阳明中篇

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？

答曰：太阳阳明者，脾约①[注：病名。为脾虚津耗、肠液枯燥所致大便艰涩的病证。]是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中烦、躁、实，大便难是也。

脾约者，其人素少脾胃津液，故太阳之邪，不入阳明经，而直入阳明腑也。其由经入腑，热势充盛，则胃实为正阳阳明。至少阳阳明者，发汗利小便，已耗其胃津，则必大便难也。

阳明之为病，胃家实也。

此正阳阳明也。外邪自太阳、少阳来者，虽已入阳明，犹在经而不在腑，未成胃实之症，未可议下也，惟胃实而斟酌之。

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。

发热无汗，呕不能食，伤寒证也。忽然濈濈汗出，则肌肉热、腠理开，是转属阳明，故曰反，此为欲解之兆也。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久当大便也。

大肠、小肠皆属于胃。燥则肠胃俱燥，润则前后俱润，此仲景不治之治。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉虚者①[注：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》作“脉浮虚”]，宜发汗。下之与承气汤，发汗宜桂枝汤。

得汗已解矣，复如疟状，则太阳之烦热，为日晡之潮热，非阳明而何？然必审脉之虚实者，恐太阳余邪未尽，故分汗下二法。用桂枝者，但宜和之。不言大小承气，尤在随症酌之矣。

脉浮而大，心下反硬，有热属脏者攻之，不可发汗。

脉浮者，不宜心下硬，故曰反。然硬则热邪将由胃入脾，全赖津液传送，可发汗以竭之乎？故知浮为热势发越，非表证初感之比，宜下不宜汗也。

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气主之。

蒸蒸，热气腾貌，如蒸炊然。其热在胃，故调胃以和之。

调胃承气汤

大黄四两，酒浸 甘草二两，炙 芒硝半升

水三升，煮取一升，内硝微沸，少少温服之。

黄、硝二物，下行甚速，故用甘草以缓之。又《本草》云：大黄酒浸，入太阳经。正阳阳明去太阳未远，其病在上，故酒浸大黄，能引于至高之分。缓剂以调和之，与大承气之酒洗，小承气之不用酒制，专为攻下者，各有微义。

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

未经吐下，而忽焉心烦，显属热邪内陷，胃实之证，故与调之。

伤寒吐后，腹胀满者，可与调胃承气汤。

吐后则邪不在胸，腹满则邪已在下矣。与调胃者，但满而不痛，尚未可亟下也。

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。

跌阳，脾胃脉也。胃气强则浮，脾气弱则涩，脾主与胃行其津液者也。今胃强脾弱之人，约束津液不得四布，而但输膀胱，致小便数，大便难，故与脾约丸以通胀润燥。

麻仁丸

麻子仁二升，蒸，晒，去壳 芍药 枳实各半斤 大黄 厚朴制①[注：厚朴：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》作“厚朴一尺”。] 杏仁②[注：杏仁：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》作“杏仁一升”。]去皮尖，各一斤

蜜丸桐子大，每服十丸，日三服。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与承气汤③[注：承气汤：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》作“大承气汤”。]，不硬者不可与之。不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气，此乃初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气和之。不转矢气者，慎不可攻也。

胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之硬，硬为坚，五者兼备。以手按病人，自胸至小腹果有硬处，手不可近，更须审舌之燥滑若何，方可下手。

看经文示人以试法，谆谆训戒，详细玩之，自必慎重不妄投，亦不致有必效之方而不敢用也。

大承气汤

大黄四两，酒洗 厚朴八两，去皮，炙 枳实五枚，炙 芒硝三合

水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内硝，更二三沸，分二服，先一服得下，勿再。

经曰：热淫于内，治以咸寒。气坚者以咸软之，热盛者以寒消之。芒硝咸寒，以润燥软坚。大黄苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强。枳实、厚朴之苦降，泻脾满实满。经谓土郁夺之。盖黄、硝治有形血药，枳、朴治无形气药，用之而当，立奏奇功。

小承气汤

大黄四两 厚朴二两，姜炒 枳实三枚，麸炒

水四升，煮一升二合，去渣，分二服，初服更衣，勿再服。

分两俱减，且除去硝，恐伤下焦真阴也。王海藏三承气论曰：大热太实用大承气，小热小实用小承气，尚在胃中用调胃承气。盖三焦俱伤者，痞、满、燥、实、坚俱全也。邪在中焦，必有燥、实、坚三症，故调胃不用枳实、厚朴，恐伤上焦也。上焦受伤，则痞而实，故去芒硝之走下，不伐其根本也。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气。若腹大满不通者，又与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

不恶寒，虽脉迟汗出，表必已解。身重者，胃主肌肉也。胃家实，故短气，腹满而喘。午后潮热，且手足汗出，必胃热达于四肢，故知大便已硬，可攻之候也。至汗多，发热恶寒，表犹未解。不潮热，胃犹未实，故不可攻。惟大满不通，庶几小承气和之。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更与一升，若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。

谵语、潮热、脉滑，为大便硬之验。明明下证已见，然使此时兼腹满硬痛，或手足濈然汗出，仲景必竟行下之矣。而以小承气一试再试，迟回详慎者，玩明日不大便，脉反微涩。微为阳气不充，涩为阴血不足。必滑疾之时，痰结而见滑，热迫而见疾。胃气早已里虚，不特大承气不可投，即小承气亦所当禁，故反复叮咛也。

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡症，烦躁，心下硬。至四五日，虽得食，以小承气少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎便硬，乃可攻之，宜大承气汤。

表证罢后，烦躁心下硬，能食，皆属阳明胃实之候，而第用小承气和之、试之者，惟脉弱故也。至六七日不大便，又似胃实可下，然小便不利，必膀胱之水渗入大肠。故虽不能食者，胃中有燥屎，攻之必溏，所以待小便利，验其实坚在下，而后安心攻之也。

伤寒若吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。

此条分三段读。吐下必伤胃气，不恶寒，虽表症已罢，而邪热内结，十余日不大便而潮热，阳明热甚，所以独语如见鬼神。此以热重者而言，犹总语也。以下再分剧与微二证。剧者热甚于内，昏冒不识人，至循衣摸床诸危候，为正衰邪盛。凡伤寒邪胜而阳绝者死，阳胜而阴绝者死。此症阳胜矣。脉弦为阴有余，脉涩为阴不足，故弦者阴未绝而可生，涩者阴绝而难治也。微者但发热谵语，玩一“但”字，则知无昏不识人诸恶症，故可大下，特利后不可过剂耳。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经乃可下。下之若早，言语必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

过经者，去表入腑之谓。风邪未尽，过经而遽下之，则引风入内，必神昏而语言乱也。既已误下矣，而又云下则愈者，以有燥屎在胃，犹未为大误。况表虚而里实，则通因通用，舍再下无别法也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤。

有燥屎而不能食，则肠胃之热结必甚，故可大下。若能食者，曰但硬，热犹未结也。宜大承气汤五字，疑在燥屎五六枚之下，亦是倒装文法，否则“宜”字松活。宜与不宜，在临时变通。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

此下证全具者。

阳明病，发热汗多者，亟下之，宜大承气汤。

发热汗多，疑太阳未罢。曰阳明病者，必热至日晡更甚，胸腹有痞硬等症验，则胃邪蒸越于外，为热为汗。汗多一日，津液愈耗，故下之宜亟者，使热势由大肠而出，不必试小承气也。

阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

下之而懊侬烦者，必病重药轻，燥屎未下，诚宜攻之矣。初硬后溏，则何可攻也。末二句是倒足前文之意。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

曰大下，必已用大承气矣，何故六七日不大便，烦而腹痛，尚有燥屎。盖燥屎为胃邪之热结。前此所下者，乃本有宿食，非燥屎也，故仍以承气下之。各家多阙疑，此注庶为得之。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

小便不利，水渗入大肠，则大便乍易，津液渐涸，则乍难。时微热者，热有余也。喘冒不卧者，胃热为阳明本病，必急宜下而亦不必试者也。

发汗不解，腹满痛，急下之，宜大承气汤。

发汗不解，必发不中也。腹痛而下之，必止痛。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

减不足言，谓满至十分，即少减不足缓之，则下亦不宜缓也。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

表症不过身微热，里症不过大便难，故曰无表里症，言未为急也。然阳明之脉络于目，目不了了而睛不和，则津液有枯竭之势，尚不谓之急乎？阳明急下三法：一汗多，津越于外。一腹满，津结于内。一目睛不慧，津枯于中。下之者，皆救津液之意。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

脉沉喘满，明是里实，而反发其汗，则津耗而谵语矣，所以治阳明者，禁用葛根。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。

始而燥，既而硬，更既而谵，总因有限之津，耗于外越之汗也。

伤寒脉沉，沉者内实也，下解之，宜大柴胡汤。

脉沉为在里，下而曰解之者，必里症已急，表症未尽，所以用两解之法。

大柴胡汤

柴胡八两 黄芩 芍药各三两 半夏半升 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚 大黄二两

水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，温服一升，日三服。

柴胡以解表，大黄、枳实以攻里，芍药安脾敛阴，黄芩退热解渴，半夏和胃止呕，姜辛散而枣甘缓，此以小柴胡、小承气加减而合一方，使表里两解。

脉双弦而迟者，必心下硬，脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜大柴胡汤。

弦为少阳脉，双弦，左右同也。迟为寒，心下硬者，客寒滞于胸膈也。大属阳虚，紧为阴胜，故用大柴胡汤下之。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲自①[注：疑为衍文]大便，用蜜煎导而通之。土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

发汗，小便利，二者皆足耗津液，故曰不可攻。既欲大便而必用导之者，亦以津竭枯结，润之之意。盖此时既不可攻，又不可听其不便，总是爱护元气。

蜜煎导

蜜七合

纳铜器中，微火煎如饴，捏作挺子，大如指，令头锐，长寸许，内谷道中，须臾自下。

猪胆汁方

大猪胆一枚

泻汁，和醋少许，灌道中，食顷当大便出。

津液枯者蜜导，热邪盛者胆导，湿热痰饮固结，姜汁麻油浸瓜蒌根导。

《己任编》云：三承气俱仲景成法，所谓急下之以存真阴，不使胃中血液为热邪燔灼，枯槁而死也。但世人肠胃脆薄者多，倘审之未的，或致误投。所以后贤师古人之意，凡审病系实邪，质非强壮，脉不牢固者，概用滋阴补水之剂，如甘露饮、四物汤、六味饮之类，浓煎频进，令胃中津液充足，实邪自解。阴气外溢则得汗，阴血下润则便通，奏效略迟，实称稳当。此仲景功臣，不可不知也。

赵养葵亦云：予尝于阴虚发热者，见其大热面赤，口渴烦躁，与六味地黄大剂，一服即愈。如见下部恶寒足冷，上不渴甚躁极，或欲饮而反吐，即于七味加五味子，或加附子冷饮，下咽即愈。