四十九难

四十九难曰：有正经自病，有五邪所伤，何以别之？然：忧愁思虑则伤心；形寒饮冷则伤肺；恚怒气逆，上而不下，则伤肝；饮食劳倦则伤脾；久坐湿地，强力入水，则伤肾。是正经之自病也。

【汇注】滑氏《本义》曰：心主思虑，君主之官也，故忧愁思虑则伤心。肺主皮毛而在上，是为娇脏，故形寒饮冷则伤肺。肝主怒，怒则伤肝。脾主饮食及四肢，故饮食劳倦则伤脾。肾主骨而属水，故用力作强，坐湿入水则伤肾。凡此，盖忧思恚怒，饮食动作，人之所不能无者，发而中节，焉能为害？过则伤人必矣。故善养生者，去泰去甚，适其中而已。昧者拘焉，乃欲一切拒绝之，岂理也哉！又曰：此与《灵枢》第四篇文大同小异，但伤脾一节，作“若醉人房，汗出当风，则伤脾”，不同尔。谢氏曰：饮食劳倦，自是二事。饮食得者，饥饱失时；劳倦者，劳形力而致倦怠也。此本经自病者，病由内作，非外邪之干，所谓内伤者也。或曰坐湿入水，亦从外得之也，何为正经自病？曰：此非天之六淫也。徐氏《难经经释》曰：正经，本经也。五邪，谓五脏之邪互相贼也。思虑出于心，故过用则心伤。肺脏本寒，故外受风寒，内多饮冷，则肺伤。肝在志为怒，恚怒则本气郁而上冲，故肝伤。脾为仓廪之官，主纳饮食，四肢皆属于脾，劳倦必由四肢，故过用则脾伤。湿伤于下，故湿先归肾；又肾为作强之官，水又肾之类，故强力入水，则肾伤。

【笺正】既以自病及五邪，劈分两扇，则必以内伤为自病，外感为五邪。此理至浅，夫人能知。答辞之心、肺、肝、脾四者，皆属内伤，是矣。若肾之伤于湿，则终是外感，且何以与下文五邪条中之中湿，复叠重出？立论模糊，必不能为古人曲护，宜乎招下节徐洄溪之讥评，意者古人真本，未必如是，而传写有讹误耶。周秦古书，决不当如是草率。谢氏虽欲以天时人事，强为分辨，独不思下条饮食劳倦一句，亦是人事，岂可谓下之五邪，皆天之六淫耶？肺为柔脆之脏，气通于皮毛，故外受寒邪，内伤冷饮，皆易为病，洄溪乃谓肺脏本寒，岂是生理之真？且心胸之间，而可谓之本寒，尤其可怪。总之心粗气浮，草率下笔，少年文字，太不可训。脾主四肢，劳力太过，四肢必疲惫难堪，故知劳倦伤脾。又凡用力太过，腰膂必承其弊，腰者肾之腑，故知强力伤肾。盖凡人之所以能作强者，必其腰膂之力有余，乃能任重致远，经所谓肾为作强之官者，其旨盖亦如是。试以此节所谓强力伤肾，合而观之，当可以悟得经意，乃自浅者说之，竟有以强力入房作解者，抑何鄙俚不堪，一至于此。

何谓五邪？然：有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿，此之谓五邪。

【汇注】滑氏《本义》曰：风，木也，喜伤肝。暑，火也，喜伤心。土爱稼穑，脾主四肢，故饮食劳倦，喜伤脾。寒，金气也，喜伤肺。《左氏传》狐突云金寒是也。湿，水也，喜伤肾，雾雨蒸气之类也。此五者，邪由外至，所谓外伤者也。谢氏曰：脾胃正经之病，得之劳倦；五邪之伤，得之饮食。徐洄溪《难经经释》曰：二段分自病五邪，甚无别白。饮食劳倦，伤寒中湿，即上段自病中语。则自病即五邪，五邪即自病也，岂不混沓？上段语本《灵枢·邪气脏腑病形》及《素问·本病论》。《灵》、《素》并不分自病与五邪，故心、肝二脏，则以忧愁恚怒言，余则皆以六经之邪言。各举所重，此又一义也。若欲分别，则阴阳应象大论：怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。此本经自病也。《宣明五气篇》：肝恶风，心恶热，肺恶寒，肾恶燥，脾恶湿。此外邪所伤也。作书者岂未之思耶？周澄之曰：此章盖以一邪专伤一脏为自病，使审证者知所主；一脏备有五病为五邪，欲审证者辨其真也，观下文而意自显矣。大意与十六难相似，彼据证而察其属于何脏，此据脏而察其属于何邪也。

【笺正】此节五邪，既与上段内伤，相为对待，自必以外感六淫，伤及五脏立论，方能界限分明，使人共喻。乃经文既以风、寒、暑、湿四者，连类言之，又以之分属各脏，则唯伤寒属肺，以病机病理言之，犹为近似。若暑之病心，风之病肝，湿之病肾，不过强以五行分配，而揆病理，则各有所因，种种变化，无所不至，岂可胶柱刻舟？不通至此！至于饮食劳倦之病脾，则上条固已言之，何以于此亦复叠床架屋，杂遝纷纭，直令人不知其旨何在。灵胎讥之，自是确论。此必传写以来，几经讹误，或者妄人又有窜改，绝非周秦旧本，果然如是。此当存而不论，断不可望文生义，更为之勉强敷衍，作一盲群盲之续。何以周澄之又造出一脏备有五病云云？且谓观下文而意自显，则下文不过借一脏以备参互考证之意，何得谓一脏可备五病，以为五邪？附会穿凿，而支离益甚，澄之真可谓饮糟亦醉者已。

假令心病，何以知中风得之？然：其色当赤，何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色，其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。

【汇注】滑氏《本义》曰：此以心经一部设假令而发其例也。肝主色，肝为心邪，故色赤。身热脉浮大，心也；胁痛脉弦，肝也。

【笺正】以下五条，以一脏受他脏之侵犯为病而言，特以心脏举其例，凡百病机，容或有此一理。然谓中风为肝病，伤暑为心病，饮食劳倦为脾病，伤寒为肺病，中湿为肾病，已未免执一不通。究竟风暑寒湿，果属外淫，亦必变化多端，随在发病，夫岂有各入一脏之理？且谓肝病则证之以色，心病则证之以臭，脾病则证之以味，肺病则证之以声，肾病则证之以液，尤其呆相之极，可谓胶柱刻舟、守株待兔之故智，岂病理学之真谛也耶？

何以知伤暑得之？然：当恶臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之，当恶臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。

【汇注】滑氏《本义》曰：心主臭。心伤暑而自病，故恶臭。而症状脉诊，皆属乎心也。徐氏《难经经释》曰：恶臭，以文义推之，当作恶焦臭。

【笺正】伤暑恶臭，本不可以病理言。唯依本节之意详之，则洄溪说是观于前后四段。曰其色当赤，曰当喜味苦云云，则此段当恶臭二句，皆应有“焦”字，方合心脏。此当是传写之脱误，然于病情，则可谓全无关系，存而不论可耳。

何以知饮食劳倦得之？然：当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之？脾主味，入肝为酸，入心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心，为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓。

【汇注】滑氏《本义》曰：脾主味，脾为心邪，故喜苦味。身热，脉浮大，心也。体重嗜卧，四肢不收，脉缓，脾也。“虚为不欲食，实为欲食”二句，于上文无所发，疑错简衍文也。徐氏《难经经释》曰：虚则脾气不能化谷，实则尚能化谷，故有能食不能食之分。盖风寒暑湿，其病不殊，故无虚实之辨。若饮食劳倦，病因各殊，故越人著此二语，义最精细。

【笺正】病人而喜食苦味，太觉不近人情，此附会五行五味之谬谈，宜乎今之学者，有废止五行之偏见也。

何以知伤寒得之？然：当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼，入心为言，入脾为歌，入肾为呻，自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。

【汇注】滑氏《本义》曰：肺主声，肺为心邪，故谵言妄语。身热，脉浮大，心也；恶寒，喘咳，脉涩，肺也。

【笺正】前四十难曰：肺主声。寿颐窃谓当以喉之发声为说，方与肺之体用相合。乃古人竟以耳能闻声，曲曲说到肺上去，终是莫名其妙。然此节固亦曰肺主声也，何以又不是闻声，而皆以发声说耶？岂闻声发声，果皆肺为之主耶？要之声音之发，本于肺气，而出于肺管，则生理之真相，万万无可疑者，自当以此节为是。但《素问·阴阳应象大论》谓心在声为笑。而此乃曰入心为言，试以生理证之，如何可解？且谓谵言妄语，是伤寒入心为病，则更属理想空谈，按之病情，相去太远。盖伤寒而至谵妄，多是传热于里，实痰凝结，气火上升，而失其知觉之常。清其肠胃，开泄痰热，以通地道，则气降热平，而谵妄自己。正不可只知清心，仅投凉润，否则犀角、牛黄，愈清心愈不可治。叶氏三焦之论，先有心包而后有阳明，正不知坑陷生命几许？寿颐于所编《伤寒温热古今医案平议》中，采集不少，已详辨之矣。

何以知中湿得之？然当喜汗出不可止。何以言之？肾主湿，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也。其病身热而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。此五邪之法也。

【汇注】滑氏《本义》曰：肾主湿，湿化五液，肾为心邪，故汗出不可止。身热、脉大，心也；小腹痛，足胫寒，脉沉濡，肾也。凡阴阳脏腑经络之气，虚实相等，正也；偏虚偏实，失其正也，失其正则为邪矣。此篇越人盖言阴阳脏腑经络之偏虚偏实者也。由偏实也，故内邪得而生；由偏虚也，故外邪得而入。徐氏《难经经释》曰：此五段大旨，谓肝病见于色，心病见于臭，脾病见于味，肺病见于声，肾病见于液。其脉以本脏之脉为主，而兼受邪之脉，以此类推可也。又曰：此以一经为主病，而以各证验其所从来，其义与十难诊脉法同。以一经为例，余则准此推广，使其无所不贯，不特五脏互受五邪，凿然可晓，凡百病现证，皆当类侧，此真两经之所未发。此义一开，而诊脉辨证之法，至精至密，真足以继往圣，开来学也。

【笺正】肾于五行合德于水，谓肾为水脏可也。四十难谓肾主液，寿颐已窃有所疑，前条备言之矣。乃此条又谓肾主湿，则湿以邪言，不以正言，血汗涎洟唾，未可皆以湿邪论也。乃以有中湿之病，而遂谓肾之所主，岂非绝奇之语？总之此章教人以推测五脏互见之病症，不可谓无至理，若必一字一句，而呆板读之，则多见其窒碍而不可通耳。