问曰：病有霍乱者何。答曰：呕吐而利。此名霍乱。此名。“成本”“玉函”作名白。“千金及翼”作此为。

成无己曰：三焦者水谷之道路。邪在上焦则吐而不利。邪在下焦则利而不吐。邪在中焦则既吐且利。以饮食不节。寒热不调。清浊相干。阴阳乖隔。遂成霍乱。轻者止曰吐利。重者挥霍撩乱。名曰霍乱。张令韶曰：霍者忽也。谓邪气忽然而至。防备不及。正气为之仓忙错乱也。胃居中土为万物之所归。故必伤胃。邪气与水谷之气交乱于中。故上呕吐而下利也。吐利齐作。正邪纷争。是名霍乱。

“鎏五乱篇”清气在阴。浊气在阳。荣气顺脉。卫气逆行。清浊相干。乱于肠胃。即为霍乱。

“巢源”霍乱候。霍乱者由人温凉不调。阴阳清浊二气有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者。因遇饮食而变。发则心腹绞痛。其有先心痛者则先吐。先腹痛者则先利。心腹并痛者则吐利俱发。挟风而实者。身发热。头痛。体疼。而复吐。虚者。但吐利。心腹刺痛而已。亦有饮酒食肉。腥脍生冷过度。因居处不节。或露卧湿地。或当风取凉。而风冷之气踏于三焦。传于脾胃。脾胃得冷则不磨。不磨则水谷不消化。亦令清浊二气相干。脾胃虚弱。则吐利。水谷不消。则心腹腰满。皆成霍乱。言其病挥霍之间。便致缭乱也。

“千金”原夫霍乱之为病也。皆因食饮。非关鬼神。夫饱食肫脍。复飮奶酪。海陆百品。无所不啖。眠卧冷席。多饮寒浆。胃中诸食结而不消。阴阳二气拥而反戾。阳气欲升。阴气欲降。阴阳乖隔。变成吐利。头痛如破。百节如解。身体诸筋皆为回转。证虽小。卒病之中最急可畏。

“外台”必效方云。上吐下利者。名为霍乱。

张隐庵曰：夫以霍乱接于六经之后者。霍乱为病从内而外。以证伤寒从外而内也。

问曰：病发热头痛。身疼恶寒。吐利者。此属何病。答曰：此名霍乱。霍乱自吐下。又利止。复更发热也。“千金及翼”身下有体字。寒下有而复二字。“玉函”吐利者作不复吐利。此名作当为。无霍乱自三字。及又字。“成本”无下霍乱二字。答曰下。“古本”作此非霍乱。霍乱自吐下。今恶寒身疼。复更发热。故知非霍乱也。

金鉴此承上条。以详出其证也。头痛身疼。发热恶寒。在表之风寒暑热为病也。呕吐泻利。在里之饮食生冷为病也。具此证者。名曰霍乱。若自呕吐已又泻利止。仍有头痛身疼恶寒更复发热。是解里而表不解也。沈明宗曰。吐利已止。复更发热。乃里气和而表邪未解。当从解表之法。或无表证。但有腹痛吐利。此为里邪未解。当以和里为主。方中行曰。发热头痛身疼恶寒。外感也。吐利。内伤也。上以病名求病证。此以病证实病名。反复详明之意。张令韶曰。夫但曰利止。而不曰吐止者。省文也。

案上二篇为霍乱病之提纲。

伤寒。其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日至阴经上。转入阴必利。本呕下利者。不可治也。欲似大便而反失气。仍不利者。此属阳明也。便必鞭。十三日愈。所以然者。经尽故也。下利后当便鞭。鞭则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。转入阴必利。“脉经”作转入阴必利吐。即接转筋为病。其人臂脚直。脉上下行微弦。转筋入腹。鸡屎白散主之云云。本呕。“玉函”作兼呕。不可治也。作不治。“成本”属上无此字。“玉函”。“千金翼”。“成本”并以下利后当便鞭。以下别为一条。

章虚谷曰。微涩非伤寒之脉。本是霍乱。先伤中气。故也。今又是伤寒。却四五日已到阴经期上。其邪转入于阴。不能化热而必利者。因本有霍乱之呕利。今又表寒入里而下利。则上下交征。表里俱困。其脉微涩。正不胜邪。则为不可治之病也。若当表邪入阴。欲似大便而反失气仍不利者。是脾家实。其邪已转属阳明。阳动而得转屎气也。阴病转阳。故不利而便必鞭矣。自伤寒之始。计十三日当愈。所以然者。病发于阳七日愈。病发于阴六日愈。十三日则人身阴阳之气皆旺。而邪之行于经者尽矣。故愈也。转属阳明后。必当便鞭。鞭则能食者愈。今反不能食者。以便虽鞭而邪尚未解也。到转过后经中颇能食者。计十四日矣。其邪必解也。复过一经者。过经后又复一日也。则更能食矣。即于过之一日当愈。若不愈者。其病不属于阳明。又传于他经也。盖病转阳。其人元气胜而邪必解。若不愈者。其邪非转属阳明可知矣。“金鉴”此承上条并发热头痛。身疼恶寒吐利等证。为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧。是伤寒也。

今脉微涩。本是霍乱也。然霍乱初病即有吐利。伤寒吐利却在四五日后。邪传入阴经之时始吐利也。此本是霍乱之即呕吐。即下利。故不可作伤寒治之。俟之自止也。若止后仍欲大便而去空气。仍不大便。此属阳明也。然属阳明者大便必鞕。虽大便鞕乃伤津液之鞕。未可下也。当俟至十三日经尽胃和。津回便利。自可愈。若过十三日大便不利为之过经不解。下之可也。下利后肠胃空虚。津液匮乏。当大便鞕。鞕则能食者。是为胃气复至。十三日津回便利自当愈也。今反不能食。是为未复。俟到十三日后。过经之日若颇能食亦当愈也。如其不愈。是为当愈不愈也。当愈不愈者。则可知不属十三日过经便鞕之阳明。当属吐利后胃中虚寒不食之阳明。或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可。俟之终不能自愈也。理中脾约择而用之。可矣。方中行曰。本根原也。言根因原起自霍乱也。本呕意同。

“巢源”霍乱脉大可可治。微细不可治。霍乱吐下脉微迟。气息劣。口不欲言者。不可治。

案此节承上节之义。言吐利止而表邪未解。其传入里。随其人之虚实。而有入藏入府之异。以大便之利鞕能食不能食。验其证之阴阳也。

恶寒脉微。而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。

四逆“康平本”作回逆下同张隐庵曰。此承上文转入阴必利之意。言虚寒复利而亡血也。恶寒脉微者。今是伤寒而转入少阴也。复利者。本是霍乱。则已利而今复利也。夫本呕下利为不可治。今利虽止而亦亡血也。故更以四逆加人参汤主之。成无己曰。恶寒脉微而利者。阳虚阴胜也。利止则津液内竭。故云亡血。金匮玉函曰。水竭则无血。与四逆汤温经助阳。加人参生津液益血。徐灵胎曰。亡阴即为亡血。不必真脱血也。张路玉曰。亡血本不宜用姜附以损阴。阳虚又不当用归芍以助阴。此以利后恶寒不止。阳气下脱已甚。故用四逆以复阳为急也。其所以加人参者。不特护持津液。兼药得之愈加得力耳。设误用阴药。必与腹满不食。或重加泄利呕逆。转成下脱矣。

四逆加人参汤方

甘草二两炙 附子一枚生去皮破八片 干姜一两半 人参一两“千金”。“外台”人参三两利甚者加龙骨二两“小品”名四顺汤“古本”人参三两右四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。

魏念庭曰。于温中之中佐以补虚生津之品。凡病后亡血津枯者皆可用也。不止霍乱也。不止伤寒吐下后也。徐忠可曰。今利虽止而恶寒脉微。如故。则知其非阳回而利止。乃津液内竭而利止也。故曰亡血。又当加人参以生津益血矣。

“千金翼”四顺汤主霍乱吐下腹痛。手足冷方。即本方干姜用三两。甘草炙一两。

“伤寒蕴要”治夹阴伤寒。先因欲事后感寒邪。阳衰阴盛。六脉沉伏。小腹绞痛。四肢逆冷。呕吐清水。不假此药无以回阳。即本方去甘草顿服。服出身温即愈。

“景岳全书”四味回阳饮治元阳虚脱。危在顷刻者。(即本方)

“卫生宝鉴拾遗”四逆加人参汤治伤寒阴盛身凉。而额上手背有冷汗者。

霍乱。头痛。发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。丸“成本”作圆。“玉函”。“千金翼”作汤。“古本”霍乱下有已字。本条在上二候前。

魏念庭曰。伤寒者外感病。霍乱者内伤病也。伤寒之发热。头痛。身疼恶寒。风寒在荣卫。霍乱之头痛。身疼。恶寒。必兼吐下。风寒在胃府也。风寒外邪何以遽入于胃府。则平日中气虚歉。暴感风寒透表入里。为病于内。因其为风寒客邪。故发热头痛。身疼恶寒。与伤寒同。因其暴感胃府。故兼行吐利与伤寒异。此二病分关之源头也。其所以吐利时不热。利止复热者。则亦因中气虚弱。当吐利行时邪虽在胃而气散。热不能发。利止气收方发耳。亦异于伤寒之热发在表。无作息时也。既明霍乱致病之由。为病与伤寒之异。而治法方可就其人之寒热施之。热多者。胃虽虚。自然多。虚热者。吐利行必大饮水。五苓散主之。导涩。清热。滋干。所必用也。寒多者。胃素虚且寒多。虚寒者吐利行必不用水。理中丸主之。温中。燥涩。补虚。所必用也。章虚谷曰。霍乱吐利病属脾胃。虽有发热头痛身疼之表证。必当治里为主。若攻表则内气不振。表气徒伤而邪不解。故伤寒条云。下利清谷不可攻表。汗出必胀满。同一理也。此以吐利伤津液。而有邪热欲饮水。故主以五苓散。中有白术助脾以生津。桂枝解表以退热。使气化而水道行。则吐利止而津气升。表邪解而热自除矣。若寒邪多不用水者。但以理中丸温中助脾胃。则邪解而热自除矣。

寒邪去而吐利身热亦止矣。徐灵胎曰：霍乱之证皆由寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。五苓所以分其清浊，理中所以壮其阳气，皆中焦之治法也。

“此事难知”其人病上吐下泻不止，当渴而反不渴，其脉微细而弱，理中汤主之；渴而脉沉，有力而疾者，五苓散主之。

“万病回春”李北川仲夏患腹痛吐泻，两手足扪之则热，按之则冷，其脉轻诊则浮大，重诊则微细，余曰：此阴寒之证也，急服附子理中汤，不应，仍服至四剂而愈。

理中丸方

人参 干姜 甘草炙 白术各三两

右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸。然不及汤，汤法以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。“成本”“玉函”节下有为末二字，无子许二字，日三四，“玉函”作日三服。“济阳纲目”大便软者，宜汤；结者，宜丸。

徐灵胎曰：理中丸与汤本属一方，急则用汤。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。“千金”霍乱吐多者必转筋，不渴即脐上筑，霍乱而脐上筑者，为肾气动，当先治其筑，治中汤主之，去术加桂心，去术者以术补虚故也，加桂者恐作奔豚也。徐灵胎曰：即欲作奔豚，桂枝加桂之法。吐多者，去术加生姜三两。方中行曰：吐气逆也，术能壅气故去之，生姜为治呕圣药，故加之。徐灵胎曰：有干姜而复加生姜，知干姜不治呕也。下多者，还用术。方中行曰：下多逐胜，术能燥湿止利。悸者，加茯苓二两。徐灵胎曰：悸为心下有水，故用茯苓。渴欲得水者，加术足前成四两半。成无己曰：津液不足则渴，术甘以缓之。黄坤载曰：以术生津液而去湿也。腹中痛者，加人参足前成四两半。成无己曰：里虚则痛，加人参以补之。徐灵胎曰：此痛因气不足之故，别录云：人参治心腹鼓痛。寒者，加干姜足前成四两。方中行曰。寒以不用水之甚者言。干姜辛热而能散寒。腹满者。去术。加附子一枚。徐灵胎曰。此腹满乃阳气不充之故。成无己曰。胃虚则气壅腹满。附子之辛以辅散壅。黄坤载曰。去术之阴。加附子开瘀浊而消腹满也。“活人书”或四肢拘急。或转筋者。亦去术加附子。服汤后如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿发揭衣被。徐灵胎曰。桂枝汤之饮热粥。欲其助药力以外散。此欲饮粥。欲其助药力以内温。

王晋三曰。人参甘草甘以和阴。白术干姜辛以和阳。辛甘相辅以虑中。则阴阳自然和顺矣。程郊倩曰。阳之动始于温。温气得而谷精运。谷气升而中气瞻。故名曰理中。实以燮理之功予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守。膻中无发宣之用。六府无磨陈之功。犹如釜薪失焰。故下至清谷。上失滋味。五藏凌替。诸证所由来也。参术炙甘所以守中州。干姜辛以温中。必假之以燃釜薪而腾阳气。是以谷入于阴。长气于阳。上输华盖。下摄州都。五藏六府皆受气矣。此理中之旨也。“王海藏除险略例”理中汤加减八法。并无寒药。吐利后有表者。表之汗出。厥者温之。既吐且利。小便复利。大汗出。内寒外热者。亦温之。至于吐下后。汗出不解。厥逆脉欲绝者。四逆主之。以是知此候无阳证皆阴证也。

“金匮”胸痹心中痞气结在胸。胸满胁下逆抢心。人参汤主之。“程林注”此即理中汤也。中气强则痞气能散。胸满能消。胁气能下。人参白术所以益脾。甘草干姜所以温胃。脾胃得其和。则上焦之气开发而胸痹亦愈。

“古本”霍乱吐下不利。无寒热。脉濡弱者。理中汤主之。

“千金”治中汤治霍乱吐下。腹胀食不消化。心腹痛。即本方。四味㕮咀。以水八升。煮取三升。分三服。不瘳更服三剂。远行防霍乱。依前作丸如梧子大。服三十丸。如作散。服方寸匕。酒服亦得。若转筋者。加石膏三两。又四顺理中圆。已差能可服此方。新生虚。此所以养谷气也。(即本方)四顺汤治霍乱转筋。肉冷汗出。呕者。即本方去术加附子一两。(此即四逆加人参汤)

“外台”崔氏理中丸疗三焦不通。呕吐不食。并霍乱吐逆下痢。及不得痢。(即本方)又延年理中丸疗霍乱吐利。宿食不消。于本方加大枣。

“总病论”伤寒呕吐不止。恶寒脉细。或浮迟。宜理中丸。兼治霍乱吐利。及伤寒后发热。水停喜呕者。(即本方)方后云。有寒腹痛。或四肢拘急。或下利转筋。加生附子二枚。作汤服之。(活人书同)

“小儿药证直诀”温中丸治小儿胃寒。呕白脓痛。肠鸣吐酸水。不思食。霍乱吐泻诸疾。人参 甘草炮 白术各一两。右姜汁面糊丸。如绿豆大。米饮下一二十九。不拘时服。

“三因力”病者因饮食过度。伤胃。或胃虚不能消化。致翻胃呕吐。逆物与气上冲。胃口决裂。所伤吐出。其色鲜红。心腹绞痛。白汗自流。名曰肠胃吐血。理中汤能止伤胃吐血者。以其功最理中脘。分利阴阳。安定血脉。方证黄如局方。但不出吐血证。学者自知之。或只煮干姜甘草汤饮之。亦妙。(见养生必用)又附子理中汤治五脏中寒。口噤。四肢强直。失音不语。昔有武士守边。大雪出帐外瞻瞩。忽然晕倒。时林谦作随行医官。灌以此药。二剂遂醒。于本方加大附子。各等分。

“施氏续易简方”有中寒气虚。阴阳不相守。血乃妄行者。经所谓阳虚阴必走是也。咯血。吐血。衄血。便血。皆有此证。理中汤加官桂治之。人皆知此药能理中脘。不知其有分利阴阳。安定血脉之功也。

“万病回春”理中汤治即病太阴自利不渴。寒多而呕。腹痛下利。鸭溏。蚨鳅。霍乱等证。

“寿世保元”上焦虚寒。手足冷。肚腹痛。大便不实。饮食少思而作口舌生疮者。以附子理中汤。一男子舌常破而无皮状。或咽喉作痛。服清咽凉药愈甚。予以理中汤治之乃愈。治虚弱之人。上吐下泻。霍乱手足厥冷。腹痛胀满者。乃阴证也。理中汤。(即本方)若为寒淫所感者。加附子。转筋霍乱。上吐下泻。腹内疼痛。及干霍乱。俗名绞肠痧。真阴证也。手足厥冷。宜服理中丸一钱。细嚼淡姜汤下。忌食米汤。若用煎汤。则不效。干霍乱者。俗名搅肠痧。其证因宿食不消。肠绞痛。欲吐不吐。欲泻不泻。挥霍撩乱。所伤之物不得出泄。故也。死在须臾。急宜多灌盐汤探吐之。令物出尽。却服理中汤。或理中丸。亦可。中寒脉虚而微细。虽燥热烦渴。可煎理中汤水中浸冷服之。不可热服。用寒凉药服之。决死。一人夏月入房。食水果腹痛。余用附子理中汤而愈。有同患此者不信。别用二陈芩连之类而死。

“医学入门”伤寒日冰食。管苦肿疾。医皆用理中汤不效。杨介以冰煎与服。立愈。戴原礼治一人。六月患大热。谵语。发斑。六脉浮虚无力。用附子理中汤冷饮。大汗而愈。

“张氏医通”脏血六脉弦细而涩。按之空虚。色白不泽者。脱血也。此大寒证理中汤加黄芪。

吐利止。而身痛不休者。当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。

成无己曰。吐利止里和也。身痛不休表未解也。与桂枝汤小和之。外台云。里和表病。汗之则愈。方中行曰。消息。犹斟酌也。小和。当少与服。不令过度之意也。陈修园曰。消息二字最妙。

不然四逆汤桂枝新加汤证。与此证只差一黍。

“伤寒直格”消息谓损益多少也。

吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。

张隐庵曰。吐利汗出。乃中焦津液外泄。发热恶寒表气虚也。四肢拘急津液竭也。手足厥冷者生阳之气不达于四肢。故主四逆汤启下焦之生阳。温下焦之土气。 陈修园曰。此言四逆汤能滋阴液也。霍乱之为阴虚者。中焦之津液内灌溉于脏腑。外濡养于筋脉。吐则津液亡于上矣。利则津液亡于下矣。汗出则津液亡于外矣。亡于外则表虚而发热恶寒。亡于上下无以荣筋而四肢拘急。无以顺接而手足厥冷者。以四逆汤主之。助阳气以生阴液。方中倍用炙甘草以味补阴。此证尚可治者。在发热一证为阳未尽亡。

“众源”霍乱而转筋者。由冷气入于筋。故也。冷入于足之三阴三阳。则脚转筋。入于手之三阴三阳。则手转筋。随冷入之筋。筋则转。转者皆由邪冷之气击动其筋而移转也。

“医门”挟痈近俗所称吊脚痧者。即古书所谓霍乱转筋也。转筋入腹者死。因邪入腹由肝传脾。木克土为贼邪。肝主筋。脾位于腹。故转筋入腹则死。

既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。内寒。“玉函”作里寒。

成无己曰。吐利亡津液。则小便当少。小便复利而大汗出。津液不禁。阳气大虚也。脉微为亡阳。若无外热。但内寒下利清谷为纯阴。此以外热为阳未绝。犹可与四逆汤救之。 张路玉曰。设四逆不足以杀其势。其用通脉四逆具见言外矣。

吕搽村曰。此二候乃寒邪直中三阴。而成霍乱之证。

“素玉机真藏论”五虚死。脉细。皮寒。气少。泄利前后。饮食不入。此谓五虚。浆粥入胃。泄注止则虚者活。

“千金”四逆汤治吐下而汗出。小便复利。或下利清谷。里寒外热。脉微欲绝。或发热恶寒四肢拘急。手足厥方。 广济方。若吐之后吸吸少气。及下而腹满者。加人参一两。

吐已。下断。汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汤主之。吐已下断。“千金”作吐利已断。无加猪胆三字。“玉函”。“成本”胆下有汁字。

张介韶曰。吐已下断者。阴阳气血俱虚。水谷津液俱竭。无有可吐而自已。无有可下而自断也。故汗出而厥四肢拘急之亡阴证。与脉微欲绝之亡阳证。仍然不解。更宜通脉四逆加猪胆坚下焦之生阳。而助中焦之津液。高士宗曰。霍乱之证至汗出而厥。四肢拘急。脉微欲绝。乃惟阴无阳。用四逆汤不必言矣。又加胆汁人尿者。津液竭而阴血并虚。不当但助其阳。更当滋益其阴之意。

陈修园曰。此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液。次节以四逆汤助阳气。此节气血两虚。又宜通脉四逆加猪胆汁汤。生气而补血也。

“辑义”志聪锡驹注。本方更加人尿。原文无考。

通脉四逆加猪胆汤方

甘草二两炙“千金”一两半 干姜三两强人可四两

附子大者一枚生去皮破八片 猪胆汁半合“玉函”作四合“肘后”作一合

右四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。内猪胆汁。分温再服。其脉即来。无猪胆。以羊胆代之。

吴遵程曰。汗出而厥。阳微欲绝。而四肢拘急全然不解。又兼无血以柔其筋。脉微欲绝固为阳之欲亡。亦兼阴气暍损。故用通脉四逆以回阳。而加猪胆汁以益阴。庶几将绝之阴不致为阳药所劫夺也。注谓阳极虚。阴极盛。故用反佐之法以通其格拒。误矣。

“肘后”治霍乱心腹胀痛。烦满短气。未得吐下方。(即本方)

吐利发汗。脉平小烦者。以新虚不胜谷气。故也。“玉函”。“脉经”作吐下发汗后。其人脉平而小烦者。

张隐庵曰。此言邪从外解。谷气内行。为胃和欲愈之证。以终霍乱之义。吐利发汗。言病吐利而胃不虚。故发汗以解之。脉平小烦者。以吐利发汗经脉方虚。不胜胃中所食之谷气。故脉平而小烦也。经云。谷入于胃脉道乃行。又云食气入胃浊气归心。淫精于脉。新虚不胜此之谓也。真氏曰。吐利发汗脉不小烦。如未与谷。何以云新虚不胜此之谓也。

不胜谷气。意谓吐利之发汗。必得水谷之精。而后汗出溱溱。经云得谷者昌。失谷者亡。治霍乱者。慎勿徒损其胃气也。

陈修园曰。肺每篇俱以脏胃气为总结。以人有胃气则生也。治病者当知所重矣。