结胸脏结第十六

结胸，按之痛，寸脉浮，关脉沉，名结胸是也。

心下痞结，按之硬满而痛者，结胸也；按之硬满，不痛者，痞气也。经曰：病发于阳发热而恶寒者，反下之，热入，因作结胸；病发于阴无热而恶寒者，反下之，因作痞①[注：语见《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》。]。所以成结胸者，下之太早也。盖表当汗，反下之，里之正气为下所损，则表之全热乘虚入里，结于心下，为结胸也。里之阴分已受邪热为病，是谓发于阴也。或热微，下证未全，不任转泻，而反下之，则里之微热难除，而表之热邪又至，虽不结胸，亦成痞也。小结胸轻于大结胸，而重于痞也，由误之，大小非以痞为寒也。经谓但结胸，无大发热证，为寒实结胸②[注：《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》作“但结胸无大热者，此为水结在胸胁也”。]，诚非寒也，但热微甚，而及夫脏结者，经谓热结于脏，则为病深，故云难治。若用凉剂，而亦有生。又阳结者，热结于腑则微而浅也。又留饮不散而成头汗，脉沉潜及附骨者，积饮成水结胸也。又有不因误下，而成结胸与痞者，此又失下及夫反汗而成者也。经谓热已入里，久不攻之，亦至结实，名曰三死一生，是失下也。汗后热气传入心下而痞者，是失汗也。结胸固知当下，或脉浮大者，又不可下，下之则死，是犹带表邪，未全结实故也。又结胸证悉具，加之烦躁者，亦不治也。夫药所以能逐邪者，必待胃气施布药力，始能温、汗、吐下以助①[注：疑当作“逐”]其邪。邪气胜，胃气绝者，安可为？

太阳结胸治例

和解

小结胸证，在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤。

《注》曰：心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之效结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深，与小陷胸汤，以除胸膈上结热也。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。术附汤，生姜泻心汤，小陷胸汤。

《注》曰：太阳少阳并病，为邪气在半表半里也，而反下之，二经之邪乘虚而入，太阳表邪入里，结于胸中，为结胸，心下硬；少阳里邪，乘虚下干肠胃，遂利不止。若邪结阴分，则饮食如故，而为脏结；此为阳邪内结，故水浆不下而心烦。

太阳病下②[注：原文漫漶，据《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》补]之，脉促，不结胸者，为欲解。脉浮者，必结胸，小陷胸汤，黄连泻心汤。

下

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，大陷胸丸。《活》云：结胸手不得近，用陷胸等药不效，宜枳实理中丸。先理其气，次治其痰，泻心汤。

太阳病，脉浮动数，头痛发热，微盗汗出，反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，阳气内陷，心中因硬，则为结胸，大陷胸汤。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石①[注：原作“不”，据《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》改。]硬者，大陷胸汤。

《注》曰：病在表而下之，热入因作结胸。此不云下后，而云伤寒六七日，则是传里之热实也。沉为在里，紧在里实，以心下痛，按之实硬，是以为结胸，与大陷胸汤以下结热。

张氏曰：经言所以成结胸者，以下之太早故也。此不云下后，则云伤寒六七日，结胸热实②[注：原作“热热”，据《伤寒证治准绳》卷五《合病并病汗下吐后等病·结胸》改。]，此亦不因下早而结胸者，何也？夫下早结胸，事之常，热实结胸，事之变。其热是传里，为结胸，乃法之关防不尽者，故仲景述其证以注方于其下也。于此可见古人用心，曲尽其妙。且如下章以水结胸胁，但头汗出者，以大陷胸汤主之，亦在常法之外。故条例其证，以彰其理也。亦或其人本虚，或曾吐下而里气弱，外邪因入，故为自结胸者也。然所入之因不同，其证治则一理而已。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，大柴胡汤。但结胸，无大热者，水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。此水结胸。

刺

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻。

太阳少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎、肺俞、肝俞。误汗而谵语者，刺期门。

吴氏曰：凡伤寒结胸身黄，刺大陵二穴，在手掌后，两筋间陷中，针入五分。又刺涌泉穴，在足心，针入五分，无令血出。

禁下

结胸，脉浮大，不可下，下则死。

《注》曰：结胸为邪结胸中，属上焦之分。得寸脉浮，关脉沉者，为在里，则可下。若脉浮大，心下虽结，是在表者犹多，未全结也，下之重虚，邪气复结，则难可制，故云：下之则死。桂枝汤，柴胡加桂枝汤。

张氏曰：用药如用兵，知可而进，知难而退，此理势之必然也。夫寸浮关沉，乃结胸可下之脉，今脉浮大，心下虽结，其表邪尚多，未全结也，若辄下之重虚，其里外邪复聚，而必死矣。仲景所以言此，为箴戒，使无踵其弊也。其脉既不可攻，当以候其变而待其实看。假如小结胸证，其脉浮滑，按之则痛，故知邪非深结，亦不敢下无过，解除心下之热耳，小陷胸汤主之。或又曰：结胸倘有外证，大陷胸汤还可用否？予曰：结胸无外证，或有微热，或有小潮热，仲景已明言之，其余别无表证。若有外证，其邪亦未结实，不可以结胸论也。经曰：伤寒六七日，发热恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结①[注：伤寒六七日……心下支结：语出《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》。]。小便不利，渴不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之已。上证虽云心下支结，及言胸胁满微结，二条俱有外证，所以柴胡加桂及加桂、姜以和解之。如无外证，止有胸腹结实而痛者，方为结胸病也。

不治

结胸证悉具，烦躁者，亦死。

《注》曰：结胸证悉具，邪结已深也。烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死。

此为坏病。随逆而施治之。

随病治例

太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，本寒分也。心下结满，有寒分，有水分，有气分。反下之，利止，必作结胸；未止，作协热利。半夏泻心汤，桂枝加厚朴杏子仁汤，小陷胸汤。

病在阳，应发汗，反以水噀②[注：噀（xùn迅）：含在口中而喷出。]之，或灌之，热不得去③[注：热不得去：《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》作“其热被劫，不得去”。]，弥更益烦，肉上粟起，欲饮水，不渴者，文蛤散。成寒实结胸者，小陷胸汤，白散亦可服。寒实结胸，《活人》用枳实理中丸。

病发于阳，反下之，热入因作结胸；病发于阴，反下之，因作痞。所以成结胸者，下之太早故也。

《注》曰：发热恶寒者，发于阳也，而反下之，则表里①[注：《注解伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》作“表中阳邪入里”。]结于胸中为结胸；无热恶寒者，发于阴也，而反下之，表中之阴入里，结于心下为痞。

结胸，大小陷胸；痞，黄连泻心汤主之。

张氏曰：或谓成无己《注》云无热而恶寒者发于阴也，既无热而恶寒为阴证，安可有下之理？又岂止作痞而已哉。夫仲景所谓阴阳者，指表里而言也，非此之谓也。病在表则当汗，而反下之，因作结胸；病虽在里，尚未入腑，而辄下之，因作痞。所以成结胸者，下之太早故也；痞者，下之太早故也。经曰：脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣②[注：语出《伤寒论》卷一《辨脉法第一》。]。又曰：“脉浮而紧，复下之，紧反入里，则作痞③[注：语见《伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》。]”。由此推之，风邪入里则结胸，寒邪入里为痞，然此亦皆太阳病之所致，非阴证之所为也。又云：病在阳，应以汗解④[注：语出《伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》。]。阳指表证而言也，明矣。况痞证诸条，未有因无热而恶寒，下之而成者，此成先生之误也。