第二节 桂枝加附子汤

一、用量

（一）仲景

于桂枝汤内加附子一枚，炮去皮，破八片，余依前法。

（二）洄溪

桂枝汤内加炮附子一钱半。

二、定义

此因发汗太过，津脱阳虚，为制招补亡阳，散寒止汗，并御虚阳之温方也。

三、症状

太阳病，发汗遂漏不止。此发汗太过如水淋漓，或药不对症之故。其人恶风，中风本恶风，汗后当愈。今仍恶风，则表邪未尽也。小便难，津液少。四肢微急，难以屈伸者，四肢为诸阳之本，急难屈伸，乃津脱阳虚之象，但不至亡阳耳。若更甚而厥冷恶寒，则有阳脱之虑，当用四逆汤矣。桂枝加附子汤主之。

四、脉象

浮而大。

五、药解

（一）是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密则漏汗自止，恶风自罢矣。津止阳回，则小便自利，四肢自柔矣。是故桂枝、附子同服，则能止汗回阳。

（二）此汤为表症未除，心力已衰者而设也。心主营，营弱者汗自出，汗出则阳走。附子味辛，能刺激腺体，使分泌旺盛，其气温补心，又为强心专剂。

六、煮服法

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

按近用附子之方，必嘱冷服，恐热服令人呕吐。此云温服一升，系指漏汗无虚热而言，若内有虚热者，则凉服为是。

七、服后现象

服附子微有热象及小便短赤者，是阳回之佳象。今人以服附子而见舌干燥渴，疑惑附子所致，复投寒凉，前功尽弃，良可叹矣。更有视附子为毒药，遇有发热口渴，虽脉已细数，虚脱在即，竟不敢用，不得已亦以淡附塞责，可嗟孰甚！故舒驰远曰：用桂附诸汤，惟恐其阴不去而阳不回，服后微有热象及小便短赤者最妙。可见姜、附之不忌口渴舌燥，观此益信。

八、本证漏不止与大汗出之异点

服桂枝汤大汗出，而大烦渴，是阳陷于里，急当滋阴，故用白虎加参汤以和之。此用麻黄汤发汗，遂漏不止，而不烦渴，是阳亡于外，急当扶阳，故用桂枝加附汤以固之。要之，发汗之剂。用桂枝不当，则阳陷于里者多，用麻黄不当，则阳亡于外者多。因桂枝汤中有芍药而无麻黄，故虽大汗出而玄府尚能自闭，但能使阳盛，断不致亡阳，同一不当也。而有阳陷宜滋阴，阳亡宜扶阳之别如此。

九、本证漏不止与真武汤汗出不解之异点

此证发汗，汗遂不止。是阳中之阳虚，不能摄汗。所以本证之恶风不除，而变证有四肢拘急之表，小便难之里。故仍用桂枝加附子以固太阳卫外之气。彼证发汗，汗遂不止，是阴中之阳虚，汗虽出而不彻。所以彼证之发热不除，而变证见头眩身振之表，心下悸之里。故假真武汤以固坎中真阴之本。就两汤本证变证发现之比较，则两汤用药之异点明矣。简言之，真武汤是救里寒亡阳之失，急于回阳者。本汤是救表寒漏风之失，急于温经者。

十、本证漏不止与自汗出用芍药甘草汤似同实异之点

彼证脚挛急，在未汗前是阴虚。此证四肢急，在发汗后是阳虚。且自汗因心烦，其出微，而遂漏。因亡阳，故不止，小便数，尚不难，恶寒微，不若恶风之甚，脚挛急，尚轻于四肢不利。要言之，此之微、急、难以屈伸，是诸寒收引。彼之两胫拘急，是阴液不养其筋。一为阴竭，一为阳亡。且即此而悟阴虚阳虚之病，此其似同实异之点也。

附：《医医病书》自汗论

自汗不止，今人悉用黄芪、浮麦，他法概不知之。

（一）伤寒漏汗，治以桂枝加附子汤。

（二）中风自汗，治以桂枝汤。

（三）风温自汗，治以辛凉，佐以苦甘，如桑叶、连翘之类。

（四）中暑自汗，治以白虎。狂汗不止，脉芤者，加以人参，亦有用生脉散处。

（五）阳虚自汗，轻则用人参、黄芪，重则用桂枝、术、甘。

（六）肺虚自汗，用沙参、麦冬、五味子、霜桑叶之类。

（七）心虚自汗，用秋小麦、人参、枸杞、柏子、龟版之类。重者，用龙骨、牡蛎、救逆汤。

（八）阴虚不受阳纳之自汗，即盗汗。治以介属潜阳，大固肾气。

（九）湿家燥家自汗，均以护阳为主。

（十）痰饮咳嗽自汗，即用发汗之麻黄，单用其根，以收太阳归纳之气。

附录《伤寒指掌》自汗论

（一）伤风则恶风自汗。

（二）伤湿则身重自汗。

（三）中暑则脉虚、烦渴、自汗。

（四）湿温则妄言自汗。

（五）风温则鼾眠自汗。

（六）柔痉则搐搦自汗。

（七）阳明则潮热自汗。

（八）劳倦则身倦自汗。

（九）亡阳则漏不止自汗。阳明胃土虚，中寒，脾不约束津液，横溢四肢，犹如阴淫盛雨滂沱，故汗出而冷也。

第二章 桂枝汤类

十一、本证小便难与五苓散相似之点

此汤小便难，是膀胱之水寒结，与五苓散之水结相似，故五苓用桂以温之。此方更加附子者，正所以温散水结也。