阳明经中篇

喻氏以已离太阳，未接少阳，谓之正阳阳明①[注：已离太阳……阳明：语本喻昌《尚论篇·阳明经中篇》]，列于此篇。盖谓正阳阳明，俱以下为治例，谬甚。夫太阳已罢，少阳未传，而阳明本经之表症悉除，但剩内实一症者，则所谓正阳阳明。下之，固为无弊。若正阳之表症尚在，而仅无太少二阳之候，且见内实者，倘遵其禁汗一语，任其表热，则津液因表热而愈干。既为死候，若不顾表热，而遵其攻下一法，则内空表陷，而成结胸者多矣。

一条 阳明之为病，胃家实是也。

此总六经而言。盖传入阳明之腑，固是胃实之阳明病，其余五经流遗，热燥于胃，而胃实者，俱为阳明病，亦属为下症。细读六经论文自见，非有意与嘉言二三也。

二条 伤寒三日，阳明脉大。

三日，乃传过阳明之候，道其常也。阳明之脉本缓，缓者，宽裕之貌。盖缓中原有大之体格，今邪犯之，则本相全露矣，故大。

三条 伤寒，发热，无汗，呕不能食而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

发热、无汗、呕不能食，原属太阳伤寒症候，今反忽然汗出，而病又不解，是病邪去太阳而入阳明，蒸出津液，故曰属阳明。

四条 伤寒，转系阳明方解，故濈然微汗出也。

承上文而申说汗出之故。方解，指太阳之卫气并毛孔而言。盖寒邪在太阳，卫气拘紧，毛孔凝闭，故无汗。转入阳明，寒去太阳，则太阳无病，而卫气毛孔，方为开解，故濈濈然汗出。喻注，谓热呕止，是言通体俱解，误。夫太阳不传阳明，有六七日自汗而愈者，岂有才转阳明，即热除呕止，而尽解者乎？

五条 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

此太阳病未罢，而阳明之邪，经腑俱满，以葛根汤发汗，则太阳既罢，而阳明经之邪已微。其所以发热者，胃腑之邪蒸于外，而为肌肉之热耳，故调其胃，此退火止沸之理也。

六条 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

此经腑兼病之阳明，以葛根汤重发汗，故差。然阳明首重津液，故虽差而津液已亏，便硬微烦矣。问其小便，此大关也，数少者，太阳中所谓勿治之，是则不数少者，尚酌量于诸承气汤中矣。

七条 阳明病，自汗出，若发汗，小便不利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若苦瓜根及猪胆汁，皆可为导。

阳明内实有二，热邪入胃，胃液有立尽之数，故当急下以救其津液。此则邪止在经，因自汗出，而又发其胃中之汗，津液在垂亡，故硬实耳，与胃中热邪结硬者不同，故变承气而用导其下截，以俟其津液自生，而渐通耳。方论见方下：

蜜煎导方

蜜七合，一味，内铜锅中，微火煎之，稍疑似饴状，搅之勿令焦，看捻可丸，并手捻作，捉令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时，乃去之。

猪胆导方

大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。

凡攻下等方，固有高下。已悉太阳十枣、陷胸注下，其上中二焦，原无热邪结聚，不过大肠血少，艰涩难下，或大肠热闭，结而难行。若用承气诸药，直从胸胃攻下，是伤无辜，而食少、腹胀之病作矣。故血少者，用蜜导以润之；热结者，用胆导以泄之。庶乎大便行，而于胃腑无伤也。猪胆苦寒善渗，和醋少许者，酸以敛其上渗耳，不尔，少腹将作痛矣。

八条 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

脉不数而迟，是脉已解；不恶寒，是表已解。脉与表俱解，既在可以攻里之候，而身重、短气、腹满、喘、潮热五症，又是里实之验，故曰外欲解，可攻里也。身重者，胃实而脾阳不发舒也；短气者，胃实而肺气不下利也；满，属脾病；喘，属肺病；腹满而喘，又举脾肺中之一耳。潮热者，其热如潮信，去来有时。盖其去，为表邪欲解之应；其来，为胃热蒸出之应也。言如果验是胃实，才可用大承攻下；若表邪未解，断不可攻，以致结胸与痞之变，纵或大满，而万不得已，亦不过用小承气①[注：气：原脱。据方名补。]以微和胃气耳。

大承气汤

大黄四两，酒洗 厚朴半斤，去皮 枳实五枚 芒硝二合

以上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取三升，去滓，内芒硝，更上微火二沸，分温再服，得下，余勿服。

王海藏曰：朴去痞，枳泄满，硝软坚，黄破实，谓必痞、满、燥、实之四症全，而后可用，不易之论也①[注：朴去……不易之论也：语本清·徐氏（佚名）《伤寒方论·下剂》。]

九条 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

此言未经下过，相其有如此之下症，即宜下之，弗得因循，此下之正病也。

一〇条 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

言纵经下过，至六七日不大便，犹宜再下之。

一一条 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘而不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

言大便虽有，而乍难乍易。其乍易者，以小便不利所致；而于难处，知其可下，谓不可因时见大便而不下也。

一二条 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转失气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

胃实为急症，大承为峻药，当下则下，不下则津枯；不当下而下，则阳败，故以小承试之，并和之也。

一三条 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

以大承下之，病不除者，犹宜大承气也。

一四条 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡症，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

无太阳柴胡症，犹言太阳无桂麻症，少阳无柴胡症之谓。此条所谓太阳遗热之阳明，非传入阳明之正例也。盖因二三日，即见弱脉，即无表症，是于二三日内，已从太阳自愈矣。其烦躁，心下硬，不过从太阳胸分，逼入胃口耳，为日未久，又非正传，故仅少少与小承气，必至六七日，乃与一升。若至六七日而小便还少，当俟其定硬，然后攻之耳。能食不能食，非辨风寒也。盖因胃虚之人，多不能食。今虽能食，不可不预防胃实之渐，又小便少者，虽不能食，倒似胃实之象，但小便渗入胃中，必是初硬后溏，又不可因不能食，而误认为成硬也。喻注瑕瑜并见。

一五条 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

未经吐下，胃中津液似无亏损，但心烦一症，其人平日胃液素短可知，故宜调胃以令小安也。

一六条 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失气者，勿更与之。明日必大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

谵语、潮热是下症，疾者数脉之减，滑为热逼津液内结之应，又下脉也，故主小承气汤。服汤而转失气，是药不胜病，故可更服。若不失气，又是滑为阳虚，疾为阴虚之脉，故不可更与之。若服汤后，而既不大便，且脉之滑者变微，疾者变涩，是微为无阳，涩为无阴，故曰难治。

一七条 夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。

郑声，长沙自注为重语，即儿童背书不熟，重念其上句之象。今老年病家，多以一言而重三叠四连述者是也。盖虚则神明不能下烛，其断续处，有如此之支梧耳。喻注，声出重浊①[注：语出喻昌《尚论篇·阳明经中篇》]，此正先轻后重，为内实谵语之渐，非郑声也。

一八条 直视谵语，喘满者死。下利者，亦死。

目之为用，光明属火，流动属水，直视则肾脏垂绝矣。语之所出，神明具灯象，津液具膏象。谵语，则胃腑干枯矣，二者相兼已为危候，况喘则肺金受伤，而肾无滋息之源；满，则脾土复坏，而胃无运动之气，故死。若直视谵语，纵不喘满，但下利者，亦主死。此条总重在阴气上言，肾枯胃燥，竭其源者，死。决其流者，亦死。

一九条 发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死。脉自和者不死。

亡阳，就津液而言，阳明首重津液，于太阳过汗，至阳明而重发其汗，则津液干而谵语矣。更见脉短者，草枯而卷，木干而结之象，故死。言不必如上条之症具，先见于脉者，有如此也。喻氏门人问答，以亡阳二字为阳虚，欲与四逆汤。喻氏模糊答之，不明指出亡阳为亡阴中之津液，而谵语为津竭之症，俱失也。

二〇条 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。

二一条 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。

此条当入太阴，盖四五日，是传太阴之候。喘满，又手足太阴之症。况脉沉，又非可汗之诊，反发其汗，故津液越出而大便难，表虚里实而谵语矣。喻氏曰，其不出方者，亦即上条承气之互意也①[注：其不出方……互意也：语本喻昌《尚论篇·阳明经中篇》。]，甚当。

二二条 伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，濇者死。微者，但发热谵语，大承气汤主之。若一服利，止后服。

此条当重看伤寒二字。伤寒当以汗解，乃误用吐下，徒竭其胃中之真液，故不解。而且致变若此也，不大便，潮热，独语如见鬼状，皆胃液枯槁之症；不识人，循衣摸床，上焦干燥，神明无依，又手少阴心液欲绝之征也。上中二焦之津已竭，而取资于下，则肾水悉索奔命，故微喘、直视，此种症候，九死一生，但看下焦，肾部阴液之虚实而已。实则脉见弦，弦中具滑象也，故生。虚则脉见涩，涩则体短也，即前三条脉短者死之义，故死。微者以下，又另承吐下不解来，言吐下而伤其胃液，剧者如彼，微者但发热谵语，则危机已伏，当以大承急教其津液矣。

二三条 汗出谵语者，已有燥屎在胃中，此为实也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

太阳之邪，些小传入阳明；阳明之经邪，些小传入胃腑，俱谓之不过经。过经者，太阳与阳明两经，经表之邪，尽情灌入于胃，而两经表症悉罢之谓。若不俟过经而早下之，则从前先入胃腑，些小之邪虽去，而太阳阳明未过经之表邪，因胃中一空，悉行坐入，反成表虚里实之势，故不得不用再下。若俟其过经，则一下而尽下矣。知此，则喻氏之通因通用，将错就错，为何语耶？

二四条 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤。

执定谵语、潮热二症，虽能食不能食，为燥屎及但硬之分，其总宜大承则一也。

二五条 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

此条，全重在汗多二字。盖汗多者，胃中津液有不尽不止之势。下之，则里空而气从内敛，故汗可止，又不但热势从大肠而出已也，故宜急下。大凡汗多者，其热必潮。即使表邪未解，而汗多之后，其热必微。今汗多而仍发热，则知发热为内热所蒸，故可放胆下之。

二六条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

二七条 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

不解，为发热也。发汗不解，而反腹满痛，则不解非表邪，因腹中热结满实，衬托外浮而热者，故宜急下。腹满不减，因宜大承气。即减去几分，亦算不得，犹宜大承。总见腹满实，非下不可。

二八条 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

目中不了了者，神气内结之象；睛不和者，不十分流动也。表指壮热、头痛、恶寒而言；里谓烦渴，胀满之类。夫胃实则神不外清，液干则精不上灌，故目不了了，而睛不和。言既无壮热等之表症，又无烦渴等之里症，但见一大便难，即宜急下。

盖迟则恐变为直视谵语之死候也，或问曰：仲景阳明诸论，曰待其成硬，曰试以小承气。多少迟徊，及至目中不了了一条，痞硬满实，既不一见，且无手足自汗、潮热、谵语、喘痛等候，反用大承气急下，何也？答曰：仲景阳明论条，婆心最切。其精细似重复，而非重复也；其首尾似矛盾，而非矛盾也。盖因病人体来之阴阳有盛衰，而胃中所存之食物有多寡，故可下之症有三，而或缓或急，成一定之例矣。何谓下症有三？曰胃实，曰成硬，曰燥屎是也。自汗，既多津液伤耗，热邪逼之，糟粕不溏，是名胃实。候表既解，待其成硬而攻之，则盛热以当寒药，胃阳不伤，斯合正法。其有阴液素短，必不可待，待则亡阴。故有不等成硬，少与调胃等例。如已至成硬，大承气攻之，泮然冰释，何快如之！然又有胃阳甚微，如脉迟，及饮水则哕等症，虽遇成硬，又不敢用大承，而用小承以试之和之，所以千回百虑也。至于成硬之后，又延时日，则胃中燥屎，又非成硬比。夫然后独任大承，而无顾虑耳，是未实而先与调胃小承者，以其阴虚，故预防而存其阴也；已实而犹欲试之和之者，以其阳虚，故酌量以养其阳也，此仲景之所以迟徊者此也。夫中风能食，胃多宿垢，屎若定硬，痞满坚实，以及喘痛，其下症犹为易辨。若夫伤寒不能食，胃中停滞原少，四症不形，喘痛未见，大便虽难，医多忽略，因循时日，不为攻下，以致阴亡津竭者多，故另立此法。言津液短少之人，往往不显满痛等症，但看目睛昏迟，便宜急下。盖以其胃中原无多余停滞，故不显早可下诸症，以致担延，其可再缓乎？喻氏曰：阳明之脉络于目，络中之邪且盛，则在经之邪更可知①[注：语本喻昌《尚论篇·阳明经中篇》]。夫本文不曰无表里症乎，若果经络之邪甚盛，仲景何以谓无表里症耶？且经络之邪盛，已犯未过经而早下之禁矣。

二九条 阳明病，欲解时，从申至戌上。

解者，谓阳明经表之热邪解散。盖言汗也，从申至戌，为阳明之旺时，故解。若云自利，而腐去邪解，经曰：脾家实，腐秽当自去，又当解于太阴之旺时，从亥至丑矣。

三十条 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气自热，其阳则绝。

其阳，亦指津液中之阳液言，而浮芤为阳明中之浮芤，与他经无涉。故断曰：浮则胃气自热；芤则其中之阳液已绝也。此条乃伤寒胃实之死脉。盖阳明沉实，为可下之脉。浮而兼芤，不下，固亡阴；下之，亦亡阴也。

三十一条 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。

趺阳，即阳明也。以其在两阳之间，故曰阳明。又其对太阳而言，趺于太阳之内，故又曰趺阳也。胃气以阳德之盛衰为强弱。脉浮者，阳盛也，故知胃气强。小便数者，非平常数之谓，盖指通利而遍数勤也。胃脉涩，则知胃中不余外水，而小便利且多也。浮为阳盛，涩为水短，故曰浮涩相搏，大便则难，脾约之症。喻氏谓：约者，省约也。脾土过强，将胃中所受之谷，约为一二弹丸①[注：语本喻昌《尚论篇·阳明经下篇》]，甚是。但仲景《辨脉》条曰：脉浮而数，能食不大便，名曰阳结。盖谓原有禀赋脏气之干热者，非病邪也。脏气已自干热，一伤风寒，风为阳热，寒能化热，即于太阳经中，便有肠胃枯干之症，故曰太阳阳明者，脾约是也。以其为脏气之偏，既不可顿下，且邪在太阳阳明之界，又不许大下，而其肠胃干枯之急，却不容待，故立麻仁丸一方者，以滋润肠胃之麻仁为君，以清理结热之大黄为臣。大凡脾约者，肺遂不清，故用朴杏之降润者为佐。大凡脾强者，胸必多热，故以枳实之散泄者为使。加芍药者，脾为脏阴也，取其引至太阴耳。

麻仁丸即脾约丸

麻子仁二升 芍药半斤 大黄一斤，去皮 枳实半斤，炙 厚朴一斤，去皮，炙 杏仁一升，去尖熬作脂，去皮

以上六味为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。