恶寒第四

附 汗下[注：下：原无，据下文补。]后恶寒

成氏曰：风寒客于荣卫则恶寒，非寒热之寒，亦非风寒之寒，谓寒热更作，热至则寒无矣。恶风者，得居密室，则坦然自舒矣。恶风者，见风则恶，至于恶寒，则不待风而寒。虽身大热，而不欲去衣，甚至向火覆被，而犹莫能遏此。由阴气上入阳中，或阳微，或风寒相搏之所致也。恶寒悉属表证，虽里证悉具，尚微恶寒者，亦是表未解。犹当先解其外，俟不恶寒，乃可攻里。经曰：发热而恶寒者，发于阳也。如伤寒，或已发热或未发热，必恶寒者，谓继之以发热，此则发于阳也。无热而恶寒者，发于阴也②[注：语出《伤寒论》卷第二《辨太阳病脉证并治法上第五》]。若恶寒而蜷，脉沉细而紧者，此则发于阴也。在阳可发汗，在阴可温里。然治恶寒，又当审其虚实，若汗出恶寒，为表虚，宜解肌；若无汗恶寒，为表实，宜发汗，又止稍背恶寒者，诸阳受气于胸中而转行于背，阳气不足，阴寒气盛而汗，为之恶寒矣。然亦有二焉：经谓：少阴病一二日，口中和，而背恶寒，当灸之，处以附子汤①[注：少阴病……附子汤：语出《伤寒论》卷第六《辨少阴病脉证并治第十一》。]。此则阴寒为病，不能消耗津液，故于少阴则曰口中和，知其内寒也。经谓：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤②[注：伤寒……白虎加人参汤：语出《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》。]。此则阳气内陷，热烁津液，故于太阳则曰口干躁，六经俱有恶寒，大宜精别。

赵氏曰：伤寒第九十问中云：太阳病七八日，脉细而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也，小柴胡汤主之，愚详小柴胡能除半表半里邪热，非治正气阴阳虚实之药，拟以黄芪建中汤或芍药甘草附子汤。

太阳恶寒治例

发汗

太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。麻黄汤主之。

《注》曰：经云：尺寸俱浮者，太阳受病③[注：尺寸俱浮者，太阳受病：语出《伤寒论》卷第二《伤寒例第三》。]。太阳主表，为诸阳气主。脉浮，头项强痛而恶寒者，太阳也。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。麻黄汤主之。

解肌

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，桂枝汤主之。张氏曰：或问仲景以恶风为中风，恶寒为伤寒，其理昭然。而桂枝汤证，又言啬啬恶寒，淅淅恶风；麻黄汤证，止言恶风而不恶寒，何也？

夫恶风、恶寒，分别中风伤寒者，此立法之定体也。桂枝汤证言啬啬恶寒，麻黄汤反不言恶寒者，此特举其变，故着方以备世用也。然恶寒者必恶风，其恶风者，未必不恶寒。汤①[注：疑为衍文。]《活人书》括言伤寒、恶寒、不恶风，可谓知常而不知变也。

和解

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤主之。

伤寒七八日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤。

《注》曰：心下痞者，虚热内伏也；恶寒汗出者，阳气外虚。宜以泻心汤②[注：原作“细心汤”，据《注解伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》改。]治痞，加附子以固阳。

刺

伤③[注：原作“汤”，据《伤寒论》卷第三《辨太阳病脉证并治中第六》改。]寒发热，啬啬恶寒，大渴欲水，其腹必满，此肝乘肺，名曰横，刺期门。

妇人中风④[注：原作“加人参风”，据《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》改。]，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟身凉⑤[注：原作“结”，据《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治中第七》改。]，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此热入血室，刺期门，随其证而泻之。或云宜小柴胡加生地黄。

黄氏曰：表证恶寒，刺合谷。

随病治例

石膏

发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。以阳数七，阴数六故也。或云：阳，麻黄汤；阴，理中汤、四逆汤。

病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓。

或云宜阳旦汤，寒已，次用小柴胡加桂枝以温表。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓。

或云宜白虎加人参，热除，次用桂枝麻黄各半汤。表热里寒者，脉虽沉而迟，手足微厥，下利者，此表解也。

四逆汤，通脉四逆汤。表寒里热者，脉必滑，身厥舌干也，所以恶寒而蜷，此表寒也。时时自烦，不欲厚衣，此里热也。

大柴胡汤。

太阳病，八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈。

赵云：此宜温。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤主之。

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气烦躁①[注：《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》作‘客气动膈，短气躁烦’。]，心中懊𢙐，阳气内陷，心下痞硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

或用桂枝汤，桂枝加白术汤，茵陈蒿汤，栀子柏皮汤。

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，做甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃①[注：《伤寒论》卷第二《辨太阳病脉证并治法上第五》作“调胃承气汤”]。

《注》曰：脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。心烦、脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，躁烦吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈。足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸，阴阳虽复，其有胃燥、乱语②[注：《注解伤寒论》卷二《辨太阳病脉证并治法上第五》作“谵语”]，少与调胃承气汤微溏，以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴，《内经》曰：荣气微者，加烧针则血不流行③[注：语本《伤寒论》卷第一《辨脉法第一》]。重发汗，复烧针，是阴阳之气太虚，四逆汤以复阴阳之气。

此证内外俱病，非桂可治，最要知此，则后所谓阳旦相似，误用桂枝。见后证，看他次第用药，遂一相应，妙处人弗知之，此处接后文。

问曰：如其证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言半夜手足当温，两脚当伸，后如师言。

何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参期间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫上微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈①[注：愈：原作“与”，据《注解伤寒论》卷二《辨太阳病脉证并治法上第五》改。]

《注》曰：阳旦，桂枝汤别名也。前证脉浮自汗，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，与桂枝汤证相似，是证象阳旦也。与桂枝汤增剧，得寸口脉浮大，浮为风邪，大为血虚，即于桂枝汤加附子，温经以补虚，增桂枝令汗出以祛风。其有治之之逆而增厥者，与甘草干姜汤，阳复而足温，更与芍药甘草汤，阴和而胫伸。表邪已解，阴阳已复，而有阳明内结，谵语烦乱，少与调胃承气汤，微溏泄以和其胃，则阴阳之气皆和，内外之邪悉去，故知病可愈①[注：愈：原作“与”，据《注解伤寒论》卷二《辨太阳病脉证并治法上第五》改。]

阳旦桂枝汤内加黄芩二两，自表而里，先温后利法，故论治有至理。仲景妙处，重解用药，次第证。似阳旦证，言语重复，惟叔和《脉经》辨析甚明，安常以甘草芍药汤，恐非治法。

服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。

《注》曰：服小柴胡，表邪已而渴，里邪传于阳明也，以阳明治之。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难胜者，桂枝茯苓白术，麻黄连翘赤小豆汤与柴胡汤后必下重，本渴而饮水。

呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

《注》曰：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，则邪气在半表半里，未为实，反二三下之，虚其胃气，损其津液，邪蕴于里，故不能食而胁下满痛。胃虚为热蒸之，熏发于外，面目及身悉黄也。颈项强者，表仍未解也。小便难者，内亡津液。虽本柴胡汤证，然以里虚，下焦气涩而小便难，若与柴胡汤，又走津液，后必下重也。不因饮水而呕者，柴胡汤证。若本因饮而呕者，水停心下也。《金匮要略》曰：“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家①[注：语见《金匮要略方论》卷中《呕吐哕下利病脉证治第十七》]。”饮水者，水停而呕；食谷者，物聚而哕，皆非小柴胡所宜，二者皆柴胡汤之戒，不可不识也。

成氏：此即不用柴胡，此为食谷哕也。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙三十八主之。

此中风见寒脉，或伤寒见脉，皆宜此汤两解荣卫之伤。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉𥆧，此为逆也。

宜真武汤，汗出不止者，温粉扑之。

阳明恶寒治例

汗

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满，小便难也。麻黄汤。

阳明脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

《注》曰：阳明脉迟，汗出多，当责邪在里，以微恶寒知表未解，与桂枝汤和表。

随病治例

阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足潋然而汗出者，此大便已硬，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

少阳恶寒治例 此条出太阳篇

和解

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此有表复有里也。脉沉，亦在里。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半表半里也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

少阳邪多着在胸，小柴胡；结胸与痞，半夏泻心汤及小陷胸汤。

《注》曰：伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也。手足冷，心下满，口不饮食，大便硬，脉细者，邪结于里也。大便硬为阳结，此邪热传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉沉虽为在里，若纯阴结，则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉皆至颈胸中而还，不上循头，今头汗出知非少阴也。与小柴胡汤，以除半表半里之邪。服汤已，外证罢，而不了了者，为里热未除，与汤取其微利则愈。故曰得屎而解。

或云证类少阴少阳，邪多着在胸，小柴胡；结胸与痞，半夏泻心汤及陷胸汤。

少阴恶寒治例附手足寒背恶寒

温

少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷，手足温者，可治。四逆汤，真武汤。

《注》曰：少阴病下利，恶寒，蜷卧，寒极而阴胜也；利自止，手足温者，里和，阳气得复，故为可治。

恶寒脉微，复利，利止，亡血也，四逆加人参汤。

《注》曰：恶寒脉微而利者，阳虚阴盛也，利止则津液内竭，故云亡血。《金匮玉函》曰：水竭则无血①[注：语本《备急千金要方·绪论·论诊候第四》]。与四逆汤温经助阳，可加人参汤生津液而益血也。

少阴病，得之二三日②[注：《伤寒论》卷第六《辨少阴病脉证并治第十一》作“一二日”]，口中和，其背恶寒者，宜灸之。刘纯③[注：明代医学家，尝编《医经小学》，辑成《伤寒治例》《杂病治例》，又将徐彦纯之《医学折衷》加以补益而成《玉机微义》]：关元穴。附子汤主之。

《注》曰：少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。经曰：无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴；与附子汤，温经散寒。

少阴病，身痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

《注》曰：少阴肾水④[注：原脱，据《注解伤寒论》卷六《辨少阴病脉证并治第十一》补]而主骨节，身体疼痛，肢冷，脉沉者，寒成于阴也。身疼骨痛，若脉浮，手足热，则可发汗；此手足寒，脉沉，故当与附子汤温经。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。

《注》曰：伤寒表邪传里，至于少阴。少阴之脉，从肺出，络心主胸中。邪既留于胸中而不散者，饮食入口则吐，心下温温欲吐，阳受气于胸中。邪留胸中，则阳气不得宣发于外，是以始得之，手足寒，脉弦迟，此是胸中实，不可下，而当吐。或用瓜蒂散。其膈上有寒饮，亦使胸中实，则但呕而不吐也，吐则物出，呕则物不出，吐与呕别焉。此不可吐，与四逆汤以温其膈。

下

少阴病，恶寒而蜷，时时自烦，欲去衣被者，可治。《活人》用大柴胡汤。

《注》曰：恶寒而蜷，阴寒甚也；时时自烦，欲去衣被，为阳气得复，故云可以治之。

赵氏曰：少阴病恶寒而蜷者，既无吐利，是阴邪外盛，未传里也；时自烦者，为寒邪外凝，真阳内伏，抑郁不能上行，胸中不得宣散，故病人时或自觉烦而他人不觉热也；欲去衣被，《活人书》改作不欲厚衣，盖欲字为义，衣被尚在身，虽心欲去之，而未常去，非若狂走弃衣之此也。且烦之为候也，胸中郁闷似热而身无热，与心烦但欲寐之烦相近，若以烦为表热耶，则是发热恶寒，当属太阳，不得为少阴病，今乃无热，却有身蜷之证，故知非太阳也；若以烦为里热耶，则邪热随经悉入在里，不得□□证。今乃无见恶寒而蜷，又知非里实也。持此二说之足见烦为真阳内郁，阴中伏阳之证明矣。治法当温散阴邪，导引真阳，汗而解可也。《活人》用大柴胡汤下之，非惟不能解散表邪，反虚其里，使

恶寒之邪乘虚内陷，痞硬阴躁诸变不可胜数也。况恶寒最慎于下，又内无结实，何若遽下。纵或其脉沉滑而实，亦未可处用大柴胡，必须先解表，使寒证罢，而后可也。况仲景又出一证，云少阴病，四逆恶寒而踡，脉不至，不烦而躁者，死。恶寒而踡虽同，但烦与躁异耳。盖不烦躁，无脉而厥者，真阳内绝，阴极发躁也，不厥不躁但烦者，真阳内郁也，不然，则成先生《注》云：阳气得复，故可治。斯言岂欺我哉！

不治

少阴病，恶寒身踡而利，手足①[注：原脱，据《伤寒论》卷第六《辨少阴病脉证并治第十一》补。]逆冷者，不治。

《注》曰：《针经》云：“多热者，易已；多寒者，难已②[注：语见《灵枢·论痛》。]”。此内外寒极，纯阴无阳，故云不治。

少阴，四③[注：原字漫漶，据《伤寒论》卷第六《辨少阴病脉证并治第十一》补。]逆恶寒而身踡，脉不至；不烦而躁者，死。

《注》曰：四逆恶寒而身踡，则寒甚。脉不至则真气绝。烦，热也；躁，乱也。若愤躁之躁，从烦至躁，为热来有渐则犹可；不烦而躁，是气欲脱而争也，譬如灯将灭而暴明，岂能明于久也。

张氏曰：或谓六经伤寒，惟少阴与厥阴有不治之病，以两经较之少阴死证尤多，何也？曰少阴有肾也，位居于正，而一阳生于其中，是为复卦，乃天地之相宰辅之职，周旋运用，承上使下，一动一静，莫非肾之功能也。病至其经，已近危殆，阴阳两全，虽危弗咎。盖阳而阴独居，故言其死。然子中之阳气微弱，凡病则易，为消灭其为死证，故多于厥阴也。

厥阴恶寒治例附 手足寒

温

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆恶寒，宜四逆汤。

赵氏曰：伤寒第五问中，太阴厥阴皆不恶寒，只少阴证有恶寒。按三阳恶寒皆表邪未解也。太阴手足自温，故不恶寒，少阴厥阴手足厥逆而恶寒者，阴盛然也。胡不观仲景论厥阴证出此一条，岂非厥阴亦有恶寒者耶？

附 手足寒①[注：此题据上文标题补。]

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

《注》曰：手足厥寒者，阳气外虚，不温四肢；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。于当归四逆汤，助阳生阴也。茱萸辛温，以散久寒；生姜辛温以升阳气。

附 汗下后恶寒①[注：此题据上文标题补。]

温

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

《注》曰：发汗病解，则不恶寒；发汗病不解，表实者，亦不恶寒。今发汗病且不解，又反恶寒者，荣卫俱虚也。汗出则荣虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤以补荣卫。

下后，复发汗，必振寒，脉微细者，此内外俱虚也。当归四逆汤、真武汤。

《注》曰：发汗则表虚而亡阳；下之则里虚而亡阴①[注：阴：《注解伤寒论》卷三《辨太阳病脉证并治中第六》作“血”。]，振寒者，阳气微也；脉微细者，阴气弱也。

少阴病，下利恶寒而蜷，手足温②[注：温：原脱，据《伤寒论》卷第六《辨太阴病脉证并治第十》补。]者，可治。四逆汤。

太阳发热③[注：太阳发热：《伤寒论》卷第五《辨阳明病脉证并治法第八》作“太阳病”。]，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，反恶寒④[注：反恶寒：《伤寒论》卷第五《辨阳明病脉证并治法第八》作“复恶寒”。]，不呕，但心下痞者，医误下也。如其不下，不恶寒而渴者，此转阳明。小便数者，大便必硬，不更衣十数日，无所苦。渴欲水者，少少与之，但以法救之。渴宜五苓散，或用附子泻心汤，小柴胡加桂，又桂枝汤。

随病治例

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤。不恶寒，但热者实也，调胃承气汤。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，先解表，表解乃攻痞。解表桂枝汤，攻痞大黄黄连泻心汤。

《注》曰：大下后，复发汗，则表里之邪当悉已。此心下痞而恶寒者，表里之邪俱不解也。因表不解而下之，为心下痞，与桂枝汤解表；表解，乃与大黄黄连泻心汤攻痞。《内经》曰：从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒⑤[注：发热恶寒：原作“发恶寒热”，据《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》乙正。]，因复下之，心下痞，表里虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面青黄，肤𥆧者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。汗后恶寒，附子赤芍药汤；发热，小柴胡加桂枝汤；心下痞，半夏泻心汤。

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。

《注》曰：脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气，芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之，阳气已虚，则必当温①[注：温：原作“湿”，据《注解伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》改。]剂以散之，故加附子。