制方大法第七

凡病，有名有证，有机有情。[批]症者，证也。以此为证。如中风、伤寒、温、暑、湿、痉等类，此为名也。外有头痛、身热、腰痛，内有喘咳①[注：咳：原无，据《病解》《余注》《论翼》补。]、烦渴、吐利、胀满，所谓证也。其间在表在里，有汗无汗，脉沉脉浮，有力无力，是其机也。[批]脉之有力无力。此时恶寒恶热，苦满喜呕，能食不欲食，欲寐不得卧，或饮水数升，或漱水不欲咽，皆病情也医之四诊，皆不可疏忽。然“喜”、“苦”等字，欲寐不得寐，能食不得食，皆病中之情，又在四诊之外。临诊时，细心审察，伤寒之阴阳虚实，正反真假，如指南之针，毫无眩惑矣。因名立方者，粗工也以方凑病。据症定方者，中工也认症立方，尚有定见。于症中审病机，察病情者，良工也能在症中随机应变，体察情由，活泼泼地，目到心到，笔到意到，勿愧良工。仲景制方，不拘病之命名仲景一方治病多条，若以方凑病，仲景之方本无处着笔矣，惟求症之切当，知其机，得其情，凡中风、伤寒、杂病，宜主某方，随手拈来，无不合祛，此谓医不执方也仲圣立方，本不拘病，外感六气，内伤七情，一切杂症，细读《金匮》，自知《伤寒》方大半收入理中，自能化裁。奈近时不喜读汉唐等书，反浅读近之书，仲圣之法渐废。余今释此者，欲为初学之士，定伤寒之规模，不堕仲圣之法，病家幸甚，医家幸甚，虽明家责余僭妄①[注：越分而狂妄。僭，超越本分。]，余不敢辞其罪矣。

今谈仲景方者，皆曰桂枝汤治中风不治伤寒，麻黄汤治伤寒不治中风，不审仲景此方主何等症，又不察仲景何等症，用何等药，只在中风、伤寒二症中相较，青龙、白虎命名上敷衍，将仲景活方活法为死方死法矣仲景自序曰：勤求古训，博采众方，为伤寒杂病一十六卷。可见昔日伤寒杂病异轨同辕，而著书之时，因救误为多，变症错杂，必无循经现症之理，随症立方，本无一定次序。方虽有一定之章程，病无一定之治法，方之治病有定，病之变迁无定，知其一定之治法，随其病之千变万化。解肌，发汗，攻邪，散痞，逐水，驱寒，温中，除热，虽各有主方，加减轻重，各有条理法度，见病施方，自然信手拈来，无不合法。所谓圣人能与人规矩，不能使人巧，若胸无把握，仲圣诸法亦属徒然。[批]吾师曰：《内》《难》等经，即六经《语》《孟》也。仲圣等方，即昔时之《公》《谷》《国语》也。今之症者，即文字之题也。临症所云方案者，即今之时艺八股也。岂有不读六经《语》《孟》，而能解题者；岂有不识题情，而能作文者。近时读浅近医书数种为医者，即如今人不读古书，专攻时艺，徼②[注：通“侥”。《左传·哀公十六年》：“以险徼幸者，其求无餍。”]幸功名一般。

仲景立方精而不杂，其中以六方为主汗、吐、下、和、寒、温，诸方从而加减焉。凡汗剂皆本桂枝麻黄、青龙、葛根等附焉，吐剂皆本栀豉栀子诸汤、瓜蒂等附焉，攻剂皆本承气抵当、陷胸、十枣、白散等附焉，和剂皆本柴胡大柴胡、柴胡加芒硝，虽云攻剂，亦和剂也，寒剂皆本泻心白虎、黄连阿胶、茵陈蒿等附焉，温剂皆本四逆理中、真武、附子等附焉。浑而数之，为一百十三方者，未之①[注：之：原作“知”，据《病解》《余注》《论翼》改。]审也此六剂为方之纲领，是一定章程。

六经各有主治之方如太阳之桂枝、麻黄、青龙等，阳明之栀豉、白虎、承气等，少阳之小柴、大柴胡等，太阴之理中、四逆等，少阴之麻黄附子细辛等，厥阴之乌梅丸等，皆六经②[注：六经：原无，据《病解》《余注》补。]正面之主方。然而其中变化，精思妙用，后文条分缕悉，初学之士须细参之，而他经有互相通用之妙。[批]他经互相通用，俱仲景用方之活法。如桂枝、麻黄二汤，为太阳营卫设，而阳明之病③[注：病：原无，据《病解》《余注》《论翼》补。]在营卫者，亦宜之太阳、阳明经虽有二，营卫则一也。原文：阳明病，脉迟汗多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。阳明病，脉实者，宜下，大承气汤④[注：大承气汤：原无，据《病解》《余注》补。]；脉虚浮者，宜发汗，桂枝汤。太阴病，脉浮者，宜发汗，桂枝汤。阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，病在上焦，宜麻黄汤。此等处皆从脉浮，或浮紧，或虚浮，其邪尚在表分，肌肉荣卫之间，虽属阳明、太阴，桂枝、麻黄皆可斟酌用之。此所谓从脉不从症也。真武汤为少阴水气设，而太阳之汗后亡阳者，亦用之太阳病，发汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身𥆧动，振振欲擗地者，真武汤主之。此方镇伏肾水，挽回阳气，不言脉者，从症不从脉也。四逆汤为太阴下利清谷设，太阳之脉反沉者，亦宜之病发热头痛，脉反沉，若不瘳，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。此等发热头痛，身体疼痛，全是太阳表症，因脉反沉，见里寒外热矣，故用四逆救里，皆从脉不从症也。如见下利清谷，四肢厥逆者，本是四逆之正面矣。[批]从脉不从症，从症不从脉，俱是仲景治病活法。五苓散为太阳消水逆而设，阳明之饮水多者，亦宜之小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。[批]不更衣，十余日无所苦，此乃上焦不能化津液与下，金燥不能生水，故少少与之水，待其津液布敷于下，自然更衣。渴者，五苓散主之。此属阳明之饮水多者。如霍乱头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。此乃表里同治法也。所以仲景之不拘病立方也。抵当汤为太阳瘀热在里设，阳明蓄血者，亦用之阳明症①[注：《余注》作“病”。]，其人喜忘者，必有蓄血，所以然，屎虽硬，大便反易，色必黑，宜抵当汤下之。此乃旧病，非伤寒所得之病。血蓄于中，血随便下，用此汤者，借用法也。足见仲景用方之活泼也。猪苓汤为少阴下利设，阳明病小便不利者，亦宜之阳明病，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。此症与阳明之饮水多仿佛，何不用五苓之桂、术，反用猪苓之阿胶、滑石，因胃中燥甚，不敢桂、术伤津，而用胶、石②[注：此15字原无，据《病解》及文义补。]之滋润，佐以苓、泻之泄热，小便利则阴液不伤。仲景用方，如神龙变化，不测之妙。瓜蒂散为阳明胸中痞硬设，少阴之温温欲吐者，亦用之少阴症，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。此等症，察病情，切脉息③[注：《病解》《余注》作“见情从脉”。]，欲吐不欲④[注：《余注》作“得”，义胜。]吐，显然无物可吐，脉弦迟者，显然阳气闭郁，脉弦硬而迟也。寒饮停胸，阳不外达，借其一吐而通阳，寒邪立解。所以《本草》瓜蒂治病在胸腹中，皆可吐之。此等皆借用法。合是症，便用是方此所谓何等症用何等方药，不可拘执也。方各有经方虽分六经主方，而用可不拘若拘于六经，倘并病、合病、杂病何如，是仲景法也见病立方，是仲景活法也。仲景立方，只有表里、寒热、虚实之不同为医者，能将此六字分清亦非易事，[批]六字之中，虚实两字更不易辨。

若能虚实两字分明，六字皆豁然矣。并无伤寒、中风、杂病①[注：中风杂病：原作“杂病中风”，据《论翼》乙转。]之分别。且风寒有两方迭用之妙桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝柴胡汤等法是也，表里有二方更换之奇急当救里，宜四逆汤；急当救表，宜桂枝汤。表里二方，更换之速，足见治病不得拘执是也。其余桂枝大黄汤、柴胡加芒硝汤等，又是表里兼治法矣。或以全方取胜譬如麻黄、桂枝、葛根、白虎、理中、四逆等，皆主方不加减者，即用全方也，或以加减凑功病有变端驳杂，方亦不能不加减而治之。仲景本方条下加减法：如小青龙汤，若微利者，去麻黄加荛花；若渴者，去半夏加栝楼；若噎者，去麻黄加附子；若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓；若喘者，去麻黄加杏仁。如小柴胡汤，若胸中烦不呕，去半夏、人参加栝楼实；若渴者，去半夏加人参、栝楼根，治消渴；若腹中痛，去黄芩加芍药；若胁中痞硬，去大枣加牡蛎；若小便不利，②[注：若小便不利：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》作“若心下悸，小便不利”。]去黄芩加茯苓；若不渴，外有微热，去人参加桂枝，温覆取汗；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味、干姜。如通脉四逆汤，面赤者加葱九茎；腹中痛，去葱加芍药；呕者加生姜；咽痛者去芍药加桔梗；利止脉不出者，去桔梗加人参。如四逆散，咳者加五味子、干姜，并主下利；悸者加桂枝；小便不利加茯苓；腹中痛者加附子；如泄利下重者，先以水五升，煮薤白。如理中汤，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂；吐多者，去术加生姜；下多者，还用术；腹中痛者，加人参；寒者加干姜；腹满者，去术加附子。如真武汤，若咳，加五味、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药加干姜；若呕者，去附子加生姜。仲景原方加减法，出入殊有精义，一味不得苟且。如桂枝附子去桂加白术汤，大便硬，小便利，去桂；大便不硬，小便不利，加桂、附子。此一方二法也。[批]仲景一症，因用何方，有何病，当加减何药，在何经，当加入何品，丝丝入扣，无一毫苟且。况读后条，一一论明。此皆本方条下之加减法也。[批]此谓方内之方。其余从本①[注：《病解》作“主”。]方脱化，另立方名者，徐洄溪所集《伤寒类方》，桂枝汤类一十九方，麻黄汤类六方，葛根汤类三方，柴胡汤类六方，栀子汤类七方，承气汤类十二方，泻心汤类十一方，白虎汤类三方，理中汤类九方，四逆汤类十一方，五苓散类四方，皆从主方脱化，亦加减法也。[批]此谓方外之方。又杂类二十二方，从中俱有法度。仲景一百一十三方，用药不过九十余味，变化出入，如盘走珠，千古之病，无所不治。今人动笔云某方加减，毫无法度，徒乱先圣章程，所以古方加减，不可轻言也。后人论方不论症虽论方，不识症，如能读文，而不能解题。虽识症，而不能立方，如能解题，不能作文。论方论症，胸无把握，徒然无益，故反以仲景方为难用耳然诸先哲之方，治病皆可，若遇危险之际，非仲圣之法，不能挽回。余屡试验，皆收入祖方得效中，观之，初学自然晓畅。[批]用药如用兵，不在多而在精；选方如选将，不在猛而在稳。治病如见机行阵，若非知己知彼，断不可用药冒险而偾事也。

桂枝汗剂中第一品也桂枝色赤，通心，温经，味甘能益气生血，辛能扶阳，解散外寒，内辅君主，化心液而为汗，故麻黄②[注：原无，据《病解》《余注》补。]、葛根、青龙等，凡发汗御寒者，咸用之。惟桂枝汤，可不用麻黄；麻黄、葛根、青龙等剂，不可无桂枝，故谓发汗第一品也。麻黄之性，直透皮毛，生姜之性，横散肌肉，故桂枝佐麻黄，则开玄府麻黄透汗，亦借桂枝之佐，而逐卫分之邪麻黄中空外直，气猛，中孔细如毛窍，形如骨节，体轻，故取其直达皮毛，逐卫分之邪，得汗，皮毛骨节之邪尽解，令无汗者有汗而解，故曰发汗。桂枝率生姜，则开腠理，而驱营分之邪，令有汗者复汗而解，名①[注：《论翼》作“故”，义胜。]曰解肌。解肌者，解肌肉之邪也。正在营分麻黄性猛，邪在初至，一汗可解，若汗后仍不解，不可再汗。邪渐入里，表气已虚②[注：原无，据《病解》《余注》补。]，故取桂枝汤，调和营卫肌肉之间，再得微汗而解。如表已虚，邪尚甚③[注：《病解》《余注》作“未尽”。]，仲景桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，从中临症加减，各有妙理。如热郁汗出而喘，麻杏石膏甘草汤；汗不出、烦躁之大青龙汤；发汗未透、心下有水气之小青龙汤；少阴脉沉、发热之麻黄附子细辛汤；少阴无里症、欲微发汗之麻黄附子甘草汤；伤寒瘀热在里、发黄之麻黄连轺赤小豆汤；上热下寒、咽喉不利、唾脓血、下利之麻黄升麻汤。解表，温里，泄水，定喘，各有妙用，皆假麻黄之性，引导之速。今人将麻黄不用，如一猛将，置之闲地。当用之症，不得不用之，一战成功。若不当用而妄用，又浪战而取败矣，何立三纲者，反云麻黄主营、桂枝主卫耶麻黄，气厚者，阳中之阳。桂枝，气味兼有，阳中之阴。麻黄之发表，桂枝之解肌调和营卫，不言而喻矣，何必颠倒多辨。麻黄汤不言解肌，而肌未尝不解发汗即是解肌。桂枝汤之解肌，正所以发汗无汗肌肉之邪何解。要知桂枝、麻黄，发汗分深浅之法，不得以发汗独归麻黄所以后文之④[注：《病解》《余注》作“言”，义胜。]麻黄发表中急剂，桂枝即发表之缓剂也，在深浅轻重之间，不得以解肌与发汗对讲解肌即是发汗，发汗即是解肌，皆有深浅不同，不得解肌、发汗分讲。后人论方不论药，只以二方为谈柄，而置之不用也若不将逐味药性研究用法，徒知二方之名，无起用之日，如贤才遭弃，良可叹也。

[批]自温病一行，吾吴中医家病家畏麻黄、桂枝如虎。有某年之病非麻黄不愈，吴中名医陆某，不能挽回此风，故将麻黄煎水浸渍大豆卷中，可使病家不畏麻黄之性猛，实讳药治病之苦衷也。今吾吴诸医又云大豆卷为发汗药，实麻黄水，已年久不用。何不读《药性》《神农本草》。有此谈柄，皆耳食之学。若云豆卷能发汗，吾吴所食黄豆芽作羹，岂不要大汗亡阳也。可发一笑，往往不解药性如此。见于《吴医汇讲》中。

凡风寒中人，不在荣卫，即在腠理风寒初中，躯壳先受，故不离营卫、肌肉之间。仲景制桂枝汤，调和营卫先调营卫，使寒邪得汗而解；制柴胡汤，调和腠理邪若再深一层，不得发汗而解，当以扶正托邪，使其外解，可不传于里。观六经症外，仲景独出桂枝症、柴胡症之称，见二方任重此二方，先保城垣，而御①[注：《病解》《余注》无此字。]逐初至之寇，不致入里内乱。若失此二法，邪陷入里，则手忙脚乱矣，不可拘于经也《内经》治法，只有正者正治，反者反治。用热远热，用寒远寒，用凉远凉，用温远温。发散不远热，攻里不远寒。不远热则热病至，不远寒则寒病至。治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之；治温以清，冷而行之；治清以温，热而行之。木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。气之胜者，微者随之，甚者制之。气之复者，和者平之，暴者夺之。高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者行之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之。汗之，吐之，下之，补之，泻之，久新同法。逆者正治，从者反治。反治者，热因热用，寒因寒用，通因通用，塞因塞用，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。诸寒之而热，取之阴；诸热之而寒，取之阳，所谓求其属而衰之也。[批]反治者，如热深厥深、格阳、戴阳之类。诸寒之而热，热之而寒，化热化寒症也。以此推之，先圣治病，为见病治病为真谛，不必过于拘方、拘经太过也。惟太阳统诸阳之气，六经表症咸属于太阳，故柴胡汤得与桂枝汤对待于太阳之部。桂枝本为太阳风寒设，凡六经初感之邪，未离营卫者，悉宜之。柴胡本为少阳半表设，凡三阳半表之邪，逗留腠理者，悉宜之太阳行身之背，少阳行身之侧，为一身之屏障。外邪初至，不伤营卫，即伤腠理。所以仲景太阳症，麻黄汗之不已，以桂枝和之，再汗而解。若逗留腠理，即以柴胡扶正却邪，和解之，使其由少阳而解，恐其入里。此仲景治病汗后表虚正弱，不得再汗之苦衷也。仲景一书，最重二方，所以自为桂枝注释，又为小柴胡注释仲圣桂枝中，服药须臾，吸热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。所吸热稀粥者，取谷气入胃生津，助正化汗，托邪出表也。絷絷微似有汗者，使其营卫和，其邪自解也。若汗如水流漓，则动营气，卫邪仍在，正气渐虚，邪气渐陷。[批]微似有汗者，阳气已舒，寒邪渐散，阴液、正气不伤。如水流离，正虚，液伤，邪乘隙入里矣。照仲圣治法，伤寒不禁米粥①[注：《病解》《余注》作“食”。]，而禁妄汗矣。然吾吴中，今时皆与仲圣相反，一见寒热，先禁饮食，连进发汗，再厚覆絮被，使病人大汗不止，津液告竭，胃气空虚，邪从内陷。误汗禁食，变症百出，岂读②[注：《病解》作“未读”，义胜。]仲圣之书哉？仲圣桂枝与小柴胡汤二方，用处极多，加减治法亦多，能深求其注释之③[注：《病解》无此3字。]义，则变化生心矣。桂枝有疑似症，柴胡亦有疑似症伤寒六七日，发热微④[注：原无，据《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》《病解》《余注》补。]恶寒，支节疼痛，此似太阳症。微呕、心下支结，此似少阳症。外症未除，少阳症已见，太阳未罢，仲圣以柴胡桂枝汤主之。以此类推，少阳太阳疑似处极多，临证加意焉。桂枝亦有坏症，柴胡亦有坏症。桂枝症罢，桂枝不中与矣，而随症治法，仍不离桂枝方加减。柴胡症罢，柴胡不中与矣，设法救逆，仍不出柴胡方加减桂枝、柴胡中坏症极多，皆误治之坏症为多。如随症施治，设法救逆，虽桂枝、柴胡原方不中与矣，然病未出此二经，亦不能出此二方之范围。如桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，柴胡亦有柴胡加龙骨牡蛎汤；桂枝有加大黄汤，柴胡有加芒硝汤。以此类推，仲景之方，救误者为多。

麻黄汤症，热全在表寒伤在表化热，故急宜汗解。桂枝之自汗，大青龙之烦躁，皆兼里热邪深热郁。[批]麻黄急解表热之方，桂枝、大青龙解表兼清里热之方。[批]麻黄治表热，桂枝治里热之浅者，大青龙治里热之深者。仲景于表剂中，便用寒药以清里。自汗是烦之兆热在营卫尚浅，躁是烦之征热郁在里已深。汗出则烦得外泄，故不躁有汗出，热尚有泄处，虽烦不躁，宜用微寒酸苦之味以和之自汗，表分已疏，恐汗漏不止，阳亡而阴竭，故用芍药酸苦存阴固表也。汗不出则烦不得泄，故躁无汗，表密化热不得外泄，故躁，宜用大寒坚重之品以清之汗不出，烦躁者，表密热深，邪郁不及从表而达，急当清热，不致变斑黄狂乱症也。夫芍药、石膏是里药救里之药，今人见入表药中，不审表中有里，因生疑畏，当用不用当用凉药清里，而不用者，至热并阳明，而斑黄狂乱，是不任大青龙之过也若不早除里热，热不得从汗泄，瘀热在里则发黄，医再不任茵陈栀子大黄、麻黄连翘赤小豆等，热结阳明，斑黄狂乱立见矣。仲景于太阳经中，用石膏以清胃火，是保阳明之先着；加姜、枣以培中气，又虑夫转太阴矣先哲治病，先保未受邪之地。如治温病之桑菊饮中，加生地、麦冬、丹皮，先防其气分之热陷入血分也；白虎汤之加生地、玄参者，防其阳明之热陷入少阴也。治病先保未受邪之地，无论何病，千古一例，诸病皆然，不得以言喻也，圣人不治已病而治未病，须临症时慧心自悟耳。

青龙、柴胡，俱两解表里之剂。小青龙重在里症，小柴胡重在表症，故小青龙加减，麻黄可去；小柴胡加减，柴胡独存小青龙加减五法，四法皆去麻黄；小柴胡加减七法，皆不去柴胡也。二方加减，已录于前。盖小青龙重在半里之水小青龙专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停水于肺胃之间，病属有形，非一味发散而能除。仲景之加减而去麻黄者，不欲动阳，引水上升，使水下泄也，小柴胡重在半表之热也小柴胡重在半表之热，因其邪陷正虚，易于入里，故清热中助以扶正托邪外出，故不去柴胡者，欲其邪仍从少阳表分解也。

小青龙治伤寒未解之水气，故用温剂，汗而发之水气蓄于心下，尚未固结，水邪射肺，肺合皮毛，故作喘咳，当发汗、宣通肺气，汗出则水邪亦解。[批]小青龙治胸中内郁之寒，大青龙治胸中内郁之热；小青龙治胸中寒水，大青龙泄胸中热水也。十枣汤治中风已解之水气，故用寒剂，引而竭之小青龙治水，水在将停未停之际，尤可从表解也。十枣汤症，不恶寒，汗出表已解，而蓄水泛滥，横溢上下，上走咽喉呕逆，下走肠胃而下利，若不峻剂直折之，中气不支矣。此寒水、风水之异治也。小青龙之水，动而不居因发汗未透，所停之水，即未出之汗，可聚可散，故动而不居也。五苓散之水，留而不行邪水凝结于内，水饮拒绝于外，内不得下泄，外不得化汗，故为留而不行。故使桂枝温开玄府，微发其汗；苓、泻之淡渗，逐水下行，留而可去也。十枣汤之水，纵横不羁水气上攻于脑，下攻肠胃，浩浩莫御，非锐剂直折不可矣。大陷胸之水，痞硬坚满太阳之热内陷，于水相结为结胸，故用甘遂、葶苈下其水，硝、黄下其热，使其热化水泄，痞硬坚满自消矣。真武汤之水，四肢沉重肾中真阳不足，膀胱寒水之府无阳能化，不能行水，水积于皮肤、四肢①[注：《余注》作“水积于中，溢于皮肤、四肢”]。水为阴邪，此汤加减虽多，皆不出温肾督动肾阳之妙。水气为患不同，所以治法各异太阳为寒水之府，积水治法，不出太阳一经，然上中下三焦当分治。肺为水之上源，膀胱为水之下渎。在高者，散而行之；在下利②[注：《病解》《余注》作“温”]而行之。各有理法，妄施则难效。[批]肺为化水之上源，膀胱为水之下渎，三焦为决渎之官。治水之法，皆不出宣肺气、渗膀胱，兼发汗而通三焦。《内经》开鬼门、洁净府，两言尽之矣。

林亿云宋光禄卿，朝散大夫：泻心本名理中黄连人参汤。盖泻心疗痞，正是理中处。当知仲景用理中，有寒热两法，一以扶阳，一以益阴也仲景黄连汤一方，兼乎泻心理中、少阳太阴之间，苦以泄热，辛可通阳。少阳防其热邪入里，甘药中必兼苦寒；太阴防其真寒内发，甘药中必兼辛热。惟甘之一味而不更者，理其中也。细读仲景泻心、理中、黄连、旋覆代赭等汤，理中焦之法，见其大概矣。每见今人泻心、黄连等方，用者难得其巧耳。[批]理中有寒热两法。

邪在营卫之间，惟汗是其出路，故立麻黄、桂枝二方。邪在胸腹之间，惟吐是其出路，故立瓜蒂、栀豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬，治在上焦。栀豉汤主腹满而喘，治兼中焦瓜蒂散治寒邪痰饮，结在胸中，手足厥冷，痞硬气冲③[注：原无，据《病解》《余注》补]，咽喉不得息，急宜吐之，通其阳。栀豉汤治余邪内陷，懊𢙐虚烦，余热痰涎，留连胸腹肠胃之间，借此一吐，而余热留邪皆去。犹麻黄汤之主皮肤，桂枝汤之主肌肉也。瓜蒂散，峻剂也瓜蒂散专于引吐，若误吐则伤肠胃津液，犹麻黄之不可轻用麻黄汤专于发汗，误汗伤津邪陷。[批]若吐之不当，恐气逆而变他症。误汗变症极多，故二方不能轻用。栀豉汤，轻剂也栀豉治虚烦，非专于引吐，犹桂枝汤可更用也无妨桂枝汤调和荣卫，非专于发汗也。故太阳表剂，多从①[注：原无，据《论翼》补。]栀子汤加减发表不远热，桂枝发表御寒之缓剂也。攻里不远寒，栀子攻里泄热之轻剂也。阳明用栀子，犹太阳之用桂枝，既可用之以驱邪，即可用之以救逆桂枝加减救逆之症②[注：《病解》《余注》作“者”。]，误汗者为多；栀子加减救逆者，误下者为多；一太阳表邪未尽，不能离乎桂枝。一阳明热邪未尽，仍不能离栀子。细读仲景原文，自然晓畅。今人但知汗为解表，而不知吐亦为解表，知吐中便能发散之说，不知所以当吐之义。故于仲景大法中，取其汗下，遗其吐法耳观此条仲景治病，表里深浅，无厘毫之失，即胸腹上下，分寸不得逾耳。观此用麻黄、桂枝、瓜蒂、栀豉，仲景一百十三方之用法，亦能见其大概矣。今时见用吐法者极少，惜哉。

少阳为枢，不全在里，不全在表半表半里，可出可入。仲景本意重里邪陷则重，邪出则轻。仲景重里者，恐邪入三阴耳，故③[注：《论翼》作“而”，义胜。]柴胡所主，又在半表，故必见半④[注：原无，据《论翼》补。]表病情，乃得从柴胡加减仲圣见少阳症不尽，不肯离柴胡者，欲留邪少阳，仍从少阳出表也。如悉入在里，则柴胡非其任矣如邪已过少阳，则入里，则用小柴胡无益矣，宜治其里，宜泻心辈，故柴胡汤称解表之方柴胡汤虽有参、草之里药，仲圣重在里，然表症已尽⑤[注：《余注》作“表邪入里”。]，柴胡不中与矣。所以⑥[注：原无，据《病解》《余注》补。]生姜泻心、半夏泻心，即小柴胡①[注：原无，据《病解》《余注》补。]汤去柴胡加黄连、干姜是也。黄连汤即小柴胡汤去柴胡、黄芩，加干姜、黄连、桂枝是也。旋覆代赭汤，即小柴胡汤去柴胡、黄芩，加旋覆、代赭是也。仲景柴胡汤虽重于里，实重于半表。邪离少阳，悉入在里，急去柴胡，而用泻心诸法，急防少阳邪陷，痞病结胸。然甘草、生姜、半夏三泻心，皆不出小柴胡之范围。足见仲圣治病，表里上下，不逾厘毫分寸也。仲景泻心诸法，攻补兼施，寒热互用，或一药治两症，或两药治一症，错综变化，无不神奇，皆本《内经》立方之法，诸药性又与《神农本草》所载皆合。学者能于此等方②[注：原无，据《病解》《余注》补。]中讲求理法，而推广之，则操纵在我矣。[批]如悉入在里，即治其里。仲景泻心虽治里，尚不欲其入里也。

小柴胡虽治在半表半里，实以理③[注：原无，据《论翼》补。]三焦之气，称枢机之剂三焦为枢机，是水火游行之道，为决渎之官，转运失常，即有痞塞之象，阴阳阻格，难以流通。枢机者，如车之转轴，易于出表入里也。如胸中苦满，胸中烦，心烦少阳火邪，郁于上焦，心下悸有痰饮，喜呕木郁气逆，渴少阳火邪，咳肺有留饮，是上焦无开发之机也肺属干金，为天。肺为化水上源。水气停蓄在上，为痰饮；相火不能降，为热，皆天气痞塞之象也；腹痛木克土，胁下痞硬木气填郁，不欲饮食木邪克土，是中焦废转运之职也以上三条，俱是木克土位，即地气否④[注：闭塞；阻隔不通。]塞也；小便不利，不渴水蓄于下，是下焦失决渎之任也上焦不行，下焦不通，水气痞塞之象。皆因邪气与正气相搏而然正虚邪入，脏腑相牵，以致正气不能运行，三焦成痞塞之象，用人参扶三焦之正气，壮其枢耳所以解表药中，用人参、甘草之甘，预补其正气。里气壮，则外邪不得入里，正旺邪怯，三焦之正气流通，不致否塞矣。[批]三焦者，皆空旷之所。《内经》曰如雾、如沤、如渎，为决渎之官。如天地作雨之时，地气上腾，天地否塞。壮气者，气行则如风至，雨气散，天地清宁矣。

四逆为太阴主方，而诸经可以互用。在太阴本经，固本以逐邪也太阴为至阴，湿土之脏，脾阳一虚，寒邪①[注：原无，据《病解》《余注》补。]不能退舍②[注：《余注》作“散”。]，所以理中之用参、术，守中也；四逆不用参、术，专于挽回阳气为急务耳；用于少阴，温土以制水也；用于厥阴，和土以生木也；用于太阳，益火以扶元阳也四逆辛甘通阳去寒，一法也。太阴、少阴、厥阴三脏，有阳则生，皆属虚寒，助其中阳，却内之寒。太阳为寒水之府，仲景太阳症，急当救里，宜四逆辈。然寒邪入里，非温不行。惟阳明胃实、少阳相火，非其宜耳阳明燥土，少阳相火，非四逆所宜。阳明亦有寒症，用吴萸汤者，其本亦在太阴；少阳亦有柴胡桂枝干姜者，其症亦合在太阳；厥阴亦有热症，白头翁汤者，其症本合少阳；少阴亦有黄连阿胶者，其症本在相火。所以不能拘于三阴三阳，当见是病，即用是方。如作文搭截等题，上下文题情看准，为真谛。

少阴病，四五日，腹痛，小便不利，下利不止，若四肢沉重疼痛者以上湿邪之症，为下焦水郁因发汗不得法，水逆于上，郁而为病，用真武汤，是引水归元法肾水上救上焦之津液，肾阳水气升而不潜。不专为汗多亡阳而设，以此汤镇伏肾气，使逆水下行，阳回于内，大汗止，小便行，而水气去，四肢沉重身痛可减，利亦止矣；[批]补火泄水助土。若便脓血者，为下焦火郁寒热杂居不调，其阳屈伏于内，大肠庚金，火郁为腐，而成脓血，与四逆下利清谷寒症不同，用桃花汤石脂、干姜、粳米。《本草》石脂疗下赤白利，是升阳散火法火郁发之。[批]升火助土。此因坎中阳虚不能发热于腰之上，仅发热于腰之下，不得以小便不利作热治火郁于下，则克庚金，金被火熔，故便脓血。火炎于上，则生戊土，用干姜之温苦发之，用石脂以土助土，涩其肠，金得土而有生气，使火性上炎，使粳米甘淡助胃生津，斡旋胃土，则土得其令，则火退位矣，下郁之火上升，上郁之水自降也。按此两节，皆是下利、小便不利，一是下焦水郁，一是下焦火郁；一用附子温肾阳，一用干姜升肾阳，治法各异。[批]此等小便不利、下利，就用苦温香燥，淡以利湿亦不宜。仲景之书，不易读也。若见下利、小便不利，疑黄芩汤、甘草泻心等下利，误进寒凉，下焦水火更郁，利不休矣。

少阴病，二三日，心中烦，不得卧者此少阴传经之热邪，扰动少阴之气，故曰二三日，病本在心其火在上，法当滋离中之真水黄连阿胶汤症也，[批]火炎在上，专于滋水降火。随其势之润下肾火上攻于心，此亦下法也，故君黄连以苦寒泄之君以连、芩苦寒，泄心经之热；臣以芍药之酸，入心敛神；佐阿胶、鸡子黄之咸润，滋肾水而制君火。四五日，小便不利，下利脓血者，病本在肾其火在下，法当升坎中之少火桃花汤症也，[批]火伏在下，专于升阳散火。顺其性之炎上使坎中之火上济于离，故佐干姜，苦温以发之注于前桃花汤条下。此伏明之火，与升明之火不得同治火之不及，阳气屈伏，谓之伏明；火之有余，阳气上炎，谓之升明。二症，伏明之火，宜升宜发，升明之火，宜降宜泄，使水火平匀，坎离既济。不但少阴一经，无论何症，皆不出于水火阴阳也。

少阴心烦少阴之脉出络心，故心烦，欲寐阳入于阴，故欲寐而不得，五六日少阴发病之期，欲吐不吐枢病开合不利，自利而渴坎中阳虚，不能引水上交，少阴火化，自利而渴；太阴湿化，自利而不渴，小便色白者肾为水火之脏，寒热验其小便，热则黄赤，寒则清白。如黄赤不能与真武汤，是下焦虚寒，不能制水，宜真武汤，以温下焦之肾水若见心烦而渴，不验其小便，专治其上焦实热，不顾下焦虚寒，热不能除，寒症立见，此乃升火降水法也。下利六七日病已传少阴矣，咳而呕渴，心烦不得眠，是上焦虚热，水精不布此热邪初传少阴，渴、咳、呕、心烦，热邪在上，宜猪苓汤，以通上焦之津液①[注：少阴病二三日……津液：此169字柯氏原文，《论翼》在“四逆为太阴主方”句上。]病②[注：《病解》《余注》作“今”，义胜。]止③[注：仅，只。]心烦、渴、呕，热邪尚轻，故用二苓、泽泻之淡渗，使热从小便而出，其路尤近也；恐其过渗伤津，土燥金干，用滑石之甘淡色白，润胃通肺，滋阳明燥金，金润则水有化源，加阿胶之味咸色黑，滋坎水而济离火。此乃升水降火之法也。[批]此两节病情仿佛，用药大异。

厥阴下利，用白头翁汤升阳散火，是火郁达之也厥阴下利，口渴，便脓血，是少阳胆气不升，火邪下陷。制乌梅丸以收火，是曲直作酸之义风木为患，相火上攻，故苦以降之，酸以收之，佐苦寒以和阴少阳相火，主温补以存阳厥阴风木，是肝家调气之法也厥阴风木与少阳相火连叶同居，苦寒而泄少阳之热，辛温而散厥阴之寒，佐甘以缓之，酸以收之，是调肝经④[注：《病解》《余注》作“家”。]阴阳之气法也。乌梅丸治伤寒之厥利厥阴下利，切不可疑是少阴四逆辈症。与久利久痢脾土虚，必受木侮，故服乌梅丸之酸苦辛甘四味，扶土抑木，和中泄热，如下利久不止，能木平土旺，寒散阳升，久利可止矣。此方重于厥阴也，故半兼温补。白头翁汤主中风之热利与下重，故专于凉散少阴下利便⑤[注：原无，据《病解》及下文补。]脓血，是肾火屈伏于中，故用桃花汤之石脂、粳米培土，干姜之苦辛升阳，是火郁发之也。厥阴下利便脓血是木火下陷，故用白头翁汤之白头翁、秦皮升清驱风，疏土中之木；连、柏之苦寒化湿泄热，是木郁达之也。火郁者，口中和；木郁者，口中渴。此二症相仿，用药大异，慎之。

小柴胡为少阳主方，乌梅丸为厥阴主方风木脏腑表里，各有主方。二方虽不同，而寒温互用、攻补兼施之法相合者，以脏腑相连胆连在肝叶内，经络相贯，风木合气，同司相火也胆为甲木①[注：《余注》作"相火"。]，肝为乙木②[注：《余注》作"风木"。]，木本乎风，而藏相火。其中皆用人参惟人参一味，二方相同，补中益气，固本逐邪，而他味俱不相袭者二方除去人参一味，虽然寒热互用，攻补兼施，他味一味不同，因阴阳异③[注：原作"易"，据《论翼》改。]位。阳宜升散，故主以柴胡重于表；阴宜收降，故主以乌梅重于里。阳主热，故重在寒凉少阳相火；阴主寒，故重用辛热厥阴风木。阳以动为用，故汤以荡之柴胡汤者，取其轻浮易散，而出表也，其症变幻不常少阳为枢机之剂，或出于表，或入于里，变迁不定，故柴胡汤有加减法随其变而加减；阴以静为体，故丸以缓之太阴、厥阴，以里症为重，太阴有理中丸，厥阴有乌梅丸，取其直入其里，治其本脏。少阴何以无丸？少阴为枢机之剂，变幻不常，故通脉四逆汤、四逆散，亦有加减法，或从寒化，或从热化也，其症有定局，故乌梅无加减法。④[注：小柴胡……加减法：此160字柯氏原文，《论翼》在"厥阴下利"句上。]

手足厥逆之症，有寒有热，有表有里不能见四肢厥冷，误投温热。四逆散解少阴之里热此乃少阴传经之邪，原文并无寒症，疏邪通气，同名四逆者，诸四逆法迥殊，[批]四逆散症，热利下重，阳陷入阴，阳内而阴反在外，阴阳气脉不得相顺接，手足厥冷，此热厥也，故不用汤而用散，取其热邪仍从外散也。当归四逆解厥阴之表寒外寒入于厥阴之表，故手足厥冷，脉细欲绝者，阳气已虚，表症未罢，故用桂枝汤散外之寒，归、芍和肝之血，细辛之温散，通草之通经续脉，以和表里之阳。方名四逆，不用姜、附者，因其寒尚在表，不须温其里也。厥阴内藏相火，恐其胜复太过伤阴。后文有久寒加吴茱萸、生姜者，吴茱萸温中散寒，肝经正药，其性更烈，直入肝经，[批]吴萸，肝经正药，虽一般温热用法，于姜、附不同。通脉四逆挽少阴之真阳将亡少阴之阳外格，面赤戴阳，不恶寒反恶热，肢厥脉微，或脉不出，非此汤不能挽回。少阴之真阳而归窟宅也，茯苓四逆留太阳之真阴欲脱太阳病发汗，若下之后，正气已虚，邪气未尽，邪正①[注：原作“气”，据《病解》《余注》改。]相争，恐其正不胜邪，或汗不止，或利不已，用参、草之扶正祛邪，姜、附之通阳散寒，引阳入里，此方所君一味茯苓之泄肾水，水气下泄，汗可止矣，水源分清，利可止矣，此乃太阳真②[注：《病解》《余注》无此字。]阴欲脱之救逆法也。四方更有轻重浅深之别也四逆名虽同，治法各异。

按发表攻里，乃御邪之长技治外邪症，俱以此二法为宗，然各各不同。[批]表药有凉表，有温表，所以《内经》伤寒有五，《难经》伤寒有五，另设《热病论》，《金匮》另设中喝、中暑、伤寒、温热。六气之病，治法虽异，用方无不可随手拈来，实同辕异轨也。若能见何病施何方，不愧良工。若拘于发表不远热，攻里不远寒，治伤寒则可，治温病则大误矣。盖表症皆因风寒此以伤寒言之，温病、热病治法又殊矣③[注：《病解》《余注》作“不在此例”。]，如表药误用寒凉，则表热未退，而中寒又起外受寒邪，若用凉剂解之，或以寒药下之，寒凉阻遏，热闭于中，轻则痞满，甚则结胸，余见多矣。寒湿症亦然，若误用寒凉，腹膨泄泻矣，所以表药必用桂枝，发表不远热也热则可以散寒，然此为太阳之表热言耳太阳寒水之邪表剂也，如阳明、少阳之发热，又当栀豉、柴芩之类主之矣阳明燥土，少阳相火受邪，化热甚速，表法又与太阳寒水不同矣。在临症权衡变化，不得以发表不远热一言拘之也。里症皆因热郁，如下药不用苦寒，则里热不除热郁在里，必用苦寒，若是寒郁，又当温下，而邪无出路热邪，所以攻剂必用大黄，攻里不远寒也，然此为阳明胃实言耳此言阳明实热，如恶寒痞硬寒实结胸，水气寒冷，痰饮痞结，阳虚阴结者，又当以姜、附、巴豆之类兼之矣仲景亦有三物白散、备急丸、桂枝大黄等温下之法，各症各下，亦不能执于攻里必用寒也。下法极难。余治沙头镇①[注：镇：原无，据《病解》《余注》补。]陈厚卿阴结四十余日，二十日不食，四十余日不大便，脉见结代。余以大剂附子理中，加鹿茸、苁蓉、枸杞、归、芍、菟丝、半硫丸等，下之而愈。又治常熟虹桥下塘叶姓妇，血崩后大便四十余日未更，肛中痛如刀割，日夜呼号。他医以谓肠腑生疮。余曰非也，此燥屎结于肛中，不能出，气往下坠，其痛更甚。用大剂补中益气汤提之，加淡苁蓉、枸杞、郁李、蒌仁，三剂三下，燥粪甚多，而愈。后胜镇俞姓小姐，温病后一月余未能大解，他医均与小承气加沉香等，不效。余以大剂增液汤，加石斛、白苏子、五仁等，一剂而下。[批]增液汤：生地、元参、麦冬也。常熟南泾村王姓，风秘六十余日，未大便，他医俱服枳、朴等，攻克两月不效，元气已伤，症已棘手。余以蜜煎导之，不效，以猪胆汁导之，下燥粪如梨大者十余枚，肛中大痛，已乎，惜病久正伤，大便后气促痰升，数十日而逝。又常熟陆姓女，呕吐一年余，食入即吐，大便秘结二十余日。余以《金匮》大半夏汤加淡苁蓉、怀牛膝、生蜜煎之，过①[注：送服，即用汤剂送服丸剂。下同。]肾气丸下之，②[注：余以……下之：此25字《余注》《病解》作“余以《金匮》肾气丸、大半夏汤重加蜜，加怀牛膝、苁蓉下之”。]呕吐、便秘皆愈。又王姓妇，呕吐、便秘匝月③[注：匝（zā咂）月：满一个月。匝，环绕，满。]。余以进退黄连汤，过④[注：过：《病解》作“内”。]金匮肾气丸三剂，呕吐、便秘皆愈。小东门顾姓妇，大热，气粗，昏愤，结胸，便秘十余日。余以小陷胸、小承气，加牛黄丸、犀角等，下之而愈。又潘姓小东门卖煨鸡者，跌挫，伤科多服热药，腹痛便秘，甚危。余以桃核承气汤，加红花、怀牛膝等，下之而愈。常熟县南街朱益大火肉店一童，从高坠下，裴姓医进豆豉、牛蒡、栀翘等，腹胀，冷汗，气促，肢冷，脉伏，奄奄欲绝。余以桃仁承气汤，重用桂枝、炮姜，下之而愈。所以伤寒下法，在寒温两法⑤[注：法：原作“条”，据《病解》《余注》改。]。惟风秘、气秘、血秘、虚秘、燥秘、阴结、阳结，俱各从其症而治之，又在两法之外矣。今两窗无事，略忆数条，以示初学之士，不可以见便秘，而误用硝、黄、巴豆，伤正也。

麻黄、桂枝，太阳、阳明表之表药；瓜蒂、栀豉，阳明里之表药；小柴胡，少阳半表之表药；太阴表药，桂枝汤太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。太阴本无汗法，此乃风邪中于太阴之经，或阳经传入。因其脉浮，温经解表是从脉不从症也。所以太阴表症未尽而兼里症者，有桂枝加芍药、桂枝加大黄二汤，故曰桂枝汤，太阴表药也；少阴表药，麻黄附子细辛汤；厥阴表药，当归四逆汤。六经之用表药，为六经风寒之出路也⑥[注：按发表……出路也：此220字柯氏原文，《论翼》在“手足厥逆之症”句上。]六经表药，各有主方，然寒热深浅轻重，各有不同。

膀胱主水，为太阳之里，十枣、五苓，为太阳水道之下药二方皆下停水、蓄饮、留饮之类也；胃腑主谷，为阳明之里，三承气为阳明谷道之下药三方下热结燥屎有形之物也；胆腑主气，为少阳之里，大柴胡为少阳气分之下药大柴胡汤即小柴胡汤去人参、甘草之甘温，加芍药、枳实，即四逆散、小柴胡合法。少阳于①[注：《病解》《余注》作“与”。于，犹“与”。]厥阴为表里，恐少阳热结在里，传入厥阴，少阳症仍在，故去参、草之甘温，加芍药之酸苦，而先泄厥阴之热，以解少阳，其热仍从气分而解，防气分热郁，而传少阴、厥阴，先防未受邪之地。少阳本属三焦于胆，皆属无形之热，若用大黄泻其有形之物，未确，故本方无大黄。或者王叔和因热结在里而加者，此乃无形之热，误下陷入也。脉沉者内实也，伤寒病后，脉沉内实，病渐愈，未更衣，有枳、芍可矣，可无用大黄直下也。此三阳之下药，三阳实邪之出路也。[批]仲景六经，各有表药，各有下药，即温病中上中，各有表里法度，不可紊乱。今时吴属名家，无论风、寒、暑、湿六气，动则豆豉、牛蒡、枳、朴、柴、葛，发表攻里，升阳烁液，并不以仲圣伤寒、河间热病讲求理法。然为医者，岂能四时、长幼、强弱用此通套之方。人命相关，戒之慎之！当辨症清切，用药的当。照此节观之，规矩法度，不可轻移。司命苍生者，不得以名重当时，求治者众，弃书不读耶！恐治者多，而误者广，切不可以耳食之学，即售误人。虽目前为致富之券，恐后日之果报难逃耳。

大小肠俱属于胃，胃家实，二肠俱实矣胃为水谷之海，仓廪之官，容受谷物。小肠承奉胃司，受盛糟粕，受已复化，传入大肠。大肠为传道之官，传不洁之道，变化出焉。谓变化谷物之形而出也，推陈致新赖此二肠。胃气一实，二肠失变化传送之权，故而地道不通，胃实则二肠俱实矣。若三分之胃于大小肠各分治之，则调胃承气，是胃家之下药调胃气，二肠之气亦通矣；小承气，小肠之下药小肠变化有权，气通，大肠亦能传送矣；大承气，大肠之下①[注：原无，据上文及《病解》《余注》《论翼》补。]药汗后下后，津液已伤，热邪入里，防其胃实，故以调胃承气之甘草和胃，大黄泄热，重用芒硝之咸润，以软其结燥。不用气药者，欲甘草之缓，不欲速下，使其徐下其将结之热邪也，故曰胃家之下药。小承气故轻用气药，取其辗转轻便，轻下小肠之热结，令糟粕推入大肠，此调和胃于小肠，理气通腑之剂也。曰见更衣勿服，显然不欲其大下，通其中道，则胃于大肠俱和，故曰小肠之下药也。大承气重用枳、朴气药，而减芒硝，取大黄性猛，领枳、朴直下其已结之热邪燥屎，故曰大肠之下药也。仲圣立方用药，上下煎法，一味不能苟且。调胃承气先煮大黄、甘草，其味甘苦已和，后纳芒硝，更上微火令沸，少少温服。小承气②[注：原无，据《病解》《余注》补。]大黄与枳、朴同煮，不用芒硝，分二服，一服更衣，后勿服，取枳、朴与大黄同煮③[注：《病解》《余注》作“行”。]，理气而缓下也。大承气重用枳、朴，先煮汁，后纳大黄，煎后入芒硝，更上微火一两沸，分温服，再服得下，余勿服，此乃取枳、朴性专行气，芒硝先化燥屎，大黄继通地道，取其直下已矣。戊为燥土胃，庚为燥金大肠，故加芒硝以润之也调胃承气不用枳、朴，而用芒硝，胃为燥土，预防其胃实，恐成燥矢也。大承气重用枳、朴，而用芒硝者，先软其已成之燥矢也，芒硝咸能软坚，又能润燥。小承气不用芒硝者，取其行气和胃，而不取其软坚润燥也。

桂枝加大黄，太阳转属阳明之下药；桂枝加芍药，太阳转属太阴之下药太阳病误下，阳邪陷入阳明，两阳相搏，胃液燥涸，则胃实，而邪仍未离太阳，故桂枝汤方中加大黄，润燥和里也。倘有太阳误下，药中必用苦寒，伤及胃阳，阳邪袭阴，太阴不能升清，浊气秽臭充溢，脾之气实腹痛，故桂枝汤中加芍药滋脾阴，泄土中之郁，除满痛，借桂枝汤桂、姜升阳，草、枣之缓痛，加芍药之酸泄，浊气降则清气可升，脾气辗舒，臭秽下，胀痛可止。凡下剂兼表者，以未离于表也仲景之方最易明白，加减清楚，一毫不失。柴胡加芒硝汤，少阳转属阳明之下药小柴胡原方加芒硝，分两各不同。此乃柴胡症，医以丸药下之，少阳热陷入里，阳明于少阳，二阳相搏，胃实潮热，本不应下利，今反利者，热结也，故加芒硝软坚润下，泄阳明之热，仍用小柴胡从表分少阳而解也。大柴胡下少阳无形之邪小柴胡方去人参、甘草，加枳实、芍药，酸苦涌泄，下气分郁热，小柴胡加芒硝，下少阳有形之邪假道于阳明，下少阳之热。桂枝加芍药下太阴无形之邪注前节①[注：《余注》作“前节言过”。]，三物白散下太阴有形之邪桔梗、贝母、巴豆三味。治病在太阳之表，误用寒凉，寒邪、寒药、水气、痰饮相结，为寒实结胸。虽云下②[注：原作“太阴”，据《病解》《余注》改。]有形之邪，亦是假途于阳明，下其寒积痰饮，散其寒结，非燥屎也。四逆散下少阴、厥阴无形之邪少阳、少阴、厥阴热郁，皆可酌用，与大柴胡仿佛，亦泄热③[注：《病解》《余注》作“和表泄热”，义胜。]之剂也，承气下诸经有形之邪无形者，热陷、热郁、气滞也；有形者④[注：原无，据《病解》《余注》补。]，痰饮、蓄水、食积、燥屎也。下法名各不同，承气下诸经有形⑤[注：原无，据《病解》《余注》补。]之邪者，诸经有形之邪，皆假阳明之路而出也，故曰承气，不曰某承气汤，概而言之也。下剂之轻者，只用气分药；下剂之重者，兼用血分药。酸苦涌泄，下剂之轻者，故芍药酸、枳实苦为轻剂气分药；咸苦涌泄，下剂之重者，故芒硝咸、大黄苦为重剂血分药。[批]仲景之下法一条，分条断续，有水道之下药，谷道之下药，气分之下药。三阳分辨清切，有胃之下药，小肠之下药，大肠之下药三层。再太阳、阳明之下药，太阳、太阴之下药，少阳、阳明之下药。下少阳、太阴无形之邪，下少阳、太阴有形之邪，下少阴、厥阴无形之邪，下诸经有形之邪。可谓表里、虚实、轻重、上下、缓急、兼表、兼里、有形、无形等法，丝毫不敢紊乱，见症施治，用药何等谨慎斟酌，所谓药必中病。余在孟河时，诸前辈谨守成法，千斟万酌，至善至妥，方能一下。余于壬午到琴，见温邪、伏暑、暑湿、湿温为多。某前辈名噪一时，专喜硝、黄、枳、朴、槟榔，苦寒攻伐，或另加凉膈散两许，或再加芒硝三、四钱，姜仁七、八钱，打和，不问虚实、上下、表里、有形无形，动手便下，遇夹湿、伏暑、湿温、受寒之症，每致痞满、结胸、便溏、泄泻，变症百出。余因见识浅狭，人微言轻，不敢傍质一言。况吾道中皆羡慕其为伤寒好手，用药恣胆，不知治伤寒、温病尚在梦中耳。余每与戈塘邵聿修先生言之，曰某前辈已逝，后人蹈其风者接踵而起，不摹其法，以为不知医耳。聿修先生曰：《内经》云东南之气当温之。况地卑湿重，水多土少，中宫脾土本弱，何堪受此苦咸克伐，又兼城市之中，纨绔膏粱者多，脾胃柔弱者众，可下之症甚少。当下之症，不能不下，然误下变病亦多，尔谨慎之，无多言。其中各有师承，非我等庸陋之见能窥测也。谨志之，以俟高明。去者不可追也。

仲景攻下二字，不专指大便。凡与桂枝汤，欲攻其表，此指发汗言原文：先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。此谓攻表分之寒也；表解者乃可攻之，此指利水言太阳中风，下利呕逆，皆水蓄之见症。言表解者，表邪已解，可专治其里，乃可攻之，用十枣汤①[注：《病解》《余注》此下有“法”字。]，攻其水也；有热属脏者攻之，指清火言也有热属脏者攻之，指心肺间有热也，不可汗，不可利小便，防其津伤胃实，此攻其热非攻其实也，故黄芩汤彻其热。仲景治阳明不患胃实，患脏有热耳，急攻其热，缓下其实。又云表解可攻痞，所以仲景云表解者，方能专治其里，攻里②[注：《病解》作“痞”。]宜大黄黄连泻心汤，此亦攻其热也。为医者，不读仲景之书，其邪尚在表，动手即下者，仲景罪人也。寒湿在里不可下，指利水言身目为黄，症似茵陈栀子大黄汤症，以寒湿在里，不可下。仲景另列一条，恐后人用茵陈栀子大黄误下，故将寒湿在里不可下提出，要悟到利湿矣，当从真武、五苓等温利其寒湿也；以有热故也，当以汤下之，指清火言也伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热故也，当以汤下之。仲景不名何汤者，因临症之时，热有多寡，调胃、大、小承气等汤，量其轻重而下其余热也。所以仲景攻下二字亦不能执一耳。启蒙读伤寒者，全在此等虚言文字中着力。

仲景下剂，只重在汤，故曰医以丸药下之，非其治也。观陷胸、抵当二丸，仍当用水煮，是丸复为汤，重两许，化而连滓服，则其势力更猛于汤、散矣汤者荡也，荡涤邪秽，欲使其净尽也。丸者缓也，和理脏腑，不欲其速下也。大陷胸丸，逐其有形之水，水邪结在胸中，非峻药不能逐之，又不能以急剂一下而尽。抵当丸，逐有形之血结，血结在少腹，不可不攻，又不可以峻剂一攻而下。仲景以丸药，取①[注：此前《病解》《余注》此上有“煎之连滓服”5字]其药之有形，专攻逐其有形之邪，使其急剂、峻剂，缓缓而逐之、攻之，是峻剂缓下之法也。今能知仲圣用药之苦心者几希矣。[批]理中丸亦治内寒久积，汤轻丸重，亦取其滓，留于中暖其藏也。治法虽易，理则同。当知仲景方以分、两、铢计数者，非外感方如五苓散、四逆散、白散等，以分、两、铢计数者，皆治里之法，与外感正方治法迥别；丸药如桐子大，每服十丸者，不是治外感法如麻仁丸、乌梅丸等，皆若桐子大，服十丸或添之二十丸，与抵当、陷胸等丸，煎化连滓服，治法不同。仲圣用药表里、深浅、上下、缓急，无一不到，反言仲景方难用，夫子墙高千仞，入其门不易，况登其堂，入其室，难哉。

仲景制方疗病，随立方禁于后①[注：《论翼》作“随方立禁”]，使人受其功，不蹈其弊也。如用发表药，一服汗者停后服如桂枝汤，全科一剂，煮取三升，先服一升，为一服。如麻黄汤，煮二升半，先服八合，为一服。如葛根汤，煮三升，先服一升。诸如此类。得汗后，停后二服。如不中病，再服二服，中病停三服。若不中病，再服三服，为尽剂。尚未中病，观一周，再服后剂。如大承气，得下，余勿服。小承气，服初服，若更衣，勿服后服。若抵当丸，服晔②[注：即周时，一昼夜]时，当下血，不下更服。若大陷胸，煮二升，先服一升，得快利，止后服。仲景百十三方，皆有煎法、服法，何等谨慎小心。警戒后学，倘服药过剂，病去则正伤；药不及病，留邪不去。故曰药必中病而止。所以用药如翦上鹄③[注：如同用箭射靶子。翦，同“箭”。《集韵》：“《说文》矢也。隶作箭，或作翦。”鹄，箭靶子]，必中红心，一有偏倚，气血反伤，变症蜂起。今时用药，煎法、服法，方法皆失矣。若脉浮紧，发热汗不出者，不可与桂枝照此脉此症，是太阳麻黄症也，若服桂枝，必致汗不出，热郁于中，变致烦躁、斑黄、狂乱矣。[批]此言药轻不及病。若脉微弱，汗出恶风者，不可服大青龙脉微弱者，正虚邪少，汗出恶风者，表虚不实，若误服大青龙，虚以实治，汗多亡阳，必致厥逆。[批]此言正虚病轻药重也。脉浮，发热，无汗，表不解者，不可与白虎脉浮无汗，虽发热，表邪未解，若误投白虎，留邪于表，寒药反伤胃阳。[批]此言表症误治其里。诸亡血虚家，不可用瓜蒂水谷入胃，中焦变化津液④[注：原无，据《病解》《余注》补]，色赤而为血，血即阴也。《内经》曰：夺血者无汗。亡血虚家，津液已伤，若误吐，胃阴更竭，胃不得布津于膻中，孤阳无依，以致内烦，胃逆，灼热不休，若不当时变症，久则虚损不免矣。[批]此言重伤其阴。病人旧微溏者，不可与栀子汤阳明、太阴同处中州，旧微溏者，病人素昔里气虚寒在下也。栀子涌泄胸中客热之剂，里气虚寒，恐其寒凉乘虚下泄，而转太阴，胃气不实，则下利矣。仲景用栀子，胃气不实尚在禁例，用承气者，可不慎之欤。[批]此言恐寒凉伤阳也。阳明病汗多出者，不可与猪苓汤阳明戊为燥土，庚为燥金，发热汗多而渴，津液已烁，阳明已燥，再服猪苓汤，燥而益燥矣。照此症，即五苓散、文蛤散、茯苓甘草等，淡渗伤津，皆所禁也。[批]言勿重伤津液。外未解，其热不潮者，未可与承气外未解，邪尚在表；其热不潮者，里未实也；未可者，不可早用承气，引邪入里，欲邪仍由表而解也。[批]此乃表邪尚在，误下则痞满、结胸、下利等变症，不可设想矣。呕家不可用建中以甘故也。伤寒呕家者，胸中聚热，辛甘化阳，助热则更呕矣。酒客忌桂枝汤者，因酒客不喜甘，恐其呕也。此呕家不可服建中，恐更助其呕也。两条其义不同。观种种方禁，当知仲景立方慎重之心也吾兰泉师曰：如此等①[注：原无，据《病解》《余注》补。]处，启蒙读《伤寒》②[注：原无，据《病解》《余注》补。]书③[注：《余注》此下有“者”字。]，较庭训指授而言，请切精细多矣。

仲景加减中有深意。如腹中痛者，少阳加芍药小柴胡汤，若腹痛者，去黄芩加芍药，[批]木乘土腹痛，小柴胡去黄芩加白芍，胜建中，止痛更效。少阴加附子四逆散，腹中痛者，加附子，太阴加人参理中汤，腹中痛者，加人参，足前成四两半。若心下悸者，少阴加桂枝四逆散，悸者，加桂枝，少阳加茯苓小柴胡方，若心下悸、小便不利，去黄芩加茯苓。若渴者，少阳加栝楼根④[注：原无，据《论翼》补。]、人参小柴胡方，若渴，去半夏加人参、栝楼根，太阴加白术理中汤方，渴欲饮水者，加白术。仲景于加减中，分阴阳表里如此少阳木郁，气滞腹痛，以芍药泄之；少阴阴寒腹痛，以附子温之；太阴气虚腹痛，以人参充之。少阴水气上升之心悸，以桂枝温而泄之；少阳小便不利，水饮上停之心悸，以茯苓淡以泄之。少阳热郁津伤之消渴，以人参生津，佐栝楼根以润之；太阴津液不能上布而渴，以白术通阳，消饮生津。此节指出加减，免得启蒙之士，见腹痛即投温热，遇悸即用补用镇，见渴即用凉润之弊。[批]此症心悸、腹痛、渴症，皆在伤寒之中，却与调理中稍异。故细审仲景方，知随症立方之妙；理会仲景加减法，知其用药取舍之精所以用药如用兵，取其势而用之，当取当舍，皆在临机应变。

小青龙设或①[注：原无，据《病解》《余注》《论翼》补。]然五证，加减法②[注：原无。据《论翼》《余注》《病解》补。]内即备五方。小柴胡或然七证，即具加减七方此承上文以续下节。要知仲景有主治之方，如桂枝、麻黄等是也；有方外之方，桂枝汤加附子、加大黄等是也桂枝类十九方，麻黄类八方，葛根类三方，柴胡类六方，栀子类五方，承气类四方，泻心类十一方，白虎类三方，五苓类三方，四逆类十一方，理中类十一方。此等皆与本方异，而不脱本方格局，另立方名者，即方外之方也；有方内之方，如青龙、真武辈有加减法也小青龙加减③[注：原无，据《病解》《余注》补。]五法，小柴胡④[注：原无，据《病解》《余注》补。]加减七法，通脉四逆汤加减五法，四逆散加减五法⑤[注：原无，据《病解》《余注》补。]，理中汤加减八法，真武汤加减四法，桂枝附子去桂加白术汤一方二法。此等内有加减，不另立方名者，即方内之方也。仲景之书，法中有法，方外有方，何得以三百九十七法、一百一十三方拘之耶仲景之书，千变万化，伤寒杂病，若能融会贯通，无所不治矣。[批]仲景之方，治何病即加何药，当去何药，一定章程，不敢稍存己见，以示后学加减之慎重。某经用何方，兼何病，加某药，当去何药。合病用合病之方，兼病、并病有兼病、并病之方。时医动笔曰仲景方加减，然加减之法皆与仲景不合。余虽拟仲景意，不敢言仲景方加减者，恐道笑大方也。

昔岐伯创七方以制病岐伯七方，大、小、缓、急、奇、偶、复是也，俱从脏腑之证而施，药之品味，皆分七方之制也。奇、偶、复三方，大、小、缓、急四制之法也，诸在临症斟酌用之。故《内经》曰：病有缓急，方有大小等语，仲景更穷其病之变幻，而尽其精微。如发表攻里，乃逐邪之大法发表、攻里俱有层次，而发表、攻里之方，各有大小，如青龙、柴胡、陷胸、承气是也。夫发表既有麻黄、桂枝方矣。然有里邪夹表而见者，治表不及里，非法也读下文自明。而里邪又有夹寒、夹热之不同，故制小青龙以①[注：原无，据《病解》《余注》《论翼》补。]治表热里寒，制大青龙以治表寒里热，是表中便兼解里，不必如坏病之先表后里、先里后表之再计也。然大、小青龙，即麻、桂二方之变，只足以解营卫之表大、小青龙，虽与麻、桂二方异，实与二方同意，所兼治之里寒、里热，其邪尚未离太阳营卫之表，若入于阳明、少阳腠理、肌肉之间，又非二方可治矣，不足以驱腠理之邪。且邪留腠理之间，半表之往来寒热虽同，半里又有夹虚夹实之悬殊，因制小柴胡以防半里之虚，大柴胡以除②[注：原作“防”，据《病解》《余注》《论翼》改。]半里之实仲景小柴胡防半里之虚，将人参、甘草易为药、枳实，即除半里之实。方之加减，心似燃犀③[注：为烛照水下鳞介之怪的典实。典出南朝宋刘敬叔《异苑》卷七。此指明察幽微。]，法如盘珠，非医圣岂能如此，不必①[注：《论翼》此上有“是表中便兼和里也”八字，义胜。]如后人先攻后补、先补后攻之斟酌也。攻里既有调胃承气矣只能治中焦。然里邪在上焦者，有夹水痰之异；在中焦者，有初硬后溏之异，有胃实未成，燥屎已硬，大便反溏之分，非调胃一剂所能平也。因制小陷胸下②[注：《论翼》作“清”。]胸膈之痰黄涎也。水尚未能蓄结而成实，故心下按之虽痛，不似大结胸之石硬而拒按也，大陷胸下胸膈之水水气与寒热互结不通，按之石硬而痛，非此汤、丸不可，小承气以试其胃家之实③[注：《论翼》作“矢气”，《病解》《余注》作“将实”。]胃实未成燥屎，胃肠实虚，以小承气，推而下之，大承气下其已结之燥屎肠实胃虚，阳明之热更甚，故以大承气推荡，急下其热而存阴。方有分寸，邪去而元气无伤。当凭脉辨症，得其真实，分轻重而下之，方可保无遗患也④[注：此22字《论翼》作“不致有顾此遗彼，太过不及之患也”。]仲景下剂，最为慎重，千斟万酌，方能一下。柯韵伯曰：阳明病，以⑤[注：原作“已”，据《病解》《余注》改。]棋喻之，发汗是先着，涌吐是要着，清火是稳着，利水是闲着，温补是忿着，攻下是末着。病至攻下，无别着。故汗之得法，他着都不必用，其用吐法，虽是奇着，已是第二手矣。他着都非正着，惟攻下为煞着，亦因从前之失着也。伤寒至攻下者，亦不得已耳。今人动手喜下者，余实不解。[批]治阳明者，以清热为正着，栀子为方首。余读原文旧微溏者，不可与栀子汤中悟出。诸症能使其热先清，阳明确无承气症矣。

按发表攻里之方，各有缓急之分⑥[注：《论翼》作“法”。]。[批]论缓、急、奇、偶、复用法。如麻黄汤即发表中之急剂也⑦[注：原无，据《论翼》补。]，桂枝即发表之缓剂也。其用桂枝诸法，是缓剂中更有轻重矣。大承气汤即攻下之急剂，小承气即攻下之缓剂也，曰少与之，令小安，曰微和胃气，曰不转矢气者，勿更与之。其调胃承气，则下剂之尤缓者也，曰少少温服之，且不用气分药，而更加甘草，是缓下中亦有差别矣仲景小承气、调胃承气，缓下之法，如此叮咛慎重①[注：叮咛慎重：《病解》《余注》作“慎重警戒，何况大承气乎”，义胜。]。今人凭脉辨症，不得真实，以硝、黄、枳、朴妄下者，真仲景之罪人也。若奇偶之法奇乃古之单方，偶乃古之复方，诸方既已备见，而更有麻黄、桂枝二方各半之偶，桂枝二麻黄一之奇，是奇偶中之各有深浅也。服桂枝汤已须臾，啜稀热粥，为复方矣，而更有取小柴胡后加芒硝一升②[注：小柴胡后加芒硝一升：《论翼》作“小柴胡一升加芒硝”。]之复，是复方中又分汗、下二法矣。若白散之用复方更异，不利，进热粥一杯，利不止，进冷粥一杯，是一粥中又寓热泻冷补之二法也③[注：二法也：《论翼》此下有：“病有虚实相关，寒热夹杂，有时药力所不能到者，仲景或针或灸以治之。自后世针药分为两途，刺者勿药，药者勿刺，岂知古人刺药相须之理。按岐伯治风厥，表里刺之，饮之以汤，故仲景治太阳中风，服桂枝汤反烦不解者，刺风池、风府，复与桂枝汤而愈；阳明中风，刺之小差，如外不解，脉弦浮者，与小柴胡，脉但浮无余症者与麻黄汤。吾故曰：仲景治法悉本《内经》，先圣后圣，其揆一也。”凡148字。]。巴豆性热，利不止，以冷粥止之；大黄性寒，下不止，以热粥止之。此等皆上古复方之妙。

仲景方备十剂之法，皆遵《内经》④[注：皆遵内经：《论翼》无此4字。]：[地]十剂。轻可散⑤[注：散：《论翼》作“去”。]实，麻黄、葛根等汤是已；宣可决壅，瓜蒂、栀子等汤是已；通可行滞，五苓、十枣之属是已；泄可去闭，陷胸、抵当、承气等汤是已；重可去⑥[注：去：《论翼》作“镇”，义胜。]怯，禹余粮、代赭石等类是已；滑可去着，猪胆汁、蜜煎等法是已；补可扶弱，理中、附子等汤是已；涩可固脱，龙骨、牡蛎①[注：《论翼》作“赤石脂”]、桃花等汤是已；燥可去湿，茵陈蒿②[注：《论翼》无此3字]、麻黄连轺赤小豆等汤是已；润可滋枯，猪肤、炙甘草等汤③[注：《论翼》作“湿可润燥，黄连阿胶汤”]是已；寒可去热，白虎汤是已；热可去寒，通脉④[注：《论翼》作“白通”]四逆汤是已。以七方十剂而论之，知立方之时，非仲景之方，是上古之经方也。仲景著书之时，是伤寒杂病、救误、临症变化施治之书，非拘于六经、三百九十七法、一百一十三方之书也仲景原序曰：勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难经》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨症，为《伤寒杂病论》合一十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可见症知源，若能寻余所集，思过半矣。[批]仲景著书之时，伤寒杂病合治之书，后王氏一翻之后，成千古疑案矣。仲圣当时亦从汉前之书采辑而成，非拘于三百九十七法、一百一十三方也。吾葆渠伯祖、麓泉堂伯云：读书当在唐宋前，文法虽古，学有本源。能在《伤寒》《金匮》中深求研究、变化之，天下何病不愈也。后人愈更愈晦，愈驳愈杂，注解家愈多，去古法愈远，使仲景精义弗彰。是以读之者鲜，而旁门歧路，莫知适从，使初学之士视如畏途，弃而不读，甚为斯道忧之①[注：以七方……忧之：此段凡127字柯氏原文，《论翼》无。《病解》作“以七方十剂而论之，知立方之时，非仲景之方，是上古之经方也。仲圣著书之时，原非拘于六经、三百九十七法、一百一十三方治病之书，是临时变化、随症施治、救误治病之书。研究仲圣书中，救误之方多于治病之方也。”凡85字。且“经方也”之后是红字（其他原文是黑字）。《余注》作“以七方十剂而论之，知立方之时，非仲景之方，是上古之经方也。仲景著书之时，原非拘于六经、三百九十七法、一百一十三方之书，是伤寒杂病临时变化、随症施治、救误之书也。细究仲景书中，救误杂病之方多于六气伤寒之正方，若拘经、拘法、拘方，熟读仲景之书不能变化，有何益哉。”凡111字。本书稿的其他柯氏原文与《病解》《余注》完全相同，此段出入如此之大，当是余氏补缀的缺文。]仲圣之书，医学之大成、方书之正宗，不读伤寒而为医者，如儒者不讲四子六经，专攻时艺作文，而希冀功名者，根柢全无矣。