痞第十七

亦参考结胸条

伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；若满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。

《活人》云：知是痞，先用桔梗汤①[注：《类证活人书》卷第十作“桔梗枳壳汤”。]尤妙，此方行气下膈，用无不应。正气未衰，里不受邪，故蒸而振，发热汗出，然后则愈。若下后，邪传里甚，心下痞而硬痛者，为结胸，宜大陷胸汤，以下里邪；痞微，但满而不痛，此为柴胡，不可用半夏泻心汤。无己云：下后阳邪传里者，则结于胸中，以胸中为阳受邪，与陷胸汤。仲景于心下满而硬痛者，与结胸在心之下乎。无己巧言曲喻，以阳受气于胸中，阳邪传里，则结于胸，为结胸者误也。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲饮食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在表半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今须汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。结胸与痞，半夏泻心汤及陷胸汤。

太阴胸下结治例

温

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬，理中汤。不渴，四逆汤。

《注》曰：太阴为病，阳邪传里也。太阴之脉，布胃中，邪气壅而为腹满。上不得降者，呕吐而食不下；下不得上者，自利益甚，时腹②[注：原作“复”，据《注解伤寒论》卷六《辨太阴病脉证并治第十》改。]自痛。阴塞在内，而为腹痛，则为常痛；此阳邪干里，虽痛不常，但时腹自痛也。若下之，则阴邪留于胸下为结硬。经曰：病发于阴而反下之，因作痞是也①[注：病发于阴……是也：语出《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》。]

脏结

问曰：脉有结胸，有脏结，其状何如？曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者难治。小陷胸汤，大陷胸，脏结治法见矣。

《注》曰：结胸者，邪结在胸；脏结者，邪结在脏。二者皆下后，邪气乘虚入里所致。下后邪气入里，与阳相结者，为结胸，结胸以阳受气于胸中故尔；与阴相结者，为脏结，以阴受之，则入五脏故尔。气②[注：气：原脱，据《注解伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》补。]与宜通而塞，故痛。邪结阳分，则阴气不得上通；邪结阴分，则阳气不得下通。是二者，皆心下硬痛。寸脉浮，关脉沉，知邪结在阳也；寸脉浮，关脉小细沉紧，知邪结在阴也。阴结而阳不结，虽心下结痛，饮食亦自如，故阴气乘肠虚而下，时时自下利。阴得阳则解，脏结得热证多，则易治。舌上白苔滑者，邪气③[注：邪气：原脱，据《注解伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》补。]结胸中亦寒，故云难治。

丹溪曰：谨按脏结病，若非下之太早，则是下之太过也，故邪乘虚入里为病。合曰得热证易治。若是下之早，犹有热结于阴，病既因于下，何经不言而《注》言之？此一疑也。既曰表无热，里无热，半表半里又无热，而下文乃云舌上胎滑，恐是下早之过也。邪气既去，正气亦虚，惟有心经些少虚阳飞上而放舌尔，此正气因下而虚。何仲景止言难治，而不言补？此二疑也。后章言病素有痞痛，引少腹，入阴筋者死，而于此不言死，岂以饮食如故，盖痛引少腹阴筋之时，犹有可生之理，何不言治法，以教后人抑以其表里无热而可以待其自愈耶？此三疑也。胃中寒，丹田热，经不言而《注》言之。谓之寒者，因下利与脉紧而言；谓之热者，因舌苔而言，《释微》指舌苔生于心之热，而《注》言丹田，又果何所据耶也？四疑也。丹田之热或因误下，邪入于阴，若胃中之寒于何而得，岂下后又有所感耶？此五疑也。脏结病素虽不言及，而仲景发之，又言时时下利，《注》谓邪乘虚入里，恐是误下而成滑利，不收拾尔，何谓之法当下？今按之痛，岂下之后在里，犹有可下之邪？谓之法者，又必当有所考。此六疑也。两感伤寒，脏腑双传，仲景已无法，今《注》言病人五脏之两感，不可谓重乎，何谓之易为治？此七疑也。

脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。《活人》或刺关元穴，仍用小柴胡汤，或用栀子干姜汤。胸中寒，丹田有热，小陷胸汤。

《注》曰：脏结因下后，邪气乘虚入里，与阴相结而成，以阴受之，则入五脏，不通而塞，故痛。得热证多，则易治，舌苔滑，是胃中有寒①[注：是胃中有寒：《注解伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》作“邪气结胸中亦寒”。]，故难治。舌上胎者，丹田有热，胃中有寒，以表里皆寒，故不可攻。又谓脏结于法当下，无阳证，为表无热；人反静，为里无热；不往来寒热，为半表半里无热。

病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结。死。

附余

吴氏曰：治血结胸，手足不可近，其人漱水不欲咽，喜忘如狂，大便黑色，小便自利，此血结胸，犀角地黄汤。

《直指方》①[注：宋·杨士瀛《仁斋直指方论》的简称。]云：结胸喘促，狂乱极热大燥，用地龙水一服，未效再服，汗出则愈。又用太乙牛黄丸，竹叶汤调下，以手揉心膈则下。

刘氏用黄连、巴豆七粒作饼子，置脐中，以火灸之，得利为度。

陶氏曰：结胸之证，尝见俗医不问曾下与未下，但见心胸满闷，便与桔梗汤，便呼为结胸，盖本朱奉议②[注：朱肱（1050—1125），字翼中，号无求子，晚号大隐翁，因曾官奉议郎，人称朱奉议。]之说也。有频频与之，反成真结胸者，殊不知结胸乃下早而成，未经下者，非结胸也。乃表③[注：原作“来”，据《伤寒六书·伤寒用浮中沉三脉法·结胸解》改。]邪传至胸中，未入于腑，证虽满闷，尚为在表，正属少阳，部分为半表半里之间，宜用小柴胡汤加枳壳。如未效，则以本方对小陷胸汤，一服豁然，其妙如神。若因下早而成者，方用陷胸汤丸分浅深，从缓而治之，不宜太峻。上焦乃清道至高之分，若过下则伤元气也。故陷胸汤丸宜从缓治之。尝读仲景《伤寒论》结胸条云：“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞满，所以成结胸者，以下太早故也④[注：语见《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》。]”。及成氏

注释

注释曰：发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒，发于阴也。再三熟玩，不能致疑于其间，盖无热恶寒者，寒邪直中阴经之真寒证也，非阳经传至阴经之病也。若误下之不死，则危矣。岂可以泻心汤，寒热相参之药治之而愈乎？岂反轻如结胸者乎？详此恐言荣卫阴阳也。风属阳，阳邪伤卫，头痛发热，微汗出，反恶寒者，当服桂枝汤，止汗散邪。医者不达而下之，胃气重伤，胸中结硬。又云：“结胸证，脉浮大者，不可下，下之则死。结胸证悉具，而烦躁者，亦死①[注：语见《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》]”。盖卫出上焦，清道所伤，不为不重也，故用陷胸汤峻剂之药，反下之。寒为阴，阴邪伤荣，当服麻黄发表；误下之，而成痞满，宜泻心汤以理痞。盖荣出中焦，黄连能泻心下痞，邪下于膈，不犯清道则元不伤，故轻于结胸耳。若阴经自中之寒，以泻心汤理之而愈者，未知有也。又云：脉来沉实有力，为结胸，急用大陷胸汤加枳桔下之②[注：语本《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》]。

心下满硬而痛者，为实，为结胸；硬满不痛者，为虚，为痞气；不满硬但烦闷者，为支结。《保命集》云：脾不能行气于四脏，结而不散，则为痞。刘纯曰：凡痞而硬者，为水停，濡者，大抵诸痞皆热也。故攻痞之药皆寒剂，其有一加附子者，是皆辛热佐其寒凉，欲令开发痞之怫郁结滞，非攻寒也。先发汗或下后，阳气虚，故恶寒汗出。太阳证云：发汗后，恶寒者，虚也。此加

附子，恐大黄、黄连损其阳也，非补虚也。

阳痞治例

汗

本以下之，心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴，口燥烦，小便不利，五苓散主之。

注曰：本因下后成痞，当与泻心汤除之；若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内蓄，津液不行，非热痞也，与五苓散，发汗散水则愈。一方：忍之，一日乃愈者，不饮水者，外水不入，所停之水得行而痞亦愈也。

调

脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳，半夏泻心汤。

注曰：浮而紧，浮为伤阳，紧为伤阴，当发其汗，而反下之。若浮入里，阳邪入里，则作结胸；浮不入里，而紧入里者，阴邪入里，则作痞。

张氏曰：或谓成氏《注》云：浮为伤阳，紧为伤阴，当发其汗，而反下之。若浮入里，为阳邪入里，则作结胸；浮不入里而紧入里者，为阴邪入里，则作痞。观其大意，结胸与痞，当有阴阳之别，斯言若何？予曰：结胸与痞同一机耳，不过深浅轻重而已，非有阴阳之异也。若邪深重者则为结胸，浅轻者则作痞，皆下后因邪聚而不散所致也。若以阳邪、阴邪分，则二证是违仲景之意也。经曰：‘伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤①[注：伤寒五六日……宜半夏泻心汤：语见《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》。]。由此观之，乃柴胡证下之后，里邪不解，结为此证，无过轻重之分，岂有阴阳之别？然浮亦不能入里，入里则不浮矣。缘柴胡证在半表半里之间，下之亦成此证，况当汗而下者乎？

伤寒中风，医反下之，其人下利数十行，谷不化；腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤。

《注》曰：伤寒中风，是伤寒或中风也。邪气在表，医反下之，虚其肠胃而气内陷也。下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣者，下后里虚胃弱也；心下痞硬，干呕心烦，不得安者，胃中空虚，客气上逆也。与泻心汤以攻表，加甘草以补虚。以下后胃虚，内损阴气，故加甘草。

伤寒汗解后，胃中不和，心下痞硬，干呕，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤。痞而下利，《直指》用术茯汤。

《注》曰：胃为津液之主，阳气之根。大汗出后，外亡津液，胃中空虚，客②[注：客：原脱，据《注解伤寒论》卷四《辨太阳病脉证并治下第七》补。]气上逆，心下痞硬。《金匮要略》曰：中焦气未和，不能消谷，故令噫③[注：中焦……故令噫：语出《金匮要略》卷中《五藏风寒积聚病脉证并治第十一》。]。干呕、食臭者，胃虚而不杀谷也。胁下有水气，腹中雷鸣，土弱而不胜水也。与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃。

生姜泻心：凡言泻心者，少阳邪将如太阴，邪在胸中之下，非心经受邪也。

太阳病，外证未除，数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤。

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，下之早也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十数日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者五苓散。或用桂枝汤、附子泻心汤、小柴胡加桂枝汤。

调

伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤。

《注》曰：大邪虽解，以曾发汗吐下，胃气弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，噫气不除，与旋覆代赭汤，降虚气而和胃。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。

《注》曰：伤寒服汤药下后，利不止，而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤攻之则痞已，医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈。此下焦虚，故与之，其利益甚。《圣济经》曰：滑则气脱，欲其收也。如开肠洞泄，便溺遗失，涩剂所以收之。此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂，而利不止，当利小便，以分其气。