衄血第二十五

成氏曰：衄者，鼻中出血也。杂病衄者在里，伤寒衄血在表。《病源》曰：心主血，肝藏血，肺主气，开窍于鼻。血得热，随气上从鼻出，为衄。是杂病衄者，责其里热也。经曰：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤②[注：语见《伤寒论》卷第三《辨太阳病脉证并治中第六》]”。伤寒不大便六七日，头痛有热者，与小承气汤。小便清者，知不在里，仍在表也，尚须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤，是伤寒衄者，责其表热也。衄虽为热在经，又有不可汗者，经曰：衄不可汗，汗则额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠是也③[注：语出《伤寒论》卷第三《辨太阳病脉证并治中第六》]。前云桂枝麻黄证者非治衄也，盖以发散经中邪气，使其不得壅盛于经，迫上而妄行也。衄为热无寒，是以三阴无衄。经曰：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血①[注：少阴病……必动其血：语见《伤寒论》卷第六《辨少阴病脉证并治第十一》]”。或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭者死，非衄也。又衄但头汗出，身无汗，及汗出不至足者，亦死证也，临证宜思。

太阳衄治例

汗

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身痛，八九日表证仍在，当发汗。其人发烦目瞑，剧者必衄乃解，麻黄汤。

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈，麻黄汤。

张氏曰：或谓经言，衄家不可发汗，汗出必额上陷。今衄血之证，皆赘②[注：增添；附加]麻黄于其下，何也？夫太阳脉浮紧，发热无汗，自血③[注：《伤寒证治准绳》卷六《衄》作“衄”]者愈。此一定之谕④[注：明白，理解]也，何故复用麻黄汤以汗⑤[注：原脱，据《伤寒证治准绳》卷六《衄》补]之？而仲景岂有前后相反之理哉？然前条麻黄汤主之，五字合当用于当发其汗之下。盖以汉之文法，用药、诸方皆赘于外条之末。且如大青龙汤证，既云脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之厥逆筋惕肉𥆧，此为逆也。又以大青龙汤主之，皆此意也。

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤。

《注》曰：伤寒脉浮紧，邪在表也，当与麻黄汤发汗；若不发汗，则邪无从出，拥甚于经，迫血妄行，因致衄也。

和解

太阳中风，以火劫发汗。邪风被火，两阳相熏，其身发黄，阳盛欲衄，阴虚小便难，头汗，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，谵语，甚者至哕，捻衣摸床，小便利者，可治衄，黄芩汤。

衄家不可汗，汗则额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠，黄□①[注：原文漫漶，疑当作黄芩。]芍药汤。

《注》曰：衄者，上焦亡血也。若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉紧急。诸脉者，皆属于目。筋脉紧急则牵引其目，故直视不能眴。眩，瞬，合目也。《针经》曰：阴气虚，目不瞑②[注：原作“眩”，据《灵枢·大惑论》改。阴气虚，目不瞑：语出《灵枢·邪客》。]。亡血为阴虚，是以不得眠也。

随病治例

伤寒不大便六七日，头痛有热者，承气汤；小便清者，知不在里，仍在表也，须发汗，桂枝汤。仍头痛者必衄。

阳明衄治例

和解

阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，必衄。

《注》曰：阳明之脉起于鼻，络于口。阳明里热，则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，必作衄也。

当责执黄芩芍药，衄乃解，黄芩汤。

脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄，黄芩汤。

少阴衄血例

不治

少阴病，但厥，无汗，而强发之，则动其血，或从口鼻，或从目出，名下厥上竭，为难治。

附余

陶氏云：伤寒衄血或成流，久不止者，将山栀炒黑色，为细末，吹入鼻内，外用水湿草纸搭于鼻中，其血自止。须分点滴成流者，其邪在经，不在此法。

墨汁、五倍子烧灰，或服或吹随用。又或刺曲池、合谷泻之。

吴氏曰：凡吐血、衄血，无表证，脉不浮紧者，不可发汗也。东垣云：脉微者，宜黄芩芍药汤；脉滑数者，犀角地黄汤。如热盛血不止者，河间地黄散、古方四生丸；血虚者，东垣麦门冬饮子、三黄补血汤。若不止者，活人茜根散、茅花汤主之也。以上皆治吐血衄血之良方，但在出入通变也。大抵吐血衄血，脉滑小者生，脉实大者死。或吐或衄后，脉微者，易治；若热反盛，脉反数急者，死也。若衄而头汗出，或身上有汗，不至足者，乃难治也。凡血，得热则行，得冷则凝，见黑则止，所以犀角地黄汤中加好京墨一二匙，搅药令黑，与之最效也。昔陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤、茅花汤治之，反剧。陶公切其脉，浮紧而数，遂用麻黄汤。一服汗出而愈也，可谓得仲景之心法也。若脉不浮紧而数者，此法岂可施乎？