辨温疫证治

《证治》①[注：指明代医家王肯堂的《证治准绳》]温疫者，乃天行疫病之气。凡四时之令不正者，乃有此气行也。若人感之，则长幼相似而病及，能传染于人，其作与伤寒相似。然伤寒因寒而得之，此因疫气，不可与寒同论也。治法当散疫气，扶正气为主。所以丹溪云：众人病一般者，天行时疫也。有宜补、宜散、宜降诸法。若多日不解，邪热传变，宜从伤寒变证详而用之。惟初病发散之药不同，惟宜藿香正气散、人参败毒散、十味芎苏饮选而用之。

吴又可曰：瘟疫之邪，皆从口鼻而入，不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，即《内经·疟论》所谓横连募原是也。正气既盛，邪气难侵。若本气自虚，因而乘之。其中人也，始则阳气郁伏，凛凛恶寒，甚则四肢厥逆而阳气郁发，中外皆热，昏昏不爽，壮热自汗，用药汗之，热不能解。必俟伏邪外发，精气自内驱邪达表，此时表里相通，大汗淋漓，邪从外解；或发战汗，当即脉静身凉而愈矣。若伏邪不尽，必复发热，至伏邪已发，方有变证。其证或从外解，或从内陷，更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而又里者，有表胜于里者，有里胜于表者，有表里分传者，此为九传。从外解者，或发斑，或战汗、狂汗、自汗、盗汗；从内陷者，胸膈痞闷，腹痛躁结，热结膀胱，协热下利，或呕吐恶心、谵语，舌苔，当因证用治。疫脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡尤甚，头疼，身痛，宜用达原散，以透达募原之邪。

气。若见太阳、阳明、少阳证，随经加羌活、葛根、柴胡为引经，以提邪出阳经而达表。然证有轻重不等，药之多寡随宜，务在活法。感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，脉亦不数，而不传里，一二剂自解；稍重者，必从汗解，如不能汗，邪气蟠错于募原，只以本方主之。感之重者，舌上苔如积粉，服药不从外解，而从内陷，舌根先黄，渐至中央，此邪渐入胃也，前方加大黄下之。若脉弦长而洪数，大渴多饮，此邪适离募原，欲表未表，白虎汤证也。如舌上纯黄色，兼见里证，此邪已入胃，乃承气汤证也。有二三日即离募原者，有半月十日不传者，有初得之四五日而淹淹慑慑①[注：奄奄一息貌。淹淹同“奄奄”，气息微弱的样子。慑慑，恐惧貌。]，五六日陡然势张者，元气壮者邪易传化，元气薄者邪不易化，即不易传。如他病久亏，适逢时疫，能感不能化，安望其传？不传则邪不去，淹缠②[注：迁延，延搁。]日久，愈沉愈伏，设误认虚证而进参芪，愈壅愈固，不死不休也。

凡大劳，大欲，大病，久病，此为四损。以正气先亏，邪气自陷，多不可救。阳证似阴者，温疫与温热、伤寒通有；而阴证似阳者，每因本人肾脏本虚，攻热过急，虽伤寒固多，而温疫亦有。逢四损者，慎不可攻。阳证似阴乃外寒内热，阴证似阳乃外热内寒。盖虚则寒，实则热，二证相似，惟于脉之有力无力中辨，不论浮沉迟数也。勿谓温疫无虚寒之证，当宗伤寒传变治法。有疫病始终能食者，此邪不传胃，切勿绝其谷食，但不可过食耳。有愈后十余日微热、微渴、不思食，此余邪在胃，正气虚衰。若强多食则为食复，详载《温疫论》。

喻嘉言曰：四时不正之气感之，因而致病。初不为疫也，因病致死，病气尸气混合不正之气，以故鸡瘟，猪瘟，牛马瘟①[注：喻昌《尚论·详论温疫以破大惑》作“以故鸡瘟死鸡，猪瘟死猪，牛马瘟死牛马”。]，推之于人，何独不然？所以饥馑②[注：饥荒。]兵凶之际，疫疠盛行，大率春夏之交为甚。盖温暑、湿蒸之气，交互熏蒸，人在气交之中，无隙可避，病者当之，魄汗淋漓，一人病气足充一室，况于连床并榻，沿门合境？共酿之气，益③[注：同“溢”，水漫出来。这里指病气溢出室外。]以出户，尸虫载道，腐瑾，燔柴，掩席，委巷④[注：喻昌《尚论·详论温疫以破大惑》作“壑”。]投崖，种种恶秽，上混苍天清净之气，下败水土物产之气。人受之者，亲上亲下，各从其类，有必然之势。如世俗所称“大头瘟”者，头面腮肿如瓜瓠⑤[注：泛指瓜类作物。]者是也。所称捻颈瘟者，颈大腹胀如虾蟆⑥[注：即蛤蟆。]者是也。所称杨梅瘟者，遍身紫块，忽然发如霉疮⑦[注：即杨梅疮，因感染梅毒而引致的一种皮肤病。]，二三日遍身皮烂者是也。所称疙瘩瘟者，发块如瘤，遍身流走，前至心，后至腰，发喘，大汗，旦发夕死是也。所称绞肠瘟者，肠鸣干呕，水泄不通者是也。所称瓜瓤瘟者，呕汁如血，随即胸高胁起者是也，多不能治。所称软脚瘟者，便清泄白，足肿难移，即湿温通行是也。已上⑧[注：以上。已，通“以”。]疫证，不明证治，咸委劫运，良可伤悼！至于疫证，乃邪正混合，邪极盛则正极衰，转眼立毙，苦寒伤胃，温补助邪，如人中黄丸之类，始为合法也。夫伤寒之邪，先行身之背，次行身之前，后行身之侧，由外郭而入里。瘟疫之邪，则直行中道，流布三焦。上焦为清阳，故清邪从之上入；下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为阴阳交界，凡浊阴之邪，必从此区分。甚者，三焦相混，上行极而下，下行极而上。伤寒邪中外郭，故一表而解。疫邪行在中道，故表之不散。伤寒邪入胃腑则腹满，便坚，故可攻下。疫邪布在中焦，散漫不收，下之复合，此与治伤寒诸法不同也。

张路玉①[注：即张璐。清初医家，字路玉，晚号石顽老人。撰《伤寒缵论》《伤寒绪论》《张氏医通》等书。]曰：按吴又可所论，皆寻常所有之疫病。喻嘉言所言乃天地不正之大疫，不可彼此胶执也。而瘟疫证类多端，岂可一律而论？若伤于气则头项肿胀，伤于血则肢体疙瘩，伤于胃则呕汁如血，伤于肠则水泄不通。至入于脏，则不知人，不待救药而毙矣。大法以证为则，无以脉诊。其伤之轻者，一二日尚可行动，至四五日忽然大热，慎勿误认伤寒，而与表药发汗，不惟不解，其热转甚而危殆矣。其初病恶寒发热，头痛，宜败毒散；燥热不得汗，通解散；兼瘴疠，脚膝疼软，独活散。此皆为有表证多者之方也。若一病便壮热无寒，多汗神昏，呕逆，痞满等证，又当从凉膈、双解、三黄石膏、黄连解毒，两解表里法治之。古人以普济消毒饮治大头瘟；荆防败毒散治捻颈瘟；生犀饮治瓜瓤瘟；清热解毒汤下人中黄丸，并刺块出血治杨梅瘟；三棱针刺入委中三分，出血，及服人中黄散，治疙瘩瘟；苍白白虎汤治软脚瘟；双解散探吐，治绞肠瘟。此皆昔人已验之方，以补仲景之不逮。大率温疫，脉来盛而有力者发于阳也，以上诸法，尚可施治。若脉来沉细少力者，阳证见阴脉也，如前诸药难投，皆属不救。余不治之证，皆同温热。

凡时疫流行之时，小儿亦多传染。《伤寒例》云，小儿女子，益以滋甚。以小儿筋骨柔脆，一染时疫即惊搐、发痉，误作惊治之，死。其治与大人仿佛，但幼科专于痘疹惊疳而略于伤寒。但知其不思食，不知其疫邪传胃；但知其呕吐泻泄，不知其协热下利。凡此何暇致思其为疫证乎？