辩祸乱脉证并治法

问曰：《内经》云：病有霍乱者，何？答曰：脾胃为阴阳之枢纽，水谷消化之道路，若胃气上逆，则呕吐，脾气下陷，而下利，阴阳反错，名曰霍乱。

此节无论霍乱之名目，以吐为胃之本病，以泻为脾陷之本病，然吐利并作，可知中枢倒转，阴阳变乱之理，在其中矣。

问曰：病同太阳发热、头痛、身热、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：霍乱多因于湿，若阳明热动，则发热、头痛、湿动、则身疼，内里湿热一动，外逼太阳现象，则恶寒，若不吐利者，乃太阳之病也。若见吐利者，此名霍乱，自吐下时之发热，又至利止，较之复更 发热也。因中枢倒转，阳气更散于外也。

此节言中土分崩，阳气飞散之理，为霍乱之提纲也。

太阳伤寒，寒束表外，郁火攻鼓，脉当浮紧有力。若壬水下陷，丙火上越，亦有吐利者，霍乱以吐利为据，今在本篇，不必言其吐利，但言其脉，因吐利后气虚而微，津亏而涩者，以其吐利本是霍乱。然脾胃为中土，万物之所归，脾胃正病，再不能传经，今二日吐利止，只见阳明病，三日只见少阳病，以其传经，定是伤寒。因其吐利，虽非中土正病，亦伤中土，却至四日太阴，五日少阴，至阴经，主气之日上，转入太阴少阴，必复下利。若吐利后，阳气飞散，胃气已 绝，只有少阳上逆，水谷不入，本呕今又下利者，不可治也。若本不呕，胃气未绝，能食者，此利止后，欲似大便，竟不便而反失气，仍不利者，乃因利后津液干枯，属阳明之燥也， 便必硬，十三日经行两周，必自愈，所以然者，经尽阳明之燥已解故也。

此节以他经之吐利，证明霍乱之吐利也。

上文言壬水丙火下利者，为湿热，若下利止后，津液干枯，只余火燥，必属阳明，当便硬，硬则胃气但燥欲解，而能食者愈。若不解，今反不能食，必待到后经中，阳明主气之期，颇能食，即为欲愈也。究其愈之期，即复过一经能食，再过之一日，乃十四日，又当阳明主气之期，当愈。若不愈者，又当于别经求之，不专属阳明也。此伤寒吐利后便结，愈否之理也。

此节申明上节之义也。

吐利后，肝脾气陷，血司令于肝，肝阳陷，则血中之阳已衰，营中无温发之气，则恶寒脉微，吐泻止后，见其变证，肝脾不能升提，而复利，即利止而脉微不复者，此亡血也。亡血者，血中阳消，无生升之气血，各复原职则得矣，宜四逆加人参汤主之。以此汤温中下之寒，健运脾胃，而达四肢，用人参由坎府化气，使陷者复升，其苗为三丫五叶，三为木数，五为土数，可知由脾而化肝阳，花色鲜红，亦能达人血分，是品左右并化，不过以气为主化，以血为兼化也，益入多矣，特用之不当，害亦甚剧。

四逆加人参汤方

药味组成：甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用去皮，破八片人参一两

用法：上四味咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

此节辨吐利后之变证也。

按：仲圣立法，皆先辨其类似者，而后再归到本证，霍乱之节，亦若是也。

霍乱之原因虽多，总不离乎湿气，今就秋冬者言之，湿气初动，必先现经病，则头痛、发热、身疼痛，此中枢倒转，阳飞阴陷，寒热齐动于中，然必察其孰多孰少，如阳气偏重，热多欲饮水者，必先湿热困于中土，脾湿沉陷，阳气飞动，五苓散主之。

燥其脾土之湿，脾不陷，则阳不飞，若寒多不用水者，必其寒湿困于中土，寒湿脾陷，而阳亦飞，必以温中燥土为先，理中丸主之。

霍乱之证，非独关于脾胃，而以中字总之，脾病则陷，胃病则逆，自然之理，此方能统升降两权，故以理中命名也。以人参为君，由坎府化气而上升；甘草为臣，扶中枢而行升降；用白术为佐，燥湿而提陷；用干姜为使，温中以蛰阳；中枢理，正气复，则吐泻止矣。

此节言霍乱之主病，无论寒多热多，皆非由寒热之邪所致，盖以中枢倒转，脾阴盛则寒多，胃阳盛则热多也。《浅注》解霍乱头痛、发热、身疼痛，谓内霍乱而外伤寒，得阳明之燥气而热多，以五苓散助脾土，以滋水精之四布等语，殊多支离。

按：头痛，乃阳气上逆之病，发热、身疼痛，乃湿邪发动之病。《金匮》云：湿家之为病，一身尽疼，发热，何得解为内霍乱而外伤寒乎？且霍乱与伤寒本为两病，势必各有关系，不能同论，至云得阳明之燥而热多，非也。霍乱无论何因，皆源于湿，故在湿土之令为多，即属冬令，亦不出于湿邪之为病也。若得阳明之燥，则土清不陷，不过燥气偏多，而亦不能泄也，及以五苓散助脾土，以滋水精之四布，更非也。五苓散本治停水，利小便之药，若以阳明之燥气用之，与吐利服五苓散之法，犹属不合，背谬如是，后入遵之，其不误人也几希。

理中丸方

药味组成：人参甘草白术干姜各三两

用法：上四味，捣筛为末，蜜丸如鸡子黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎温服之。日三服，夜二服，腹中未热，至三四丸，然不及汤，汤法以四物依两数，切用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，附加减法。

若脐上筑者，乃肾经寒气西冲而动也，取术之升提，加牡桂四两，制其寒使之东升。吐多者，阳气上逆也，取术之升提，加生姜三两，不但止在上之吐，亦可与干姜性接而降阳。下多者，因脾气陷也，还用术以升提之。悸者，乃水邪过甚，以心神畏之，必加茯苓二两，以渗水邪。渴欲得水者，乃因脾陷，阴液不能朝肺也，必加术，足前成四两半。由此观之，可知白术为治湿家之圣药。腹中痛者，乃因脾陷而肝木克之，加人参足前成四两半，助脾土上升，以敌肝木之邪也。寒者，加干姜足前成四两半，温中宫以去其寒也。小腹满者， 乃少阴肾寒不化，取术加附子一枚，服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

此方后加减之法，学者务宜细心求之。

吐利止，若能食，不见似欲大便之失气，发热厥逆，而但有周身缓痛不休者，此但伤营分，当静候消息，和解其外，宜桂枝汤。少与频服，小和之，补营以调卫也。

此节言但伤营血之轻证也。

病霍乱者，中枢倒转，阳气与阴液内陷，陷于中州，则上吐下利，故即时有消瘦，阴阳一陷，卫气陷厥，卫阳外亡，则汗出、发热，因其阳衰，则恶寒，四肢无阳气阴液贯通之，则抽搐而拘急，阳气先厥于四肢，而手足逆冷者，四逆汤主之。回其中州之阳，可使升降复职，待病愈后，而阴液自生矣。

此节发明中枢倒转，阳气先厥于内，不能宣布于外也。

盖以其气逆行也，四肢先绝，故汤名四逆，功在温中转阳，《浅注》谓滋阴，非也。至拘急之理，后世多未深究，皆谓之转筋，不知霍乱之拘急，实非筋也，乃因阳气津液收缩，故抽筋而紧也。譬如葱叶以气吹之，则鼓，及吸出其气，则拘禁而硬，其理同也。

既吐且利之时，若湿热壅滞，经气不行，则水津不化，小便势必不利。今因寒湿下陷，经气清冷，水津易行，则小便复利，虽见发热，乃阳气上飞，而大汗出。中寒不能消化，遂下利清谷，此内寒外热，脉微欲绝者，使中枢复职，则阳气即回，四逆汤主之。

此节乃辨上节之证，既吐且利之时，不待四肢厥逆拘急，即用四逆汤也。

再承上文言之，不但既吐且利之时，四逆汤可用之于先，若无可再吐、而自己无可再下而自断，更可加减用之于后。若病愈，吐下断者，当汗止厥回，而拘急亦解，如仍汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，乃阴阳分崩已极，上下、内外、左右俱不相接，以通脉四逆从中接于外，从上接于下，再加猪胆汁从左接于右。猪属亥水，胆为东方阴液，内含少阳之机，可在水中与蛰阳交接，阴中含阳，升化于上，又可与西方之阳交接，故言通脉四逆加猪胆汁汤主之。

此节申明阴阳两败者，救阳必用燥热，救阴必用苦寒也。特恐草木无情，与阳气有碍，必求生物之有情者，同气相求，以类相感，庶阴可救，而阳可接也。注家有谓无猪胆，可以羊胆代之者，有谓恐四逆大辛大热，加阴柔之品制之者，均属不合。而《浅注》以通脉四逆加猪胆汁，谓能生气而补血也，犹觉失当，无怪后人遵之，处方多驳杂而不纯也。

再言霍乱愈后之情形，与诸病发汗愈后，其理相同。吐利发汗后，若无别证，但见其脉平，小烦者，以病后胃气新虚，不胜谷气故也。

此节申明病后，检点饮食之义，为是篇之结论也。盖以新虚者，气化初复，多食而不胜其任故也。

辨阴阳易瘥后劳复病脉证

男为阳，女为阴，伤寒新病瘥，邪热未尽之时，男女交合，男病传女，女病传男，谓之阴阳交易之为病。男女交媾，二电互相吸嘘，热邪即随之而易，精气下陷，故其人身体重。精陷不能化气，而少气，邪热自下而冲，故少腹里急。邪气冲拔，或阴中拘挛，热上冲胸，精气下泻，脑海空虚，则头重不欲举。脑髓系于目精，虚则眼中生花。邪气上冲，下原少气，而膝颈拘急者，以烧散主之。病从阴入，亦从阴而引出也。

此节申明阴阳相引，病气随之而易也。

烧裈散方

药味组成：又取妇人中近隐处，剪烧灰。

用法：以水和服方寸匕，日三服，小便即利，阴头微肿则愈。妇人病取男子裆烧灰。

凡伤寒，温病，病至极者，谓之大病，若大病瘥后，乃因虚及新令将复，动则阳升，阳升则火浮，若因劳动而复发者，只求水升火降阳附而已，以枳实栀子豉汤主之。用枳实为君，清降胃气，则在上之阳气皆降；用栀子为臣，由肾化到心宫以降火；用豆豉为佐，使肾水上升以济心火也。若有宿食不消而发者，谓之食复，乃因脾胃新虚，不胜谷气，食即不消，壅滞升降不灵，但下其食，加大黄，如博棋子大五六枚，量之多少而用之可也。

此节申明，凡病皆本身之气化发动，非外邪也。故因劳、因食，皆有阳动复发之虞也。注者皆不言劳复之理，岂其可乎！《浅注》谓伤寒大病瘥后，营卫气血，阴阳水火相调和，是言其皆虚之意。如劳伤之，当更虚矣。岂有病如从前复发者乎？且虚即当补，万无用栀子豉汤之理，更何能用大黄之攻下也，岂非误乎！

枳实栀子豉汤方

药味组成：枳实三枚，炙栀子十四枚豆豉一斤，绵裹

用法：上三味，以清浆水七升，令煮取四升，纳枳实、栀子，煮取二升，下豉，更取五六沸，去滓，分温再服，复令微似汗。

《浅注》谓：清浆水是淘米水，二三日外，微酸者，取其安胃，兼消肝火。又一说取新净黄土，以水搅匀澄之，取其水之清者，盖欲借土气以入胃耳，余每用具遵前说。

余谓前说，似是而非，后说误矣。大约以粳米淘水澄清，去其浮糠之浊者为宜。取其粳得秋气，性又甘寒，入气分而收浮热也。此非精液偏虚，故只用清水，而不以米入汤也。谓以二三日外之味酸者，非也。夫煎药有法，水有定数，必取其净而不腐者，斯为有益。若以素常淘米之酸水，虽随时皆有，势必不净，岂可用乎？

伤寒病瘥以后，不因劳食之后发，外不见太阳之表证，内不见阳明之里证，并不见少阴之心烦诸证，当不发热，若更发热者，是三焦相火有余，三焦与胆为合化，统为少阳。胆寒可制三焦之热，三焦之热能制胆寒，今因相火之气偏旺，故以小柴胡汤主之，清降少阳，而热退矣。若脉浮者，此但余邪浮郁于太阳，以桂枝汤小发其汗解之。若脉沉实者，可知胃家之内热发动，必以下法解之。

此节发明病后，三阳余热之治法也。

身半以上，天气主之，身半以下，地气主之，若大病瘥后，诸证皆无精气，各部安息，只有水气占据阴位，故言从腰以下有水气者，以牡蛎泽泻散主之，直泄下原之水可也。用牡蛎为君，以其为水中将生之物，内明外暗，其气化合与少阳之初生，用之以佐少阳之气，而不偏于寒热，且其皮烧灰性燥，又能渗水以泄邪也；用泽泻、海藻为臣，泽泻之根，生于水泽之中，质松味淡，内含水气甚足，且一茎直上，故能引水气而上化也。海藻为水中之草，得青翠之色，时水能生木，水得少阳而上化，故亦制水；用葶苈、瓜蒌根为佐，葶苈用子，成功者退，故其性降，以其花白入肺，寒滑而泄，故能利肺气，而行水也；瓜蒌根色白，味苦，其质沉重，其苗蔓延而生，色白降肺，质沉行水，且能达到膀胱而化溺；以蜀漆、商陆根为使，蜀漆未详，后人有谓常山苗者，未知是否，但用之必洗去腥味，亦恐是水中之物而泻水者；商陆根其性毒烈，泻水甚速，而不使之停留也，但以水煮服之，有害于人，故作为散也。

此节言治水以宣化之法也。

牡蛎泽泻汤方

药味组成：牡蛎泽泻瓜蒌根蜀漆，洗去腥味葶苈，熬商陆，熬海藻洗去咸，以上各等份

用法：上七味，异捣下筛为散，更入臼中治之，白饮和服，方寸匕，小便利，止后服，日三服。白饮乃粳米熟汤，非白水也。舌下生津液之穴，曰濂泉，此津液乃脾升温气之所化也。水得温而化气，气见凉而化水。若大病瘥后，喜唾，久不了了者，乃因胃上稍有寒，脾升之温气，见寒多化口液，上出濂泉，故喜唾，当以圆药，渐渐温之，宜理中丸。

此节言胃上有寒，非胃寒也。盖因病已瘥后，微有寒气，不专在一经，而但在脾升之道路，故言胃上也。然虽非脾胃之寒，亦必渐温脾胃，而寒始消也。

伤寒外闭，以汗解后，经中之气虽安，惟气分中之津液俱少，不能肥健，而虚羸。气以津液为体，津液亏而少气，阴少不能伏阳，则阳气上逆而欲吐者，以竹叶石膏汤主之。竹乃中空气清，一茎直上，其叶疏散为三，三为木之数，木气动而生风，功能升举，消除邪热。凡虚羸者，肌肉之中，必多炭气，与疲劳之质，烦躁懒乏，竹叶能将涤荡之，归入膀胱而化溺，使其周身肥健，故用之以为君；一身肥油，三焦主之，三焦极于至下，因取石膏得严寒之性，阴凝之体，重镇三焦之热，三焦安则，油膜可肥，又可凝太阳水气以化脂肪，故用之以为臣；麦冬青翠，经冬不凋，其根连络多枚，气味干凉，津液最多，可知其入胃滋肺而补脉络，故亦用之以为君臣；人参体阴性阳，用于酷热动药之中则化阳，用以甘寒静药之中则化阴，津液为阳气之体服之则气少必愈，故用之以为佐。粳米为谷中之最精者，感凉露而实，秋气而成，聚太阴之月色，入胃而益肺，化雾露以滋周身之肥，故亦用之以为佐；用半夏为使，降逆以止欲吐也；甘草居中，滋土以运药力也。而一切君、臣、佐、使之功具备矣。此汤与炙甘草汤，皆以阴柔之品，治实质不足，均为仲圣之补方。证之《神农本草经》言补虚羸者亦然，今医误以无形之阳为虚，动用干、附、术、桂等燥品，竟不察壮火食气之理，无怪乎动则得咎也。

此节言病后无经气之偏，仅气分中之津液不足也。

竹叶石膏汤方

药味组成：竹叶二把石膏二斤半夏半升，洗麦门冬一升人参三两甘草三两炙粳米半升

用法：上七味，以水一斗，取六升，去滓，纳粳米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服。

诊病人脉见和平，知病已解，而但日暮微烦，日暮乃申酉之时，阳明之气稍动，不能清降故也。以病新瘥，自不欲食，人强与谷，食之脾胃之气尚弱，不能消谷，壅积热动，以致本令旺时，故令微烦，此本能消，但稍有不能胜任者，与前宿食不同，此证不必用药，如能减损其谷则愈。

此节总言伤寒愈后，仍需节制饮食，以胃气为本也。

按：《伤寒论》惟成无己之注为先，系按仲圣原文，章节依次注取，一丝不乱，其余注家，多有任意颠倒，截断语义者。余本成氏注本及仲景全书，皆至此节而终。其后辨别可与不可与者，乃王叔和发明论中之义，今删去之，至陈氏《浅注》于此节后，附太阳痉（原作“”字，传写之误）、湿、三证，余其方俱详见于《金匮要略》中，故不重出。