰。金匮要略曰。腹不满。其人言我满。为有瘀血。千金方曰。治月经不利。腹中痛时自减。并男子膀胱满急者。圣济总录曰。治瘀血月水不利。少腹痛急者。合而观之。是抵当所主也。验之于病者。必有效焉。

"素生气通天论"阴不胜其阳。则脉流薄疾并乃狂。"宣明五气论"五邪所乱。邪入于阳则狂。"灵枢狂篇"狂始发。少卧不飮。自高贤也。自智也。自尊贵也。率属署日夜不休。"素阳明脉解篇"病甚则弃衣而走。登高而歌。

或至不食数日。谵语上屋。所上之处皆非其素所能也。又曰。阳盛则使人妄言骂詈。不避亲疏。而不欲食。不欲食。故妄走也。“病能论”病怒狂者。名曰阳厥。夺其食即已。使之服以生铁落饮。夫生铁落者。下痰气也。案内经治狂用生铁落。与近时生铁罩翳血合铁黄。而补血血清血用铁质意符。

“伤寒论义”杨雄方言云。水中可居为洲。三辅谓之淤。郭璞曰。膏血淤。此古人以膏载义者。可以微铁之为淤矣。

“精神病广义”太阳阳明皆有抵当汤证。抵当汤攻瘀血已成后之峻剂也。太阳瘀血小便自利。可知其瘀血不在膀胱。阳明瘀血大便色黑。可知其瘀血必在直肠。总而言之。其为下焦有蓄血。可知也。太阳蓄血其人如狂。阳明蓄血其人喜忘。如狂喜忘皆似神经之病。而不知此乃瘀血郁而为热。扰乱神经之证。非神经自得之病也。近人治神经之病。虚者议补。实者议攻。而攻剂之中大致以开痰通便为主。对瘀血一层反弃置而不讲。而桃仁承气下瘀血汤等方。惟仅于受伤狗毒者或借用之。使仲景之度世金针。反如礼失而求之野。甚可惜也。

案瘀热在里有二证。小便不利者瘀热聚于太阴之气分。则发黄。小便利者。瘀热结于少阴之血分。则发狂。故下节及阳明篇五十七节。六十二节。皆以此辨之。

张隐庵曰。此下凡四节。皆以小便而验血证也。

抵当汤方

水蛭熬 虫各三十个去翅足熬 桃仁二十个去皮尖“千金翼”云熬

大黄三两酒洗“玉函”。“成本”酒浸“千金翼”作二两破六片

右四味。为末。以水五升。煮取三升。去滓。温服一升。

不下再服。“宋板”脱为末二字。今从“成本”补入。“千金”作㕮咀。“张氏医通”如无虫。以干漆灰代之。

成无己曰。人之所有气与血也。气为阳。气留而不行者则易散。以阳病易治故也。血为阴。血蓄而不行者则难散。以阴病难治故也。血蓄于下。非大毒驷剂则不能抵当。故治蓄血曰抵当汤。章虚谷曰。经言阳络伤则血外溢。阴络伤则血内溢。外溢则吐衄。内溢则便血。盖阴阳手足十二经交接。皆由络贯通。接连经络。分布周身。而血随气行。必由经络流注。表里循环。是故络伤则血不能循行。随阴阳之部而溢出。其伤处即瘀阻。阻久而蓄积。无阳气以化之。乃成死血矣。故仲景用飞走虫药引桃仁专攻络结之血。大黄本入血分。再用酒浸使其气浮。随虫 药循行表里。以导死血归肠府 而出。岂非为至妙至当之法哉。由是类推。失血诸证。要必以化瘀调经络为主矣。

钱天来曰。按营者言瘀血凝聚固结胶粘。即用桃仁承气。及破血活血诸药。皆未足以破其坚结。非此尖锐捣研之性。不能抵当。故曰抵当。

陈修园曰。此与桃核承气证不同。彼轻而此重。彼为热结膀胱。乃太阳肌腠之邪。从脊背而下结于膀胱。此瘀热在里。乃太阳属表之邪。从胸中而下结于少腹也。

李东垣曰。仲景抵当汤用之以治伤寒八九日内有蓄血。发热如狂。小腹满痛。小便自 利者。又有当汗失汗。热证深入。吐血。及结胸烦躁谵语者。亦以此汤主之。

“眼科锦囊”抵当汤治腹中有块。或妇人眼疾因血行不利者。及打扑损伤眼。

“类聚方广义”瞪跌打损伤血凝滑。心腹胀满。二便不通者。经闭少腹鞭满。或眼目赤肿。疼痛。不能瞻视者。经水阴滞。腹底有脓。眼皮见青伤者。并宜此方。若不能煮服者。为丸以温酒送下。亦佳。

太阳病。身黄。脉沉结。少腹鞭。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血证谛也。抵当汤主之。“千金”少腹鞭作小腹满坚。“玉函”。“脉经”。“千金翼”鞭作坚。

喻嘉言曰。此一条乃法中之法也。见血证为重证。抵当为重药。恐后人辨认不清。不当用而误用。与夫当用而不敢用。故重申其义也。程郊倩曰。沉结者。脉来缓时一止也。经曰腹胀前来绝者。有瘀血也。钱天来曰。此又以小便之利与不利。以别血证之是与非是也。身黄。遍身俱黄也。沉为在里。而主下焦结。则脉来动而中止。气血凝不相接续之脉也。前云。少腹当鞭满。此则竟云少腹鞭。腹证如此。若犹小便不利者。终是胃中瘀热郁蒸之发黄。非血证发黄也。故为无血。若小便自利而如狂。则知热邪与气分无涉。故气化无乖。其邪则阴血矣。此乃为蓄血发黄。何韵伯曰。淫热留于皮肤而发黄。卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄。荣气不敷之故也。水结血结俱是膀胱病。故皆少腹鞭满。小便不利是水结。小便自利是血结。如字助语辞。若以如字实讲。与发狂分轻重。则谬矣。浅田栗园曰。此条论太阳之变。或属于瘀血。或归于瘀热者也。盖热之并液者。是为瘀热。热之并血者。是为瘀血。其候法。亦不无差别。今脉沉结。少腹硬。虽互于两歧。其身黄与小便不利。则其属瘀热可知矣。故曰为无血也。此乃茵陈蒿汤之所主也。小便自利其人如狂者。此带脉沉结少腹言之。谛审其果是血证。方可用抵当也。方中行曰。谛审也。言如此则为血证审实。无复可疑也。众全善曰。此蓄血在下焦。而发黄者也。

陶节庵曰。太阳病身黄脉沉结。小便不利者。为亡血也。茵陈五苓散。

汤本求真曰。此条为论血因性黄疸。与瘀血性精神病也。论脉之所以沉结。与前条无异。

“生生堂治验”有妇人年约四十。全身发黄。医者误为黄疸。先生按之至于脐下。即疼痛不可忍。与桃核承气汤。十余日而全已。

伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。有热下。“玉函”。“脉经”。“外台”有而字。

柯韵伯曰。有热即表证仍在。少腹满而未硬。其人未发狂。只以小便自利。预知其为有蓄血。故小其制而丸以缓之。喻嘉言曰。伤寒蓄血较中风蓄血更为凝滞。故变汤为丸煮而连滓服之。与结胸项强似柔痉。用大陷胸丸同意。盖汤者荡也。阳邪入阴一荡涤之即散。丸者缓也。阴邪入阴恐荡涤而不尽。故缓而攻之。所以求功于必胜也。浅田栗园曰。不可余药。示其须必用也。余药即他药。

张隐庵曰。夫热结膀胱。必小便利而后为有血者。何也。盖膀胱者乃胞之室。胞中有血。膀胱无血。小便不利者热结膀胱也。小便利。则膀胱气分之邪。散入于胞中之血分。故必下血乃愈。盖膀胱通小便。胞中又通大便矣。

抵当丸方

水蛭二十个熬周与云猪脂熬黄 虻虫二十个去翅足熬 大黄三两

桃仁二十五个去皮尖“玉函”。“外台”。“成本”三十个“千金翼”有熬字

右四味为末。蜜和合。分为四丸。以水一升。煮一丸。取七合。顿服之。晬时。当下血。若不下者。更服。为末蜜和合。分为四丸。“宋板”。“成本”作捣分四丸。今依“千金”补正。并添顿字。陶隐居曰。晬时者。周时也。从今旦至明旦。

"本事方"有人病伤寒七八日。脉微而沉。身黄发狂。小腹满痛。脐下冷。小便利。予授以抵当圆。下黑血数升。狂止得汗解。经云。血在上则忘。在下则狂。太阳瘀热随经而蓄于膀胱。故脐下膨胀。瘀血由阑门渗入大肠。若大便黑者。此其证也。

"资生篇"抵当丸治肝有死血。水蛭三筒熬。虻虫七个。桃仁九个。生军五片。蜜丸联用。

"济生纲目"桃仁丸治瘀血不利。发热作渴。心腹急满。或肚腹中作痛。即本方四味各四十枚为末。炼蜜丸。梧桐子大。每服五六十丸。空心热汤下。

"积聚方广济"产后恶露不尽。凝结成块。为宿患者。平素虽用药。难收其效。当须再妊分娩后。用此方。不过十日其块尽消。

太阳病。小便利者。以饮水多必心下悸。小便少者。必苦里急也。"玉函"作为多饮水心下必悸。

成无己曰。饮水多而小便自利者。则水不内蓄。但腹中水多令心下悸。金匮要略曰。食少饮多。水停心下。甚者则悸。饮水多而小便不利。则水蓄于内而不行。必苦里急也。顾尚之曰。上条并以小便利一证。断为蓄血。而非蓄水。此言小便利者。亦有蓄水之证也。

陶节庵曰。太阳病小便利者。以饮水多必心下悸。茯苓桂枝白术甘草汤。小便少者。必苦里急。猪苓汤。