阳明病解第二

按阳明提纲，以里症为主胃家实。虽有表证见发热表症之象，仲景意不在表，为有诸中病实根于胃，而形诸外也。或兼经病，仲景意不在经为表，在经而根于胃也阳明之表，初得之二日，恶寒发热，太阳之表未尽，与太阳同，二日，便不恶寒，反恶热。仲景曰：伤寒三日，阳明脉大。要知阳明伤寒，只在一日二日，即寒去而热生。三日见阳明之大脉，则全无寒气，便是阳明之病热，而非复前日①[注：《余注》作“太阳之病”]伤寒之始，虽由于伤寒，今不得再称伤寒，以伤寒之剂治之矣。[批]阳明即热病，不得再称伤寒，若以麻、桂治之，不异负薪救火。夫阳明之症，以里症为重，故提纲独以胃实为主，而不特发热恶寒之表症也。太阴阳明，同处中州足太阴之脉，由足入腹，属脾络胃，上膈。足阳明之脉，其支入缺盆，下膈，属胃络脾。太阴脉由下而上，主升清，输津于胃。阳明脉由上而下，主降浊，化糟粕归下焦。二经之脉，联络相通，二经之病，最易转属，而太阴为开，阳明为合胃为水谷之海，脾为转运之脏，五味所入，赖二经分布。六腑以通为补，胃气一实，如冲繁要道阻塞不通，胃气不能输②[注：《余注》作“舒”，义胜]展，脾气不能输津。胃实则热聚而更燥，腑气不能流行，仲景故以里症为重，里不和，即是阳明合病矣，故阳明必以合病为主。[批]阳明为合，太阴为开。不大便固合也，不小便亦合也。不能食，食难用饱脾不能运，初欲食热结于胃，反不能食胃中虚冷，皆合也《内经》九窍不和，诸属胃病。[批]仲圣以阳明病能食名中风，不能食名中寒。以能食不能食别风寒，更以能食不能食审胃家虚实也。自汗盗汗，表开而里合也热闭于里，热象现于外，所谓有诸中形诸外也。反无汗，内外皆合也阳明以津液为本，足阳明为燥土，手阳明为燥金。仲景本有禁汗、禁利小便之文，误汗误利，津液受伤，无液化汗，阳明更燥，表里更实。种种合病，或然或否，故提纲独以胃实为主。[批]“胃实”两字何等透澈。胃实不是竟指燥粪坚硬，只对下利言，下利是胃家不实矣胃阳不足，下利传入太阴。故汗出解后，胃中不和，而下利者以胃家不实故也，不称阳明病。如胃中虚而不下利者不下利便见其实，便属阳明。[批]胃实则阳明正面，胃虚则阳明反面，即太阴正面矣。两脏对做法。阳明虽以胃实为提纲，然亦不宜轻下，有栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜汤、栀子厚朴汤、栀子檗皮汤、瓜蒂散、白虎汤、白虎加人参汤、茵陈蒿汤、三承气汤、蜜煎导法、猪胆导法。仲景汗吐下温清补之六法，一有妄施，祸不旋踵，切不①[注：《余注》作“不可”，义胜。]以胃实一言，而开妄下之弊。细审仲景治阳明之法，俱有轻重虚实之殊，上中下三焦之辨，何等谨慎小心，所以后条逐一辨之，与初学大有裨益。即初硬后溏，水谷不别，虽死不利者胃气不得下降，总为阳明病也。盖阳明、太阴，同为仓廪之官，而所司各别。胃司纳胃为之市，五味汇聚，故以阳明主实；脾司输脾为之使，故以太阴主利脾为湿土，脉络于胃，居中央，布津于四傍，于胃行津液。太阴脾病，津液不能四布，湿聚溢于胃则利。[批]胃家实则不利，阳明；胃家不实则利，太阴。同一胃腑②[注：《论翼》作“病”，义胜。]，而分治如此，是二经所由分也胃脉实则胀，虚则泄。又按阳明为传化之腑，当更实更虚，食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚，若但实而不虚饮食阻于胃，失于传化，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来，故以胃家实为阳明一经总纲也。然致实之由，是宜详审，有实于未病之先者或胃阳素盛，脾阴不布。或胃气阻滞，饮食失运，有实于得病之后者邪热入胃，糟粕内结，有风寒外束，热不得越而实者太阳恶寒，入腑变热，经邪不能聚，故传入腑，有妄汗吐下，重亡津液而实者津液外亡，胃中干燥，有从本经热盛而实者阳明为燥土，火必就燥，燥即热也，有他经①[注：《论翼》作“他经热盛”，义胜。]转属而实者胃为中土，万物所归。邪气离经入腑，故太阳、少阳俱能于②[注：《余注》作“与”。于，犹“与”。]阳明为合病。[批]笔如峭峰折天，心似春蚕抽茧。此则举其病根在胃实，而勿得以胃实即为可下之症仲景阳明条中，虽立下法，反复叮咛，不可误下，实中防虚，陷入阴经最易。此节述阳明致病之由，并非胃实，竟可妄下，故此一言包括其中，而开后条阳明各症治法。[批]勿得以胃实为即下之症。

身热汗自出，不恶寒反恶热伤寒在表，恶寒无汗，其反自汗出，津液外亡，反恶热，为阳明入腑之证，是阳明表证之提纲阳明表证提纲极清。[批]心思细密，致病之由与见病之象合结，初学之士一见而喻矣。故胃中虚冷，亦称阳明病者身见发热有汗，不能食，若寒凉药攻其表热，必哕，因胃中虚冷故也，因其表症如此也。[批]阳明初受表邪，先辨胃家虚实，为诊家提纲。胃阳虚者，虽见有汗、发热、不恶寒，胃寒深虑，不可即投凉药，恐作哕、下利、除中、腹满各变症互见矣。然此为内热达外之表，非中风伤寒之表太阳之表，身疼无汗、恶寒。阳明之表，发热、不恶寒、有汗，或脉反紧。此时表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见此身热自汗出之外症，不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发见阳明病机初见，非即可下之症也外病未解，不可下，宜轻剂和之，清其里热。阳明病，不宜早下，当过经方可下之，若早下先夺其津气矣。必谵语①[注：《论翼》此下有“潮热”二字，义胜。]、烦躁、胀痛诸症兼见，才可下耳谵语烦躁，若非极实，必是极虚，临症若下，亦须谨慎，要胀痛拒按兼见，审切，方可下。[批]诸症兼见，才可下耳。

夫太阳总纲示人以正面，阳明总纲反示人以底板，其正面与太阳之表同病有得之一日，不发热而恶寒者，恶寒将自罢，即自汗而恶热矣，此阳明病也，又当看出阳明之表与太阳不同矣。如阳明病脉迟、汗出多、微恶寒者，是阳明之桂枝症原文：阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，桂枝汤主之。阳明病，脉浮、无汗而喘者，是阳明之麻黄症阳明本脉大、自汗，今脉浮、无汗而喘，则为麻黄症矣。[批]二症虽属阳明，尚未离太阳。本论云病得之一日，不发热而恶寒者，即此是已。后人见太阳有此脉症，便道阳明不应有此脉症，故有尚在太阳将入阳明之说恶寒为伤寒在表之症，恶热为阳明入腑之症，阳明虽恶寒，不久即止，岂若太阳始终有寒哉。不知仲景书多有本条不见，而他条中发见者治伤寒不能拘于日数，见病治病。有表症，即解之，汗之；有里症，当清之，吐之，温之，下之。各得其宜，自然无讹。譬如仲景本条不见，而他条发见者，如：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。太阳病，汗吐下伤津，濈数便硬者，宜小承气汤。太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，宜谓胃承气汤。发汗多，亡阳谵语者，此症浑似阳明承气症，下文戒以不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液，自愈。[批]太阳症用承气，少阴用承气，谵语用柴胡桂枝。医如马上之将，临时却敌，岂能拘于成法耶。仲景见病治病，并不拘于何条，故本条不见而他条发见者，俱如此类。后人分条太清，反浑仲景之活法矣。若“始虽恶寒”，与“反无汗”等句是也。以阳明表症，本自汗出，不恶寒，故加“虽”“反”字耳。阳明始虽恶寒，二日自止，不比太阳寒热不止，少阳寒热往来。[批]读仲景书，全在虚字之中着力，若一忽略，难于领会。有本经未宣，他经发见者，若太阳之头项强痛，少阳脉弦细者是也。太阳、少阳的症。若头痛而项不强病非太阳，脉大而不弦细病非少阳，便是阳明之表矣。太阳行身之后，阳明行身之前，所受风寒俱在营卫之表。《经》云：邪气之中于面，则下阳明。所受之邪，在阳明之表。太阳营卫有虚实，阳明营卫亦有虚实。此言邪之初中于表，不必拘于太阳、阳明，先辨其荣卫虚实，解之和之。所以仲景原文：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤主之。阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之，脉虚浮者，宜发汗，下之宜承气汤，发汗宜桂枝汤。[批]此处与前有重复，然治阳明之表里转旋处，启蒙初学之书，故不惮烦言琐屑也。虚则桂枝，实则麻黄，是仲景治表邪之定局也。仲景之方，因症而设，非因经而设。[批]仲景全书则此二语，是著书本意。所以桂枝、麻黄，不但阳明表症，太阴、少阴亦有用此者。仲圣原文：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。下利腹胀满，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。吐利身痛不休，和其外，宜桂枝汤。此两节属厥阴。少阴始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。所以仲景之方，不能拘于何经，在表在里，见症而施，所以三阴中，表症未尽，尚用麻、桂，何况三阳病耶。见此症，便与此方，是仲景之活法。此二语即仲景神髓。[批]见病治病，是棋之活者；论经论方，如棋谱之采着矣。后人妄以方分经络因后人以方分六经太清，反晦仲景本意，非惟阳明不敢用二方仲景此二方治表之方，六经俱有麻桂之症，即太阳亦弃之久矣后人以九味羌活、柴葛解肌、芎苏饮等，可代麻、桂之臆说。今一开温病法门，仲圣之法愈说愈远矣。然温病热病，不外乎六气，皆由《内经》、仲景脱化而出。《难经》曰伤寒有五。《内经》曰热病者，伤寒之类也。今人分之太清，言之更远矣。

阳明之表有二：有外邪初伤之表与太阳同，有内热达外之表阳明之表。[批]初伤之表，内热之表，俱在恶寒发热上辨之。外邪之表，只在一日二日间，其症微恶寒，汗多出，或无汗而喘者是也桂枝、麻黄症。内热之表，在一二日后，其症身热，汗自出，不恶寒，反恶热是也栀子豆豉症。表因风寒外来①[注：《论翼》作“束”，义胜。]，故仲景亦用麻、桂二汤汗之。表因内热外达②[注：《病解》《论翼》作“发”。]肺胃之热，虚窒于上膈不得泄，懊侬，仲景更制栀子豉汤，因其势而吐之。后人认不出阳明表症，一二日邪尚在表，未得化热，既不敢用麻、桂失治，二三日来③[注：《论翼》作“后”。]，又不知用栀豉汤邪既化热，尚在上焦，不用栀豉，又属失治，不识仲景治阳明之初法，所以废弃阳明之吐法古人治病，高者越之，一吐得法，蕴热、胶痰、结气，无不出矣，胃家不致结实，今吐法已废弃，良可叹也。[批]胸中寒痰结气，吐者用瓜蒂散。热聚胸膈，吐者用栀豉汤。栀豉清胸中之热，非专主吐也。必待热深实极热既深入结实，以白虎、承气投之，是养虎遗患也太阳初感风寒，以麻、桂二汤汗之。阳明初感，恶寒发热，与太阳同，其药亦同者，因太阳行身之后，阳明行身之前，所受风寒俱在营卫之表，一二日用麻、桂以汗之。阳明过一二日后，则寒邪尽去，即显阳明之内热，故不恶寒反恶。热，此阳明内热之表，非中风伤寒之表，便不得用麻、桂二汤，麻、桂二汤，是营卫之剂也，此时当用栀子豉汤。若胃家热甚，而渴欲饮水者，白虎汤以清之。热极而谵语，舌有胎者，用调胃承气汤和之。若病更热，而不大便七八日或十余日，先用小承气缓下之，或用大承气以下之，皆因失用栀豉故也，其症如此耳。[批]舌有胎黄厚或裂可用承气，若白滑舌胎不能妄下。

夫六经伤寒，惟阳明最轻者，以阳明为水谷之海阳明常多气多血。《经》云：谷入于胃，脉道以通，血气乃行。又云：营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧。阳明表之里，属燥金，六气俱从燥火而化，借谷气蒸腾，脉道以通，邪气亦能布散于外，其邪自解。最忌伤津液，金燥愈坚，火盛土实，为阳明病根，谷气足以胜邪气谷气胜，邪气不得复传。阳明为十二经脉之长，血气足以御寒气气多血多。阳明居两阳合明之地，阳气足以御阴气也《内经》曰阳明气血盛热，阳明气盛，身以前皆热。所以阳明气盛，可化热御寒。阳明受邪，一日恶寒，于太阳同此以太阳之表未尽传入，以阳明外症言，二日便不恶寒，反恶热恶寒病尚带表，至于腑则恶热矣。故《内经》曰二日阳明受之。以阳明之症在二日见邪中于阳明，二日见者，阳明主肌肉，故比太阳之表深一层，非谓阳明之病自太阳交也风邪中于阳明，亦要二三日见，非竟从太阳传也。仲景曰：伤寒三日，阳明脉大此正阳明脉也，太阳兼浮，少阳兼弦，大脉中亦要别太、少、合病、并病。要知阳明伤寒，只在一日二日，寒去而热生《内经》一日二日者，言传经之次第，非必日数拘也，无寒而热是正阳明症矣。三日见阳明之大脉正阳明脉矣，则全无寒气，便是阳明之病热外邪离表化热，传里入胃矣，非复前日之伤寒表寒已无，始虽由于伤寒虽起于伤寒，今入里已化热，今不得再称伤寒，以伤寒之剂治之矣寒邪化热，麻、桂无所用矣。[批]前节言阳明初受寒邪，麻、桂必当先用。

此节言阳明化热，麻、桂当禁。治病不拘何经，总要临证识见高于他人，即为好手。

至阳明之恶寒，二日自止，固与他经不同胃如冶铸之炉，煅炼各物而成糟粕，阳气盛大，为燥热之土，三阳传来之邪，无不从而化热，其恶寒微，不若太阳之甚。[批]太阳、阳明表症，表脉不同。阳明在肌肉中蒸蒸发热，但热无寒，与太阳翕翕发热、寒束于皮毛之上者不同翕翕发热，热炽于中，汗不能出。阳明自汗，亦异于太阳中风之自汗。太阳虽自汗而出之不利，有执持之意皮肤牵掣，如人执持不爽，故其状曰絷絷者，汗欲出不出，如细雨不收之状。阳明自汗，多有波澜摇动之状，故名之曰濈濈者，汗出甚速，如水疾行，流端而出也。太阳脉浮而紧者表寒未散，热必不解阳虽内发，表实不能透汗。阳明病脉浮而紧者此紧入里之谓，必潮热潮热发作有时，阳明里症已具。太阳脉但浮者，必无汗伤寒俱有层次，太阳脉浮，邪尚在表。浮紧无汗者，伤寒也。浮而缓有汗者，中风也。伤寒宜表，中风宜和。阳明脉但浮者，必盗汗出阳明脉浮有汗，太阳之邪未已，传入阳明，肌肉腠理已开，故汗出，即太阳①[注：阳：原无，据《病解》补。]阳明中风，当桂枝葛根汤和解之。二经表症表脉，不同如此也此节辨太阳阳明表症表脉。

今伤寒书以头痛分三阳，阳明之痛在额阳明之脉，行身之前，理固然也。然阳明主里，头痛非其本症阳明里症，胃实为本。《内经》曰：伤寒一日，巨阳受之。以其脉连风府风府在项后中，故头项强痛。七日太阳病衰，头痛②[注：痛：原无，据《病解》《论翼》补。]少愈也衰者，邪气渐衰，始终在表，未曾入里，其邪自衰耳，正气渐复。《内经》曰：八日阳明病衰，九日少阳病衰，十日太阴病衰，十一日少阴病衰，十二日厥阴病衰，病衰。所以邪之入于腑，入于脏，如入室升堂，深进一层，发病亦迟，病衰亦迟。所以少阴病八九日，尚有手足尽热者，七八日复热者。以此类推，不必传经，即三阴本脏受邪，发亦日迟，衰亦日迟也。二日阳明受之传入阳明肌肉，表之里也，故较太阳迟一日，其脉夹鼻络于目，故身热，目疼，鼻干金燥而干，不得卧阳明胃不和，卧不安。《内经》以头痛属太阳，不属阳明矣《内经》阳明无头痛症。仲景有阳明头痛二条：一曰：阳明病①[注：病：原无，据《伤寒论·辨阳明病脉证并治》《病解》《论翼》补。]，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。此头痛在二三日，而不在得病之一日，且因于呕咳，不因于外邪也此阳明半表半里之虚症，邪中于膺，结在胸中，致呕咳而伤阳，用瓜蒂散吐之。呕咳止，厥痛自除。[批]阳气阻遏于里，阴气上升巅顶，故厥痛，吐则阳升，而厥回痛止。一曰：伤寒不大便六七日，头痛身热者，与承气汤阳明胃家已实，已有六七日，虽有头痛身热，已属阳盛阴虚，汗之动阳则死，下之热去则愈。此头痛反在太阳病衰时，而因于不大便可下之症，即《内经》云腹胀而头痛胃有燥屎，津亏火盛，下之热泄，阳潜痛止，非因于风寒也此二条属里。[批]此症余常见热东门李府三老太太，年已八十有六，大便十余日未更，头痛作呕，不痛不呕。余总不敢用承气，以羚羊角、钩藤、小陷胸下之，大便解后，呕痛俱止。其中风伤寒诸②[注：诸：原作“俱”，据《病解》《余注》《论翼》改。]条，俱③[注：俱：原无，据《病解》《论翼》补。]不及头痛症，则阳明头痛，又与太阳迥别矣太阳以头痛为提纲，阳明中风、伤寒俱不及头痛。太阳头痛在病之始，阳明头痛在病之将衰；阳明头痛在前巅额，太阳头痛在巅及后项，故不同。

按本论云：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。此处当直接“栀子豉汤主之”之句此皆阳明本症，非因误治而得者，故直接“栀子豉汤”。“若发汗”三段，因不用此方，而妄治所致，仍当栀子豉汤主之下文“发汗”“烧针”“早下”①[注：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》作“下之”。]“谵语”“懊𢙐”“怵惕”之三段，虽属误治所致，皆失用栀子豉汤故仍用栀子豉汤可挽。仲景但于结句②[注：原作“处”，据《论翼》改。]一见，是省文法也。[批]此节先叙栀豉汤症，恐失用栀豉变症也。后人竟认栀豉汤为汗下后救逆之剂因前用三法，未必合度，而各有现症，仲景以下有“舌上胎者”四字，是着力处。舌上有胎，胸中有物可吐，邪已结于胸中，宜此汤。请问未汗下之前，仲景何法以治之乎？要知咽燥口苦，腹满而喘，是阳明里热；发热汗出，不恶寒，反恶热，是阳明表热。因阳明之热，自内达表，则里症为重，故此条序症，以里症列表症之前，任栀子以清里热而表热亦解，用香豉以泄腹满而身重亦除阳明之热，从里达表。治病先治其里，里热清，表热自解。

后人又不能于仲景书中寻出阳明之表，而远引《内经》热病论③[注：指《素问·热论》。]之“目疼、鼻干、不得卧”以当之。不得仲景阳明治表之法前辈皆拘一“表”字，知阳明热病不能用麻、桂，故有升麻葛根之误，妄引④[注：《论翼》作“用”。]痘症中葛根升麻汤以主之钱仲阳此汤本在痘科，不在伤寒阳明例。不知《内经》因论热病，而只发明阳明经之一端，仲景立阳明一经，是该内外症治之全法。不知目疼、鼻干热郁阳明之经，循络上行，防其作衄，阳盛阴虚，法当滋阴清火当以甘凉咸寒保肺胃，育阴清火，尚且不及，岂能再误投升葛之动阳耶，而反发阳明之汗发汗必升阳，若上而鼻衄阳气上升，津血内沸，阳络受伤，则血上溢，下而便难津液干燥，大便坚硬，是引贼破家矣一用温散，为害非浅。要知是①[注：原无，据《病解》《论翼》补。]风寒之表中风、伤寒，太阳之表，则用麻、桂而治②[注：原作“恬”，据《论翼》改。]，如是内热之表阳明之热，从内外发，即荆芥、薄荷，皆足以亡津液阳明之热，汗已自出，若再发散，重虚津液，而成胃实，在用者何如耳温病热病，本先伤阴。《温病条辨》以桂枝汤为首，即仲景阳明始受寒邪，法接以桑菊、银翘之辛凉，已不敢伤肺胃之津液。天之六气中人③[注：原无，据《余注》补。]，惟寒于湿二气，温燥药尚可，若风火暑三气，断不可用燥热伤津，燥气虽夹新寒，易于化热④[注：《余注》此下有“过燥亦在所禁”六字，义胜。]。所以叶天士先生治温热，谆谆告诫，升柴升竭肾阴，枳朴劫伤胃汁。热病伤津，急则变为痉厥，缓则变为虚劳。不但阳明热病，即治温邪，发散温燥最当谨慎。

治阳明内热之表⑤[注：《论翼》作“之表热”，义胜。]有三法阳明之表热在里：如热在上焦者热聚在膈，用栀子豉汤吐之，上焦得通，津液得下，胃家不实矣；热在中焦者热聚于胃，用白虎汤清之，胃火得清，胃家不实矣；热陷下焦者热聚膀胱小肠之间，用猪苓汤利之阳明虽有利小便之禁，然猪苓汤用阿胶之咸润，滑石之甘润，合苓、泻之泄热，热去赖胶、石之存阴也，火从下泄，胃家不实矣此三条预防其胃实，包括其中。要知阳明之治表热，即是预治其里预治者，《内经》云不治已病而治未病，预早防其未病之地，三方皆是润剂，所以存津液而不令胃家实也。后人因循升麻葛根之谬，竟不察仲景治阳明表症之法阳明本属燥土燥金，其气盛热，先保津液。重发汗，津液外越；利小便，津液内竭；多吐则胃津受伤；温燥则津液消烁，皆成胃实症也。所以治温热病，当时时顾着津液，发散温燥岂能恣胆。[批]此节言阳明病，急宜泄热存阴，不至胃实，若热邪固结胃实，到承气法，已手忙脚乱矣。

太阳以心胸为里伤寒中风在表，赖胸中真阳敌寒，化热外透，故用辛甘发散之剂，助心胸之阳膻中者，心肺居之，行一身营卫，胸中阳气宣通，营卫自和，而开玄府之表，不得用苦寒之剂，以伤上焦之阳也太阳表症，借胸中阳气蒸汗出表，一投苦寒，阳陷入里，表反无汗，即变呕哕、腹硬、结胸、痞满、发黄、冷汗、肢厥等，余见已多，每以半夏泻心能效，所以宜汗不宜吐胸中无物可吐，误吐反引邪入腑。阳明以心胸为表，当用酸苦涌泄之剂，引胃脘之阳，而开胸中之表阳明在里，邪阻胸中，吐即发表之义，不得用温散之剂，以伤中宫之津液也阳明热病，保津液为第一着，保得一分津液，胃家一分不实，故当吐而不当汗。阳明当吐而反行汗、下、温针等法汗下温针，皆伤津液，动阳，变症最易耳，以致①[注：原无，据《病解》《论翼》补。]心中愤愤、谵语误汗阳虚、怵惕、烦躁误烧针，以火逼汗，阳亡惊狂之意、懊侬误下则胃中空虚，客气动膈等症因汗、下、温针三法，未能合度，故病不解，各有现症如此，舌上胎者②[注：《病解》《论翼》作“舌胎”二字，并且在“等症”二字上。]舌上有白胎，胸中有物，可用吐法，仍不出栀豉，仍不离阳明之表仲景仍用栀豉汤救之。[批]舌上胎者，是要诀，不可忽略。太阳当汗而反吐误治，便见自汗出，不恶寒，饥不能食太阳当表，误吐反开阳明之表，引太阳之邪入阳明之表。痰涎停结，邪热在胃，不能杀谷，故饥不能食也，朝食暮吐邪聚于胃，不欲近衣表寒未解，阳明肌肉之热内发，外虽不热，肌肉中已热甚，欲食冷食热聚于胃脘，此为太阳转属阳明之表，皆是栀子豉症太阳之邪，转属阳明，先用栀子豉汤救阳明之表，阳明热解，太阳之表自解矣。盖阳明以胃实为里，不特发热、恶热①[注：《论翼》作“寒”。]、汗出、身重、目疼、鼻干，谓之表此在阳明经络肌肉之表，一切虚烦②[注：《论翼》无。]虚热，如口苦、咽干、舌胎、喘满、不得卧热邪痰涎停结上膈，阳邪在上，欲泄不泄，皆阳明本证、消渴而小便不利热壅于上，消谷渴饮；热阻于下，小便不利，津液不化。肺为水之上源，胃为水谷之海，膀胱为水之下渎。用栀豉先开上焦肺胃之热，上窍通，下窍亦迎刃而解，久郁恐成斑黄，凡在胃之外者，悉属阳明之表。但除胃口之热，便解胃家之实，此栀子豉汤为阳明解表和里之圣剂也此数言，即防胃实之要言。若不先除胃外之热，失用栀豉，待热深胃实，成白虎、承气等症③[注：原作“白虎承气”4字，据《余注》补“成”“等症”3字。]，是养虎遗患。[批]前条言之，此条再叮咛之，不可囫囵读过也。

再按伤寒脉浮，自汗出，微恶寒，是阳明表症病似桂枝症，非桂枝症也，不可温表，心烦，小便数，脚挛急显然里有热，非桂枝，是阳明里之表症，斯时用栀子豉汤吐之若桂枝误表，得之便厥，咽中干燥、吐逆者，与甘草干姜汤复其阳，厥愈足温者，与芍药甘草汤和其阴，其脚即伸。此用栀豉吐之，亦通上之阳，即和下之阴也，则胃阳得升，恶寒自罢，心烦得止，汗自不出矣汗为心液，心阳宁静，烦止则汗亦止矣；上焦得通，津液得下上窍通，下窍泄，小便自利，其脚即伸矣太阳之脉，从头至足，膀胱通太阳之脉，阳气亦通，其脚可伸，不必拘于甘草干姜、芍药甘草之类。如霍乱阳郁湿阻，转筋肢挛急，仲景以五苓散开太阳，亦此意也。阳明热病，虽不能用桂枝，猪苓与此症亦合法。反用桂枝攻表脉浮，微恶寒，似桂枝症，最易误治。“脚挛急”三字着眼，非桂枝症矣，所以亡阳。其咽中干，烦躁①[注：原作“燥”，据《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》《论翼》改。]，吐逆阳越于上，不得入阴，原文与甘草干姜汤，是栀子生姜豉②[注：原无，据《论翼》补。]汤症栀子性能屈曲下行，降其上越之阳；生姜横散，止其吐逆。只以亡阳而厥厥势已见，急当回阳，故改用甘草干姜汤复之复其阳气。后更作厥尚未已，阳气虽复，阴气虚也，尚微有拘急，芍药甘草以和阴倘有谵语，少与调胃承气以和里以涤阳明所结余邪。因先时失用栀豉，如此挽回费力耳阳明病一失用栀豉，即失治病之次序，故挽回如此费力。若挽回不得其法，方法杂乱，治法颠倒，变症更不堪设想矣。

按仲景云，病如桂枝症，则便不得凿定为太阳中风。凡恶风恶寒，发热而汗自出者，无论太阳、阳明，中风、伤寒，皆是桂枝症矣不必拘于何经，是此症，即用此方。伤寒、中风，其邪在荣卫之间，桂枝汤取其调和荣卫也。太阳病，头项强痛太阳的症，而此云头不痛，项不强，便非太阳症。《内经》曰邪中于膺，则入阳明③[注：《灵枢经·邪气脏腑病形》作“邪中于面则下阳明……其中于膺背两胁亦中其经。”柯氏《伤寒论注·瓜蒂散证》作“邪中于面，则入阳明，中于膺，亦入阳明。”膺，原作“肤”，据《论翼》改。]。此云胸中痞硬，气上冲咽喉不得息阳明以肌肉、心胸为表，阳明之邪在心胸、肌肉，是阳明受病无疑也。虽外④[注：《病解》《论翼》作“外症”，义胜。]象桂枝，而病在胸中，不在营卫，便不是桂枝症肌肉、胸中受邪，阳气阻塞不达，亦有恶风、恶寒、身重等症，故立瓜蒂散，所谓在上者，因而越之也寒邪结于胸中，胃阳抑而不升，痞象耳，急吐之。胃阳得升，寒邪亦散。瓜蒂散专于引吐之方，栀子治虚烦，非专引吐也。[批]瓜蒂散吐胸中寒邪，栀豉吐胃口之热邪。此条前辈每集于太阳条下。此与前条本阳明病，仲景不冠以阳明者，以不关于胃实阳明以胃家实为提纲，不关于胃实者，阳明病①[注：原无，据《病解》补。]在表在膈，是胃未实之先，故先开其上焦，而未见不恶寒之病情耳若见不恶寒，反恶热，不能用桂枝，本无疑义。

夫上越、中清、下夺，是治阳明三大法，[批]上越、中清、下夺是治阳明三大法。余谓腑以通为补，即此也。吐以瓜蒂、栀豉，清以白虎、竹叶石膏，下以三承气等。因阳明病在里，治法考核在里。然仲景用方，俱有层次。瓜蒂散治在最高，虚烦治以栀豉等，虚痞泻心等，结胸陷胸等，胃实承气等，病退肠实，下之则伤正，苦②[注：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》作“土”。]瓜根、猪胆、蜜煎等，皆上越、中清、下夺。然猪苓汤亦是下法，泻心汤亦是清法。仲景之方，变化出入，正用借用，从治逆治，操纵俱在临证之人，若层次不清，方法杂乱，治伤寒者，难以③[注：《余注》作“矣”，义胜。]哉。发汗、利小便，是阳明两大禁。然风寒初入阳明之表，即用麻黄、桂枝发汗者，急④[注：此上《病解》有“是”字，《论翼》有“以”字。]于除热而存津液其邪初冲阳明之表，急宜解表，热散于外，使其不能化火，津液不伤，与急下之法同急下其热，亦是存阴。若脉浮烦渴，小便不利，用猪苓汤，利小便者，亦是清火而存津液热结下焦，渗热即是存阴。[批]虽发汗、利小便，仲景阳明两大禁，然发汗、利小便又是泄热存阴。若畏其伤津，失治反燥其液。治病悟到此等处最难。而又曰汗多者，不可用猪苓汤仲景此言，因顾及阳明津液，汗多不可用猪苓汤，恐重伤津液也。要知发汗、利小便，是阳明权巧法门，非正治法也。[批]发汗、利小便，阳明权巧法；温补，阳明从治法；白虎加参，阳明凉补法。

阳明之病在实热，本①[注：《病解》《论翼》作“宜”。]无温补法矣，而食谷欲呕者，是胃口虚寒饮积于胃口，故不主纳也。然胃口虽虚此等误用寒凉过度，变症亦有，胃中犹实，仍不失为阳明病，与吴茱萸汤散胃口之寒，上焦得通，津液得下，胃气因和，则温补又②[注：《论翼》作“又是”。]阳明之从治法原文：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。此胃中有寒饮之症，故属胃实也。又少阴吐利、厥逆、烦躁一条，吴茱萸汤主之。此胃气虚寒之症，虽属少阴，亦是阳明症也。若胃口虚热者，用白虎加参，是阳明又有凉补法也此汤总以表热已尽，留热于胃，津液干枯，故用之生津除热。若更虚赢，即用竹叶石膏汤矣。壮火食气，泻火即可生气，二方皆热病后凉补调理之法也。[批]吴茱萸汤治胃口虚寒，白虎加参治胃口虚热。此二义，又是阳明权巧法门。

按本论云：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕三阴不受邪，此一语可概矣，此为三阴不受邪矣阳明一经，阳气甚大，受寒三日，阳气冲和，三阳表症可痊。若阴经虚寒不能支，则从阳明转入阴经矣，与《内经》直中三阴不同。盖阳明为三阴之表，故三阴皆看阳明之转旋胃阳有余，能食不呕，谷气渐充，正气渐旺，能敌寒邪，虽有余邪，不致转入三阴。[批]阳明为三阴之屏藩，又为三阴之枢机户门也。三阴之不受邪者，借胃气之蔽其外也六气俱从火化。胃气和，则能食不呕，故邪自解，而三阴不病胃阳充足。胃阳虚阳微不能化寒。此三字，三阴受病之由也，邪始得入三阴，故太阴受邪，腹满而吐，食不下；少阴受邪，欲吐不吐；厥阴受邪，饥不欲食，食即吐蛔三阴俱有吐症，皆属胃阳式微。若胃阳亡，水浆不入而死伤寒以阳为主，所以热甚不死。要知三阴受邪，关系不在太阳少阳，而全在阳明太阳在表，少阳在半表半里，阳明在里，以胃实为主。胃为中宫，冲衢要道，三阴之屏藩，又三阴之出路。胃阳盛，寒邪化热外透，不传三阴矣。若已入三阴，阴于寒合，亦借胃阳转输化热，阴经之寒亦从阳明而化热也。所以诸四逆、理中等，急助胃阳之意，三阴亦重阳明也。[批]三阴受邪，关系不在太阳、少阳，而全在阳明。

阳明以太阴为里，是指牝脏①[注：五脏中属于阴者。指脾、肺、胃三脏而言。]言；太阴亦以阳明为里阳明之脉，属胃络脾，是指转属言也阳明之脉，行身之前，出入气街。阳转入阴，阴转出阳，借阳明道路为转枢耳。肾为②[注：《病解》《论翼》作“者”。]胃之关，木者土之贼肾为胃关，阳盛则开，为消渴；阴盛则闭，为胀满。况少阴本病，欲吐不吐，饥不欲食，黄疸。肝脉挟胃络胆，肝病，土受木克，无生发之机，饥不欲食，食即吐蛔。二经之病，俱与胃有关系，故二③[注：《论翼》作“三”。]阴亦得以阳明为里。三阴为三阳之里，而三阴反得转属阳明为里三阴之邪，赖阳明转旋而出，故三阴皆得从阳明而下，则阳明又是三阴实邪之出路也阳明脉行气街，《内经·卫气篇》曰：胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。街犹路也，三阴在下，其邪从气街而下，亦从气街而出，故三阴之邪转旋独重阳明也，既为三阴之表以御邪，又为三阴之里以逐邪，阳明之关系三阴重矣伤寒入阴转属，所重阳明之阳气盛衰耳。[批]太阳结笔，以阳邪下膈入阴；阳明结笔，以阳明转属入阴。此等俱是金针暗度处，读者当留意焉。

桂枝加芍药，太阴之下药；四逆散，厥阴之下药；大承气，少阴之下药。三阴之邪，假阳明道路而出也。[批]六经之表邪俱假在太阳为出路，六经之里邪俱假阳明为出路，读者自能悟之。