太阳篇变病方证类要注疏第一章

小柴胡汤证第一条（98）

伤寒五六日，病期延久，发热汗出，毛窍疏泄，本肌腠之病，桂枝证也。亦即下节“血弱气尽，腠理开”之原因。中风，风邪复由肌腠而内中，是透腠理而入三焦膈膜矣，即下文“邪气因入”之例也。往来寒热，寒热互相往复，此往彼来。缘三焦受寒邪袭入，卫阳内抑，则为寒；气化外通，则为热；真气与病气互为胜复，故见往来寒热。非如肌表之病，发热与恶寒同时并见也。胸胁苦满，膈膜之气不能宣畅，而内见阻窒也。默默不欲饮食，少阳内寄相火，相火内郁，故默默不言；胃中津液必赖焦络管窍以传达脏腑，三焦

气阻不能传化津液，故胃腑消化力阻而不欲饮食。心烦喜呕，心包之火不宣，故郁而为烦；胃络之气不通，故逆而为呕。以上形证皆三焦气机阻抑而为柴胡原方之的证也。或胸中烦而不呕，邪在胸膈，未犯及脉脘也。或渴，相火不畅，内灼胃津，或腹中痛，病气下陷脾膜之中。或胁下痞鞭，病邪内陷膜原。膜原者，胁下附着之脂肪也。或心下悸、小便不利，气阻而水不化，上犯则为心悸，下结则为小便不利。或不渴、身有微热，卫阳外发，能由膜腠而达肌表，故相火得宣，内不渴而外有微热也。或咳者，饮邪由胸膈而上激肺部，则为咳。以上历举或有之兼证，故有柴胡加减诸法。总见三焦之气，上下内外，无有不通。气机阻逆，则上下内外，皆可为病。细心领会，可以见三焦之层折矣。与小柴胡汤主之。与小柴胡汤，为主治原文所列之正病，其余当随或有之兼证而为加减也。

小柴胡汤证第二条（99）

血弱气尽，血弱者营气弱，气尽者卫阳虚。腠理开，邪气因入，营卫虚弱，故腠理开泄，病邪得透过肌表而内入三焦。与正气相搏，正气欲向外达，而病邪适与相拒，故两相搏激也。结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。邪气逆入膈膜之中，有时相搏而为寒热往来，亦有时邪正相失，而停伏休止，盖病已深入而内郁矣。默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，三焦膈膜与膏油，上下本相联络，焦膜之气不宣，而膏肪中气血亦凝窒而作痛，是三焦少阳之腑，与太阴脾脏皆连接受病也。邪高痛下，故使呕也。病邪上在胸膈，而连及于下为腹痛，则膜网中管窍气窒而不通，不能传化水液，故逆于胃中而为呕也。小柴胡汤主之。达少阳之气，而脾胃皆得以宣利，而呕痛俱解矣。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，是风寒外邪已解，而少阳内郁之火，转合阳明之燥气，而为转属阳明之证。以法治之。当另以清热存阴之法，从阳明以为治也。

按：此条系仲景指出柴胡证，所以转系太阴、转属阳明之层折也。所云“脏腑相连”，其脏指太阴脾脏而言。“其痛必下”，是以三焦证而连及太阴矣。腹痛而柴胡证不罢，仍以柴胡汤达之外出，而腹痛自解。若柴胡证已罢，又宜从太阴为治，而为小建中证也。至服柴胡汤已，诸证已解，反见燥热口渴，则又为转属阳明，虚则为白虎证，实则为调胃承气证矣。悉心推阐，则病机转化，了了可辨。

小柴胡汤证第三条（104）

凡柴胡汤病证而下之，恐病邪因误下而内陷太阴，而为胁下痞鞕，腹中急痛，而柴胡证罢矣。若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，以证为凭，不以误下为拘。必蒸蒸而振，下后之虚阳，得柴胡而升达，郁而复伸，故见蒸动战振，若不自持之象。却发热汗出而解。卫阳得伸，病邪自然外却也。

小柴胡汤证第四条（149，按：150、37、151、101）

妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，中风证原来啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，同时并见，乃经七八日，续变一寒一热，发作有时；而经水又值方来而适断，是经血流行之不畅，必由标阳郁热，循三焦之膜，下透血海而为热阻血滞之证也。此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，血室连系三焦，血室之中热阻血郁，能与三焦卫气分争相搏，故使寒热间作如疟状也。小柴胡汤主之。疏透三焦之气，则热解气伸而血亦流畅。

论曰：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈”。（150）此则以经水适来，热入血室，而经仍未断。惟血室之热深郁下焦，血者阴质，而下焦又深在里阴，热入血中，故昼日卫阳外行，两不相值，则神识清朗；夜则卫阳行于内，于是血质内附之热，两相蒸发，故为神乱谵语，又如见鬼状也。然此证昼伏而夜作，非如柴胡证之寒热间发。其经水适来而未断，又非热入血结之比。一俟经水行尽，则热无依附而病自解。故曰“无犯胃气及上二焦，必自愈”也。原文编次而类列之，正欲令人互证耳。

小柴胡汤方

柴胡、气味苦平，一茎直上，性清疏而能升达。黄芩、清木火之烦逆。人参、益胃津以制相火，且能鼓助胃气以外达。半夏、平胃降逆，宣化气津。生姜、甘草、大枣。参、草、姜、枣，健胃宣阳，以胃为主体，从胃腑以宣透三焦之气也。

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

后加减法：若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。证既发烦而不呕，则无取半夏之降逆、人参之益胃，且恐半夏燥液而益烦，人参壅气而化热，加栝蒌之苦寒，所以荡除胸膈之火逆也。若渴者，去半夏，加人参合前成四两 半，栝蒌根四两。去半夏之辛燥，加人参、栝蒌以生津退热。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。腹痛则病及太阴，去黄芩之苦寒，恐其因寒下陷；加芍药者，理脾膦血气之滞也。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。去大枣之甘壅，加牡蛎之咸寒，取其清热软坚，利少阳之痰火也。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。气阻水停之证，无取黄芩之清火，须用茯苓以化气渗水。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆取微汗愈。不渴，则无取人参之生津，且外有微热，表邪未尽，正恐滋补留邪。加桂以助姜、枣，所以宣达营卫，而使病邪外透肌表，故更用温覆取汗法也。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。咳为三焦气逆饮邪激肺之证，则去参、枣之壅补；以干姜易生姜，加五味子约其辛热之性，使之温化水饮。

按：小柴胡汤专为清透少阳三焦而设。寒闭肤表之卫阳，则为麻黄证；邪入肌理之营分，则为桂枝证；病由肌腠而内陷少阳三焦，则为柴胡证。是柴胡证者，乃麻黄、桂枝二证失于治疗，营卫气弱，病机向里，而为内进一层之治法也。原文有曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”（37）见病气久羁者，必至传变而深入，脉浮细而嗜卧，乃少阴脉沉细但欲寐之见端。系太阳以表里之气相传，而为少阴证。外已解者，太阳表证已解，而内入少阴也。苦胸满胁痛者，则病气不内入少阴，而由肌腠陷三焦，而为柴胡证矣。若脉但浮者，是病邪不但不内入少阴，为脉细嗜卧；并不干及少阳，为胸满胁痛；而脉浮为病在表，仍为太阳麻黄证也。

又曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。（151）是寒热支节烦疼，为太阳桂枝证；微呕、支结，为少阳柴胡证。

胡证。少阳居半表半里，故太阳证曰外证，于小柴胡方中加桂枝、芍药，以和营宣阳，使病邪由焦膜而透出肌表。总见三焦之部位，外络于腠理，而出于太阳；内络于肠胃，而隶于阳明；下连膏油，而属于太阴。

原文又曰：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”（101）夫身热恶风项强，太阳病也；手足温而渴者，太阴、阳明病也；惟胁满一证，为少阳三焦之病。仲景主用柴胡，所以提太阴、阳明之邪，由焦膜而透出肌表也。举一柴胡证，而病邪内陷与外却之路径，一目了然。

不可与小柴胡汤证一条（100）

得病六七日，脉迟浮弱，即前条“血弱气尽”之互词。恶风寒，即上“腠理开”之见证。手足温，恶风寒而手足反温，为病邪由肌肉而内系太阴脾经之见证；须辨明确，非手足潮热之阳明证矣。医二三下之，既非阳明之燥结而误下，则脾脏膜油虚而且寒，太阴提纲原有忌下之明文。不能食，而胁下满痛，胃络寒凝，膏膜气滞，太阴篇提纲所谓：“下之，必胸下结鞕”者是也。面目及身黄，脾阳内陷，肤色发为虚黄。颈项强，太阳之风寒仍未解也。小便难者，脾膜虚寒，水津不化。与柴胡汤，后必下重；膏膜之气，既因下而虚寒，复以柴胡清透之剂，疏利膜网，则大肠之气不能举而下坠矣。本渴而饮水呕者，又凡呕渴者，本系柴胡证。若其人口渴而饮水则呕，既非相火灼津之渴，亦非三焦气逆之呕，乃脾脏虚寒，气不化津，水结于内，而为五苓散证矣。疑似之处，原文又特为提出。柴胡汤不中与也。此又当温化脾阳，亦非柴胡清解所宜。食谷者哕。误与清解，则寒气益动于中，遇食谷则为哕逆。

病邪由肌表内系太阴，迭经误下，脾脏虚寒。例须进温补如建中等法，自非柴胡清解之方所可妄投。盖少阳三焦，内寄相火，故治法宜清宜透。而太阴则深为阴脏，本司湿化。一逢寒邪内陷，则气化易于凝结。例非温化不行。故仲景特举此，以申戒也。

大柴胡汤证（计二条）

大柴胡汤证第一条（106）

太阳病，过经十余日，病气延久，必至内陷。反二三下之，宜内陷之势更深矣。后四五日，柴胡证仍在者，病邪未陷里阴，尚在三焦表里之界。先与小柴胡汤。仍与清疏透表。呕不止，心下急，郁郁微烦者，病气久羁，火热愈深而愈逆，又非小柴胡所能透解也。为未解也，与大柴胡汤下之则愈。于透表方中，重加清里之药，则火降而郁解矣。

大柴胡汤证第二条（170）

伤寒发热，汗出不解，心下痞鞕，邪陷胸膈之中，气结而不能宣通。呕吐而下利者，三焦之气，上逆而下迫也。大柴胡汤主之。胸痞吐利，邪陷已深，里气亦急，故主大柴胡清里以透邪。

大柴胡汤方

柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两，若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。

按：大、小柴胡二方，皆主半表半里之剂，邪居半表，内陷未深，故以疏透达表为主，但以...芩降火清里足矣。大柴胡证，则邪陷已深，火郁亦甚，虽同用柴胡、生姜以宣越三焦，而用大黄协黄芩以清里，加芍药以和阴，枳实以宽中降逆，是救里之意重于达表也。故两柴胡方，皆主少阳三焦，而立方本意，表里各有畸重处也。

瓜蒂散证一条（171，按：354）

病如桂枝证，如中风发热，汗出恶风等证是也。头不痛，项不强，太阳之经脉不病。寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，是寒邪陷于胸部清虚之地，太阳之气欲出而不得出，故有上列等等之脉证也。当吐之，邪虽内乘，正气仍有升发之势，在上者，宜因而越之也。一得快吐，则阳气得伸，而寒邪外却矣。宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂、瓜之由花而实，皆以蒂柄为之枢纽。故瓜蒂具有畅达升越之性，且味苦善涌，故宜入吐越之剂。赤小豆。甘酸之味，合瓜蒂、香豉之苦，能开提胸膈邪气。

右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐，乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。亡血虚家，阳气易于上越，不可再进吐剂，以动其上脱之机。

吐法为提气越邪而设。风寒客感，内陷上膈，正气被其阻抑，欲升达而不能。特制此涌越之剂，提正涌邪，一击而去之也。汗、吐、下三者，古人用为治外感之恒法。惟邪居胸膈清高之地，汗剂所不能宣，下剂所不能达，而脉浮气上，正阳有欲伸之意。即以陷胸、泻心诸法投之，逆正气上达之势，邪正两相拂乱，必吐利交作，益增病苦矣。此吐剂所以与汗、下二法并峙也。又论云：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”。（354）徐洄溪谓：邪在胸中，正气不能四达，故用吐剂越邪通阳。正与本条“病如桂枝证”原文互相发明。

十枣汤证一条（157）

太阳中风，下利呕逆，外邪陷于胸膜之中，胸阳不能宣达。气返为水，停聚胸膈。渍于肠间，则为下利；淫于胃中，则为呕逆。表解者，乃可攻之。若恶风体痛等表证未解，虽有下利呕逆之见证，须从汗法宣表达邪，使卫阳外达。内陷之邪或亦从表而解。若误用攻下，内饮虽去，而表邪仍乘虚内陷，必成坏证。惟表证已罢，但见下利呕逆者，是内陷之气坚凝搏结，不从表阳外散，乃可用内攻之法也。其人漐漐汗出，水气内停，卫阳蒸郁外越，发作有时，水聚膈膜之中，卫气相值则病作，相失则病已，亦如柴胡证之寒热间作也。头痛，水气中阻，阳郁不升。心下痞鞕满，引胁下痛，水质有形，留聚胸膈，故膈膜中发现鞭满引痛之证。干呕短气，水饮阻抑，气化不伸，故上逆而为干呕，内迫而为短气。汗出不恶寒者，汗出即上“漐漐汗出”之复词，不恶寒见表邪已解，特笔著明。此非汗出恶风之桂枝证，亦非无汗恶寒、下利呕逆之青龙证。此表解里未和也。表里之界，分析真确。十枣汤主之。

十枣汤方

芫花、熬，按《本草纲目》用醋熬透，去醋，水浸过，晒干用。攻利之品，取其花性主散，荡涤膈间水饮。甘遂，专善攻决隧道，宜制用。大戟，攻利水湿。大枣，十枚擘。甘温护胃，使毒剂不致过泻中气。

右上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，药毒方峻，中病即已，不可过剂。得快下利后，糜粥自养。

经曰：“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎”。谓三焦之职，主宣达膀胱之水，化气以上行外达也。若风寒外邪内陷三焦，则膜中气化不宣，而水停于中矣。小青龙证，外寒严闭，内水初凝，故主温气发汗，使从太阳皮毛化气外出。如外邪已解，里气未和，膈膜之中，饮邪停聚，气机搏结，乃至硬满引痛，则非攻决隧道，使从下夺不可矣。其有平时形寒饮冷，气机内窒，水液渐停，愈延愈剧。其病势为较缓，至有延及百日或一岁者，此《金匮》十枣汤，饮咳脉弦，蓄水之证治也。至风寒暴感，外邪内陷，病邪之迫力既重，气化之抗力亦强，两相搏激，呕利引痛，若不急攻下夺，必至胸满胁胀、气化不通而死。此伤寒主用十枣汤之旨也。读者正可于互见之中，而识处方之缓急焉。临证固不可颟顸误事，又乌容姑息养奸也。

桃仁承气汤证一条（109）

太阳病不解，热结膀胱，提清太阳病，著明病气所由入也。太阳风寒不解，标阳相搏而化热，由营分循肌腠血络，而内结水腑，证为热结膀胱。其人如狂，病气下陷，阳热内乘，瘀热相搏，血络腾沸，干及神明，故其人发狂。经曰，血在下，如狂是也。然此惟伤寒阳热内激，气结血瘀之证为然。至如女劳干血积久之病，仅能以血魄感召幽阴，神魂内### 桃仁承气汤证一条

扰，梦见亡先，不能如邪陷阳搏之发狂暴横猛烈也。血自下，下者愈。腑以通为用，故血亦有能自下者，血下则热亦随之而自解也。其外不解者，尚未可攻，外证未解，而攻其里，则外邪乘虚内陷。此攻里之定律也。当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，少腹急结，则热血无下行之势，例须攻下。宜桃仁承气汤方。

桃仁承气汤方

桃仁、润血通瘀之品。桂枝、病由太阳风寒而来，故降下剂中仍用桂枝宣阳之品，并借以宣行血分滞结，桂枝色赤入血，血见热则行故也。大黄、芒硝、甘草。

右五味，除去芒硝一味不煮。以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，先食服，谓服药在食前也。只服五合，是二升半作五次服。日三服，当微利。

按：此亦三焦邪陷之方证。邪入气阻，水停胸膈，则为十枣证；邪陷热搏，血结膀胱，则为桃仁承气证也。下列抵当证，又太阳循经之热，由腰脊而入丹田、血室之证矣。血室即大肠前、膀胱后、油膜中一夹室也。在妇人即名子脏，脏者为阴，深入难出。故于桃仁、大黄剂中加蠕动食血之品以攻之。比证而归纳于此条之后，俾人互参而标同异也。

抵当汤证一条（128，按：129、130）

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，脉微者，卫阳内陷，而外见衰微之象；脉沉为在里，亦气机内结之征。虽六七日表证仍在，然风寒外锢，标阳久郁。据沉微之脉，推之瘀热固已深入里阴矣。反不结胸，不从腠理而入胸膈。其人### 抵当汤证一条

发狂者，即血在下如狂之旨。以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。瘀热下陷少腹，必见硬满之证。然其热若在气分，则膀胱气结而为小便不利矣。兹据小便自利一证，合上文“其人发狂”观之，知少腹之硬满，不关于膀胱之气化；而丹田、气海之处，有瘀血搏结于中也。血分瘀结，必攻下其血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。太阳表邪经久不解，积阳化热，循经脉沿脊膂而下陷里阴也。抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭、熬，虻虫、熬，二味一飞一潜，皆食血动物，用以攻瘀破结。桃仁，大黄。

右四味，剉如麻豆，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。攻利之剂，宜用多备少服之法。

按：原文本证下一条曰：“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谿也，抵当汤主之”。（129）盖身黄小便不利，是热陷脾膜之膏油，湿热相合，故令肌肉发黄，例用茵陈辈为主。虽见少腹结硬，非抵当证也。必见少腹硬而小便自利，其人如狂，始能定为抵当汤所主血证之直谛。见抵当证为重证，抵当汤为峻方，故仲景历举结胸身黄，小便不利等证，以比证之，欲人辨识于疑似之间，而慎其用也。原文又曰：“伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”（130）则又轻小其制，变汤为丸，又欲人细按病情，酌其缓急而善其用也。本论立法之严，举例之周，在在可见矣。