自利三十八

成氏曰：自利者，不因攻下而自泄泻也。有表邪传里，里虚协热而利①[注：利，原作“热”，据《伤寒明理论》卷中《自利》改。]者；有不因攻下而下之遂利者，是皆协热也。又三阳合病，皆作自利，有发表攻里和解之不同。太阳阳明合病，为在表，故与葛根汤以汗之；太阳少阳合病，为在半表半里，故与黄芩汤以和解之；阳明少阳合病，为少阳邪气入里，故与承气汤下之。且自利不渴者，属太阴脏寒故也。下利欲饮水者，有热故也，故大便溏，小便自可，与夫发热后重泄，色黄赤者，皆为热也。自利，小便色白，少阴病形悉具；与夫恶寒脉微，自利清谷者，皆有寒也。夫自利，固多可温。然肠胃有积结与下焦客邪，又非温剂所能止必也，或分利之，或攻泄之，乃可也。经曰：“理中者，理中焦，此利在下焦，宜赤石脂禹余粮汤②[注：理中者……赤石脂禹余粮汤：语见《伤寒论》卷第四《辨太阳病脉证并治下第七》。]”。不瘥，当利其小便是也。少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥，与夫下利，三部皆平，按之心下硬，或脉沉而滑，或不欲食而谵语，或瘥后至年月复发，此数者，皆肠胃有积结而须攻泄者也。此则谓之通因通用。又下利，虽有表证，不可发汗，以下利为邪气内攻，走津液而胃虚也。经曰：下利，不可攻表，汗出，必胀满是也③[注：下利……必胀满是也：语出《伤寒论》卷第六《辨厥阴病脉证并治第十二》。]。盖三阴自利居多，然自利家，身凉脉静为顺，身热脉大为逆。大抵下利脱气又为难治，盖邪盛正虚，邪壅正气下脱，多下利而死。经曰：少阴病，自利，复烦躁，不得卧寐者，死①[注：少阴病……不得卧寐者，死：语出《伤寒论》卷第六《辨少阴病脉证并治第十一》。]；直视，谵语下利者，死；下利日十余行，脉反实者，死；下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，脉不还死；发热，下利至甚厥不止者，死。此数者，皆邪气壅，正气下脱而死。《要略》曰：六腑气绝于外，手足寒；五脏气绝于内，利下不禁②[注：六腑气绝于外……利下不禁：语出《金匮要略方论》卷中《呕吐哕下利病脉证治第十七》。]。噫！疾成而后药，虽神医莫能为，气已脱矣，孰能为之。六经俱有下利之病，表里寒热治各不同，学者宜审。

太阳自利治例

汗

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤。

和解

太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤。

《注》曰：伤寒有合病、有并病。本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病；二③[注：二：原作“三”，据《注解伤寒论》卷三《辨太阳病脉证并治中第六》改。]经俱受邪，相合病者，谓之合病。合病者，邪气甚也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病、阳明少阳合病，皆言必自下利者，以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤以散经中甚邪。

其脉必浮而长也。

太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人加参汤。

张氏曰：或云仲景论中太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，与葛根黄连黄芩汤止条，又与桂枝人参汤，且二证俱系表不解而下之成利者，何故用药有温凉之异？夫二证俱系内虚热入，协热遂利，但脉证不同，故用药有殊耳。经言：脉促者，表未解也①[注：脉促者，表未解也：语出《伤寒论》卷第三《辨太阳病脉证并治中第六》。]。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。夫脉促为阳盛，喘而汗出为里热，其阳盛里热，与葛根黄连黄芩者，理所宜也。

太阳与少阳合病，必自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤。

太阳少阳并病，反下之，成结胸；下利不止，水浆不下，心烦。

生姜泻心汤，大黄黄连泻心，小陷胸汤。

张氏曰：凡合病，皆下利，各从外证以别焉。夫太阳病头项痛，腰脊强；阳明目痛，鼻干不得卧；少阳病胸胁痛而耳聋。凡遇两经病证齐见而下利者，曰合病也。虽然但见一证，便是不必悉具。然仲景不言脉证，止言太阳与阳明合病者，以前章所论，包含以上之证，即此理也。况各经之证所见不一，难为定论。

太阳病，桂枝证，反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤。

太阳病，下之，脉促，不结胸者，为欲解；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血，黄芩芍药汤，黄芩汤。

下

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，本寒厥也。反下之，利止，必作结胸；未止，复下之，四日，作协热利者，黄芩汤。

伤寒中风，反下之，利遂不止，谷不化，腹中雷鸣，心下硬满，干呕，心烦不安。医见其痞，复下之，痞益甚。此非结热，以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤。

伤寒汗解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤。

自愈

太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃，水竭，躁烦必发谵语；十余日，振栗，自下利者，为欲解也。

随病治例

伤寒医下之，续得下利清谷不止，身痛者，急当救里，四逆汤；身痛，清便自调者，急当救表，桂枝汤。

《注》曰：伤寒下之，续得下利清谷不止，身疼者，急当救里。以里气不足，必先救之，急与四逆汤。得清便自调，知里气已和，然后急与桂枝汤以救表。身疼者，表邪也。《内经》曰：“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本①[注：病发而不足……后治其本：语见《素问·标本病传论》]”。此以寒为本也。

伤寒服温药，下利不止，心下痞硬；服泻心汤已，复以他药下之，利不止，治以理中，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤。复利不止，当利小便，或用猪苓汤。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡潮热，已而微利。此本柴胡证，下之不利；今更利者，误以丸药下之也。潮热者，实也。先宜柴胡以解外，后以柴胡加芒硝，或云大柴胡加芒硝。

下后

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先时自极吐下者，调胃承气汤。或云此宜柴胡汤。

阳明自利治例

和解

阳明病，潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤。

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下。下之脉数不解，而下不止，必协热便脓血也，黄芩汤，柏皮汤。

下

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

《注》曰：阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克为顺也；若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰：脉滑者，为病食也①[注：语出《脉经》卷一《迟疾短长杂脉法第十三》]。又曰：“滑数则胃气实②[注：语见《脉经》卷七《病可水证第十五》]”。下利者，脉当微厥；今脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下除之。

禁下

阳明病，心下硬满者，不可攻之。利遂不③[注：原作“下”，据《伤寒论》卷第五《辨阳明病脉证并治法第八》改]止者死，利止者愈，泻心汤。

不治

脏结如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名脏结。舌上白苔滑者，难治。

直视，评语，喘满者死，下利者亦死。

太阴自利治例

温

太阴为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬，或用四逆汤。

自利、不渴，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

《注》曰：自利而渴者，属少阴，为寒在下焦；自利不渴者，属太阴，为寒在中焦，与四逆等汤，以温其脏。

张氏曰：经言辈字者，谓药性同类，惟轻重优劣不同耳。凡太阴自利不渴，师言有用理中而愈者，甚则理中加附子而获安者，凡言辈者盖如此。夫四逆汤，甘辛相合，乃大热之剂，苟轻用之，恐有过度之失，所以仲景不为定拟也。莫若以理中循循而用之，至为平稳，如不得已者，四逆方可为用也。

下

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行芍药、大黄者，宜减之，以胃弱易动故也。

注曰：腹满痛者，太阴病也。脉弱，其人续自便利，则邪虽在里，未成大实。欲用大黄、芍药除腹满痛者，宜少与之，以胃气尚弱，易为动利也。

自愈

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，当发身黄；小便利者，不发黄。至七八日，虽暴烦下利，必自止，平胃散加穿山甲。

少阴自利治例

少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤。

少阴病，四逆，或泄利下重者，四逆散。

少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦，不得眠者，猪苓汤。

下

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

温

少阴病，下利，恶寒而蜷卧，手足温者，可治，四逆汤。

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤。

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，自

下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤。利止脉不出者，加人参二两。

少阴病，下利，白通汤。

《注》曰：少阴主水。少阴客寒，不能制水，故自利也，白通汤温里散寒。

少阴病，下利，脉微者，白通；利不止，厥逆脉微，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤。服汤，脉暴出者死，微续者生。

少阴病，下利便脓血者，桃花汤。

《注》曰：下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也，与桃花汤固下散寒。

少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，四逆汤、甘草干姜汤。

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利，桂枝干姜汤，四逆汤。

少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤。

少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。以强责少阴汗也，桂枝加龙骨甘草牡蛎汤。

刺

少阴病，下利便脓血者，可刺。

《注》曰：下焦血气留聚，腐化则为脓血。刺之，以利下焦，宣通血气。

灸

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之，或用桂枝附子汤。

刘云：少阴病，吐、利，足不冷，反发热，脉不至，灸少阴太溪。

少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦、下利，必自愈，或用理中丸。

不治

少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死。

少阴病，脉微沉细，欲卧，汗出不烦，欲吐自利，复烦躁不得寐者，死。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。

少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。

厥阴自利治例

伤寒，始发热六日，厥反九日而利者，当不能食；反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，旦日夜半愈；若不愈，后三日脉之而脉数，其热不罢者，必发痈脓，黄芩汤。

伤寒先厥①[注：原作“寒”，据《伤寒论》卷第六《辨厥阴病脉证并治第十二》改。]后发热，下利必自止；若不止，必便脓血，其喉不痹，便血，黄芩汤、白头翁汤。

伤寒厥而心下悸者，宜先治水，茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利。

下利，寸脉反浮数，尺脉涩者，必清脓血，黄连阿胶汤，黄芩汤。

《注》曰：下利者，脉当沉而迟，反浮数者，里有热也。涩为无血，尺中自涩者，肠胃血散也，随利下，必便脓血。清与圊①[注：圊（qīng青）：厕所。]通，《脉经》曰：“清者，厕也”②[注：清者，厕也：语见《脉经》卷三《肾膀胱部第五》。]。

热利下重，白头翁汤主之。

《注》曰：利则津液少，热则伤气，气虚不利，到后重也。与白头翁汤，散热厚肠。

下利欲饮水者，以有热也，白头翁汤。

《注》曰：自利不渴，为脏寒，与四逆汤以温脏；下利饮水，为有热，与白头翁汤以凉中。

下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解，干姜黄连人参汤。

下利，脉数而渴，今自愈；设不瘳，必清脓血，有热故也，黄连汤。

下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，欲自止，虽发热不死。脉沉弦，四逆汤；脉大，葛根黄芩黄连汤。

伤寒本自寒下，复吐下之，寒格，更逆吐下；食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泄利不止，难治，麻黄升麻汤。

厥阴病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，桂枝茯苓白术汤。

温

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也，附子干姜汤、四逆汤。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤。

下利清谷，不可攻表；汗出必胀满，四逆汤。

《注》曰：下利者，脾胃虚也。胃为津液之主，发汗亡津液，则胃气愈虚，必胀满。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤。

伤寒先厥后发热而利者，必自止；见厥复利，四逆汤。

下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，下虚故也，四逆汤。

下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。或用白通汤、通脉四逆汤。

《注》曰：下利后，脉绝，手足厥冷者，无阳也。晬时，周时也。周时厥愈，脉出，为阳气复则生；若手足不温，脉不还者，为阳气绝则死。

吐

下利后更烦，按之心下濡者，虚烦也，栀子豉汤。

下

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

《注》曰：实则谵语。有燥屎为胃实，下利为肠虚，与小承气

汤以下燥屎。

灸

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。

自愈

少阴负趺阳者，为顺也。

《注》曰：少阴肾水，趺阳脾土。下利，为肾邪干脾，水不胜土，为微邪，故为顺也。

下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

不治

伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。

伤寒发热，下利至甚，厥者，死。

伤寒六七日，不利，便发热而利，汗出不止者，死，有阴无阳故也。

伤寒下利日十余行，脉反实者，死。

《注》曰：下利者，里虚也。脉当微弱反实者，邪气胜也，故死。《难经》曰：‘脉不应病，病不应脉，是为死病①[注：脉不应病……是为死病：语见《难经·论脉·十八难》。]’。

发热而厥，七日，下利者，为难治。

随病治例

下利，腹胀，身痛者，先温其里，乃攻其表，桂枝汤。

附余

《活人》曰：自利而渴者，属少阴脉微者，白虎汤、黄连阿胶汤。

张氏曰：或云白虎汤乃大寒之剂，安能止少阴之利哉？盖少阴下利脉绝者，白通汤主之。夫白通汤用姜、附大热之剂，《活人》岂用寒凉而止少阴之利哉？此误以“通”字作“虎”字明矣。

吴氏曰：凡自利者，不因攻下而自泻利，俗言漏底伤寒是也。有协热，有协寒，俱要详辨。《原病式》曰：泻白为寒，青黄红黑皆为热也。大抵泻利完谷不化，色不变，有如鹜溏①[注：病症名。指大便水粪相杂，青黑如鸭粪者。]，或吐利腥臭，小便澄澈清冷，口无燥渴，其脉或沉细，或迟微无力，或身虽热，手足逆冷，恶寒蜷卧，此皆为寒也。凡热证，则口中燥渴，小便或黄赤，或涩而不利，或所下如垢腻之状，其脉多数，或浮、或滑、或弦、或大、或洪，或有邪热不杀谷，其物不消化者，当以脉证别之。凡胃虚内热，烦渴泻利脉弱者，七味人参白术散。若发热者，参胡三白汤去黄芩，加炒黄连；若腹满小便不利者，五苓散合理中汤；若呕者，加藿香、半夏、生姜、陈皮；如湿多而泻不止者，加苍术、白术。如腹胀者，加厚朴；腹疼不止，加炒白芍、肉桂、木香温之。凡伤寒作利，脉浮表未解者，仲景以小青龙汤去麻黄，加荛花②[注：瑞香科植物荛花的花朵。功能泻水逐饮，消坚破积。]二钱炒，令赤色，盖散表邪兼治水也。若小便不利，大便水泻不止者，宜五苓散。水甚不解，亦加荛花一钱以行水，水行利自止也。凡下利不可发汗，当先治利止内实，正气得复，邪气得解，则汗出而愈也。盖利下由内虚，若加发汗，则内外皆虚，变证为难治也。