四时气第十九

黄帝问于岐伯曰：“夫四时之气，各不同形。百病之起，皆有所生。刺之道，何者为定？”

岐伯答曰：“四时之气，各有所在。刺之道，得气穴为定。故春取经，血脉分肉之间，甚者深取之，间者浅刺之；夏取盛经孙络，取分间绝皮肤；秋取经腧，邪在腑，取之合；冬取井荥，必深之留之。“间”，去声。〔眉批：《邪气篇》曰：“合治内腑，此章论六腑之病，故曰邪在腑，取之合。”〕

此篇论四时之气，出入于皮肤脉络，而皮肉筋骨，乃六腑之外合，故百病之起，有因于在外之皮肤脉肉筋骨，而及于内之六腑者，有因病六腑之气，而及于外合之形层者。内因外因，皆有所生，知其气之出入，则知所以治矣。

四时之气，各有所在，故春取经脉于分肉之间，夏取盛经孙络分肉皮肤，盖春夏之气从内而外也；秋取经腧，邪在腑，取之合，此秋气之复从外而内也；冬取井荥，必深而留之，谓冬气之藏于内也。此人气之出入，应天地之四时，是以刺之道，得气穴为定。按《本脏篇》曰：“肺合大肠，大肠者皮其应；心合小肠，小肠者脉其应；肝合胆，胆者筋其应；脾合胃，胃者肉其应；肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠里毫毛其应。”乃脏合腑而腑合于形层，是以有病温疟皮水之在外者，有肠中不便，腹中常鸣之在腑者。

温疟汗不出，为五十九痟。〔眉批：骨髓。〕

此外因之邪，病在于骨髓也。《素问·疟论》曰：“温疟者，得之冬中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出之于外也。”是以汗不出，则邪不能去，当为五十九痟，以第四针五十九刺骨。

风疰肤胀，为五十七痟，取皮肤之血者，尽取之。“疰”，即水，以水为疾也。〔眉批：皮肤。〕

此外因之邪，病在于皮肤也。“疰”，水病也。因汗出遇风，风水之邪，留于皮肤而为肿胀也。“为五十七痟，取皮肤之血者，尽取之”，盖邪在皮肤，当从肤表而出。“五十七痟”，详《素问·水热穴论》。

飧泄，补三阴之上，补阴陵泉，皆久留之，热行乃止。“飧”，叶孙。〔眉批：脾。〕

此内因之病，在脾而为飧泄也。脾为湿土，乃阴中之至阴，脾气虚寒则为飧泄，故当补三阴之上，补阴陵泉，皆久留之，候热气行至乃止。“三阴之上”，足三阴交穴。“阴陵泉”，脾之合穴也。

朱济公问曰：“经义只病在六腑，奚又有脾脏之飧泄？”

曰：“阳明不从标本，从中见太阴之化。脾与胃以膜相运，阴阳相合，为脏腑血气之生原，是以下篇论五脏病而兼论胃，此篇论六腑病而有脾。”〔眉批：王师曰：“四肢皆禀〕气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也，是以外之形症而兼论于脾。”〕

转筋于阳，治其阳；转筋于阴，治其阴，皆卒刺之。“卒”瘁同。〔眉批：筋。〕

筋有阴阳，以应四时十二月，故转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴。“瘁刺”者，烧针劫刺，以取筋痹。

徒疭，先取环谷下三寸，以铍针针之。已刺而籥之而纳之，入而复之，以尽其水，必坚。来缓则烦闷，来急则安静，间日一刺之，疭尽乃止。饮闭药，方刺之时徒饮之，方饮无食，方食无饮，无食他食，百三十五日。〔眉批：肉。〕

此内因脾胃虚寒，而水溢于肉理也。

“徒”，众也。土位中央，主灌溉于四旁，土气虚则四方之众水，反乘侮其土而为水病也。夫溪谷有三百六十五穴会，肉之大会为谷，大会者，手足股肱之大肉也。“环谷”者，取手足之分肉以泻其水也。“籥”，筒也。以如筒之针而纳之。“入而复出，以尽其水”。水肿于肌肉则浮而软，水尽则肉必坚矣。“来缓则烦闷，来急则安静”者，水虽在于肌腠，而其原在内也。“饮闭药”者，谓水乃尽，当饮充实脾土之药，勿使水之复乘也。方刺之时，欲使水尽出于外，故徒饮之。盖脾主肌肉，疭病之因本于脾，脾水尽而后能士气充实也。

夫饮入于胃，上输于脾肺，食气入胃，淫散于心肝，饮食并入，借三瞧之气，蒸化精微，济泌别汁，中瞧气虚，则水谷不能分别矣。是以方饮无食，方食无饮，盖言土气虚而水聚于中者，由三瞧元气虚也。三瞧者，通会元真于肌腠，三瞧元真之气虚，则肤腠空疏而水溢于内矣。“无食"他食"者，惟食谷食以养士气也。土之成数在十，而分旺于四时八节调养。"百三十五日"者，逾九节候而士气复也。〔眉批：土数五，五日谓之候，三候谓之节。〕

着痹不去，久寒不已，卒取其三里。〔眉批：骨节。〕

此邪留于骨节而为痹也。《素问·痹论》曰："湿胜为着痹。"①〔注：国中按："湿胜为着痹"，原文作"湿气胜者，为着痹也。"〕盖湿流于关节，故久寒不已，当卒取其三里，取阳明燥热之气，以胜其寒湿也。

沈亮宸曰："溪谷属骨，此承上文肌腠未尽之水，流于关节则为着痹，故取阳明之三里，从腑以泻脏也。"

骨为干。

沈亮宸曰："此承上文而言骨之为病，在骨之髓节也。"干"者，如木干之坚劲，是故温疟之邪，藏于骨髓，湿痹之气，流于关节，其骨如干，而不受邪之所伤。"

莫云从曰："《五运行论》云：'肾生骨髓，髓生肝。'《骨孔论》论骨节之交，皆有髓孔，以渗精髓。盖邪害孔窍，而直骨坚劲不受邪伤，即骨之酸痛，病在髓节而应于骨也。"

肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之。〔眉批：三脓。〕

沈亮宸曰："此病在三脓，而为肠中不便也。三脓之气，蒸化水谷，济泌别汁。水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，是以肠中不便者，三脓之气虚也。三脓之部署，在胃腑上中下之间，故独取足阳明之三里，邪盛者泻之，正虚者补之。"

疠风者，素刺其肿上，已刺，以锐针针其处，按出其恶气，肿尽乃止。常食方食，无食他食。〔眉批：脉。〕

此邪病之在脉也。《素问·风论》曰："风寒客于脉而不去，名曰疠风。”“肿”者，脉中之营热，出于跗①[注：国中按：“跗，疑应为“腐”。跗为足背，此病甚者乃周身皮肤溃烂，岂仅足背为肿乎？]肉而为肿也。恶气者，恶厉之邪，留而不去，则使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃，故当出其恶气，肿尽乃止。“常食方食、无食他食”者，谓当恬淡其饮食，无食他方之异品也。

腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠，刺膏之原，巨虚上廉三里。“膏”，音荒。〔眉批：大肠。〕

此邪在大肠而为病也。大肠为传导之官，病则其气反逆，〔眉批：大肠为肺之府，并主气。〕是以腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立。“膏肓”，即脏腑之募原，膏在上而肓在下，肓之原在脐下一寸五分，名曰脖胦，乃大肠之分，巨虚上廉在三里下三寸，取巨虚三里者，大肠属胃也。

小肠控睾，引腰脊上冲心，邪在小肠者，连睾系属于脊，贯肝肺，络心系，气盛则厥逆上冲，肠胃熏肝，散于肓，结于脐。故取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之，按其所过之经以调之。“睾”，音高。〔眉批：小肠。〕

沈亮宸曰：“控睾引腰脊上冲心者，小肠之疝气也。肓乃肠外之脂膜，故取肓之原以散之，刺手太阴以夺之，取足厥阴以下之，取巨虚下廉，以去小肠之邪，按其所过之经以调其气。

善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之。邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里以下，胃气逆，则刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪。〔眉批：胆。〕

此邪在胆而为病也。呕有苦，胆气逆在胃也。胆气欲升，故长太息以伸之。病则胆气虚，故心中憺憺，恐人将捕之。“病在胆，逆在胃”者，木邪乘土也。胆汁通于廉泉玉英，故胆液泄则口苦，胆邪在胃，故胃气逆则呕苦也，取三里以下。胃气之逆，刺少阳经之血络，以闭胆逆，调其虚实以去其邪。

饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。在上脘则刺抑而下之，在下脘则散而去之。〔眉批：胃。〕

此邪在胃脘而为病也。食饮不下，膈塞不通，如邪在上脘，则不能受纳水谷，故当抑而下之。如邪在下脘，则不能传化糟粕，故当散而去之。

沈亮宸曰：“食饮不下，膈塞不通，病在上也。然下膲阻塞，则上膲亦为之不利。盖水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，如下气闭而食不下，则胃实而上膲膈塞矣。是以经文总言其病，而治分上下，学者体会毋忽。”

小腹痛肿，不得小便，邪在三膲约，取之太阳大络，视其络脉与厥阴小络，结而血者，肿上及胃脘，取三里。〔眉批：膀胱。〕

此邪在膀胱而为病也。三膲下腧出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下膲，实则闭癃，虚则遗尿。小腹肿痛，不得小便，邪在三膲约也，故当取足太阳之大络、小络、孙络也。〔眉批：即取大络之委阳。大络，经脉也。〕足太阳厥阴之络，交络于跗腘之间，视其结而血者去之。盖肝主疏泄，结在厥阴之络，亦不得小便矣。如小腹肿，上及胃脘，取足三里。

睹其色，察其以，知其散复者，视其目色，以知病之存亡也。一其形，听其动静者，持气口人迎，以视其脉。坚且盛且滑者，病日进；脉软者，病将下；诸经实者，病三日已。气口候阴，人迎候阳也。

"睹其色"者，分别五行之色也。如色青者，内病在胆，外病在筋；色赤者，内病在小肠，外病在脉也。"察其以"者，察其所以然之病，或病因于外，或病因于内，或因于外而病及于内者，或因于内而病及于外者。"散"者，邪散而病已也。"复者"，病在外而复及于内，病在内而复及于外也。"视其目色"者，察其血色也。盖在外之皮肉筋骨，内应于六腑，六腑内合五脏，外内之病，皆本于五行之色，而五脏之血色，皆现于目，故视其目色，以知病之存亡也。"一其形"者，静守其神，形与神俱也。"听其动静者，持气口人迎"，以视脉之坚滑软静，而知病之进退也。"诸经实者"，邪在经脉也。"气口人迎"，候三阴三阳之气也。

沈亮宸曰："五脏六腑，应天之五运六气；五运主中，六气主外；五运主岁，六气主时；五脏内合六腑，六腑外应六气；阴阳相合，外内交通。故本篇首定四时，末论脏腑阴阳血气，乃人与天地相参，阴阳离合之大道也。〔眉批：腑为阳而主气，故持气口人迎，以视其脉。〕"