二十四难

二十四难曰：手足三阴三阳，气已绝，何以为候？可知其吉凶不？然：足少阴气绝，即骨枯。少阴者，冬脉也，伏行而温于骨髓。故骨髓不温，即肉不著骨；骨肉不相亲，即肉濡而却；肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽。无润泽者，骨先死。戊日笃，己日死。

【汇注】 滑氏《本义》：以下六节，与《灵枢》第十篇文，皆大同小异。濡，读为软。肾其华在发，其充在骨，肾绝则不能充于骨、荣于发。肉濡而却，谓骨肉不相著而肉濡缩也。戊己，土也，土胜水，故以其所胜之日笃而死矣。徐灵胎《经释》曰：《灵枢·经脉》与此章全文，所异不过数字，而《经脉篇》于“戊笃己死”之下，有“土胜水也”四字，尤为明白。

【笺正】 “吉凶不”之“不”字，读若否，平声。此章言五阴经气绝，本于《甲乙经·经脉》全文，而今本《灵枢》亦有之，字句各有小异，五经次序，亦复不同。按《难经》此章，以足少阴气绝居首，盖从《甲乙经》来。温于骨髓，《甲乙》《灵枢》俱作“濡骨髓”（骨髓不温，《甲乙》《灵枢》俱作“骨不濡”，则脱“髓”字），即血主濡之意，以润泽为义。而《难经》作“温”，盖有温和燠然之意，于义为精。肉濡之“濡”，《甲乙》同，《灵枢》作“软”，此汉人作隶，以“耎”作“需”，又或作“需”，乃致变体为“濡”，实即一字，与濡润、濡滞之“濡”，截然不同。伯仁谓：濡读为“软”，于实际未尝不是，然日读为软，则是以为借濡作耎，于六书条例，实无此通借之法，此伯仁不通小学之误。徐洄溪谓此“濡”字即“滞”字之义，非也。齿长而枯，《甲乙》《灵枢》“枯”皆作“垢”，于义为长。肉软而却，则肌肉缩，齿肉缩则齿根宣露，故齿为之长，齿者骨之余，固肾之所主者，所以足少阴绝，其状如是。寿颐于甲子季秋尝有《少阴冬脉伏行而温骨髓专论》一篇，似颇能说明古人立言之精义，兹附录下方，借以就正明哲。

少阴者，肾足少阴之经脉也。于五行合德于水，当旺于冬令三月。若以时令之阴阳消长而言，则冬为至阴之候，当曰太阴。《素问·六节藏象论》所谓“肾为阴中之太阴，通于冬气”者是也（今王启玄注本《素问》此节，太阴误作少阴，乃浅者不知阴阳太少配合时令之义，误认足少阴经而妄改之，宋校《素问》引全元起本，及《甲乙经》、《太素》皆作太阴，可证王注本之误。宋人校语又谓：肾之经虽属少阴，而在阴分之中当为太阴。所见皆在启玄之上，兹据以订正）。《难经》于此称少阴者，则仍以足少阴经言之耳。其充在骨，本以滋养骨髓为天职，而所以必谓之伏者，肾主封藏，隆冬之令，万类固密，蛰虫则坏户而不出，草木则聚精于根荄，韬藏者深，斯基础愈固，培植者厚，乃蕴蓄益宏，固不比春生夏长之时，唯以发荣滋长为能事。况乎肾之为藏，其位居下，尺脉应之，譬如水之有源，树之有本，无不潜伏于幽隐之中，庶几可大可久，百年用之而不竭。如其根基不厚，易于发露，则无源之潦，涸可立待，助长之苗，槁在眉睫矣。亦犹炉中之火，烈焰飞腾，无不顷刻就烬，唯必掩盖以涵养之，方能长保其温和之气，不易熄灭。不观夫川流之有济水乎，其源三伏，而后成流，水性厚重，甲于四渎，可以证伏藏之效果矣。且也肾藏之体，虽曰水为之主，然实非澄澈清冷之寒水。盖天一真水之源，而先天之阳气，即蕴蓄于其中，以水为体，以火为用，此身之动作行为，何一非元阳之气，有以主宰而斡旋之，阴中有阳，阳中有阴，互为抱持，以与吾身周旋百年而不敝。此固太极氤氲之原始，亦即两仪未判之机缄。《难经》于此，独以“温”字，表暴此元阳之作用，见得生机萌动之根荄，无非赖有此温养温煦之能力。非然者，有水无火，不寒而栗，有秋冬而无春夏，有肃杀而无生存，为冰霜而有余，化雨露而不足，亦何贵此清冷之渊泉耶？此必深明乎《内经》“气主煦之，血主濡"之"之功用，始可语以先天化育之玄机。而隋唐以后，竟谓左右两肾，一水一火，各据窟宅，分道扬镳之误，亦可不辨而自明。否则有水不温，为冰为冻，有火不藏，为烬为枯，岂理也哉？惜乎《甲乙经》及《灵枢·经脉》文，皆以"温"字误作"濡"字，本阳和也，而仅以濡润视之，虽曰见仁见智之不同，犹似未为大误。然于化育之源，测之太浅，能言其然，而不能言其所以然。全不知元阳布䓖之功，即为吾身托命之本，差以毫厘，未始不谬以千里，此则传写者一字之讹，而造化精微，殆将淹没，不可不据《难经》以为《甲乙》《灵枢》订正者已。

足太阴气绝，则脉不营其口唇。口唇者，肌肉之本也。脉不营，则肌肉不滑泽；肌肉不滑泽，则肉满；肉满，则唇反；唇反，则肉先死。甲日笃，乙日死。

【汇注】

滑氏《本义》曰：脾，其华在唇四白，其充在肌，脾绝则肉满唇反也。肉满，谓肌肉不滑泽，而紧急瞋瞋也。徐氏《经释》曰：《经脉》云：脉不营，则肌肉软；肌肉软，则舌萎、人中满；人中满，则唇反，极为明白。此云肉满，则难解矣。又甲笃、乙死下，《经脉篇》有"木胜土也"四字。

【考异】

脉不营其口唇，《甲乙》《脉经》与此同，《灵枢》作"脉不荣肌肉"，《佚存丛书》本及徐洄溪本，二"营"字皆作"荣"。寿颐按：荣者，养也，有发荣滋长之义，作"荣"者是。口唇者，《甲乙》《脉经》亦与此同，《灵枢》作"唇舌者"。"肌肉不滑泽"两句，《甲乙》《脉经》俱作"肌肉濡"，《灵枢》作"肌肉软"。"则肉满肉满"五字，《甲乙经》作"则人中满人中满"七字，《灵枢》"则"字下更有"舌萎"二字。寿颐按：《灵枢》既曰"唇舌者"，肌肉之本，则太阴气绝，舌萎宜也。于义皆《灵》为长，当依《灵枢》订正。

足厥阴气绝，即筋缩引卵与舌卷。厥阴者，肝脉也。肝者，筋之合也。筋者，聚于阴器，而络于舌本。故脉不营，则筋缩急，即引卵与舌，故舌卷卵缩，此筋先死。庚日笃，辛日死。

【汇注】

滑氏《本义》曰：肝者，脉之合，其华在爪，其充在筋。筋者，聚于阴器，而络于舌本。肝绝则筋缩，引卵与舌也。王充《论衡》云：甲乙病者，生死之期，常在庚辛。徐氏《经释》曰：引，牵引也。《经脉篇》云：厥阴之脉，循阴器。又云：循喉咙之后。又云：环唇内。又“庚笃辛死”之下，有“金胜木也”四字。

【考异】筋缩，《脉经》同，《甲乙经》作“筋弛”。《灵枢》作“筋绝”。颐按：下言筋缩急（《甲乙》亦同，《灵枢》无“缩”字），则引舌与卵，故舌卷卵缩，是缩急之义甚明，《难经》《脉经》是也，《甲乙》、《灵枢》非。“引卵与舌卷”五字，《甲乙》《脉经》《灵枢》俱无之。寿颐按：下文明言筋缩急则引卵与舌，故舌卷卵缩，是上文之五字为衍。且“引卵与舌卷”五字，作为一句，文亦不顺，此必传写者误衍之。“故舌卷卵缩”句，“故”字下，《甲乙》《脉经》《灵枢》俱有“唇青”二字。寿颐按：青，虽为肝木本色，然与筋缩之义不相蒙，则彼为衍文，《难经》是也。营，《佚存丛书》本及徐洄溪本皆作“荣”，是也。

【笺正】此卵字，指男子阴丸而言。医经中固屡见之，而字书于卵字训诂，俱无此一义，则字书之缺典也（后世医家者言，又有睾九之名。睾，读若高，当为“皋”字之变体。然“皋”字何以有此一解，以六书之例求之，殊不可晓。且亦字书所未收之义，是皆医学中之独有者）。

手太阴气绝，即皮毛焦。太阴者，肺也，行气温于皮毛者也。气弗营，则皮毛焦；皮毛焦，则津液去；津液去，则皮节伤；皮节伤，则皮枯毛折；毛折者，则毛先死。丙日笃，丁日死。

【考异】营，《灵枢》及《佚存丛书》本，徐洄溪本皆作“荣”，于义为长。皮节伤，《脉经》同，《甲乙》“伤”作“著”。寿颐谓：津液不布，则皮毛焦而骨节枯槁，有留著之状，《甲乙》为长。今本《灵枢》作“津液去皮节”。津液去皮节者，讹误尤甚。皮枯，《脉经》《甲乙》《灵枢》俱作“爪枯”。毛先死，《脉经》作“气先死”。寿颐按：气似不能先死，貌视之，颇觉说不过去，然手太阴行气以温皮毛，皮枯毛折，即是气不能温，则亦未可厚非矣。

【汇注】滑氏《本义》曰：肺者，气之本，其华在毛，其充在皮。肺绝，则皮毛焦而津液去，皮节伤，以诸液皆会于节也。徐氏《经释》曰：折，萎也。“丙笃丁死”之下，经脉篇有“火胜金也”四字。

手少阴气绝，则脉不通；脉不通，则血不流；血不流，则色泽去。故面色黑如黚，此血先死。壬日笃，癸日死。

【汇注】滑氏《本义》曰：心之合，脉也，其色荣也，其华在面，其充在血脉。心绝则脉不通，血不流，色泽去也。徐氏《经释》曰：“壬笃癸死”之下，《经脉篇》有“水胜火也”四字。

【笺正】心为血脉之枢机，故手少阴气绝，则脉不通而血不流，以生理之真相而言，此节最为精切，正不必更引《素问》“心之华在面，其充在血脉”等句矣。

三阴俱绝者，则目眩转，目瞑：目瞑者，为失志；失志者，则志先死，死即目瞑也。

【考异】目眩转，《甲乙经》、《脉经》、《灵枢》俱作“目系转”。目瞑，《甲乙》、《脉经》、《灵枢》俱作“目运”，于义皆长，当据诸书订正。《难经》此节，目瞑一证，先后重出，文义甚为不妥。又《甲乙》、《脉经》、《灵枢》俱无末句“死即目瞑也”五字，而有“则远一日半死矣”七字。

【汇注】滑氏《本义》曰：三阴，通手足经而言也。《灵枢》十篇作“五阴气俱绝”，则以手厥阴手少阴同属心经也。目眩转、目瞑者，即所谓脱阴者目盲，此又其甚者也，故云：目瞑者失志，而志先死也。四明陈氏曰：五脏阴气俱绝，则其志丧于内，故精气不注于目，不见人而死。徐氏《经释》曰：三阴，《经脉篇》作“五阴”。盖胞络与心同候也，故经脉篇本章亦无手厥阴之候，《灵枢·大惑论》云：五脏六腑之精，皆上注于目，而为之精。前二十难曰：脱阴者目盲，亦此意。《大惑论》又云：目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也，故神劳则魂魄散，志意乱。

【笺正】三阴，《甲乙》、《脉经》、《灵枢》皆作“五阴”，是统五脏言之，于义为长。此《难经》传写之讹，乃浅人不知其义，而妄改之。不曰六阴者，伯仁、灵胎之说似是。寿颐则谓心脏之外，本无包而络之之物，厥少两手经之分条，实是古人无可奈何之作用（说详下文二十五难笺，及拙编《经络穴俞考正》中）。观经脉篇此节既曰“五阴”，且亦不数手厥阴经气绝症状，亦足证古人已有不重视手厥阴一经者。即日有其举之，莫或废之，则心包一说，只可存而不论。洄溪所谓包络，与心同候，一言已足以蔽之。何以强为涂附者，犹必曰心君泰然不动，而包络相火，代君行事，则反重视包络，薄视心脏，喧宾夺主，几以为心之一脏，冥顽不灵，无所用之，岂复可与言生理之真耶？

六阳气俱绝者，则阴与阳相离。阴阳相离，则腠理泄，绝汗乃出，大如贯珠，转出不流，即气先死。旦占夕死，夕占旦死。

【汇注】滑氏《本义》曰：汗出而不流者，阳绝故也。陈氏曰：六腑阳气俱绝，则气败于外，故津液脱而死。徐氏《经释》曰：阴与阳相离者，阳不附于阴也。又曰：《灵枢·经脉》无三阳分候之法，止有总论六阳气绝一段。若终始篇及《素问·诊要经终论》俱有三阳绝候法，今既以三阴三阳为问，则当并引经文以证明之，始为详备。

【笺正】腠理泄，《甲乙》、《灵枢》俱作“腠理发泄”。“大如贯珠，转出不流，则气先死”三句，《甲乙》、《脉经》俱有之，唯“即”字作“则”，而《灵枢》则无此三句，盖脱佚耳。阴阳相离而腠理自泄，绝汗自出，乃阴气绝于里，而孤阳无根，不能自摄，脱亡于外。洄溪谓阳不附于阴者，其旨如是，即所谓亡阳者是也。伯仁引陈氏说，以六腑为阳气，失之太泥。章首既以三阴三阳设问，而答辞止有五阴之绝五条，无三阳气绝之专条，然《素问·诊要经终论》俱有之，《甲乙经》亦采入第二卷十二经脉络脉支别篇中。意者《难经》旧本，或亦如《甲乙》之例，而传写脱之，遂致与章首所问，不相呼应，是固未可知也。