阳明篇形证类要注疏全章

阳明病提纲第一条（184）

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？先将界限提清，揭开本旨。答曰：太阳阳明者，脾约是也；太阳表邪不解，标阳郁热，从肌肉中熏灼脾膜之膏脂，膏油消灼，不能润利大肠，大便乃干涩不行，证名脾约。正阳阳明者，胃家实是也；阳明气主燥化，特以胃实为提纲。阳明而曰正阳，正以表邪外搏，燥热内动，本化太过，水津耗越，胃中谷食和合坚凝，遂成热结之证。无形之燥热、有形之结粪，结于胃及大肠之中。曰实者，见燥热与积粪同时并结也。少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。少阳气主相火，腑属三焦，表邪外受，医者过于发汗利水，三焦津气外泄，胃中遂致干燥，于是三焦火盛而烦，胃结不行而实，遂为大便难之证也。

阳明病既以胃家实为提纲，必署曰正阳阳明，正见燥化过胜，阳热内结，炎炎不戢，将有自焚之势。凡太阳阳明、少阳阳明，病由二经转属肠胃，致为大便干结之证，而阳明本气未甚，有便难而无悍热，均非急下证也。开章明义，分提清晰，示人以阳明病之真相也。

阳明病提纲第二条（185）

阳明之为病，提清阳明为病之旨，欲人认清燥化本气之病，所以别于太阳、少阳之阳明证。胃家实也。以胃家实为阳明病之提纲，见太阳、少阳之阳明证，胃家未尝不实，然一则曰脾约，一但曰大便难，均非阳明为病之燥实，有气有形之热实证也。

此阳明病提纲也。太阳本寒而标阳，以寒水为体，以阳气为用，主一身卫外之气；病邪相袭，则卫气搏击而相格。故太阳提纲曰：“脉浮，头项强痛，而恶寒”，专指其在经在表者言之。阳明则内司燥化，主敷散水津，下通外达；邪热相搏，则燥化内亢，其无形燥热之气，即以谷食之形质为依归。故阳明提纲曰：“胃家实”，乃专指其里证言之也。语云：“治病必求其本”，观二经提纲数语，可以概悟。

阳明病形证第一条（187，按：188、189）

问曰：阳明病外证云何？提清外证，对胃家实里证而言。答曰：身热，汗自出，阳明外主肌肉，燥热内动，故发见身热汗自出之证。不恶寒，反恶热也。病及阳明，表邪已尽，燥化独显，燥热蒸腾，故外不恶寒反恶热也。夫身热汗出，同于太阳桂枝证，然太阳之发热汗出，其病因是由外而搏激于内，其发热也，总不离乎恶风恶寒；而阳明燥气之病，其身热汗出，是由内而蒸发于外，故不恶寒而反恶热也。著一“反”字，所以别于太阳之表证也。

又按：原文“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”（188）“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”（189）盖阳明病，本来身热而不恶寒，仲景恐人不解其原理，又特为申明之。曰病得之一日，是病邪由太阳表分内袭，阳明燥化未显，故有不发热而恶寒者。然表邪一触，燥气斯应，身热汗出，表邪自化。不久则外寒退而内热显，恶寒自止矣。又申之曰：阳明居中土，万物所归。见胃燥便结者，证见身热口燥，溅然汗出。燥热既以谷食之形质为依归，无可复传，不但太阳之恶风恶寒不多再见，即如少阳之寒热往来，少阴之恶寒逆冷等证，均不得而再见。曰阳明病也，是“病”字，即指上文“病有得之一日”之病。仲景欲人认清阳明病之真面目，故不惜重烦笔墨也。

阳明病形证第二条（190）

本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，太阳病发汗，而汗出通彻，则外邪解而卫气和，病不致于内传矣。惟汗出不彻，标阳之热，无从发泄，蒸搏肌肉之中，阳明燥气因与之合化，遂为胃家实之证。因转属阳明也。此病由太阳转属阳明之一种原因也。伤寒发热无汗，呕不能食，发热无汗，寒邪外搏，病气由腾膜而逆于胃中，故发呕吐而不能食，亦太阳病也。而反汗出濈濈然者，寒气外搏，燥气内动，始缘表邪闭固，卫阳被抑。故发热无汗；继则里气结而燥热外呈，故又汗出濈濈然，见胃实之征象。是转属阳明也。此又太阳病转属阳明之一种原因也。

按：本条申明转属之证，一则曰太阳病，再则曰伤寒。见凡外感之内属者，未有不经过太阳之肤表也。曰发汗不彻，曰发热无汗，明明指出：标阳积热，外邪内搏，内干阳明之气，而为实热燥结之成因，又非太阳阳明之脾约、少阳阳明之大便难可比，读者更须认清。

阳明病形证第三条（191）

伤寒三日，阳明脉大。伤寒三日，经传少阳，脉当应之而弦。若病仍在阳明，不循经气相传，则燥热相蒸，脉见洪大，此示人凭脉审证之法也。

前数条详述阳明形证，此条乃申言阳明脉象也。盖阳明多气多血，一经燥热内动，则肌腠蒸发，汗出恶热，脉息必应之而大矣。然此特指阳明三日在经气之病，燠热蒸发外象而言。若日久而燥气内搏，肠腑内结，则脉转坚实，

或兼沉伏。读者正顺从本文底面，引义推求。

阳明病形证第四条（192，按：204、205、193、201）

伤寒脉浮而缓，风寒之邪外羁，肌肉之热内发。脉浮而缓，本系太阳桂枝证。手足自温者，是为系在太阴。桂枝证虽见翕翕发热，然太阳表邪未解，总不离恶风恶寒。今据手足自温一证推之，是标阳郁热，由肌肉内陷脾膜膏肪之中。脾主四肢，邪热内郁而蒸发外现，乃由太阳转系太阴之病也。太阴者，身当发黄；脾为湿化，邪热内陷，湿热相蒸，则膏肪之质发见黄色矣。若小便自利者，不能发黄。脾主利水，证见湿热内郁，多主小便不利。若小便自利者，乃网膜分泌之机能未困，水湿得由小便发泄，不同邪热混合，故不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。邪热内乘，小便不利，湿热郁于太阳脾土，则为发黄证。今小便自利，热陷而湿不停。于是水去而热愈炽，湿化衰而燥化转胜，热与燥合，大便结硬，转为阳明燥实之证也。

按：发黄系汗不外彻，小便不利，脾阳内郁，湿热合化之证。阳明、太阴，相为表里，故能多见此证。论云：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊𢙐者，身必发黄。”（204）又曰：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。”（205）夫曰“心中懊𢙐”，曰“被火”，阳明积热可知。而汗出不彻，小便失利，瘀热水湿，两相蒸发，故内外脂肪，皆变为黄色矣。证以本条“小便自利者，不能发黄”一语，反复推求，可以知其故矣。

再按，原文下一节云：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”（193）是补足本条“七八日，大便硬”之外象也。阳明胃家实证，燥泄过甚，故必有濈然汗出，与小便自利之应证。然后胃中津液旁泄，大便乃行结硬。无论由太阳、太阴而来，及正阳阳明，必见濈然汗出，始为阳明的证；见小便自利，始为胃实之承气的证也。又一条曰：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”（201）此又燥气退化，汗不外彻，又阳明之变证矣。

阳明病形证第五条（194）

阳明中风，若单在阳明，宜但见身热汗出，不恶寒，反恶热之证矣。口苦咽干，内动少阳之相火也。腹满微喘，下干太阴之湿土也。发热恶寒，太阳表证犹未解。脉浮而紧，表邪未解，邪正相搏，故脉象浮搏而拘紧。若下之，则腹满、小便难也。阳明以胃家实为正病，故以承气为正法。今以阳明在经之邪，外而太阳表邪未解，内而少阳、太阴兼证并见。治宜解表以达少阳之气，如柴胡、桂枝法，则诸证俱解。若误下之，则表邪内陷，决渎为之不利，腹满之外，更见小便难之证矣。

按：上一条历指伤寒转变之证，以示阳明病转系之历程；本条则以阳明中风，推按相联属之各经，以明阳明病交互之印象。以此推求，可见阳明经气，来去联络之途径矣。

阳明病形证第六条（195，按：196、197、199、200）

阳明病，若能食，名中风；风性疏越，风邪虽内中，而胃气自能舒达，故病而能食。不能食，名中寒。寒邪主格拒，寒邪内中，则胃气拒逆，故病则不能食也。曰中者，乃由外而中乎内之义。故寒在太阳之表，以次渐传乎里，曰伤；直入阳明则曰中也。亦犹风邪袭于太阳，越肤表而干肌腠，即名中风之义。

此以阳明胃气，而验风寒之辨。曰中者，谓不经传变，不由转属，直捷中伤阳明之经腑，而非本篇阳明为病之本旨，乃阳明病之变例也。风性散越，于阳明燥化无伤。若寒邪，则气主阴凝，于阳明燥气为克贼。故一则病而能食，一则不能食也。原文下二节，即推演风寒内中之形证，以示区别。曰：“阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”（196）盖阳明病，既中寒而不能食，则胃阳不能四达，水窍之管不主分泌，而水谷内停。又本经燥气，与客寒相搏而蒸动，故内主小便不利。而外则濈然汗出也。夫胃气中寒，既水谷混合，内聚肠胃之中，燥气相搏，而不能胜，故质停气胀，证作固瘕，大便初硬后溏。惟以“胃中冷，水谷不别”一句，原文自加疏释，此论阳明中寒之形证也。又一节曰：“阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”。（197）此又申明本条，中风能食之阳明证也。曰“阳明病，欲食”，则胃阳尚健，水谷自能泌别，小便亦宜自利。然太阳因中风汗出，阳气外泄，水寒虚寒不化，而小便反为不利。曰“大便自调”，胃肠自运可知。曰“其人骨节疼，翕翕如有热状”，是太阳风邪未解，同于桂枝证，而小便不利，又同于五苓散证之水结也。“奄然发狂，濈然汗出而解者”，则以内干阳明，风邪内中，胃阳相搏，久而燥化得伸，外与标阳相合，两阳相并，阳升汗出，而风邪与太阳水结自解。曰“水不胜谷气，与汗共并”，明指出太阳水寒之气，为胃气所蒸发，合并外达，而为汗也。末着“脉紧则愈”句，显见太阳内拒、阳明外搏之病形矣。合上一条，一论中寒，一论中风，皆外邪内干阳明之证。余故曰，此论阳明病之变证，非本篇提纲阳明为病之本旨；以胃家实原证较之，自有主客正变之不同。

又论曰：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。”(199)此言胃气中寒，虽有阳明病之身热，戒其不可攻下也。又曰：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。”(200)盖“阳明病，脉迟”，胃气之虚冷可知。“食难用饱”，胃阳无分化之能，水谷内停矣。而在经之热，又蒸渍拂郁，故“饱则微烦”、“头眩”。于是脾脏分泌失职，小便艰难，瘀热与水湿相蒸发，故“欲作谷疸”也。夫谷疸之病，胃虚身热，脾阳内郁，虽腹满而非燥实，本非下证，故虽下而腹满不去，正恐脉迟胃虚、中气益馁，延为胀满之患矣。此又承“不能食、名中寒”之旨，见胃虚者，不耐重伤；脾郁者，弗任攻下也。

阳明病形证第七条（206）

阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；太阳病脉浮紧者，例为寒邪在表，致营卫之气浮搏拘急也。今以阳明病而脉见浮紧，则浮主燥热外蒸，紧主胃肠搏结，乃胃实之病征。胃家既实，必发见日晡潮热，其热按时而发，如潮信之无差，例为承气证矣。但浮者，必盗汗出。脉若但浮而不紧者，又系阳热外腾，蒸发于肌肉之表，为盛阳不入于阴，而为盗汗，则白虎证也。

此辨阳明病之在腑在经，而以脉证经纬之，示人察脉审证之法也。

阳明病形证第八条（207，按：230）

阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。阳明病既经发热口燥，宜乎大渴引饮矣。乃但欲漱水，而不欲下咽，知其热不关气分，津气无伤，乃热在经络血分之中也。热伤阳络，其血必由清道而上出矣。

此论阳明在经之热，不干气分，而内淫血脉也。凡病人热入营血者，多口渴不欲引饮，读此可资印证。论文曰：“脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。”（230）夫“脉浮发热，口干鼻燥”，即本条阳明病口燥之互词也。曰“能食”，则燥热不结于胃腑，而淫于血脉矣。与此条“欲漱水，不欲咽”之本文，又可以互证也。

阳明病形证第九条（208）

阳明病，本自汗出，医更重发汗，阳明病，法多汗，医更重发其汗，热虽外解，而津气重伤，胃中必枯燥而便结矣。病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。病已差，谓外热已退也。然水津因汗而过泄，胃中燥结，故外见微烦、内则大便鞕也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。追溯病因，特加注脚。当问其小便日几行，阳明以燥气为本，燥化者外主发越水津，内主坚结大便，今大便既结，当以小便之频数如否，验燥化胃阴之胜复，卜水津之外泄与内返也。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；小便渐稀，则燥泄之度渐减；胃阴既复，便结自通。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。数即数目之数，小便数少者，谓本来一日三四行之小便，今一日但再行也。便数既减，津气自复，较量病情，鉴识精而心亦细矣。

阳明病以胃家实为提纲，正是津液外亡，燥热内结之证。故阳明病，本自濈然汗出，不恶寒而恶热；积经蕴酿，水津去而燥结成，于是小便频数，原来热度，渐以结粪之形质为依归，身热乃变为潮热，此阳明胃家实本来之历程也。今以阳明多汗而重发之，外证虽差，而水津重泄。于是燥气内动，发见微烦；胃中干燥，大便必鞭矣。虽然汗与小便，两关津液。阳明过汗，既已胃干而便结；至小便之数与不数，又可以征验胃阴之消亡与回复。胃阴内存，便结自去，以此推寻旁见侧出，足见良工心苦矣。

阳明病形证第十条（215，按：216）

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。谵语者，语言妄乱，因燥热内忧，心神烦乱也。郑声者，语言重复，不自知觉，心液内虚，神思不属也，谵语为阳热盛盈，郑声为营阴虚竭。直视谵语，喘满者死；阳明病，阳热亢极，阴液枯竭，目系紧张，燥热内结，扰乱心神，气机阻塞，喘而满急，此阳实阴绝之证也。下利者亦死。谵语者，阳热上亢也。复见下利，则阴脱于下矣。

此论阳阴谵语之形证，复引申谵语、郑声之虚实，以为审验死生之法也。谵语者，阳热内逼，心神烦乱之象。阳明燥热内结，循胃络而上干心主，多见谵语之证。盖谵语不尽主燥结；而燥结者，每发见谵语。故仲景特为发明之也。至谵语而见直视喘满，或谵语而见下利，则其谵语必兼郑声，法为阳亢阴竭矣。

又按：谵语而见直视喘满，是阳明胃家实之危证；谵语而见下利，阳盛而阴脱，非阳明本证。仲景因论谵语，见阴阳相维，平乃治，偏则绝。引类而及之，读者又不可不知也。

论又曰：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”（216）此论心液乏绝，浮热内扰，为亡阳之谵语也。脉短，为神亡血结；脉和，则神复而血自荣。盖凡阴阳二气，相制即以相维。以阳明病而论，气盛津虚者，可以泻热存阴；至阳亢而阴绝，则法无可挽矣。举此例，推以上原文，诸精义可以会通。

太阳阳明形证一条（246）

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，皆太阳中风脉证，例为桂枝证。不呕，但心下痞者，此以医下之也。桂枝证，风邪外袭，里气不舒，上膈逆胃，本有呕证。今如上列证不发干呕，而但见心下痞满者，是里气下夺，外邪内陷，乃表邪误下，所致太阳陷胸证也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。如上例证，未经误下，不见胸痞之证，而表证之恶寒自罢，发热汗出，又发见口渴者，是太阳表证已解，发热汗出，津气外亡，内动阳明之燥，为太阳转属阳明之证也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。燥气内动，排泄愈急，水津更由小便而下夺，胃肠粪质遂成干硬矣，惟津泄胃干，证属脾约一边，与热实之结不同，故虽久不更衣，亦无潮热谵语满急之苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。水阴耗夺，津气不能上潮。可少少与水，言外见养胃存津，渴可止、而便可通也。亦有太阳汗出，阳虚而水结，不司濡润者，亦可借膀胱化气法以隔治之。文曰：“以法救之，渴者，宜五苓散”，亦商酌未定之词，例如口渴而发热、汗出俱急者，宜人参白虎；大便胀急者，宜麻子仁丸。盖欲人酌其轻重缓急，而救之有法也。

此申论篇首太阳阳明之形证也。

少阳阳明形证一条（247，按：248）

脉阳微而汗出少者，为自和也；阳热不亢，阴津内存，故胃阳不结，大便自调，阳明自相调和。汗出多者，为太过。蒸发太过，阴津外越也。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。阳脉壮实，发汗无度，则阴津外亡，阳热内炽。太过为阳绝于里，亡津液，大便因鞭也。阳气独亢，阴津不存，绝者孤绝也。三焦水竭，胃中干燥，遂为烦热实结之证也。

此申明篇首少阳阳明，发汗利小便，胃中燥烦实之证也。本论下节云：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”（248）此又阳热外盛，阴血中虚之便结证也。便结多缘水津外夺，而此则阴血失其濡润，为阴亏热炽之证矣。新产妇人，多便难者，读“浮芤相搏，胃气生热”，可悟血亏阳炽之理。

阳明忌下形证第一条（209）

伤寒呕多，伤寒而多呕吐，胃气虚馁可知。虽有阳明证，不可攻之。胃气虚逆者，虽见阳明燥烦之证，不可遽行攻下，以伐其胃阳，致为哕逆之危证。

阳明忌下形证第二条（210）

阳明病，心下鞭满者，不可攻之。满在心下，是上焦气结，非胃实也。徒攻其胃，是名诛伐无过。攻之，利遂不止者死，胃气燥结，误攻之则为虚寒下陷，下利不止，中气下脱，医杀之也。利止者愈。下利自止，是胃阳自复，尚能向愈。

阳明忌下形证第三条（211）

阳明病，面合赤色，不可攻之。阳明面合赤色，是经气之热著于面部也。热气无形，散而不聚；非比胃家实者，燥凝热结，可一攻而去也。攻之必发热色黄，小便不利也。误攻其胃，则邪热乘虚陷于脾土之中，湿热合化，拂郁蒸渍，壅热发黄，决渎失职矣。

按：阳明病以胃家实为主证，即以三承气为正法。诚以燥热内停，阴津消灼，急下存阴，所以承阴气而制亢阳。用之得当，真所以挽回造化也。然承气三方，苦寒攻伐，所投失慎，贻害亦深。仲景举例如上，见胃中虚寒者，不可攻；弗当其病者，不可攻也。环读前哲之往训，知医者临证，贵能断之有识矣。